VARIÉTÉS RARES

A. Hernie oblique interne ou vésico-pubienne. — C'est Velpcau (') (jiii a le premier décrit avec précision les caractères de cette hernie dont on ne connaît que de très rares exemples dus à A. Cooper, à Morton, à (îoyrand : elle serait néanmoins plus i'réquente qu'on ne l'admettait autrefois, si j'en crois mes propres observations; j'ai pu en recueillir trois exemples dans mes autopsies à riiospice de Bicèlre; dans un de ces cas, la hernie était double et vésicopubienne des deux côtés. Cette hernie sort en profitant de la dépression qui sépare le cordon de l'artère ombilicale de l'on raque : elle refoule le fascia transversalis immédiatement en dehors du bord du muscle droit, au-dessus du ligament de Gimbernat, et s'étant insinuée dans l'épaisseur de la paroi, elle se dirige de dedans en dehors pour se porter du côté de la fosse iliaque (Velpeau), ou pour se présenter à l'anneau inguinal externe, comme cela a été ob serve par Verneuil, Lemaistre (*) et par moi. Cet anneau luimême est parfois libre ; le cordon n'a que des connexions fort éloignées avec la tumeur, qui bombe au-dessus du pubis où il est situé en dehors d'elle.

Macready (^), qui a fait une très bonne étude de la hernie inguinale directe, la confond dans la même description que la hernie vésico-pubienne dont il va être question : il les considère l'une et l'autre comme étant plutôt des hernies ventrales, des laparocèles, que des hernies inguinales, parce qu'elles donnent leur

FiG. 44. — Hernie inguinale oblique interne (Hesselbach, pi. XV) : face profonde de la région inguinale montrant l'orifice herniaire creusé dans le tendon conjoint, au-dessus du ligament de Gimbernat et de l'arcade de Fallope, en dehors du muscle droit de l'abdomen.

(*) Velpeau. Annales de la chir. franc, et étrang., 1857, l. I p. 257. (-) Lemaistre, Bull, de la Soc. anat., 1873, p. 719. {^) Macready, loco cilato, p. 133.

IlI-nMKS IXCUIXALES ACOUISI-S. — VARIÉTHS RARKS. 209

|)()iul tl'iMiuM'g'cnco sur la li^/nc xoni-ltDiairr île Sjrijjel, c'esl-à-dirc sur le bord oxlcrue tlu muscle dioil de ralnionifii. (".('sl une double erreur: la hernie inguinale direcle, (|u"il esl lorl ilillicile cL soiixcii! impossible de disling'uer sur le tnahule de la hernie oblique externe, est bien une hernie ing-uinale, car elle; s'inlrotluil dans le trajet int^uinal soit en rel'oulanl le tendon conjoint, soit en glissant eritre celui-ci et les vaisseaux épigastricfues. La hernie vésico-pubicnno, au contraire, ne pénètre dans l'épaisseur de la paroi abdominale que par une éraillure des plans rd)reux située beaucouj) plus en dedans; Clo(iuet l'a vue se taire au Iravers des insertions mêmes du muscle droit ('); son trajet reste distinct du trajet inclinai même lorsquelle emprunte l'orifice inguinal externe pour s'échapper au dehors.

Des (piaire hernies manileslement vésico-pubiennes pour lesquelles j'ai pratiqué la cure radicale, trois renbM-maienl la vessie: dans un de ces cas la cystocèle était déi)ourvue de sac péritonéal cl précédée par un g-ros peloton de graisse pré-vésicale: deux de ces hernies avaient un pédicule étroit qui traversait le tendon conjoint.

B. IIku.nies par IlRAu.lure et HERMES PARA-iNGuiNALES. — Une hcrnic pénétrant dans le trajet inguinal par un orifice profond peut trouver, dans la paroi antérieure de ce trajet, grâce à l'écartement de quelques-uns des faisceaux de l'aponévrose d'insertion du grand oblique qui la constitue, une lacune par laquelle elle s'échappe et devient superficielle avant d'avoir atteint l'anneau inguinal externe. A. Cooper, Lotzbeck, Scarpa, Velpeau ont signalé de ces faits, dans lesquels la hernie paraît être sortie par un orifice situé en dehors de l'anneau inguinal externe, celui-ci restant libre et ne donnant passage qu'au cordon spermatique. On désigne les hernies de cet ordre sous le nom de Jiernie^ par éraillure.

