I. — EXGOUEMEXT

On désigne sous ce nom l'accumulation des matières dans l'intestin que renferme la hernie.

Après avoir été considéré, de Praxagoras jusqu'à Franco, comme la cause de tous les accidents des hernies, l'engouement n'est plus guère accepté que comme une théorie palhogénique capable dexpliquer la production de l'étranglement herniaire, que ce soit l'engouement gazeux (O'Beirn, Gosselin), ou l'engouement par les matières intestinales liquides (H. Lossen) auquel on fasse jouer ce rôle.

Ce que les anciens désignaient autrefois comme des accidents d'engouement n'est plus considéré, depuis les travaux de Gosselin et de ^Nlalgaigne, que comme les phénomènes d'un étranglement peu serré ou des exemples d'épiplocèles enflammées.

Dans la plupart des faits donnés par des auteurs récents comme des observations d'engouement, comme celui qu'a signalé Nicaise ('), on a pu trouver la trace d'un certain degré de constriction subie par les extrémités de l'anse intestinale comprise dans la hernie; et cependant, dans ceux de ces cas où l'opération a été faite (Goyrand, Mauser), on n'a constaté aucune incarcération véritable au niveau de l'orifice herniaire ou du collet.

Il paraît cependant que, dans certains cas de hernies du gros intestin, et même dans ceux où une très grande quantité d'intestin grêle est contenue dans la hernie, l'accumulation des matières dans l'intestin hernie peut en amener la distension et produire l'irréductibilité sans qu'il y ait détranglement. Dans

{') Nicaise, Lésions de rinlestin dans les hernies, p. 3'2.

ACCIDENTS OLI PEUVENT SIMILKH LKTHANGLEMENT. 99

un fail i\uc jai observé, l'irréduclihilitt'' rlail le seul phénomène anormal (jiu^ présentai le malade, et j'avais admis iiuil sag^issait d'une épiplocèle enflammée quand, en prali(|uant l'opération de la cure radicale, je découvris que l'irréductibilité en (piestion était <lne à laccumulation d'une grande quantité de matières pûteuses dans iN iliaciue du côlon. On conçoit que dans ces conditions l'intestin engoué puisse conserver l'empreinte des doigts qui s'y impriment (Audoucel).

On dit également que les enfants sont plus particulièrement prédisposés à l'engouement herniaire; l'accumulation des détritus solides de l'alimentation végétale, graisses, pellicules, pépins de fruits, peut en être la cause ('); nous reviendrons sur ce point en parlant des complications inflammatoires que déter^ minent les corps étrangers contenus dans l'intestin hernie.

Quoi (piil en soit, il est tout à fait inutile de chercher à tracer un tableau symptomalique diin accident aussi rare que peu défini. Ses phénomènes sont ceux d'une irréducti])ilité survenant sans autres manifestations, ou ceux d'une péritonite herniaire, ou même ceux d'un étranglement peu serré: quels qu'ils soient, ils ne sauraient conduire au diagnostic précis d'engouement herniaire; suivant leurs caractères, les hernies, siège d'un engouement, seront donc considérées et traitées, soit comme des hernies atteintes de péritonite herniaire, soit, le plus souvent, comme des hernies étranglées. D'ailleurs, la marche naturelle de l'engouement aboutit le plus souvent soit à la constitution d'un étranglement véritable, soit à une péritonite herniaire: celle-ci même peut se généraliser et déterminer la mort, ainsi que Péan (-) en rapporte une observation. Aussi, quoique l'engouement herniaire puisse à peine être considéré comme une entité pathologique distincte, il est bon de ne pas perdre de vue le rôle qu'il joue dans la production de certains étranglements à marche chronique et de ces phénomènes d'irréductibilité d'une nature obscure et d'ime interprétation toujours douteuse, que l'on observe dans les hernies anciennes et volumineuses.

