II. — CURE RADICALE PAR LES OPERATIONS

Le procédé qui consiste à pratiquer une injection irritante dans le sac pour y déterminer une inllammation adhésive, proposé par Velpeau, repris plus récemment par Van der Lee (de Wœrden), est actuellement abandonné, quoique ee dernier chirurgien, au dire d'Exler, ait obtenu 581 guérisons sur 681 hernies inguinales, 43 succès sur 72 hernies crurales, traitées par ce moyen. Les méthodes opératoires actuellement employées pour obtenir la cure radicale sont au nombre de trois :

1° Injections péri-herniaires. — Luton (de Reims) a le premier cherché, en 1875, à obtenir au niveau des anneaux et du trajet herniaire une inflammation plastique, déterminant une néoformation fibreuse et une rétraction des tissus qui entourent le col du sac herniaire, et entraînant l'oblitération de ce dernier et le resserrement des anneaux; il se servait pour cela d'une solution de sel marin qu'il injectait profondément entre le collet du sac et les tissus environnants. Schwalbe, dans le même but, se servit d'alcool étendu à 20, 50 et 70 pour 100; l'injection de ce liquide était pratiquée en plusieurs points de la circonférence de la hernie. Depuis longtemps, Heaton et Warren avaient employé lextrait sirupeux d'écorce de chêne; c'est à cette même substance qu'a recours Keetley, qui a notablement modifié la pratique des injections péri-herniaires; à la faveur d'une incision, il décolle avec une sonde cannelée le sac jusqu'aux environs de l'anneau interne, et c'est dans ce trajet qu'il pousse l'injection irritante de décoction fraîchement préparée d'écorce de chêne.

Les injections péri-herniaires ont donné d'incontestables succès aux chirur-

(') \V. RusHTON Parker, A simple cure of hernia hy medicine. Brilish med. Journal, 15 juin 1896, t. I, p. 1443. — Traitement thyroïdien de la hernie ombilicale chez les crétins. Semaine méd.,1896, n" 32, p. 126.

(*) J. Thomson, Edinhurgh med. Journal, 1890-1891, t. XXXVI, p. 1136.

(')-Geo. h. Taylor, Pelvic and hernial therapeutics. New-York, 1885.

gicns qui y ont ou recours; aiusi Sclnvalbc aurait obtenu 80 guérisons, en opérant Til hernies, sur 97 malades. Janney et Warren, suivant Keetiey, auraient eu 70 à 80 pour 100 de succès. R. F. Weir, sur 55 cas de hernies variées, traitées par rinjection d'écorcc de chêne, a relevé 12 guérisons constatées plus de huit mois après l'opération. Keetiey annonce 8 succès complets et 4 améliorations sur 14 OjKM'alions.

Celle méthode est néanmoins passible dobjcctions sérieuses : elle est douloureuse dans son application, elle est suivie d'une réaction inflammatoire intense, qui est la condition mémo du succès, mais qui peut devenir suppuralive. Aussi l'injection de substances irritantes a-t-ello été abandonnée par presque tous les chirurgiens et son premier promoteur lui-même, dans ces derniers temps, a préconisé dans le même but les injections de sérum artificiel(').

Tout récemment, Lannelongue a donné à la pratique des injections périherniaires une nouvelle impulsion en y adaptant la méthode sclérogène et en étudiant avec soin le mécanisme par lequel elle amène la guérison.

Nous reviendrons, à l'occasion des procédés de cure radicale de la hernie inguinale, sur la technique adoptée par Lannelongue. Il se sert d'une solution de chlorure de zinc au dixième, dont il injecte, par plusieurs piqûres chaque fois, une dizaine de gouttes dans les parties les plus profondes du trajet herniaire et autant que possible au contact même du squelette de la région, tout en évitant soigneusement de blesser des vaisseaux et des organes importants ou d'atteindre le sac herniaire. Ces injections sont faites en une seule séance, pendant l'anesthésie chloroformique. La guérison de la hernie s'obtient par un travail de sclérose, par l'organisation d'un tissu cicatriciel fîbro- adipeux, travail qu'accompagne l'inflammation adhésive et l'oblitération du sac herniaire ; un certain degré d'ostéopériostite n"est point sans influence sur la production de la masse cicatricielle qui doit oblitérer le trajet herniaire.

A la suite de l'opération, il se produit une sensibilité douloureuse qui dure un ou deux jours; il y a souvent une élévation notable de la température. Lannelongue n'a point observé de complications locales graves; sur 44 opérations entreprises sur des sujets de moins de vingt ans, il n'aurait eu que 3 insuccès, mais il faut ajouter que les injections pratiquées sur des individus plus âgés et pour des hernies volumineuses lui ont donné des résultats beaucoup moins fa vorables.

