I-'emmes

On peut en conclure que les accidents des hernies se développent plus tardivement chez la femme que chez l'homme, et qu'ils apparaissent, en moyenne, chez le premier plus de dix ans, chez la seconde près de vingt ans après l'apparition de la hernie.

En notant avec soin pour chaque cas particulier l'intervalle qui s'était écoulé entre l'apparition de la hernie et l'étranglement, j'ai pu constater sur 259 cas :

a. Que dans 48 cas. les accidents s'étaient déclarés le jour même où la hernie avait fait son apparition, ou tout au moins que les accidents en question avaient pour la première fois révélé l'existence d'une hernie;

b. Que dans 89 cas, les accidents s'étaient développés moins de dix ans après l'apparition de la hernie :

c. Que dans 102 cas, un intervalle de plus de dix ans s'était écoulé entre l'apparition de la hernie et celle des accidents.

J'ai relevé un bon nombre de cas où les accidents se sont déclarés chez des sujets qui se connaissaient une hernie depuis 50, 40, 50 ans et même davantage.

De tout ce qui précède, on peut conclure que les hernies anciennes prédisposent plus à Tétranglement que les hernies récentes.

Les petites hernies y sont également plus sujettes que les grosses et comportent un étranglement plus serré : celles qui sont habituellement bien contenues, que celles pour lesquelles le sujet ne porte pas de bandage; ces différences sont dues à la constitution dun collet étroit qui est favorisé par les conditions que nous venons d'indiquer.

On a invoqué diverses causes prédisposantes dont l'action est au moins douteuse : l'influence des temps brumeux et humides (Malgaigne), celle des excès de nourriture et de boisson: certaines atïections gastro-intestinales, particulièrement les diarrhées chroniques. Au contraire, les maladies des voies respiratoires, et spécialement les bronchites, exposent à l'issue massive de la hernie et par conséquent à son étranglement. Il y a entre ce dernier et l'état de grossesse une sorte d'incompatibilité. Gaudier (*) a observé un cas d'étranglement survenu dans une hernie crurale ancienne au neuvième mois de la grossesse; Roberts (de Philadelphie) (-) a rapporté l'observation d'un pincement latéral de l'intestin

(') Gaudier, Revue de chirurgie. 1894. n" 10. p. 859. (-) Roberts, Médical Neics, 21 octobre 1893.

TR-\.ITÉ DE CHIRURGIE, 2'- édlt. — VL 6

[P. BERGER

«laii- iiiH^ hernie cruiale chez une renime enceinte de cinq mois; les laits de ce ^enre sont excessivement rares. 11 est ég-alemenl exf-eplionnel de voir une hernie s'étrangler peu après l'accouchement : Kidd ('j, rapporlant un l'ait où cet accident se produisit six jours après la délivrance, ne pul en retrouver (ju'un autre semblable, publié en I88!2 par Bracey. J'ai, pour ma j)ait, observé un cas d'étranglement survenu dans une hernie crurale deux jours après l'accouchement.

Les causes qui favorisent l'apparition des étranglements exposent en môme temps à la constitution d'un étranglement plus serré : ainsi les petites hernies, les hernies ordinairement bien contenues, celles qui sortent rarement, sont en général le siège d'un étranglement plus étroit et plus grave que les grosses hernies et que celles qui s'échappent souvent sous les bandages.

B. CAUSES DETERMINANTES

Les hernies s'étranglent presque toujours à l'occasion d'un effort qui les fait sortir et brusquement augmenter de volume. Parfois cependant le sujet, sans cause appréciable, sent la hernie s'échapper et devenir aussitôt volumineuse, tendue et douloureuse ; on a vu l'étranglement se constituer de la sorte au moment où le malade se levait, sans avoir encore mis son bandage, ou même lorsqu'il était au lit. Dans les cas de ce genre, on remarque souvent que, les jours qui ont précédé l'accident, la hernie avait une tendance particulière à sortir, quelle était plus grosse et que la réduction en était moins aisée que de coutume.

Les étranglements présentent, dans la manière dont ils se constituent, des différences qu'il est bon de signaler :

1" Quelquefois la hernie s'étrangle au moment même où elle se produit. Ces étranglements d'emblée s'otservent surtout dans certaines hernies à sac préformé, comme les hernies inguinales congénitales; on les voit survenir aussi dans certaines hernies de force qui sortent tout à coup en dilatant un trajet trop étroit pour leur donner passage. J'ai dit que 48 fois seulement, sur un total de 259 cas d'étranglement, j'avais noté cette simultanéité entre les accidents d'étranglement et la première apparition de la hernie.

Il faut distinguer néanmoins des cas où la hernie s'étrangle d'emblée, ceux, beaucoup plus fréquents, où une hernie existant depuis un temps plus ou moins long a été méconnue jusqu'au jour où l'irruption des accidents en a fait reconnaître l'existence. C'est ce qu'on observe assez souvent chez les femmes, pour de petites hernies crurales qui, en raison de leur petit volume et de l'absence de phénomènes douloureux, passent inaperçues jusqu'au jour où elles s'étranglent.

2° Dans les cas les plus fréquents, la hernie existait depuis un temps plus ou moins long; elle était habituellement réduite et contenue par un bandage, quand tout à coup, sous l'influence d'un coup, d'un effort, dune chute, d'un faux mouvement, d'un accès de toux, ou même sans cause occasionnelle appréciable, l'intestin descend dans le sac et s'y étrangle aussitôt.

5° Dans un bon nombre de cas, la hernie était réductible, au moins en grande partie, mais elle était généralement mal contenue: dans ces conditions encore, la hernie, qui était sortie, peut subitement augmenter de volume et devenir irréductible en même temps qu'apparaissent brusquement tous les phénomènes de

(') C. KiDD, The Lancet, 1890, t. I. p. 1552.

lélranglemcnl ; mais souvent le malade n'a pas eu conscience du raomcnl précis où s'est produite cette augmentation de volume, et l'apparition des vomissements, des douleurs, du malaise général, attire seule l'attention sur un accident dont le début ne peut être rapporté à un moment déterminé.

-4» Dans un dernier ordre de faits, il s'agit de hernies depuis longtemps irréductibles ou incoercibles, mais qui déterminaient seulement de la gène et un certain degré dintirmité, quand graduellement et progressivement apparaît, évolue et se confirme tout le cortège des symptômes qxiï caractérisent l'étranglement.

De ces variétés, les deux premières constituent ce qu'on a nommé les étranglements pri m i tifs, les dernières ce qu'on a désigné sous le nom d'étranglements consécutifs ; nous allons voir à quelles dilTérences dans leur mode de production correspondent ces deux formes du même accident, dont la marche ultérieure et les terminaisons sont d'ailleurs les mêmes.