orifice herniaire

(') A. CooPER, Œuvres chir., obs. CCXI et CCXII. p. 248.

(-) FiACx, Gaz. des hop., 1840, p. 580.

(^) NiCAiSE, Lésions de l'intestin, obs. XXXI. p. 165.

(*) ZcBER. Bull, de la Soc. anat., avril 1893.

(5) HoLDEN. Arch. gén. de méd., 1847. p. 98.

(®) Gaulmix dc Latroxçay, Journal de Vandermonde. 1771, t. XXX\ , p. 84.

(') George Arxaud, Mém. de chir., t. II, p. 577.

(*) Rexoclt. Journal gén. de méd., t. XVII, p. 21.

(*; Vidal, Gaz. méd. de Paris, 1855, p. 58.

(*°) C.vLLiSEN, Acta Societalis med. Havniensis, t. I, p.lC4.

{") CoLLisox, Streubel. Scheinreduclionen, p. 170.

(»2) Gillette. Bull, de la Soc. anal., 1862, p. 56.

(•^) Thomas Brvaxt, Guy's hosp. Reports, ô' série, t. II.

[P BERGER2

ACCIDENTS Dr:S HKHMES.

qui s'est enroulé autour d'une anse comprise (I;in> une hernie. On li-ouvera dans un mémoire de Cazin(') plusieurs observations de celle nature; W.-II. Bennelt(*) en a récemment publié un nouvel et intéressant exemple.

G" Mais de tous les étranglements qui se produisent à rinlc'iieiir diin sac herniaire, les plus fréquents sont ceux (jne l'on observe lorsque la cavité du sac présente un de ces resserrements, sous ("orme de diaphragrne, de repli valvulaire ou semi-lunaire, que l'on constate si souvent dans les hernies inguinales congénitales où ils résultent d'une oblitération incomplète du conduit périlonéovaginal, mais qui peuvent aussi ciuislituer, dans les hernies actpiises, une des variétés des sacs à collets multiples. Trélat(^), W. Bennell. ont particulièrement insisté sur cette variété d'étranglements siégeant dans un sac herniaire, variété dont Goyrand, Dudon, Bermond, Guinard, 'riiéophile Anger(*) ont rapporté des exemples; nous y reviendrons en parlant des hernies inguinales congénitales.

7° Une des causes les plus communes des étranglements qui se produisent dans un sac herniaire, au-dessous de l'orifice herniaire, est la constriction que

subit l'intestin pénétrant dans un diverticule du sac herniaire et s'étranglant dans l'orifice qui fait communiquer ce diverticule avec le sac principal : un certain nombre des variétés rares de la hernie crurale décrites sous les noms de hernie de J. Gloquet, de Hesselbach, d'Astley Gooper appartiennent à cette variété d'étranglement, où l'on pourrait également comprendre quelques-uns des faits qui seront décrits plus loin sous le nom de hernies propéritonéales.

8° Mentionnons seulement les accidents qui peuvent survenir lorsque l'intestin passe au travers d'une rupture du sac herniaire et s'y étrangle, ainsi qu'on l'observe dans certaines hernies enkystées de la tunique vaginale.

9" Il est possible d'ailleurs qu'une intussicsception intestinale se produise dans un sac herniaire. W.-H. Bennett a vu un cas d'invagination de l'intestin grêle au travers de la valvule iléo-cœcale, se produire dans un caîcum contenu dans une hernie (^).

10" Faut-il enfin admettre que les adhérences inflammaloires récentes, développées en l'absence de tout étranglement, puissent unir la surface de l'intestin au sac herniaire et déterminer une sorte d'occlusion inflammatoire distincte de l'étranglement? Gette thèse avait été soutenue par Trélat et par Mougeot C^) son élève : le fait en lui-même est contestable, et il est permis de supposer que, dans les cas cités comme des exemples, l'étranglement, cause des accidents, avait échappé à la sagacité des observa-

(') Cxziy, Étude anal, et pathol. sur les div('vtiiMdc.-< de l'intestin. Paris, 18()'2. (*) W. H. Bennett. Clinical lectures on abdominal hcrnia. Lonilon, 189."), p. ."-2. (3) Y. Trélat, BuÙ. de la Soc. de chir., 1883, p. 110. — \V. II. Bennet, loc. rit., p. 24. (*) DuRET, Thèse d'agrég., 188Ô, p. 149. (3) W. H. Bennett, Med. chir. Transarl.. 1890, t. LXXIII.