II. — IXFLAMMATIOX DES JŒRXIFS IXTESTIXALL'S ET PÉRITOXITE HERXIAIRE

On donne le nom de péritonite Jienuaire à rinflammation du sac herniaire, de sa cavité et des viscères qui y sont contenus.

Nous avons décrit les phénomènes inflammatoires qui se développent au cours de l'étranglement; nous avons vu que si l'inflammation intervient dans tous les étranglements et joue un rôle important dans la production et l'évolution des lésions intestinales qui les caractérisent, elle peut, dans certains d'entre eux. transformer un étranglement d'abord peu serré en un étranglement très étroit.

Mais l'inflammation des hernies a surtout été une doctrine qu'on a voulu opposer à celle de l'étranglement en cherchant à séparer des étranglements à marche rapide ceux dans lesquels les phénomènes étaient primitivement moins accusés et l'évolution plus lente. On sait que sur ce point Gosselin a

(V) GoYR-^ND (d'Aix). Presse méd., 1857, p. 180. — Maiser, The Lancet, 1880. t. I, p. '287. — J. AcDOUCET, Thèse de Paris, 1878.

(-) PÉ.\x, Cliniques dur. t. VII. p. 008.

[P. BERGER

iail justice dos idées et de la théorie de Malgaigne, et qu'il a fail définitivement rentrer dans la classe des élranglemenls herniaires tous les cas où l'irréductibilité récente d'une hernie intestinale, petite ou grosse, s'accompagne des accidents caractéristiques de l'arrêt des matières dans l'intestin contenu dans la hernie.

Il est pourtant des cas dans lesquels, sans qu'il y ait constriclion de l'intestin hernie à un degré quelconque, l'inflammation, la péritonite herniaire peut s'emparer d'une hernie intestinale sous l'influence de causes diverses; mais il s'agit de faits rares et pour la phi{)nrt fort disparates.

Tantôt c'est à la suite d'un traumatisme : coups (J.-L. Petit) (') portés sur la Iiernie, contusion produite par une balle morte (Velpeau) (-), froissements (A. Cooper)(''), (Flaubert) (^), que se développe l'inflammation favorisée parfois par la production d'un épanchement sanguin, d'une véritable hématocèle du sac herniaire.

D'autres fois, la présence de corps étrangers dans l'intestin hernie y détermine des lésions qui deviennent le point de départ d'une péritonite herniaire. Nous ne rapporterons pas tous les faits cités, depuis le mémoire d'IIévin("), où les détritus alimentaires les plus divers, à partir du pied d'alouette retiré par J.-L. Petit ('') de l'intestin d'un rôtisseur, jusqu'à l'énorme amas de métacarpiens de grenouilles trouvé dans une hernie par Stocker C), ont été l'occasion d'accidents de cette nature. Parmi ces corps étrangers, les accumulations de vers intestinaux méritent cependant une mention spéciale ; on a vu des lombrics, en perforant l'intestin hernie, causer une péritonite mortelle (Hulke)(*), ou seulement un abcès slercoral suivi de fistule (Benno Schmidt) (^) ; plus fré- ([iiemment, par leur accumulation, ils déterminent des phénomènes d'obstruction et d'engouement herniaire.

Quelques-uns des organes contenus dans l'abdomen peuvent, lorsqu'ils sont atteints d'une inflammation septique, pénétrer dans un sac herniaire et y déterminer des phénomènes de péritonite herniaire. De ces accidents, les plus communs et les mieux connus sont ceux qui sont dus à l'inflammation de l'appendice vermiculaire contenu dans une hernie.

