C. MECANISME DE L ETRANGLEMENT

Quand on recherche de quelle manière une hernie, jusqu'alors réductible, devient irréductible, on reconnaît cjne deux ordres de causes interviennent successivement pour amener ce résultat : les unes, d'ordre purement mécanique. retiennent l'intestin dans le sac aussitôt après sa sortie ; d'autres, surajoutées, concourent à rendre la constriction plus étroite et l'étranglement définitif; ce sont les inodi/Jcations inflammatoires qui surviennent dans l'intestin étranglé.

Depuis l'époque de Richter jusqu'à nos jours, c'est aux premières que la plupart des auteurs, sans en excepter Scarpa, ont accordé une importance prépondérante. Malgaigne seul, poussant la réaction à l'extrême, fit de l'inflammation la cause déterminante et presque la cause unique de la plupart des étranglements. C'est entre ces deux opinions exclusives que nous aurons à chercher la pathogénie de l'étranglement, en étudiant les conditions mécaniques qui favorisent sa production, le rôle cju'y jouent l'inflammation et quelques autres phénomènes d'ordre physiologique ou pathologique, et en recherchant la part qui revient à chacune de ces causes dans la constitution des diverses variétés de l'étranglement herniaire.

l'' Conditions mécaniques de Vétranglement herniaire. — Elles ont fait l'objet de nombreux mémoires. Plusieurs auteurs ont cherché à les reproduire expérimentalement en se servant pour cela d'appareils en quelque sorte schématiques ; nous donnons ici l'indication de ces recherches en renvoyant, pour les détails que ne comporteraient pas les limites de cet article, à un travail que nous avons fait paraître sur ce sujet dans les Archives générales de médecine, en 1876.

W. RosER, Die Brucheinklemmungsklappen. Âvch. fiir phys. Heilkunde, 1856. 1857, 1860 el 1864. — Du MÊME, Zur Vertheidigung.... Centralblatt f. Cliir., 1875, p. 55, 49 et 5.35. — Du même. Vertheidigung der Lehre. Ibid., 1886, p. 785. — W. Bcsch, Sitzungsberichte der niederrliein. ârztl. Gesellschaft, 10 mars 1863. — Du même. Ueber Mechanismus der Brucheinklemmung. Arch. fiir klin. Chir., 1875. t. XIV, p. 59. — H. Lossen, Studien und Expérimente.... Arch. fiir klin. Chir., 1875, t. XVII, p. 301. — Du même, Arch. fiir klin. Chir., 1874, t. XVIL p. 472. — Du MÊME, Centralblatt fiir Chir., 1874, p. 49. — Du même, Die elastische und die Koth-Einklemmung. Arch. f. klin. Chir., 1875, t. XIV, p. 88. — Kocher, Zur Lehre von der Brucheinklem-

[P. BERGEIt.}

mung. Cenlralblalt f. Chir., IST.'.. j.. I. — Du même, Deutsrhe Zeitsclir. f. ('kir.. 1X77. I. \\\\. — A. BiDDEn, Aucli ciniijc Wortcr iihcr (Ion Mcclianismus. Ct'n/ra/6/a<< /". Chir.. 1870. p. 115. — Du MKME, Expeiimcntolles iiber den Mochanisinus.... Airh. /'iir klin. Chir., 187.*), t. XVIII, p. 285. — Motte, Etiule clinique et expériincnlalo sui rétraniileniont. Bruxelles, 187.5. — J.-A. Korte- WEG. Over de Ouizaken der Breukhekleinniing. Leiden. 1877. — Paul Berger, Sur le mécanisme do l'étraiiijlement. Arch. (jrn. de mcd.. aoùt-oclobre 1870. — Gott. Meyer. Zur Lehre voa dom Mochanismiis.... Inauij. di^sort. Berne. 1878. — W. Linhakt, \'orlesuni<en uber L'nlerleibs-Hei-nien. Wiirzburg. 1882. — I'. Heichel, Entgegnung auf Boser's \ertlieidigung.... Centralblatt fiir Chir.. 1880, n" 50. — F. Beely. Zur Lehre von der Brucheinklemmung. Ibid., 1887, p. 241. — C. Emmeht, Der Mechanisnius der Brucheinklemmung. fbid.. 1887, p. 593. — Willy Sachs. Versuch einen Darmwandhruch zu erzeugen. Ibid., 181)0, n'~>'J, p. 757. — R. Froelich, Contribution à létude du mécanisme de l'étrangiement herniaire. Gazelle hebd., 10 décembre 1893. p. 597. — \V. Sykow, Zur Frage der Darmwandbriiche. Chiruryilseheski Wenlnik, cet., décembre 189i.

