FOIE MOBILE

Symptômes et diagnostic. — Rien de plus variable que la physionomie clinique du foie ilotlant. Tantôt, comme la néphroptosc, il n'éveille aucun symptôme. Tantôt, au contraire, la mobilité anormale du foie devient le point de départ de troubles divers, dont l'ensemble cadre aussi bien avec; l'idée d'un rein flottant qu'avec celle d'un déplacement du foie. Le plus commun de ces symptômes est un sentiment de pesanteur ou de tiraillement, dont les malades cherchent d'eux-mêmes le soulagement en se maintenant l'abdomen avec une large ceinture. Cette pesanteur peut faire place à une douleur véritable, et celle-ci s'exaspère d'habitude sous l'influence des efforts, des mouvements, et des grandes inspirations. Il en résulte que, même sans avoir de phénomènes douloureux particulièrement intenses, certains malades n'en sont pas moins obligés de cesser toute occupation active. Les troubles peuvent être plus graves encore. Dans un grand nombre d'observations, on voit en effet que les malades sont en proie à des crises douloureuses paroxystiques, rappelant à s'y méprendre les accès de colique hépatique, aussi bien par les caractères ou l'acuité de la douleur, que par ses irradiations scapulaires ou ombilicales. L'apparition de l'ictère vient même dans certains cas compléter la similitude. Notons en outre avec Rendu et Winckler (') qu'il se fait parfois de petites poussées de péritonite adhésive au voisinage du foie congestionné. Rendu a émis l'hypothèse que la menstruation n'était peut-être pas sans « avoir de l'influence sur le retour des accès douloureux ». Bien que les observations soient encore muettes à cet égard et que Gérard Marchant, dans l'observation qui lui est personnelle, ait recherché cette coïncidence sans la trouver, l'opinion de Rendu est si rationnelle et si bien en rapport avec ce qui se passe en cas de rein flottant qu'il me semble difficile de ne pas croire à sa confirmation ultérieure.

Quoi qu'il en soit, lorsque les paroxysmes douloureux se répètent, ils provoquent rapidement des troubles nerveux tels que l'hystérie ou l'hypochondrie. En outre, les troubles généraux et locaux qui relèvent directement de la mobilité anormale du foie se compliquent presque toujours des troubles digestifs de l'entéroptose et la santé générale ne tarde pas à subir les atteintes les plus sérieuses. D'autant que les malades, insupportés par l'impossibilité de marcher sans être courbés en deux et par les accès que provoquent tous les mouvements brusques, se condamnent à vivre couchés et, même dans cette situation, ils ont encore à compter soit avec la nécessité d'éviter le décubitus latéral droit, soit avec les réveils douloureux que le moindre effort, la toux ou les inspirations profondes peuvent amener. Sans être grave au sens propre du mot, le pronostic est donc assez sérieux pour qu'on ait eu toutes raisons de demander à l'intervention chirurgicale la disparition des accidents.

Le diagnostic de l'hépatoptose totale -est avant tout basé sur les renseignements fournis par la palpation abdominale. Le foie déplacé se présente à l'exploration sous la forme d'une tumeur mobile ayant la consistance, la forme et le volume connus de la glande. Lorsque le déplacement se fait suivant le diamètre transversal, le bord antérieur descend plus ou moins bas et la face convexe de l'organe devenue antérieure se laisse reconnaître au voisinage de l'ombilic ou dans l'hypochondre droit. Par contre, lorsque la bascule de l'organe se fait autour de l'axe antéro-postérieur, la grosse extrémité du foie descend vers la fosse iliaque droite. Dans ces conditions, l'examen devient plus

(') Winckler, Arch. fur Gyn., 187'2, t. IV, p. liô.

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délical cl les obsorvalioiis prouvoiil qu'on peiil alors coul'tjiulrc riiépaloplose avec le rein floUant, confusion pailiculièrcmonl difficile à éviter lorsqu'il y a coexistence des deux déplacenienis. La percussion fournil ici (piel([ues renseignements utiles. Suivant la remarque de Cantani ('), de Chvoslek (*), de Vogelsang (^) et de Rendu, « riiypochondre droit est le siège d'une sonorité insolite qui se continue sans ligne de démarcation avec la sonorité pulmonaire » et inversement la malité reparaît lorsqu'on vient à réduire la tumeur. Ce mode d'exploration est précieux. Mais, quand il y a lieu d'hésiter entre un déplacement du foie et un rein malade, la palpât ion bimanuelle reste le seul moyen de poser un diagnostic précis et d'habitude elle permet de se faire une opinion nette sur l'état des choses. Toutefois les difficultés de l'exploration peuvent être telles qu'on soit obligé de la pratiquer sous le chloroforme pour la rendre instructive.

Gomme le fait observer Rendu, en présence des accès douloureux de l'hépatoptose, il est une autre question qu'on peut avoir à se poser, c'est de savoir si le déplacement du foie suffit à tout expliquer et s'il n'y a pas quelque lésion hépatique concomitante calculeuse ou néoplasique. La marche des accidents et l'exploration très attentive de la région sont les meilleurs moyens de se renseigner et Rendu le dit avec raison : « le soulagement rapide qui suit la réduction de l'organe déplacé en cas de luxation simple du foie ne laisse pas l'hésitation subsister. ■> C'est encore la palpation qui permettra seule de reconnaître les tumeurs mobiles et plus ou moins pédiculées, constituées par les lobes flottants; mais ici le diagnostic avec les tumeurs du foie et surtout avec les tumeurs de la vésicule biliaire devient des plus délicats et, dans bien des cas la détermination de la nature précise de la tumeur perçue par l'exploration manuelle n'est possible qu'après la laparotomie exploratrice.