La présence de l'appendice dans les hernies a été signalée d'abord par Amyaud, par Merling, puis par Malgaigne, Guersant, Sœmmering, Hesselbach, Fleischmann, Diffenbach; l'intérêt qui s'attache à tout ce qui concerne cet organe et ses altérations pathologiques a fait naître sur ce point de très nombreux travaux dont voici les plus récents :

Ch.-B. Lockwood, locu citato, p. 77-80. — Remedi, Sull prolasso dell appendice vcrmicolare. Atti délia R. Acrad. dei Fisiocrilici, 1892, ser. 4, t. II. — Otto Floel, Zwei Fàlle von ijangranoser Hernie. Centralblalt fur Chir., I89'2, n° II, p. 251. — H. ScnMio, Mimchener med. [Voch., 1892, t. XXXIX, p. 288. — Du mP;me, Med. Correspondenzblatt d. Wurtemberg. Acrzte Vereins. Stultgard, 1892, l. LXII, p. 252. — Paul Thu':ry, Bull, de la Soc. anat., juillet 1892. — PoLLOSsoN, De l'élranglement herniaire de l'appendice cœcal. Lyon médical, 21 mai 1893, —

(') J.-L. Petit, Œuvres chir., p. 040.

(*) Velpeau, Méd. opér., 1839, t. IV, p. 56.

(') A. CooPER, Œuvres chir., p. 231.

(*) L. Chapsal, Thèse de Paris, 1848, p. 21.

(=') HÉviN, Mém. de l'Acad. de chir., 1743, in-i", L I, p. 002.

(") J.-L. Petit, loc. cit., p. 023.

(') Stocker, Corresponde nzblalt f. schiv. yErzle, 188i, t. XIV, p. 425.

(8) HuLKE, The Lancet, 18 mai 1866, p. 470.

('■*) B. Schmidt, loc. cit., p. 130.

ACCIDENTS QUI PEUVEiNT SIMULER L'ÉTRANGLEMENT. loi

A. Briegeiî, Dio Ilornicn des Procossus vcrniifonuis. Ardi. fin- kliii. Chir., IK)~>. [. XL\', \). 802. — Ali-ons Niché, Thèse de Marhiirii;, iS'.^i. — Jamks Raun, Ueber die llernien des Wurniforsal7.es. Eilaiiiicn, 189.3.— Rivet, S.vuv.vce, Hernies de l'appendice. Thèses de Paris, 180 i. — L. Drn.\n, Bull. méd. du Nord, 1894, t. XXXIIl, p. 175. — B.viuéty, Thèse de Paris, 1805. — RoMM, Dculsche Zeit. fiir Chir., 1895, t. XLI, p. 249. — Gui.\.\nD, Routier, Veslin, iMiciiAix, Bull, de la Soc. de chir., 10 juin, 25 nov., 2.1 déc. 1806. — Fleisciil, Perilvphlitis iiii Bruchsack. Thèse de Coire, cl Centralbl. fiir Chir., 1890, n° ."1, p. 748. - P. Se.ndlÈh, Miinrh. mcd. Worh., 1890, n" 5.— Gubel, Deutsche med. Woch., 1800, n" 10. — Nasse, Arrhiv fiir klin. r/Hr.,1890, [. LI, p. 919. — ^'. IIoi.mann, Reilrage z. Kenntniss der llernien des Processus vermiHoi-mia. Deutsche Zeil. f.Ciiir., 1897, l.XLV. j). 8. — Biuaxçon, Ilerniesdc l'appendice. Thèse de Paris, 1897. — E. Tailleeer, Appendicite herniaire. Indépendance médicale, 1897, p. 501.

En labscncp même de toute espèce de complications, l'appendice se présente assez souvent dans le contenu des hernies soit inguinales, crurales ou ombilicales; il peut y être seul; le plus souvent il est accompagné par la partie du cjccum à laquelle il s'attache, souvent aussi par des anses d'iléon et par lépiploon. Sa présence dans les hernies congénitales n'est pas rare; dans les hernies inguinales de cette espèce on Ta fréquemment trouvé adhérent par son extrémité au testicule ou à l'épididyme. Libre dans le sac herniaire d'ordinaire, il peut n'être revêtu par la séreuse herniaire que sur une de ses faces ou sur une certaine longueur de son trajet (Lockwood, Remedi); celte disposition sous-péritonéale de Tappendice explique les faits où, dans l'opération d'une hernie, on est arrivé directement sur cet organe sans avoir ouvert le sac. Bien plus souvent l'appendice contenu dans la hernie se trouve rattaché soit aux parois du sac, soit à l'épiploon qui le recouvre, par des adhérences inflammatoires anciennes qui créent de réelles difficultés dans le traitement de cette variété de hernies.