Tuffier, dans un travail récent, a signalé une disposition plus rare; il s'agit d'un trajet herniaire parallèle au trajet inguinal, situé en dehors de lui et complètement distinct, possédant un orifice profond et un anneau superficiel indépendant des anneaux inguinaux interne et externe. On désigne sous le nom de hernies para-inguinales celles qui résultent de cette disposition. Dans un cas figuré dans le mémoire de Tuffier, le canal inguinal accessoire était situé en dedans du trajet inguinal véritable; le plus souvent il est en dehors; une autopsie faite par Chipault (^) a permis d'établir l'indépendance absolue du trajet herniaire et du trajet inguinal proprement dit. Dans un cas de Tuffier, il existait une hernie inguinale oblique en même temps qu'une hernie para-inguinale absolument distincte du même côté.

Les hernies inguinales peuvent présenter des diverticules superficiels qui s'insinuent dans les régions voisines et donnent à la tumeur une forme et des caractères tout à fait insolites.

Ainsi Bornemann ("') cite un cas où une hernie inguinale gauche volumineuse présentait un prolongement qui, passant sous le ligament suspenseur de la verge, croisait la ligne médiane et venait remplir la moitié droite du scrotum. Pendant la vie on avait cru à l'existence d'une hernie inguinale double, irréductible du côté droit.

Le D"" Debord (dOrsay) m'a communiqué la relation d'un fait intéressant

(') Catalogue du Musée Dupuijlren, 187;». t. IV'.'n' -lii.

(-) Chm'ault. Bull, de la Soc. anat., 1880. t. LXIV, p. 07.

(^) BoRNEMANX, CeiHyalùlatt f. Chir., 180i. n" il, p. 4SI (Oi'ii;. Millh.).

TRAITÉ DE CIUnCRGIE, 2*= cdit. — \'I. 14

[P BERGER

'210 iii;i5Mi;s in(;linai.i:s.

dans hHjuoJ une gi'osso licinie ingiiiMalc gaucho, cli-anglrc |»ai- un point rcliéci du sac dans le scrolum, avait pousse un divorlicule supeificicl au lra\eis d'une éraillure de raponévrosc du grand ohliijue silure en dedans du {)ilier inguinal interne. La saillie (pie détcrniinail ce i)rolongenienl de la hei-]ii(; était réductible et ce ne fut qu'au cours de l'opération nécessitée par des phénomènes pei-sislanls d'étranglenienl. cpu' lOpéraleur put reconnaîti'e la «iisposilion anormale que présentai! le sac herniaire au-dessus du point où siégeait rélranglemcnl.

iHERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

Les rer-herches de John et de \\'illiani Ilunter sur la niigialion du testicule avaient permis d'établir l'existence, entrevue déjà par Andjroise Paré, d'une variété de hernie inguinale descendant dans le prolongeuienl du |)ériloine qui accompagne le cordon jusqu'au testicule, et (pii met la sériHise vaginale en communication avec la séreuse abdominale à la lin de la vie intra-utérine. Ainsi l'ut constituée la classe des hernies inguinales congénitales, auxquelles on donne encore le nom de hernies vaginales festicKlaires., parce qu'elles pénètrent dans la cavité de la tunique vaginale jusqu'en avant et même au-dessous du testicule. « Dans les hernies congénitales, avait dit Jules Gloquet ('), si les organes tiéplacés ne descendent que dans la partie supérieure du sac, celui-ci peut se rétrécir, puis se séparer ensuite vers sa partie inférieure, pour former la tunique vaginale. » Malgaigne, revenant sur ce point, fit voir, dans ses leçons sur les hernies, que l'oblitération de ce conduit séreux se faisant parfois en un poini plus ou moins élevé de son trajet, la hernie qui s'y engage pouvait être arrêtée en ce point; de là la constitution d'un autre groupe de hernies congénitales. <lites vaginales fi(nici(laires, qui se font dans le processus vagino-péritonéal incomplètement oblitéré, hernies qui ne descendent point jiisqu'au testicule; mais il faut arriver jusqu'aux recherches les plus modernes pour voir l'existence de ces hernies congénitales incomplètes, longtemps contestée, mise définitivement hors de doute par la connaissance plus approfondie du canal péritonéovaginal et de sa disposition anatomique.

Les travaux de Féré et surtout <le Ramonède ont couti'ibué. pour une large part, à éclaircir les points jusqu'alors obscurs de la pathogénie et <le l'anatomie pathologique des hernies inguinales congénitales.

Quelques mots sur le développement et sur la disposition i\u canal vaginopéritonéal sont nécessaires pour rendre intelligible la description des variétés anatomiques de la hernie que nous allons étudier.