a. U élasticité de l'agent de l'étranglement distendu par le passage d'une masse d'intestin volumineuse et revenant ensuite sur lui-même intervient tout d'abord et peut être même considérée comme la condition mécanique essentielle de certains étranglements, tels que le pincement latéral d'une anse incomplète d'intestin. Richter avait désigné les faits de cet ordre sous le nom (^étranglements élastiques. Mais c'est à cela que se borne le rôle actif àe l'agent de l'étranglement: l'ancienne théorie de Richter, suivant laquelle les anneaux se resserrent par la contraction des muscles larges de l'abdomen pour étreindre les viscères hernies, celle de Demeaux, dans laquelle la contraction spasmodique du collet du sac intervient pour produire l'étranglement, sont depuis longtemps tombées dans l'oubli. Le rôle de l'agent de l'étranglement est le plus souvent purement passif; il n'agit que comme un cercle inextensible où l'intestin vient s'étrangler, et il faut d'autres considérations pour faire comprendre pourquoi l'anse intestinale, qui l'a traversé dans un sens, s'y trouve retenue et ne peut, l'instant d'après, le traverser en sens opposé.

h. La solution de cette question a été cherchée dans une expérience célèbre, par laquelle O'Beirn a cherché à reproduire les conditions de l'étranglement, et qui répétée, variée, commentée de bien des façons, est devenue le point de départ de plusieurs théories mécaniques de l'étranglement : voici cette expérience :

On pratique un trou des dimensions dune pièce de dix sous dans un carton épais, on y passe une anse d'intestin de telle sorte que ses deux extrémités pendent dun des côtés de la carte, et, par l'un de ces bouts, on pratique l'insufflation de l'anse ainsi disposée. Tant qu'on souffle lentement, l'air traverse l'anse et sort par le bout opposé, mais si l'on force l'insufflation, on voit l'anse se distendre, l'air cesse de sortir par le bout libre, et il ne peut même regagner celui par lequel on l'a injecté que par une pression forte et prolongée.

L'expérience d'O'Beirn réussit, que ce soit de l'air, que ce soit un liquide qu'on emploie pour déterminer la distension de l'intestin passé dans l'orifice en ([uestion ; c'est donc un véritable engouement, soit gazeux, soit liquide, qu'on l)roduit de la sorte, et comme cette expérience réalise assez exactement les conditions dans lesquelles l'étranglement se produit, on peut admettre avec Gosselin que celui-ci a pour cause la distension brusque et l'engouement de l'iniestin contenu dans une hernie.

Mais comment cet engouement peut-il se produire ? Quel obstacle empêche les gaz ou les liquides de repasser, de l'anse distendue, dans les bouts de l'intestin situés de l'autre côté de l'orifice qui lui donne passage? Sur ce point, les expériences et les théories se sont multipliées.

FiG. -21. — Théorie de Busch.

Le bout inférieur de l'anse étranglée est oblitéré par coudure brusque résultant de sa distension.