Traitement. — Il va sans dire que lorsque les troubles symptomatiques disparaissent par la réduction et l'immobilisation de l'organe à l'aide d'une ceinture abdominale, toute intervention sanglante doit être proscrite. Dans le cas inverse l'indication opératoire n'est plus discutable.

Les chirurgiens, qui ont opéré en cas de lobule flottant, ont eu recours soit à la fixation de la portion d'organe mobile, soit à sa résection, soit encore à linfluence curative indirecte d'une cholécystotomie. La fixation des lobules flottants a été faite pour la première fois par Billroth(^), puis par E.-R. Tscherning (5), de Copenhague, et Ritter von Acker (®), de Vienne. Lorsqu'il n'existe aucune lésion concomitante de la vésicule biliaire, cette hépatopeocie partielle est l'opération de choix. Pai contre, si la vésicule est distendue, la fixation devient une comphcation opératoire pour le moins inutile. Les observations déjà citées de Riedel et Terriei prouvent en effet que la cholécystotomie suffit à provoquer la régression du lobule hypertrophié et flottant. Quant à l'ablation du lobule, à moins de pédiculisation très accusée, elle ne me paraît nullement indiquée et le

(') Cantani, Caso di fegato ambulante. A7in. nniv. di med. e chir., novembre 1886, p. 575. (-) Chvostek,^ Wiener med. Presse, 1875, p. 885. (*) VoGELSANG, J'irchoiv's Jahrb., 1872, p. 172. (*) BiLLROTH, cité par J.-L. F.a.ure, Loc. cit., p. 120.

(^) E.-A. TscHERMNG, Beiveglicher Schniirlappen der Leber durch Laparotomie fixirt. Centr. f. Chir., 9 juin, 1888, n" 23, p. 426.

(6) Ritter von Acker, Wiener med. Woch., 1886, n" li et 15.

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succès opératoire oblcnu par Lang-calmch ('j, dans un cas de ce genre, n'esl certes pas de nature à me faire changer d'avis, car le soir même de l'opération une hémorragie grave a nécessité la réouverture du ventre.

Dans les cas de mobilité anormale portant sur tout un lobe du foie ou sur le l'oie tout entier, Thépatopexie a été pratiquée pour la première fois à l'étranger par Langenbuch et en France par Gérard Marchant. Dans ces dernières années les observations se sont multipliées et il convient de rappeler les cas de Doyen(^), de Richelot(^), de Bobroff(^), de Lanelongue et Faguet(^), de PéanC), de Patry f), de Franke (») (2 cas).

Langenbuch a opéré deux malades. Dans la première observation, il s'agissait d'une chute du lobe droit du foie. Le diagnostic ayant été vérifié par la laparotomie médiane, Langenbuch fît une incision horizontale de la paroi abdominale parallèlement au bord inférieur du foie replacé; puis il fixa le lobe droit par des sutures de fil de soie qui traversaient les parties les plus épaisses du foie et les couches musculaires de la paroi abdominale. Le côlon fut également fixé à la paroi. Six semaines plus tard, la malade se levait et les accidents ne reparaissaient plus. Dans sa seconde opération, Langenbuch tomba encore sur une chute du lobe droit. Il suivit une technique un peu ditTérente. Il fit son incision horizontale le long du rebord des fausses côtes et fixa le foie non plus à la paroi, mais aux cartilages costaux par huit points de fil de soie qui traversaient toute l'épaisseur de la glande et les cartilages correspondants. Celle malade qui, antérieurement, avait subi une néphropexie du rein droit, fut complètement guérie par sa deuxième opération.

Dans les deux cas précédents, le lobe droit était seul en cause et, par conséquent, Langenbuch n'a fait que l'hépatopexie partielle. Les opérations de Gérard Marchant et de Franke sont beaucoup plus complètes, en ce sens qu'elles ont porté sur un foie mobile en totalité. Dans le cas de Gérard Marchant l'organe replacé dans sa situation normale fut suspendu au tissu fibreux des côtes et à la paroi abdominale par quatre fils de soie. Les suites opératoires furent parfaites, et deux mois plus tard une néphropexie du rein droit rendit la guérison complète et définitive. C'est là le premier cas connu d'hépatopexie pour chute totale du foie, et le résultat heureux, qui a couronné cette intervention, fait le plus grand honneur au chirurgien qui en a pris l'initiative. Une des malades de Franke avait d'abord subi la néphropexie du rein droit : elle ne fut guérie qu'après la fixation du foie pratiquée deux mois plus tard. Toutes ces opérations on été suivies de succès, même celle de Lanelongue et Faguet, qui fixèrent un foie atteint de cirrhose. C'est donc une opération bénigne qui mérite de prendre place parmi les interventions chirurgicales nouvelles.

(•) Langenbuch, Ein Fall von Resection eines linkseititjen Sdinurlappens der Leber. Heilurxj. Berliner klin. Woch., 16 janvier 1888, n" .ï. (*) Doyen, Union méd. du Nord-Est, 1892. (^) RiCHELOT, Union méd., 189"», p. 169. (*) BoBROFF, Wratch, 1895, p. i'229. '

(^) Lanelongue et Faguet. Assoc. française pour Vavanc. des se. Bordeaux, 1895. (^) PÉAN, Congrès français de chir. (10" session). Paris, 1806. (') Patry, Revue méd. de la Suisse rom., 20 juillet 1896. (8) G. Fr.\nke, Centr. f. Chir., 1896, p. 775.

TUMEURS DU l'UlE ET DE LA NÉSICULE I5ILIAIUE. 107!

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