HERNIES INGUINALES ACQUISES. — VARIETES
parirlal au niveau de l'endroit où le canal déférent s'infléchit pour contourner ses parties latérales, c'esl-à-dire au voisinage de la fosselle inguinale externe, aussi n'est-il pas rare de voir la vessie se présenh-i' à lanneau inguinal profond cpiand on attire le i)ériloine pour le pédiculiser autour de l'infundibulum herniaire dans l'opération de la cure ladicale : cei'lains chirurgiens ont cru, dans ces circonstances, avoir afl'aire à une cystocèle inguinale véritable. Nous reviendrons sur ces laits en parlant de <('lle vai-iélé de hernies.
B. — m: RM H IXGUIXALL DIR/^CTE
Observée d'abord par liesselbach, puis décrite par Scarpa sous le nom de hernie inguinale intei^ie et par Astley Gooper qui a bien précisé son trajet et ses caractères, la hernie inguinale directe déprime la fossette inguinale interne en dedans des vaisseaux épigastriques ; elle s'introduit dans le trajet inguinal soit par son orifice supérieur, soit, et plus souvent, par sa paroi postérieure ('). Celle-ci étant formée par le fascia trcnisversalis et par l'aponévrose du muscle transverse (tendon conjoint), c'est en déprimant ces plans fibreux, ou à travers une éraillure qu'ils présentent, que la hernie pénètre ordinairement dans le canal inguinal. Elle rejette le cordon spermatique en dehors; elle ne s'insinue pas comme la hernie oblique externe, dans son enveloppe crémastérienne, et elle apparaît à Tanneau inguinal externe après avoir franchi directement d'arrière en avant la paroi abdominale. Il semble qu'elle descende rarement dans les bourses, vraisemblablement parce qu'elle n'est pas attirée vers le scrotum, comme la hernie externe, par des connexions assez intimes avec les éléments du cordon. Il est probable c{ue le faible développement ou l'atrophie du muscle transverse et du tendon conjoint est la cause qui favorise le plus ce genre de déplacement, plus fréquent certainement, ainsi que nous le dirons par la suite, que ne l'ont cru la plupart des auteurs.
La hernie inguinale directe est toujours indépendante du cordon spermatique qui est situé en dehors, parfois en avant, plus souvent en arrière d'elle : le sac n'adhère nullement à la gaine du cordon et il est toujours facile de l'en séparer: jamais il n'est en rapport direct avec le canal déférent et avec les vaisseaux spermatiques ainsi que cela s'observe dans les hernies obliques externes qui ont redressé leur trajet.
La hernie oblique ancienne redresse son trajet et se transforme en une hernie directe par la dilatation et la fusion des anneaux et l'amincissement de la paroi abdominale au niveau de la région inguinale ; elle ditïere toujours essentiellement de la hernie directe véritable par le rapport de son collet avec l'artère épigastrique qui est toujours située en dedans de lui, tandis que cette artère est placée plus ou moins en dehors de l'orifice de la hernie inguinale directe.
(•) La fossette inguinale interne est plus profonde que l'externe; en déprimant le péritoine à ce niveau le doigt s'engage facilement dans l'anneau inguinal profond. Certaines hernies suivent ce chemin, ainsi que je l'ai constaté sur le cadavre où j'ai vu, dans le trajet inguinal, deux hernies se faire du même côté et n'être séparées que par les vaisseaux épigastriques. La hernie qui s'engage dans l'anneau inguinal profond en déprimant la fossette interne du péritoine, quoiqu'elle se rapproche de la hernie oli!i(|ue externe par son trajet, doit èlvc classée parmi les hernies inguinales directes, en raison de ses rapports avec l'artère épigastrique.
[P. BERGER'