2° Suture sous-cutanée du trajet herniaire. — Celte méthode, dérivée du point

(*) E. LuTOX, Revue des maladies de Venfance, décembre 1894.

FiG. 5i. — Suture sous-culanée du trajet inguinal, comprenant le sac et les piliers inguinaux.

(Wood.1

[P. berge:î.i

THAITEMENT.

doré et de la suture royale, remise en honneur par Gerdy el ses imitateurs, n'a plus qu'un représentant, John Wood, qui en a perfectionné le manuel opératoire et l'a pratiquée un tel noml)re de fois et avec de tels succès qu'il l'a faite sienne. Wood, autrefois, se bornait à implanter dans les tissus, de chaque côlé du trajet herniaire, une épingle dont les extrémités étaient rapprochées par des fds qui nKiintenaient ainsi les parois de ce trajet au contact. Depuis lors, cet auteur a renoncé à ce procédé complexe. Son mode opératoire, pour les hernies inguinales prises comme type, est le suivant : au moyen d'une petite incision, on guide sur le doigt, dans le trajet inguinal, une aiguille à manche fixe, à l'aide de laquelle on traverse, avec une anse de fil, les bords interne et externe de l'anneau inguinal profond; le même fil est passé au travers du sac invaginé par le doigt dans son collet, en avant du cordon spermatique. De la sorte, quand l'anse de fil est serrée et assujettie par un nœud, elle détermine, par la constriction qu'elle exerce, le resserre- f:

ment de l'anneau inguinal et l'obli- j ^

téralion du sac dont elle maintient f

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FiG. 35. — Stréphotome de Spanton.

FiG. 36. — Introduction du strépliotome. — Le doigt refoulele sac herniaire dans le trajet où il est embroché par le stréphotome. (Segond.)

l'invagination. Des procédés analogues ont été proposés par Wood pour les hernies crurales et ombilicales. Dans ses premières opérations, il se servait de fil de chanvre : il lui substitua ensuite les fils métalliques qu'il retirait vers le quinzième jour, en en détordant les chefs; il recourt actuellement de préférence à la suture faite avec un fil antiseptique résorbable, tel que le tendon de kanguroo phéniqué très fort.

Mentionnons seulement quelques modifications qu'a subies la suture de John Wood; Fitz Gerald (de Melbourne) lui a substitué une sorte de suture du pelletier, pratiquée avec du fil d'or, avec lequel on enlace, sur toute la hauteur, les parois opposées du trajet inguinal. Spanton, après avoir refoulé le sac dans le trajet, se sert d'un instrument en forme de tire-bouchon (le stréphotome), avec lequel il embroche un certain nombre de fois les piliers du trajet et le sac.

CURK RADICALE. 15j

L'instnimonl est Inissr en place (iiichincs jours cL relire quand les adliésions qu'il doil produire paraissent sul'fisanles.

John ^^'ood a exposé lui-niénie, dans les leçons au Ih>i/rif f'o/lcf/e of Siorjeons, les résullals de sa lonj^ue prali(pu> : Sur 7*7/,) cas de hernies inguinales traitées pai" la suture sous-cutanée, il y a eu 7 morts survenues avcml la pénode antis(-j)liijii('; une série de '200 opéi-ations successives n'a donné aucun décès. Au point de vue du résultat délinilif de l'opération, constaté par Wood lui-mômc dans 98 cas, plus de deux ans après l'opération, il y a eu 98 guérisons absolument certaines, 150 succès probables cl 59 récidives.

La méthode de Wood présente donc des garanties sérieuses d'efficacité et d'innocuité: mais elle ne s'adresse qu'aux hernies réductibles, et l'oti peut lui reprocher la complexité de son manuel opératoire dans les détails duquel nous ne saurions entrer. Or, la méthode de l'incision proprement dite, que nous allons étudier, est plus à la portée de tous les opérateurs ; elle s'adresse à tous les cas, elle est au moins aussi efficace, elle n'est pas plus dangereuse; il ne faut donc pas s'étonner que l'opération de Wood soit délaissée par tous les chirurgiens. On ne saurait néanmoins méconnaître les services que John Wood a rendus en appelant l'attention sur la question et en perfectionnant les procédés de suture du trajet applicables à l'un des principaux temps de l'opération que nous allons décrire.

o° Cure radicale par ï incision. — La hernie est essentiellement constituée par un sac péritonéal traversant un point faible de la paroi abdominale. L'opération de la cure radicale doit donc remplir le double but que voici :