Suivant les données classiques, le testicule entraînant un irpli du péritoin(\ le mésorchium, qu'il refoule devant lui, s'engage vers le septième mois dans la paroi abdominale; il la traverse en frayant le trajet inguinal, pour gagner le fond du scrotum où l'attire le giihernaculum testis et où il arrive, en général, peu avant la naissance. Le mésoi'chium formc^ la tunique vaginale et le canal péritonéo-vaginal qui accompagne le cordon spermalique jusqu'au testicule, et

(') .1. C'.LOOUET, Rcclii-rrhe.t nnulninlques sur Irti lienùcK. IS17. )>. S-J.

iii;i5Mi;s i\(u i\aij:s (;().N(ii:MiAi.i;s.

iloril lOblilrialioii commciiccrail du dixièinc au viiij^lirmc jour après lu uaissanco ('), au uivcau «lu tiers moyen <Je la portion lunienlairc de ce canal, pour stagner rai)id(MU('ul par (Mi haut el par en bas jus([u'aux iiniiles de ce conduit. Faul-ii admet lr(> a\('c lv(»llikei-, A. Hroca, 'i'uriier el Bazy, llcrlwig, Paul Besan(;on et dautres, cpie la formation du canal vagino-périlonéal, précède la descente du testicule et en est indéj>eudante? (UM'tains laits, bien connus, de hernies inguinales compliciuées d'eclopie lesliculaii'e send)leiaient Tindiquer; mais Sebileau (-) a fait voir (pie cette opinion ne s'appuyait pas sur des preuves analomi(|ues assez, ceilaines: tout ce (jue Ton peut concéder à cet égard, c'est

i-ic. ti. — iModu de producUoii delà hernie inguinale oblique e.xlerne au.t dépens de l'infandibulum du péritoine. — Le fascia It'ansversalis (1) a été incisé au niveau du Irajel inguinal, et on voit le péritoine {it formant une dépression infundibuliforme qui pénètre dans le trajet et se continue avec un cordon libreux, reste du conduit péritonéo-vaginal oblitéré. — Ce cordon libreux pénètre avec les vaisseau.v spermaliques (5) et le canal déférent dans la gaine du cordon spermalique (i). — 3, artère épigastriquc. (("loquet.)

qu'un prolongement du péritoine précède de quelques millimètres le testicule dans sa descente et c'est à l'action du guhernaculuni testis, entraînant dans son raccourcissement physiologique le péritoine inguinal auquel il adhère en même temps que le testicule auquel il s'attache, qu'il faut attribuer la formation de i'infundibulum péritonéo-vaginal où celui-ci s'enfonce. Telle est également la conclusion à laquelle les recherches de Bramann f ) sur ce point l'ont conduit.

Quoi qu'il en soit, l'oblitération du conduit vagino-péritonéal fait souvent défaut à la naissance. Féré ayant examiné à ce point de vue 62 enfants^ âgés de moins d'un mois, a trouvé 54 fois seulement ce conduit complètement obli-

(") H. Sachs, Arch. f. klia. Chir., vol. XXXV, p. 521-37'2. (-) P. Sebileau, Les enveloppes du testicule. Paris, 1897, p. 79.

(■') P. Br.\maxn, Arch. f. Anal, und PIujs., 1884. — Du même, Arch. /'. Min. Chir., 1890, t. XL. p. 187.

[P BERGBR.J

léré (les deux côtés: la persislance. coniitlèle ou incomplète, de sa jx-nnéabilité était plus fréquente du côté droit ([ue du (ùlé iz:au(he. |iiédomiiianee qui a été également relevée par II. Saelis. dette ohlitéralion n'est en f^énérai (pie relardée ; pourtant sur 215 sujets adolescents ou adultes dont Ramonède a examiné le trajet inguinal, 52, soit ib pour IdO environ, présentèrent encore une persistance plus ou moins complète de la communication congénitale, rudimentaire dans 20 cas, incomplète dans 4, descendant jus([u'à la vaginale dans 2 seulement.

Etudié sur Taduile. le canal péritonéo-vaginal persistant présente, suivant Hamonède, la disposition suivante : il commence au niveau d'un repli périlonéal valvulaire, i)lacé dans l;i fosse iliaque m(^me, en arrière de l'arcade crurale, notablement au-dessous du niveau de Torifice interne du canal inguinal. Prenant son origine au-dessous de celte \alvule, le canal vagino-péritonéal se compose de trois (lilalalions successives séparées par deux points rétrécis; la première de ces dilatations commence au repli valvulaire en question, elle se présente comme une dépression infundihuliforme aboutissant à l'anneau inguinal interne, au niveau duquel elle se continue avec la deuxième portion dilatée qui occupe le trajet inguinal : celle-ci même est continuée par le troisième renflement du canal \agino-péritonéal, situé dans les bourses et s'ouvrant dans la tunique vaginale ; deux points rétrécis constants séparent ces trois dilatations; ils siègent au niveau des anneaux inguinaux interne et externe; on peut considérer que le point d'abouchement du canal vagino-péritonéal avec le péritoine, au niveau du repli valvulaire qui en manfue l'origine, constitue un premier orifice rétréci; enfin, il est très commun qu'au niveau de l'abouchement du canal avec la séreuse vaginale ou plus ou moins haut au-dessus de ce point, il existe un dernier rétrécissement (pii est parfois le plus étroit. Ces points rétrécis affectent la forme de diaphragmes ou de replis semi-lunaires; ils dépendent du resserrement de la paroi même du conduit péritonéo-vaginal et non des orifices que celui-ci traverse.