I" L'anse (Ijnleslin rlranii^k''. avait dit Scarpa, « forme de lun et de rauli'c cùté de lanneaii un ani^-le plus tiu moins prononcé, quelcpiefois très aigu, avec la portion du même intestin qui est au delà de l'anneau dans la cavité abdominale, et c'est cet angle qui est la véritable cause efficiente de l'étranglement ï. Chassaignac. dans l'étranglement par vive arête, considérait également l'inflexion angulaire de l'intestin comme la cause de l'etracement de son calibre. W. Busch a repris et développé plus récemment la théorie de Vocclusion par coiolure brusque de Vintestin esquissée par ces auteurs.

D'après cette théorie, l'augmentation de la pression dans l'intérieur de l'anse intestinale étranglée aurait pour elïet de redresser sa courbure et de couder à angle plus ou moins aigu ses deux extrémités sur les bords de l'orifice herniaire, en déterminant à ce niveau la formation d'un éperon saillant dans la cavité intestinale, éperon qui ferait obstacle au passage des gaz et des matières.

2*^ Pour Roser, l'interruption des communications entre l'anse étranglée et l'intestin contenu dans le ventre est due aux valvules conniventes qui se rabattent sur la lumière de l'intestin, considérablement réduite par son passage au travers de l'orifice herniaire, et qui la bouchent : telle est en principe la ihéoTie àe Y occlusion valvulaire, adoptée par Bidder et Linhart et que Kocher a modifiée en admettant que la muqueuse intestinale, glissant sur les tuniques externes fixées par leur contact avec l'orifice herniaire, venait s'invaginer en quelque sorte dans l'intérieur de l'intestin retenu dans cet orifice. Reichel. Beely et Korteweg ont tiré de leurs expériences des conclusions analogues,

quoique différentes par quelques points, notamment sur le mode de formation des replis valvulaires, qui. pour ce dernier, seraient dus à l'inégal plissement du bord convexe et du bord mésentérique de l'intestin étranglé.

5° Hermann Lossen a produit et défendu, par ses expériences et ses écrits, une théorie mécanique qui a l'avantage au moins d'être claire : pour lui, c'est la compression directe du bout inférieur de Vintestin par le bout supérieur distendu qui détermine son afï'aissement et l'interception du cours des matières. Mais, s'il est facile de comprendre comment, d'après cette théorie, les matières contenues dans l'anse étranglée ne peuvent passer dans le bout inférieur de l'intestin, il est beaucoup plus malaisé de concevoir comment se fait l'interruption de la communication de l'anse avec le bout supérieur. Lossen est contraint ici de faire entrer en ligne de compte l'action du mésentère, dont il va être question.

4° De Roubaix, observant que les deux bouts de l'anse étranglée étaient souvent entre-croisés, fait déjà signalé par Scarpa, a repris l'ancienne opinion de Pigray. suivant laquelle la torsion de l'intestin dans la hernie serait la cause de l'étranglement; celle-ci résiderait donc dans un véritable volvulus herniaire.

FiG. 22. — Théorie de Lossen. — Compression du bout inférieur de l'anse étranglée par le bout supérieur distendu.

[P. BERGSR.'i

ACCIDENTS DES IIERXIES.

FiG. 23. — L'interposition de l'éventail mésentériqiie comprime les deux bouts de l'anse étranglée dans l'orifice herniaire. (Berger.)

Frœlich a cherché la cause de celle torsion de Fanse herniéc dans une disposition spirale particulière du Irajet herniaire, dans l'existence de saillies hélicoïdales que présenterait celui-ci, et que l'intestin serait forcé de suivre en pénétrant dans la hernie.

