A. — TRAITEMENT DES HERMES ADHÉRENTES

L'insuffisance de la conlenlion par les bandages fait que l'opération de la cure radicale devient, pour cette sorte de hernies, en quelque sorte une opération de nécessité. C'est à elle qu'il faut recourir toutes les fois qu'on a affaire à une hernie irréductible par adhérences; cette règle comporte néanmoins certaines exceptions.

1° Il est des petites hernies dans lesquelles Tépiploon adhérent oblitère exaclement le collet du sac ; ces hernies, qu'il est difficile de distinguer des hernies graisseuses, qu'on peut même parfois confondre avec des engorgements ganglionnaires, ne présentent que peu de dangers et d'inconvénients ; le principal d'entre eux est le développement, derrière le sac oblitéré, d'un nouveau sac où l'intestin peut descendre et s'étrangler. Il vaut donc mieux les opérer. Si néanmoins ([uelque contre-indication, tirée dcTélat général, s'opposait à l'opération, on pourrait soumettre la hernie à l'application d'un bandage à pelote concave. Cette sorte de bandages nécessite un ressort puissant ; le rebord de la pelote, malgré le bourrelet dont on le garnit, exerce souvent une pression douloureuse; elle n'oppose à l'issue de l'intestin et à l'étranglement qu'un obstacle très incertain ; le port du bandage n'est donc, en pareil cas, qu'un pis aller auquel il faut, quand on le peut, préférer l'opération.

2° Nous verrons que l'opération des hernies adhérentes est plus difficile que celle des hernies réductibles ; elle expose à des complications d'un ordre spécial qui ne peuvent toujours être prévues ; elle est donc plus grave. Aussi, dans la détermination qu'on doit prendre, faut-il largement tenir compte des autres conditions qui rendent l'opération plus dangereuse et particulièrement des contreindications tirées de l'état général.

Quand, pour ces raisons, on ne croit pas devoir traiter par la cure radicale une hernie adhérente volumineuse, on peut essayer d'en diminuer le volume ou même d'en obtenir la réduction par la compression. On entoure la hernie et toute la région d'une épaisse couche d'ouate maintenue avec de nombreux tours de bande, par-dessus lesquels on applique une l)ande élastique dont on augmente graduellement la tension et qu'on laisse en place un certain nombre de jours. Il n'est pas mauvais de faire pi'écéder ou d'accompagner ce traitement de quelques purgations ; le séjour au lit dans le décubitus dorsal est de rigueur. Quand, au bout de quelque temps, on enlève l'appareil, quelques efforts soutenus de taxis suffisent parfois pour obtenir la réduction totale de la hernie fdont on a le plus souvent fait diminuer le volume d'une manière très sensible. Ce mode de traitement auquel on avait recours, il y a quehiues années, dans tous les cas de ce genre, doit céder le pas à la cure radicale ; mais on peut l'employer encore chez les gens qui refusent de se soumettre à l'opération ou chez lesquels celle-ci ne peut être conseillée.

L'opération des hernies adhérentes présente, dans son exécution, certains .temps qui lui sont propres :

TRAITEMENT DES IIErxMES IRREDUCTIBLES. 163

a. Traitrmoit des adhérences de répiploun. — L'épiploon adhérenl doit (Mre cxlirp6, après qu'on en a fait la ligaluic au-dessus du point où il adhère au sac herniaire. Comme eetle adhérence se fait souvent très haut, au collel du sac, sur une grande partie de sa circonférence, ou même au péritoine aux environs (hi collet, ce tcni[)s <K' l'opération est d'une exécution difficile; il est nécessaire de fendre largement le sac et son collet, parfois de prolon<'-er l'incision jusqu'au-dessus de ce dernier pour pédiculiser l'épiploon contenu dans le ventre: l'épiploon étant lié et sectionné suivant les règles que nous avons indiquées. >^a partie périphérique est extirpée avec le sac; dans les hernies congénitales néanmoins, l'épiploon peut adhérer intimement au testicule et à l'épididyme, et j'ai vu ces adhérences fournir un écoulement sanguin notable.

Jamais on ne doit lier en masse le collel du sac avec le pédicule épiploïque qui lui est adhérent; l'opération faite de la sorte serait incomplète et exposerait à une récidive presque certaine. Au moment où l'on pratique la ligature de l'épiploon. il faut s'assurer avec grand soin qu'on ne porte pas la ligature trop près du côlon Iransverse. à plus forte raison qu'il ne se trouve pas compris dans la ligature.

b. Traitement des adhérences intestinales. — Les adhérences inflammatoires récentes se laissent d'ordinaire décoller facilement ; mais quand elles sont organisées et anciennes, elles exigent une dissection minutieuse, difficile et souvent même dangereuse, car cette dissection fournit un suintement sanguin difficile à arrêter et elle expose à blesser l'intestin. Il faut, en pareil cas, laisser adhérents à l'anse intestinale les lambeaux du sac qui lui sont unis d'une façon trop intime et les réduire avec lui.

Les adhérences par glissement du gros intestin sont d'un traitement encore beaucoup plus difficile; en cherchant aies libérer, on court le risque de dénuder sur une large surface l'intestin adhérent, d'intéresser les vaisseaux qui s'y portent, enfin de le perforer. Quand on a atteint les limites de ce qu'on peut isoler de la séreuse en pareil cas. il faut réduire avec l'S' iliaque ou le cœcum la partie du sac à laquelle il s'attache, et réséquer le reste de ce dernier après l'avoir fermé par une suture au catgut: mais l'opération terminée de la sorte n'est jamais qu'une opération incomplète qui est souvent suivie de récidive. Mieux vaut néanmoins se résoudre à cet inconvénient qu'encourir le danger de blesser l'intestin, ainsi que cela m'est arrivé dans un cas de ce genre où j'ai vu une fistule stercorale se produire et guérir spontanément au bout de quelques semaines. C'est dans de semblables conditions que j'ai vu la réduction de l'intestin adhérent accompagnée d'une résection partielle du sac, être suivie de phénomènes d'occlusion dans le seul cas de cure radicale pour hernie inguinale dont j'aie eu à déplorer la mort.

?Se vaut-il pas mieux dans les cas de ce genre réséquer franchement toute la portion adhérente d'intestin, en faisant suivre cette entérectomie d'une entérorraphie circulaire, ainsi que ^L Julliard l'a fait avec succès (*)? La conduite du chirurgien devra surtout être réglée par les difficultés qui] aura à surmonter dans chaque cas particulier; mais il nous semble que, lorsque des complications de cette espèce pourront être prévues, par exemple quand il s'agira de hernies inguinales gauches très volumineuses, en grande partie irréductibles et contenant

(') Julliard. Congrès de chirurgie, 1895.

[P. BERGER.:i

manifcslemenl de l'inloslin, on fera mieux de sal^sloiiir de loiilc Iciilalivc de cure radicale.