Les accidents qui surviennent dans les hernies appendiculaires peuvent être provoqués par la présence de corps étrangers qui se sont introduits dans la cavité appendiculaire; c'est ainsi qu'on a trouvé dans l'appendice ou dans les abcès dont il a été le point de départ, des aiguilles (Amyaud), des épingles (Schmid), un noyau de cerise, des os, une arête de poisson (Niché), une dent de chat (Bariéty); mais ces accidents sont le plus souvent causés par une évolution pathologique en tout semblable à celle dont l'appendice est si souvent atteint dans la cavité abdominale ; ce sont de vraies appendicites lierniaires.

Ces appendicites présentent deux formes bien différentes comme symptômes et comme gravité, suivant que l'appendice est seul contenu dans la hernie, ou qu'il s'y trouve en même temps que lui d'autres organes : dans le premier cas on n'observe le plus souvent qu'un abcès stercoral, sans retentissement notable sur les fonctions abdominales et sur l'état général; dans plusieurs des faits de cet ordre on a même méconnu tout d'abord l'origine herniaire des accidents; l'odeur du pus, la présence de gaz s'échappant au moment de l'incision, de concrétions stercorales entraînées par le pus, l'examen anatomique des parois de la cavité suppurée, enfin, dans quelques cas, la persistance d'une fistule intestinale pendant un temps plus ou moins long, ont seuls fait reconnaître le point de départ de la suppuration; mais le plus souvent c'est avec tout le cortège d'accidents qui signalent la péritonite herniaire que se déclare l'appendicite; la hernie est rouge, tendue, douloureuse; le ventre est lui-même sensible et ballonné, il se produit des vomissements; mais dans toutes les observations il est expressément noté que les évacuations alvines et l'émission des gaz par l'anus n'ont pas cessé de se faire. Sauf dans quelques cas rares comme celui que Guinard a communiqué à la Société de chirurgie, il ne s'agit donc point

[P. BERGER

d'étrang-lemonls vérilables de l'appendice, cl si cet organe a 6lé si souvent Irouvc gangrené dans les cas de ce genre, sa morlificalion était due à un processus analogue à celui qui la détermine quand rappendice occupe sa place habituelle dans le ventre Les perforations dont il est également atteint, dans ces conditions, reconnaissent aussi la même origine. C'est par la production d'un abcès du sac, parfois d'un phlegmon gangreneux du scrotum que se termine d'ordinaire cette complication; une ou plusieurs fistules stercorales persistantes peuvent en être la conséquence (Monks, Warren, Danzell, Niclié, Pollosson); mais la mort peut aussi survenir par la propagation de l'infection partie du sac herniaire à la séreuse abdominale; P. Guersant le premier a signalé cette terminaison dont Rivet, en 1894, sur 27 observations d'appendicites herniaires, a relevé (') exemples.

L'appendicite herniaire est donc une des variétés graves de la péritonite herniaire; on ne peut guère signaler de caractères qui la fassent reconnaître, mais on devra songer à l'éventualité d'accidents de cet ordre quand on verra, dans une hernie de petit ou de moyen volume, se développer des phénomènes d'une inflammation très aiguë ou même des accidents simulant un étranglement sans qu'il y ait néanmoins arrêt complet des matières et des évacuations gazeuses. Au cours de la herniolomie, qui seule doit être proposée en pareil cas, on pratiquera la résection de l'appendice, la réduction de l'intestin soigneusement nettoyé s'il a été contaminé par le contact du pus et des matières, l'excision de l'épiploon compris dans la hernie, et, suivant l'état dinfection du sac herniaire, le drainage et le tamponnement de celui-ci ou la cure radicale de la hernie.