(^) Mol'geot, Pseudo-élrawjlemcnts causés par les adhérences de l'intestin hernie. Thèse de Paris, 1874.

FiG. 29. — Étranglement profluil par un rétrécissement annulaire du sac. (Bennett.)

a, b. péritoine et infundibuhim herniaire. — c, collet supérieur n'étranglant pas l'inlesUii. — rf, rélrécissemenl annulaire, agent de l'étranglement dans le sac herniaire. — e, anse intestinale étrani^lée. — f, testicule et tunifjue vaginale indépendants de la hernie.

IIERNIKS INCOERCIBLES OU IHHÉUUCTIliLES. 107

leurs. l']n loul (Mal do cause, il csl cerlaiu ([u<; les fails de celle ualurc ne se (lisliumienl eu rien, par leurs caractères cliniques cl leur é\<>lulion, des cas (relran^lenienl ordinaire.

Les accidenls d'occlusion inleslinah^ surxcuaul daus nue liei'nie s'accompa gneni du tableau symplomali(iuedc l'étranglemenl herniaire av(M; ses principaux Irails : hernie irréductible et douloureuse, arrc^t des matières et des gaz, vomis semcnts, puis douleurs abdominales et tension du ventre, aspect du malade el état général caractéristiques; et pourtant certaines modifications de ces symptômes peuvent révéler qu'on est en présence d'un étranglement anormal el même faire supposer avec quelque vraisemblance que le siège de l'occlusion est dans le sac herniaire plutôt qu'au niveau des agents ordinaires de l'étranglement herniaire.

La hernie est souvent moins tendue que ne l'est une hernie inlestinah; étranglée; elle peut parfois se réduire en partie, mais cette réduction partielle ne s'accompagne d'aucun soulagement, d'aucune atténuation des symptômes, el la hernie réapparaît avec son volume dès qu'on cesse les pressions que l'on exerçait sur elle. L'anneau herniaire paraît libre, et les pressions elfectuées à ce niveau n'éveillent pas la sensibilité toute particulière qu'elles développent en ce point dans les hernies réellement étranglées ; la hernie est douloureuse dans son ensemble, et pas plus particulièrement à son pédicule que dans le reste de son étendue. En me guidant sur ces anomalies dans la répartition des phénomènes locaux et sur l'existence simultanée d'accidents qui étaient bien ceux d'un étranglement véritable, j'ai pu, dans un cas, établir, presque avec certitude, qu'il s'agissait d'un étranglement siégeant dans le sac herniaire et non d'un étranglement herniaire véritable. Ce diagnostic, néanmoins, ne saurait être porté qu'avec beaucoup de réserve; mais comme la variété d'accidents à laquelle il correspond ne réclame pas d'autre intervention que celle qu'exige l'étranglement herniaire lui-même, il importe peu qu'il soit établi avec précision. Ce qui est d'une extrême importance, c'est de ne pas se laisser tromper par les apparences de réductibilité partielle de la tumeur, par le peu de tension qu'elle présente, et de ne pas chercher ailleurs, dans l'abdomen par exemple, la cause des désordres dont la hernie est le siège.

HERNIES INCOERCIBLES OU IRRÉDUCTIBLES QUI NE DÉTERMINENT PAS D'ACCIDENTS PRESSANTS

Il est fréquent de voir des hernies qui ne déterminent pas de désordres graves des fonctions et dont le contenu ne peut se réduire ou ne peut être réduit qu'en partie, ou bien encore dont la réduction ne s'obtient qu'avec de grandes difficultés et ne peut se maintenir quand on l'a opérée. Ces hernies sont pour la plupart des hernies anciennes et volumineuses. L'irréductibilité totale ou partielle dont elles sont atteintes tient, dans la très grande majorité des cas, aux modifications qu'a subies l'épiploon qu'elles renferment.

Sur 10 000 hernies observées à la consultation des bandages, 582 étaient irréductibles en totalité ou en partie; et sur ce chiffre 518 fois, 150 fois chez l'homme

[P. BERGER

198 fois chez la lemine, la cause de rin('M|ii(til)ilil('' a pu vive ia|)|»orl(''<' aux allérations de Tépiploon contenu dans la hernie.

Les hernies intestinales elles-mêmes peuvent devenir irréductibles ou incoercibles par le fait de modifications chroniques survenues dans leur constitution anatomicjue.