5° Enfin, pour expliquer la manière dont non seulement l'extrémité inlerieure de l'anse étranglée, mais son extrémité supérieure même, se trouve à son tour interceptée de sa communication avec l'intestin contenu dans le ventre, on a fait intervenir r«ciion du mésentère. Pour Emmert, Goltfried Meyer, Reicherl,

Lossen, celui-ci constitue une sorte de coin qui vient s'engager, par sa pointe, entre les deux bouts de l'intestin, dans l'orifice herniaire, et qui achève de produire l'occlusion. J'ai montré que c'était d'une autre façon que devait agir cette interposition du mésentère : la partie de ce repli qui s'insère au bord concave d'une anse intestinale représente un éventail déployé; pour entrer dans la hernie, il s'est déroulé à la suite de l'intestin, ce qui lui a permis de pénétrer dans le sac graduellement et sans fermer le passage ; mais dès que l'effort qui a fait sortir la hernie a cessé, la tension du mésentère l'attire vers ses insertions vertébrales et tend à lui faire repasser en masse l'orifice herniaire : l'éventail mésentérique se plisse alors, et se rassemble en un coin dont la base correspond à l'anse étranglée et dont le sommet s'engage dans l'anneau entre les deux bouts de l'intestin, qu'il comprime d'autant plus énergiquement que la force qui l'attire dans le ventre est plus considérable.

Nous n'avons pu rappeler les expériences sur lesquelles se fondent ces diverses théories mécaniques, ni les raisonnements par lesquels leurs auteurs ont cherché à les appuyer; chacune d'elles comprend une partie de la vérité, et dans la production de l'étranglement herniaire, acte essentiellement complexe, il est probable qu'un certain nombre de facteurs mécaniques interviennent : V élasticité de Vanneau^ revenant sur lui-même après qu'il a été distendu parla sortie des viscères; \q. compression du bout inférieur de l'anse étranglée par le bout supérieur dilaté, la coudure brusque et formant éperon de ses extrémités, le plissement de sa muqueuse dont les valvules et les replis interceptent ce qui peut rester de communication entre l'anse étranglée et l'intestin contenu dans le ventre; enfin V interposition du mésentère entre les deux bouts de l'intestin dans l'anneau rigide qui les étreint, peut-être même un certain degré de torsion de l'anse étranglée ; mais, pour rendre compte de la manière dont se constitue définitivement l'incarcération de l'intestin, il est nécessaire de faire intervenir des phénomènes d'un tout autre ordre, dont la considération a trop été négligée par ceux qui ont cherché dans des conditions purement mécaniques la cause de l'étranglement herniaire.

2^ Conditions d'ordre physiologique ou pathologiciue qui concourent à produire V étranglement et à le rendre définitif.

a. A peine l'intestin s'est-il étranglé que la gêne et la douleur ressentie par le malade se traduisent par une tension très grande des parois de l'abdomen; celle-ci et l'augmentation de la paroi intra-abdominale qui en résulte opposent

LtTRAXGLEMENT DES HERNIES. 87

un obslacle des plus sérieux à la réduction de Tinteslin. L'influence de cet élat, ijui avait inspiré à Richter l'idée de Vétnintjloiient spasmocUijuc, sur Tirréductibilité de la hernie, a été bien mise en lumière par Bertholle ('); elle est rendue manil'este par la facilité avec laquelle, dans les premières heures de l'étranglement, on parvient à réduire tles hernies qui ont résisté aux plus violents ellorts lie taxis, dès ipic, par lanesthésie chlorolbrmique, on a obtenu le relâchement complet de la paroi abdominale.