C'est à propos des hernies des organes génitaux de la femme que seront mentionnées les salpingites survenant dans un sac herniaire, linflammation suppurative de la trompe et de l'ovaire prolabés dans une hernie qui présente alors tous les caractères de la péritonite herniaire.

La pénétration dans le sac herniaire d'une anse intestinale préalablement enflammée peut y déterminer une péritonite herniaire suppurée, ainsi que je l'ai vu dans un cas où l'intestin provenant d'une autre hernie, réduite par le taxis, était tombé dans un sac situé de l'autre côté.

Enfin la péritonite herniaire peut n'être que la manifestation locale d'une péritonite généralisée se propageant à un sac herniaire, ainsi que Benno Schmidt l'a observé chez une femme atteinte de péritonite puerpérale.

En dehors de ces faits, il en est d'autres où la péritonite herniaire se développe sans cause appréciable, tels les cas de Pott, de Doyen, de Laborde, de Tédenat, d'Ostermayer, etc. (').

On conçoit que les faits de ce genre ne possèdent pas de syndrome clinique (jui leur soit propre, et que leur physionomie doive varier avec chaque cas particulier. Ce que l'on observe le plus souvent, ce sont des phénomènes d'inflammation phlegmoneuse et parfois suppurative de la hernie, accompagnés d'une réaction générale, variable comme intensité, et d'une participation plus ou moins étendue du péritoine à l'inflammation. Ce quil importe de préciser, c'est qu'il n'existe pas d'obstruction absolue du cours des nudières, — parfois même on a observé de la diarrhée, — et que la hernie, quoique douloureuse et plus

;') P. Pott, Chirunjical Works, 1808, t. II, p. 199. — Doyen, Bull, de la Soc annl., 18.j(5, ]). 400. — L.vBoaDK, Ihid., 1862, p. 158. — Tédenat, Moiilpellier mcd., 10 déc. 1891, j). 550. — IS. OsTEH.M.WER, Pcster med. chir. Presse, 1895, n" 48.

ACCIDENTS OUI PEUVENT SIMULER L'ETRANGLEMENT. lor.

volumineuse qu'à l'ordinaire, n'est ni tendue comme dans l'étranglement, ni réellement irréductible. A l'autopsie, en eOet, comme au cours de l'opération, on ne constate aucune constriction siégeant à l'anneau; mais dans le sac herniaire et à la surface de l'intestin, on trouve tous les caractères d'une inflammalion j)lus ou moins vive, épanchement séreux ou même purulent, exsudats h la surface de l'anse qui est soit adhérente, soit libre, toujours vascularisée, dépolie, et parfois le siège de plaies gangreneuses ou même de perfoi-ations (Laborde).

On peut donc conclure que l'inflammation des hernies intestinales, en dehors des cas où elle est une des conséquences de l'étranglement, ne mérite pas d'occuper une place à part dans les descriptions classiques, et qu'elle devrait en disparaître entièrement s'il n'y fallait indiquer brièvement même les faits d'une observation peu commune.

III. — OCCLUS rONS INTESTINALES SIÉGEANT DANS L'INTÉRIEUR DU SAC HERNIAIRE — ÉTRANGLEMENTS INTERNES DANS UNE HERNIE

On voit assez souvent l'intestin compris dans une hernie être le siège d'une occlusion dont l'agent ne se trouve ni à l'anneau herniaire, ni au collet du sac, mais dans l'intérieur du sac lui-môme ; il s'agit alors d'étranglements internes véritables survenant dans une hernie, par un mécanisme analogue à celui qui produit plus communément l'étranglement interne dans la cavité abdominale elle-même. Cette sorte d'accidents présente un certain nombre de variétés correspondant à des modes d'étranglement divers et, par conséquent, à des lésions anatomiques différentes.