Telle est la disposition qu'on observe lorsque la communication péritonéovaginale est restée complète; mais l'oblitération peut s'être produite en un des points rétrécis que ce canal présente; l'anomalie est alors incomplète : quand l'oblitération s'est faite au niveau de l'abouchement du canal avec la séreuse vaginale, plus ou moins haut, la portion funiculaire seule du conduit reste perméable; quand elle siège à l'anneau inguinal externe, on n'a plus qu'un prolongement iuiersa^ie/ ^du conduit vagino-périton(''al ; enfin le cul-d(^-sac infundibuliforme situé au niveau de l'anneau inguinal interne peut seul subsister el constituer une anomalie en ([uehjue sorte rudimentaire, qui n'est néanmoins pas sans intérêt : sur 215 sujets examinés par lui, Ramonède a observé 20 fois

l'iG. il). — Cordon fibreux dû à l'obliléra lion du canal péritonéo-vaginal, et se rattachant à l'infundibuhim pcritonéa!

au niveau de l'anneau inguinal profond.

iCIofiuot.)

lli;i{Mi:S I\(iLINALES CONGÉNITALES. 'î\r,

rcWc aiiom.ilic du premier dc^iv, i l'ois la (•oininiiiiicatinii périloiiéo-riiniculaire. ti Ibis seulement la persislance complèle du canal périlonéo-vaf^inal.

Celte disposilion inl'undibulifornie du péritoine au niveau de l'anneau inguinal inleine avait déjà été sinon déerite, du moins parfaitement représentée par Jules Cloquet ('); cet auteur Ta désij^-néc comme un pelil prolongement conique, que le péritoine envoie souvent au-ilevanl des vaisseaux du cordon, et qui dépend dr. la tunique vaijinale. Ce prolongement se eoidinue avec un cordon cellulo-fibreux, (le dimensions variables, que l'on peut suivre parfois jusqu'à la tunique vaginale

FiG. 17. — Cor : ..! icix rattachant la tunique vaginale (à laquelle adhère le canal déférent) à l'infundibulum du péritoine et résultant de l'oblitération du canal péritonéo-vaginal . (Cloquet.)

FiG. 48. — L'oblitération du conduit péritonéo-vaginal est incomplète sur plusieurs points, et a donné lieu à la production de kystes du cordon superposés et s'étendant en chapelet de l'infundibulum périlonéal à la tunique vaginale. (Cloquet.)

<lu testicule, à laquelle il s'attache: ce cordon représente les vestiges du conduii péritonéo-vaginal oblitéré, ainsi que le prouvent ses connexions et les kystes, résultat d'une oblitération incomplète, qu'il présente souvent sur son trajet et ([u'a parfaitement figurés Jules Cloquet. Poirier, qui a récemment entrepris de

(') Jlles Cloqlet, Ibid., pL \ el I\'

[P BERGER J

iii:rmi:s inc.l l\aij;s.

vérilier ces lails ol d'en compléter rcMudc, ;i lr(»ii\c, d.iiis un loil j^i-;iii<l ii(niil>r(' (le cas, celle disposilion inrundibulifornio du pcriloine el le cordon cclliilo- (ibrenx qui lui l'ail suilc cl qui clablil la continuilé entre la screusc abdominale cl la séreuse lesliculairc.

En même temps qu'on observe Tobliléralion incomplète du prolongement du péritoine qui l'accompagne, le testicule peut se trouver arrêté ou dévié dans sa migration : de là des anomalies très complexes donnant lieu à des formes ins<)lites de hernies qui ont attiré raltention des chirurgiens bien avant qu'on les rattachât à une origine congénitale. Les hernies inguinales congénitales, qu'il vaudrait peut-être mieux désigner sous le nom de hernies pérUoiico-vaginales, présentent donc, comme les hernies acquises, des variétés communes, essentiellement constituées par la pénétration des viscères îdjdominaux dans le canal périlonéo-vaginal encoie complètement perméable ou incomplètement oblitéré — et des variétés rares, dont le caractère essentiel réside presque toujours dans la coexistence d'une anomalie ou d'une ectopie testiculaire avec la hernie.