h. A cet état viennent se joindre les etTets des modifications anatomiques que subit la hernie sous l'intluence de l'étranglement : le dépoli de la surface séreuse de l'intestin; l'épaississement de ses parois, dont Gosselin et Sclnveninger paraissent n'avoir pas assez tenu compte; la perte de leur souplesse et de leur contraetililé : les hémorragies interstitielles et la sufTusion sanguine dont les tumeurs intestinales sont le siège: la production du sillon permanent qui marque le contour de la portion serrée; la transsudation abondante de liquide dans l'intérieur de l'anse intestinale étranglée; la tuméfaction inflammatoire du mésentère et de l'épiploon contenus dans la hernie; enfin la production d'adhérences qui unissent la face interne du sac à ces dilïérentes parties ; telles sont les conditions qui font, au bout d'un temps parfois très court, échouer toutes les tentatives de réduction. Par le fait de ces lésions, l'étranglement devient d'heure en heure plus serré et plus irrémédiable; résultant de la constriction que supporte l'intestin, elles ont pour effet de retentir sur celle-ci et de la rendre encore plus étroite; on peut donc dire que l'étranglement est moins un accident qu'une évolution à marche rapide et fatale, qui porte en elle les causes de son aggravation et qui doit conduire forcément à la gangrène et à la perforation de l'intestin, si l'on n'intervient pour en faire cesser la cause. La gangrène de l'anse étranglée elle-même n'est pas seulement le résultat d'une atteinte mécanique : les phénomènes d'infection septique et de pénétration microbienne y ont autant de part que l'interruption de la circulation, que les accidents de stase et d'infiltration sanguine dont elle est le siège.

5'' Quelle est la part qui revient aux co)iditions mécaniques, quelle est celle des phénomènes inflammatoires, clans la constitution définitive de V étranglement? Il faut, à ce point de vue. distinguer trois ordres de faits :

a. Il est des étranglements primitifs ou d'emblée, dans lesquels l'intestin aussitôt après sa sortie, se trouve comme pincé par l'orifice, trop étroit, qui lui a donné passage et qui se resserre sur lui ; on leur a donné le nom d'étranglements élastiques.

La distension de l'anse herniée par son contenu liquide que l'etTort abdominal et les contractions péristaltiques de l'intestin y chassent, joue certainement un rôle considérable dans la production de ces étranglements dus à la disproportion qui existe entre l'orifice herniaire et les parties auxquelles il a donné passage. Les expériences de Willy Sachs (-) et de Sior (^) ont fait Aoir l'influence de cet ordre de cause dans la constitution des étranglements par pincement latéral de l'intestin. Les phénomènes organiques n'interviennent ici que pour

(^) Bertholle, Du mode d'action des muscles dans l'ctranglement, et de l'emploi du cliloroforme et de la syncope comme adjuvants du taxis. Thèse de Paris, 1858.

(-) Willy Sachs, Versuch einen Dannu-andbruch :u erzeugen. Centralblatt fiir Chir., 1890, n" 59. p. 757.

(^) LuDW(G Sior. Beilrdqe zur akuten Dannwandeinklemmung. Arck. fiir kliit. CIvr.. 1>^94, t. XL VIII, p. 894.

[P. BERGER/i

produire la gangrène de linleslin; ils n"onl quunc pari insignifiante à la constitution de l'étranglement.

b. Dans la majorité des cas où il s'agit de hernies petites, moyennes ou même d'un certain volume, qui sont sorties brusquement, les phénomènes mécaniques jouent d'abord le rôle prédominant; mais, quel que soit le mode par lequel on cherche à expliquer l'interception de l'anse intestinale étranglée, celle-ci n'est probablement ni tout à fait immédiate, ni complète d'emblée; l'irréductibilité, maintenue d'abord par la tension des parois abdominales, ne devient définitive qu'à partir du moment où les modifications inflammatoires, produites par l'étranglement, viennent ajouter leurs elTets à ceux de la constriction primitive que subit l'intestin. C'est encore un étranglement primitif, mais un étranglement à évolution progressive, dans lequel la constriction agit sur l'intestin pour y déterminer des lésions dont l'eflet est d'accroître cette constriction elle-même.

