HERNIES INCOERCIBLES OU IRRÉDUCTIBLES

c'est ce qui ressort des rcclKMclies de Trêves (') et de Tufficr (='); mais le coloji descendant, le côlon ascendant surtout, quand ils sont contenus dans une hernie, présentent parfois avec le pcriloine et le sac des rapports tout difTérents : à rouverlure de la hernie, l'iiilcslin, dépourvu de revêtement péi'itonéal, se présente sous les enveloppes cxfernes sans que pour l'alteindre on soit obligé de Ira verser une cavité séreuse; ce n'est qu'en arrière du gros intestin que le péritoine, entraîné dans sa locomotion, forme un sac plus ou moins complet où peuvent s'engager des anses d'inleslin grêle. Blandin et Xélaton avaient déjà signalé cette disposition en vertu de laquelle le caecum, ayant éprouvé un mouvement de bascule, son extrémité supérieure s'engage la première dans le trajet herniaire en glissant sous le péi'iloine (pfelle abandonne ou tout au moins qu'elle n'entraîne qu'à sa suite dans ce déplacement; il en résulte que la hernie est, en apparence du moins, déjiourvue de sac herniaire.

Certains viscères qui ne sont revêtus par le péritoine ([ue dans une partie de leur surface, la vessie, la trompe de Fallope, peuvent également s'engager dans une hernie par celles de leurs faces qui ne sont pas tapissées par la séreuse; la hernie de ces organes est alors, partiellement au moins, dépourvue de sac.

Les adhérences par glissement présentent une importance particulière, car elles renferment les vaisseaux qui se portent normalement aux viscères hernies par les replis séreux dont elles proviennent. On ne saurait les libérer sans priver l'intestin de l'irrigation sanguine qui lui est nécessaire. En outre, dans les cas où la hernie est en partie dépourvue de sac, on est exposé, pendant l'opération, à méconnaître les organes déplacés et à les blesser.

Symptômes des hernies adhérentes, leurs complications. — Le caractère le plus habituel de ces hernies est leur irréductibilité partielle, soit que la hernie ne puisse être réduite en totalité dans le ventre, soit que, réduite, elle ressorte aussitôt; la consistance irrégulière, lobulée, l'absence d'élasticité et de sonorité de la partie des viscères qu'on ne peut réduire, indiquent en général qu'elle est constituée par de l'épiploon.

Les hernies du gros intestin, adhérentes par glissement, ne se laissent réduire que d'une façon très incomplète; quoiqu'elles soient très sonores, elles donnent le plus souvent à la main une sensation pâteuse qui est due aux matières qu'elles renferment. Dans deux cas où j'eus l'occasion d'opérer des hernies non étranglées présentant ces caractères, j'avais pu croire qu'il s'agissait d'épiplocèles sans participation de l'intestin; l'opération seule me fit reconnaître que cette sensation était donnée par VS iliaque contenu dans la hernie, au sac de laquelle il adhérait par son méso.

Enfin certaines hernies adhérentes peuvent devenir complètement ou presque complètement irréductibles, quoique l'orifice herniaire soit large et laisse pénétrer le doigt jusque dans l'abdomen.

Il est des hernies adhérentes qui n'exposent qu'à des troubles fonctionnels modérés ou même nuls; tel est le cas des hernies du gros intestin, qui présentent souvent une indolence remarquable : mais le plus souvent ceux qui les portent sont sujets à des symptômes des plus pénibles ; coliques dans le ventre et dans la hernie, tiraillements épigastriques, sensations de faiblesse et d'impotence, phénomènes dyspeptiques, vomissements fréquents, gonflement du ventre par

(*) Trêves, Britishmed. Journal, 1885, t. I. (*) TuFFiER, Bull, de la Soc. anat., 5 nov. 1886.

112 ACCIDENTS DES IIEHNIES.

des flaluosilés, constipation rehelli*. A ces lioiihlcs. j)Ius ou moins marqués suivant la sensibilité des sujets, viennent se joindre parfois des accidents légers ou menaçants, mais présentant surtout dans leur répétition lré(juenle la cause de leur réelle gravité.

Ces accideuls sont de ceux qu'avec Goursaud on considérait autrefois comme dus à l'engouement de l'intestin, que Malgaigue avait |)ris comme type des pseudo-étranglements ])ar iidlammation, (pi'avec Gosselin nous considérons actuellement comme des étranglements peu serrés.

Le plus souvent ils dcl)ulenl d'une manièi-e insidieuse et graduelle, alVectant la marche que nous avons décrite en |);ulanl des ('Iranglements chronicpies : ce qu'ils onVenl de |)articulier, ce (jui déroute un peu la théorie sur ce point et ce qui ramène dans une certaine mesure aux idées que Malgaigue avait professées sur ce sujet, c'est qu'il n'est pas rare de voir, après une période d'augmentation pendant laquelle les caractères de l'étranglement s'étaient peu à peu constitués, une amélioration se produire d'une façon spontanée, les vomissements cesser, le cours des matières se rétablir, et la hernie revenir à son volume ordinaire. Mais comme, dans la majorité des cas, cette amélioration ne se produit pas et que l'étranglement continue à évoluer vers sa terminaison ordinaire, il n'y a aucunement lieu d'établir entre les faits en apparence favorables h la théorie de Malgaigue et l'étranglement proprement dit une distinction qu'on ne saurait fonder sur des symptômes et des caractères cliniques faciles à reconnaître, tout au moins en temps opportun. Les accidents qui atteignent les hernies intestinales adhérentes et qui s'accompagnent d'irréductibilité totale, de tension, de sensibilité de la hernie et des phénomènes abdominaux qui caractérisent l'arrêt des matières, doivent donc être toujours considérés comme des étranglements et traités comme tels.

Les hernies adhérentes exposent en outre plus que les autres aux accidents divers et exceptionnels que nous avons décrits : étranglements par brides, par adhérences et par torsion, péritonites herniaii'cs et obstructions causées par le séjour de corps étrangers dans l'intestin hernie. Enfin et surtout elles sont destinées à un accroissement constant de leur volume dû à l'impossibilité où l'on est de les contenir d'une manière satisfaisante. Elles entraînent donc- une aggravation de l'état d'infirmité et des dangers auxquels sont exposés les individus porteurs de hernies.