II. — HERNIES ADHÉRENTES

Caractères anatomiques et mode de production. — J.-L. Pelii, Arnaud, Richter, Scarpa ont décrit les adhérences que contractent avec le sac herniaire les viscères qui y sont contenus, et ils ont indiqué leurs principales variétés pour lesquelles ils ont proposé diverses classifications; nous adopterons celle

HERNIES INCOERCIBLES OU IRRÉDUCTIBLES. i(l9

(iu";i suivie Buiriiii dans roxccllcnl Ir.nail ([u'il a [nil)li<'' sur co siijfl ('). Ces adhérences, en effet, se rapportent à deux modes de production bien différents avec lesquels leurs caractères analomiques sont en rapport :

1° Ad/ic)-encc!i par inflanimation. — Suivant leur degré d'organisation, ces adhérences avaient été désignées par les auteurs anciens sous les noms d'adhérences <//u^^?te?^se.s, molles, })seiido-membraneîises, gélatineuses, coiienneiises, puis sous ceux d'adhérences filamenteuses, celluleuses, fibreuses, membraneuses, enfin elles constituaient pour eux les adhérences calleuses, spongieuses, sarcomateuses tuberculeuses, termes employés pour caractériser uniquement leur consistance et leur aspect et n'impliquant aucune assimilation avec les produits pathologiques qu'on désigne acluelleuient par ces dénominations.

Ces adhérences procèdent d'un travail de péritonite hei'niaire dont la cause esl. le plus souvent, quelque accident d'étranglement. Molles et gélatineuses d'ahord, elles peuvent s'organiser de manière à déterminer une véritable fusion entre les parties qu'elles unissent; tantôt étendues en surface, tantôt circonscrites sous forme de brides ou de cordons celluleux, elles sont traversées par des vaisseaux qui établissent des connexions vasculaires entre les parois du sac et les organes qui y sont contenus.

Les adhérences inflammatoires peuvent encore se développer par le fait d'une péritonite herniaire spontanée, telle que celle dont Mougeot a indiqué l'existence.

Enfin dans les hernies anciennes et habituellement mal contenues, les froissements, le frottement des viscères resserrés dans le trajet herniaire et dans le sac, peuvent amener une inflammation chronique qui aboutisse aux mêmes conséquences.

Il se pourrait même que dans certains cas la production des adhérences eût précédé l'apparition de la hernie et favorisé sa production; c'est ce qui arriverait, suivant Klein (-), pour certaines hernies de l'appendice iléo-cœcal; c'est ainsi que se produiraient également les hernies latérales (pincements latéraux de l'intestin), s'il faut en croire Benno Schmidt ('"). Pour cet auteur, ce serait l'adhérence d'un point de la convexité de l'intestin au péritoine pariétal qui déterminerait l'engagement de ce point dans l'orifice herniaire.

Les adhérences qui unissent Vintestin au sac se font tantôt directement, tantôt par l'intermédiaire de l'épiploon; elles se font le plus souvent en surface, et alors il existe une fusion plus ou moins étendue et intime entre l'anse intestinale et le sac; ou bien, en se laissant allonger, elles constituent des tractus celluleux, ou bien encore un ou plusieurs cordons fibreux qui s'insèrent d'une part sur l'intestin ou sur le mésentère avoisinant, de l'autre au sac, soit vers le fond de celui-ci, soit plutôt en un point rapproché de son collet. L'adhérence dans ce cas est lâche et fiottante, elle permet un certain degré de mobilité et parfois la réduction presque complète de l'anse à laquelle elle s'attache.

Des adhérences analogues peuvent unir l'intestin compris dans la hernie à un autre viscère, le plus souvent au testicule, ou bien encore à la vessie, à la trompe ou à l'ovaire. Mais c'est Vépiploon qui se trouve le plus ordinairement soudé soit à l'intestin, soit aux parois du sac, le plus souvent à l'un et à l'autre: ce genre d'adhérences est tellement commun, qu'on ne les considère même pas comme une complication dans les opérations qui se pratiquent sur les hernies. Ce n'est que

(') BoiFFiN, Hernies adhérentes au sac. Thèse de Paris, 1887.

(-) Klein, Bruche des Wurmfortsatzes. Thèse inaug. de Giessen, 1S68.

(^) Benno Schmidt, loc. cit., p. 127.

lorscjuellos se font en surface sur une certaine étendue ou (iu\'lles donnent heu à une disposition complexe en formant un de ces sacs épiploïques signalés par Prescott Hewett, par exemple, quelles deviennent la source de véritables difficultés.

Enfin, dans les grosses hernies incoercibles on observe parfois le type le plus compliqué de ces adhérences: tous les organes contenus dans la hernie sont parfois confondus entre eux et avec le sac de telle sorte que la cavité du tube <ligestif semlde creusée dans l'épaisseur d'une masse celliilo-fibreuse limitée par les parois de ce dernier.

Les adhérences inflammatoires peuvent devenir le point de dépait de dispositions anormales qui entravent le cours des matières dans l'intestin hernie: c'est ce qui arrive par laccolement en double canon de fusil des deux bouts d'une anse intestinale, par sa coudure brusque ou par sa torsion déterminée et maintenue par les adhésions qui se sont produites entre elle et les parties voisines ('). 2" Adhérences par glissement. — Celles-ci sont propres au gros intestin : certaines hernies, en augmentant de volume, attirent peu à peu le péritoine

adjacent à l'orifice herniaire et aux dépens duquel se fait l'accroissement du sac. Il arrive, de la sorte, que les points du péritoine qui correspondent à l'insertion du méso-ciccum ou du méso-côlon ilia(|ue sont peu à peu entraînés dans la hernie et, avec eux, ces replis péritonéaux euxmêmes, enfin les viscères auxquels ils donnent allache. Ainsi l'insertion du etecum. de J">' iliaque, parfois même des côlons ascendant ou des- (•endant finit par se laii'e plus ou moins bas sur les parois du sac herniaire. Il en résulte un mode d'adhérence tout particulier que Scarpa avait étudié et désigné sous le nom d'adhérence charnue naturelle, que Hartmann a décrit dans un travail récent (*), et auquel Boiffin a consacré une importante ])arlie de son travail.

Dans les cas où cette disposition existe, le gros intestin, cîecum ou 8 iliaque, est en général libre dans le sac herniaire, recouvert sur toute sa surface par un revêtement péritonéal complet; celui-ci s'en détache seulement sur une de ses faces pour s'adosser à lui-même et former un méso qui vient se fixer sur la paroi du sac herniaire, soit vers le fond, soit plus ou moins près du collet :

FiG. dO.

— Adhérences par glissement de ÏS iliaque du côlon dans une hernie inguinale.

1, collet du sac. — 2. .? iliaque relevé, s'insérant par son méso (3| aux parois du sac (i) qui a été ouvert. — '6, le testicule dans la tunique va<;inâle. (Scarpa.)

(«) Voy. la figure '27.

(*) Henri H.\rtmann. Quebjues causef; rarex d'irrédwlibUUé des hernies. France méd., l^' inars 1887, p. ÔOoet .>17.