1° Torsion de Vintestin; volvulus. ■ — Il ne s'agit point ici du degré de torsion que, dans l'étranglement herniaire, l'anse étranglée présente très fréquemment sur son axe, torsion que Pigray avait considérée comme la cause de l'étranglement herniaire, à laquelle plus récemment De Roubaix, puis Karpetschenko ont voulu faire jouer un rôle analogue.

Dans les cas dont nous avons à parler, il n'existe aucune constriction de l'intestin au niveau du pédicule de la hernie, le collet du sac et les anneaux sont libres, et pourtant l'anse herniée se trouve tordue sur elle-même de telle sorte que ses extrémités, et parfois même les vaisseaux mésentériques, soient oblitérés par cette torsion. Des cas de ce genre ont été observés par Maunoury père (*), Laugier(^), Linhart(^),Benno Schmidt(''), Zuckerkandl(^), Kolischer C'), LennanderC), Makins(^), Parker (^); j'en ai rapporté moi-même un très intéressant exemple ('").

. (*) Maunoury, Thèse inaug., 1819, p. 30.

(2) Laugier, RuU. chir., 1839, t. I, p. 237.

(') LiNHART, Ueber die Schenkelhernie. Erlangen, 1852, p. 53.

(*) B. ScHMiDT, loc. cit., p. 179.

(^) ZucKERKANDL, Wieiier kUti. Woch., 1889, n" 1.

(«) G. KoLiscHER, Zur Frage des Volvulus im Bruchsack. Allgem. Wiener med. Zeitung, 1889, t. XXXIV, p. 5fô.

(') Lennandeh, Volvulus du mésentère avec gangrène de Vintestin et du sac dans une hernie inguinale congénitale droite. Upsala làkarefor Fôrliandl., 1891, XXVI, 423.

(8) Makins, Torsion de l'intestin dans le sac d'une hernie ombilicale, gangrène, anus contre nature. Lancet, 29 avril 1893.

(9) R. W. Parker, A case of strangulated fémoral hernia luith volvulus, with spécial référence to the continuation of obstruction after herniotomy. Transact. of the clinical Society. London, 1893-1894, XXVII, 189.

('") Paul Berger, France méd., 20 mars, 1891.

[P. BERGER

Dans cci-l;>ins cas, comme dans celui de Zuekerkaiidl el (l;ms le mien, la torsion inleslinale était maintenue par une hride sélendani de Tinserlion mésonlérique de lanse alleinle de volvulus, à une tumeur située dans le ventre: dans d'autres, des adhérences inflammatoires immobilisaient l'intestin il le lixaient dans la torsion (Maunoury, Linhart); dans un cej-lain nombre de laits, la cause du volvulus est resiée inconnue, comme elle lest souvent quand ce genre d'occlusion s'observe dans la grande cavité péritonéale. La torsion de l'intestin peut aller jusqu'à suspendre le cours du sang dans les vaisseaux mésentéri(pies, la gangrène de l'anse tordue en est alors la conséquence (Laugier, lienno Schmidt,

I.eniiander, Makins) ; mais il n'en . '^'"^ est pas toujours ainsi et. dans le cas

que jai observé, bien que les phénomènes d'étranglement remontassent à plus de cinq jours , il n'y avait encore ni sphacèle ni aucune lésion grave de l'intestin compris dans la hernie. La persistance de la torsion intestinale maintenue par des adhérences peut, après la réduction de l'anse intestinale comprise dans le volvulus, être cause de la continuation des accidents, en transformant une occlusion herniaire en im étranglement interne (Parker).