C'est à cette catégorie qu'appartient le plus grand nombre des étranglements survenus non seulement dans les hernies de moyen ou de gros volume, mais atteignant même les hernies les plus petites. Les expériences de Sior et celles de Sykow sur les pincements latéraux de l'intestin ont montré que, si l'excès de la tension intra-abdominale suffit pour pousser une partie de la circonférencede l'intestin au travers d'un orifice fort étroit, il faut, pour qu'elle soit retenue, faire intervenir les modifications vitales résultant de la constriction elle-même, modifications qui se traduisent dès les premiers instants (Sykow) par une congestion et une tuméfaction notables de la partie étranglée; les adhérences intestinales (Sior) ne viennent que plus tard ajouter une cause nouvelle à celles qui retiennent celle-ci dans l'anneau constricteur.

c. Dans une dernière catégorie se trouvent les hernies volumineuses, depuis longtemps irréductibles, dans lesquelles se développent, sans début nettement marqué, des accidents d'abord peu menaçants en apparence, mais qui finissent par aboutir au tableau complet de l'étranglement ; ce sont les étranglements consécutifs, étranglements inflammatoires de Malgaigne et de Broca. L'inflammation est ici la cause réelle de l'étranglement, que seule la tuméfaction inflammatoire du contenu de la hernie peut exphquer; mais à cette cause même il faut une cause, et l'on ne peut trouver celle-ci que dans un certain degré de constriction et de gêne que subit la hernie dans le trajet herniaire; il a fallu qu'à un moment donné la hernie sortît plus grosse ou que son contenu augmentât de volume, pour que le collet du sac ou l'anneau devînt un obstacle au cours des matières et au courant sanguin dans les viscères qui y sont contenus. Ce point de départ admis, la constitution de l'étranglement n'est plus qu'une question de temps, si aucune circonstance ne vient interrompre l'évolution qui y conduit. La congestion veineuse, le gonflement œdémateux puis inflammatoire de l'intestin, du mésentère, de l'épiploon, les transsudations séreuses dans le sac et dans l'intestin, la paralysie de ce dernier se propageant jusqu'à l'intestin contenu dans le ventre, viennent ajouter peu à peu des obstacles nouveaux à ceux qui s'opposent au retour à l'étaf physiologique. On conçoit néanmoins que dans ces cas, où la constriction primitive est peu de chose, un déplacement spontané des viscères, la rentrée de quelques gaz dans le ventre, puissent amener une décompression partielle, une sédation des phénomènes inflammatoires et, par une évolution inverse, la disparition des lésions et la suppression graduelle des phénomènes de l'étranglement : c'est

ainsi que s'explique la résolution spontanée de certains étranglements, terminaison dont Malgaigne avait singulièrement exagéré la fréquence cl qui, pour être possible, n'en reste pas moins exceptionnelle.

En résumé, deux éléments s'associent constamment pour produire l'étranglement : l'un est la constriction que Tintestin éprouve de la part d'un oritice trop étroit; l'autre est le travail qui s'empare de l'anse intestinale étranglée et qui rend cet éti-anglement plus serré et définitif. La constriction engendi-e les modifications intlammatoires de l'anse, l'intlammation elle-même accroît la constriction. Suivant que ces deux termes se combinent, l'étranglement est plus ou moins serré, à marche plus ou moins rapide; il présente une gravité plus ou moins grande; mais qu'il s'agisse d'un étranglement primitif ou d'un^étranglement consécutif, c'est toujours le même accident, dont la cause première est la constriction subie par l'intestin dans l'orifice qu'il traverse, mais dont la constitution définitive résulte d'une évolution véritable dont le début remonte au moment même où les etïets de cette constriction ont commencé à se faire sentir.

in. — SYMPTOMES DE L'ÉTRANGLEMENT A. DÉBUT

Nous avons indiqué les différents modes que présente à son début la physionomie de l'étranglement. L'invasion des accidents est en général brusque, quelquefois insensible et graduelle. Le premier phénomène est, d'ordinaire, l'issue soudaine et plus volumineuse de la hernie au moment d'un effort, issue qui s'accompagne presque aussitôt d'une sensation de douleur locale et de malaise général; le malade cherche, dès qu'il le peut, à faire rentrer sa hernie, mais il a beau multiplier les efforts, en augmenter la force, changer la direction des pressions, varier les attitudes, il ne peut y parvenir: en même temps, ou peu après, se produisent des coliques, des faux besoins d'aller à la selle. S'il se présente à la garde-robe, le malade rend parfois, avec ou sans lavements, quelques matières dont l'évacuation ne le soulage nullement. Souvent, dès les premiers instants, il est pris de nausées et il rend les aliments qui étaient encore dans l'estomac avec des mucosités et de la bile.

Le début dans d'autres cas, quoique brusque et caractérisé par les troubles fonctionnels intenses qui signalent l'étranglement, peut induire en erreur lorsque la hernie qui vient de s'étrangler est de petit volume, profondément cachée et que le malade en ignorait l'existence.

Enfin, ainsi que nous l'avons dit, lorsque la hernie était déjà irréductible en totalité ou en partie, ce sont l'apparition successive et l'aggravation des phénomènes fonctionnels qui, jointes à un accroissement plus ou moins marqué du volume, de la tension, de la sensibilité de la tumeur, révèlent seules la complication qui vient de surgir.

B. SYMPTOMES DE L ETRA>'GLEME>,T CONFIRME

1° Du côté de la tumeur: celle-ci est irréductible, plus volumineuse qu'elle n'était ordinairement; elle est dure, tendue, rénitente.

[P BEKGER.-\

Elle poiil échapper à la vue en i-aison de son j^elil volume ou de sa silualion profonde (hernies obluralrices, isehiali(pies, inguino-inlerslilicHes), mais on hi retrouve à la palpation, par laquelle on sent une tumeur globuleuse, fixée sur les parties profondes par un jiédkule au niveau duquel les pressions déterminent une vive sensibilité. La sensation qu'elle donne au doigt, élastique, souvent môme fluctuante, peut être rénitenle jusqu'à la dureté; elle est parfois masquée par la consistance lobulée qu'un lipome herniaire situé en avant d'elle, ou la grande quantité d'épiploon qu'elle renferme, donne à la tumeur.

A la percussion, elle donne en général de la matité; parfois, vers le pédicule surtout, un peu de sonorité. Quand la hernie est volumineuse, dans ces explorations on peut percevoir un bruit de gargouillement.

La hernie étranglée ne donne plus cVimpiilsion dans la toux ni dans les efforts; du moins le choc qu'elle transmet à la main n'a plus le caractère d'expansion que donne, dans les mêmes explorations, une hernie intestinale non étranglée (Bennett). IMais le caractère principal de l'étranglement c'est Virréductibilité de la hei'nie, qui ne rentre ni ne diminue sous les elïbrts méthodiques qu'on exerce sur elle pour atteindre ce but. Nous verrons, en traitant du taxis, dans quelles conditions ce trait fondamental peut être masqué par des apparences de réduction.

2^ Du coté du ventre, on observe un état douloureux, une tension particulière et des phénomènes de première importance qui sont les vomissements et l'arrêt du cours des matières et des gaz.

Presque tous les malades atteints d'étranglement souffrent du ventre; ce sont des coliques sourdes d'abord, puis de plus en plus prolongées et douloureuses, pendant lesquelles on voit les anses intestinales se dessiner au travers des parois de l'abdomen. Ces douleurs sont analogues à celles de l'étranglement interne; elles présentent les mêmes variations suivant les cas et les individus; elles sont en général plus vives et plus fréquentes dans la première période de l'étranglement que plus tard, lorsque l'intestin est paralysé et que le ventre se laisse distendre. Au début de l'étranglement, il n'y a guère de sensibilité vive à la pression que dans les environs du trajet herniaire et du pédicule de la hernie.

Le ventre est, au début, plutôt rétracté; les parois abdominales sont tendues; plus tard, quand l'intestin est distendu par les matières et les gaz, on voit apparaître le ballonnement. Le malade manifeste constamment une aversion absolue pour toute espèce d'alimentation; il existe presque toujours nn état nauséeux qu'exagèrent les pressions exercées sur la hernie.