2" Des adhérences peuvent aussi pi'oduire la coudure bru.-ique de l'intestin contenu dans la hernie, et dé- \ terminer la formation, dans sa cavité,

i d'un éperon que les matières ne peu-

f / ^^ " vent franchir. Dans un cas présenté

î en 1885 à la Société anatomique par

y Hartmann, un lipome adhérent à lin-

teslin lavait attiré dans la hernie,

FiG. 27.— AillierL-iiLe:r iiillammaloires anciennes fixant Je telle SOrte que le bout Supérieur Tanse intestinale au fond du sac et déterminant , , i • v' • i l" i »*

ladossement en ca«o(isrfeA«si< de ses deux bouts. d ^^ DOUt inlerieur de 1 intestin

1, fond du sac soulevé par les adhérences. — 2, tunique étaient aCCOlés COmme dcuX CanOUS vaginale indépendante du sac - 5, intestin adhé- j^ ^-^^^^ focclusion qui en était ré

rent. — 4, sac herniaire ouvert. (Scarpa.) ' '■

sultée avait eu pour conséquence la production d'une perforation intestinale et l'inva.'^ion dune péritonite mortelle. Un fait de même ordre a été publié par Lingen (').

5"^ Les brides saillantes dans le sac herniaire agissent en comprimant, en étranglant directement l'intestin passé au-dessous d'elles. Duplay(*) a vu celui-ci s'étrangler dans une hernie inguinale, en s'engageant sous une bride longue de '27 centimètres, qui faisait sur la paroi du sac, à laquelle elle se rattachait par s;^s deux extrémités, un relief assez analogue <à celui de certaines colonnes charnues du cœur: parfois la bride est transversalement dirigée et elle divise

(') LiXGEN, Élranfjleincnt dans une hernie inguinale causé par un lipome sor.ft-nuoiucux de l'intestii. Saint-Pelcrsb. med. Work., 1885, n' 49. (-) DuPLAY, Traité de pathologie externe, t. VI, p. 82.

ACCIDENTS OUI l'EL VKNT SIMULER LÉTHANGLEMENT.

rorilico luTiiiaiit- eu deux parlics, dans riiiic (lcs(|ucll('s souleincnl s"est engagée et s'étrangle une portion d'intestin: j ai observé un l'ail de ce genre; Aslley Cooper('), Fiaux (-), IS'icaise(^), Ch. .Monod(') on ont rilé des exemples. Luther Holden(") rapporte qu'une bride étendue du collet du sac au niésocùlon transverse contenu dans une grosse hernie, étranglait une assez notable partie de l'intestin grêle qui s'était engagé sous elle, sans que le gros intestin lui-même éprouvAt la moindre gène. Ces brides présentent parfois une disposition très complexe. J'ai vu, chez Cusco. dans une énorme hernie oml)ilicale, l'intestin fixé et étranglé sous trois arcades formées par des brides qui partaient du ligament de la veine ombilicale pour se porter au fond du sac; Gaulmin du Lalronçay(®) raconte que. dans une hernie, cinq brides, situées de dislance en distance, étranglaient l'intestin et durent èli-e coupées pour perniellre la réduction.

4° C'est souvent ïépiploon qui est l'agent des étranglements siégeant dans un sac herniaire: tantôt, adhérent au sac. il forme une ]»iJde sous laquelle l'intestin s'étrangle ou autour de laquelle il s'enroule; tantôt il s'enroule lui-même autour du pédicule d'une anse intestinale qu'il étrangle: Arnaud C), le premier, puis Renoult (*), Vidal (®), South et d'autres auteurs ont rapporté des exemples de cette disposition. Callisen ('"), Collison ('^) ont vu une anse intestinale s'engager dans une perforation que présentait l'épiploon adhérent; enfin les ^ '<^- f • - ^ac dune hernie inguinale congénilale ou ^ / Alerte pour montrer une bride fibreuse (o) qui divise sa

sacs épiploïques décrits par Le- cavité (-2) en deux renflements superposés, dont Hnfé

(Iran, Richter, Lawrence, et surtout par Prescott Hewett. peuvent étrangler l'intestin qu'ils renferment. Dans deux cas de Gillette('-) et de Bryant(^^), où cette disposition fut méconnue et l'intestin refoulé dans le ventre avec le sac épiplo'ique qui l'enserrait, l'étranglement persista et la mort survint.

5" L'étranglement dans le sac peut être produit par un diverticule de l'intestin

rieur ii) renferme le testicule, et collet du sac. (Scarpa.)