Les vomissements sont l'un des symptômes les plus constants. Ils apparaissent généralement dès le début : tantôt alors ils s'établissent avec une telle continuité que le malade ne cesse de vomir jusqu'à la fin ; tantôt ils font place à un calme qui peut durer des heures et même quelques jours, au bout desquels ils réapparaissent avec une abondance, une fréquence et des caractères tout nouveaux.

Alimentaires ou muqueux au début, parfois mélangés de bile, ils présentent, dans l'étranglement confirmé, une consistance moins liquide, parfois analogue à de la purée, une coloration jaune sale, une odeur qui rappellent absolument celles des matières contenues dans l'intestin grêle. Ce sont les vomissements fécaloïdes, constitués en effet par les matières que les mouvements antipéristaltiques de l'intestin ramènent dans l'estomac. Tout à la fin, les vomissements se suppriment et sont remplacés par des hoquets et des régurgitations.

La suppression des garde-robes cl des gaz rendus par F anus est un phénomène

capital, mais donl la conslalation réclame (|U('I(|ik' aLlcnlion. Dans les premières heures ([ui suiveiU rélran^lement, le malade peiiL encore l'endre les malières contenues dans le bout intérieur de rinleslin, spontanément ou avec Taide de lavements; il [)eut également expulser des gaz introduits avec ces derniers ; aussi faut-il s'enquérir avec soin des conditions dans lesquelles ces évacuations se sonl produites. En écartant cette cause d'erreur, on arrive à reconnaître qu'à partir des vingt-quatre premières heures de l'étranglement il n'y a plus d'émission de gaz ni de matières par l'anus.

Il est néanmoins des cas d'étranglement herniaire bien constaté où l'on observe de la diarrhée. Louis et Arnaud, qui avaient signalé ces faits, attribuaient la persistance des évacuations au pincement latéral de l'intestin, qui laisserait en dehors de l'étranglement une partie de son calibre suffisante pour permettre le passage des matières (voy. fig. 16, p. 74). Desprès, Verneuil, Lemée, Théophile Anger, Duplay, ont rapporté, à l'appui de cette opinion, de nouvelles observations qu'on trouvera consignées dans les thèses de Défaut et de Loviot. J\Iais cette manière de voir a été combattue par Le Dentu, qui, dans les cas de ce genre, attribue la diarrhée aux transsudations qui se font dans le bout inférieur d'un intestin étranglé près de son extrémité supérieure.

5° Uétat général peut d'abord sembler en dehors de toute atteinte. Gosselin a signalé le cas de malades qui, souffrant très peu de leur hernie, avaient pu continuer pendant plusieurs jours à vaquer à leurs occupations. Ce sont des exceptions : presque toujours, dès le début, il y a une sensation générale de malaise, de l'agitation ou bien une anxiété très grande, une dépression des forces manifestée par de la petitesse du pouls et quelquefois par des tendances à la syncope. L'atteinte de l'état général marche presque toujours de pair avec les vomissements ; quand ceux-ci s'arrêtent, on observe souvent une rémission des autres symptômes alarmants ou pénibles.

Quoi qu'il en soit, quand l'étranglement se prolonge, on voit apparaître tous les caractères d'une altération profonde et menaçante; le visage revêt un type abdominal caractéristique, le pouls devient petit, les extrémités se refroidissent, la respiration est de plus en plus courte et fréquente, la voix s'éteint, les urines se suppriment, souvent elles renferment de l'albumine ou du sucre ('), et si l'on consulte le thermomètre, on constate un abaissement de la température. Ces phénomènes coïncident le plus souvent avec l'apparition des vomissements fécaloïdes et avec le ballonnement du ventre. Ils sont les indices d'une aggravation qui va se poursuivre jusqu'à la terminaison fatale, que le malade voit approcher en conservant jusqu'au bout la conscience de son état et de ses souffrances.