Ili:i!.Mi:S INGUINALES

puis il l't'IVrnic en arriùro de lui. par la sul urc. loulc l^'lcuduc <lu Irajcl ini^iiiiial, l'aponévrose du fifrand oljlique qui avait élé incisée pour perniellre d'allirer au dehors le cordon et l'anneau inguinal externe lui-même, laissant h; cordon ramper sous les téguments depuis l'angle supérieur de l'incision jusqu'à la racine des bourses.

Tous ces sous-procédés oui |hi donner de bons résullals cnlrc les mains <1(; leurs auteurs, mais ils n'ont guère élé employés (jue par eux: nous ne nous étendrons pas sur les autres criticpies (pi'on peut leur adresser, et dont <pielquesunes, comme celles qui concei'nenl l'exposition du coi'don à l'extérieur du trajet inguinal, dans le procédé de Ilalsted, frappent tout d'abord les yeux.

b. Procédé de KocJter {Verlago-iingsmclhodc) ('). — Koclier (de I>erne), dont la pratique a beaucoup varié dans l'exécution de la cure radicale, a linalement adopté un procédé auquel il a donné le nom de procédé de transposition. Les premiers temps de l'opération sont conduits comme ceux d'une cure radicale ordinaire, mais la paroi antérieure du trajet inguinal n'est pas incisée. Quand le sac est isolé, l'auteur pratique un peu en dehors de l'anneau inguinal interne une petite incision sur l'aponévrose du grand oblique; par cette incision il introduit une pince jusque dans le trajet inguinal, il saisit le sac et l'attire au dehors par cette incision latérale aussi fort que possible; le sac ainsi luxé est tordu et fixé dans cette position par une suture. Kocher place ensuite sur le trajet inguinal quelques points de suture profonds et referme la plaie en y laissant un drain. Dans une modification récente de sa méthode, le professeur de Berne, après avoir luxé le sac herniaire au travers de l'incision latérale qu'il a pratiquée, traverse son pédicule par une ligature comprenant tous les plans de la paroi abdominale, puis il excise le sac au-dessous de cette ligature, qu'il renforce en outre par quelques points de suture profonds. Si les statistiijues sur lesquelles Kocher appuie sa manière de faire sont importantes par le nombre de faits qu'elles comprennent et les succès qu'elles accusent, on peut faire à celle-ci les reproches qui s'adressent à tous les procédés dans lesquels le trajet inguinal n'est pas largement ouvert par l'incision de l'aponévrose du grand oblique, et où la suture des plans profonds, faite aveuglément, risquerait d'être dangereuse et inefficace en d'autres mains que celles de leur auteur (-).

Il nous reste à indiquer, à titre de renseignement, quelques procédés beaucoup trop compliqués pour être mis communément en usage : tel est le jrrocédé de Wôlfîer {^); celui-ci fend le trajet inguinal, attire, ouvre, isole le sac herniaire, et, au lieu de le pédiculiser, de le lier, de l'exciser, il se borne à faire à l'intérieur même du sac maintenu béant une suture en surjet du collet suivie <rune cautérisation au thermocautère de la face interne du corps du sac luimême. Wôlfler fait alors sortir le testicule et la vaginale du scrotum, sectionne toutes les connexions qui les y rattachent, particulièrement le gubernaculuin testis, et quand le testicule n'est plus retenu que par le cordon, il le passe derrière la face postérieure du muscle droit de l'abdomen, entre cette face et la partie postérieure de sa gaine fibreuse, et le fait ressortir au niveau du bord interne du muscle pour le reporter de haut en bas et le remettre dans le scrotum où il le fixe de nouveau en rétablissant la continuité du gubernaculum par une

(*) S. Berezowsky, Deutsche Zeit. fiir Chir., 1895, t. XL, p. 295. — Th. Kocher, Arcli. fiir klin. Chir., 1895, l. L, p. 170. — Du même, Centralblatl fiir Chir., 1897, n" 19, p. 529. (*) Griffexhage.n, St.-Peterab. ined. Woch., 1895, n° 50. (5) A. WoLFLER. Bcilrage zur Chir., Festsdirift geic. Billroth. Stuttgart, 1892, p. 552.

CUHR 1{AI)ICALE. 259

suture. Le Ijord cxtcM-nc du muscle dioil esl eiisiiil(> suliné ;'i la lèvre externe de l'arcade de Fallope, à la l»''\ i-e iulenic de LkiiicIIc nue suture unil le tendon conjoint.

Frank (') a eucorcM-ouipliciué ce niaiui(>l oix-ialoire en creusant, avec la j^ouge el le maillet, un canal osseux dans le |>id)is et y logeant le cordon sur lecjuel on ramène et on sidure le périosle.

Head (-) a préconisé un procédé ([ui se ralta(die à la méthode de transposition de Kocher : le sac herniaire esl isolé sans être ouvert, le doi^t le refoulant et l'invai^inant dans le trajet inpfuinal arrive à l'anneau inguinal profond; sur le doigl ainsi placé, la j)aroi abdominale est incisée à ce niveau, le sac esl saisi, ouvert, fendu en deux moitiés qui sont rassemblées en un tampon et fixées comme une pelote au-dessus de l'anneau inguinal profond que l'on ferme par un point de suture. On pratique ensuite la suture de toute la longueur du trajet inguinal.

Sans allonger outre mesure l'énumération de ces procédés dont chacun prétend être une méthode, nous en distinguerons quatre surtout qui peuvent invoquer en leur faveur d'importantes statistiques et une longue liste de succès : ce sont ceux de Lueas-Championnière, de JMacewen, de Bassini et de Kocher : nous connaissons déjà la plupart de leurs beaux résultats que nous avons indiqués dans les considérations générales sur l'opération de la cure radicale; citons particulièrement ceux de l'opération de Bassini, qui a donné sur 262 cas I seule mort, et 16 insuccès seulement sur 462cas(").

Parmi les chirurgiens qui ont adopté ce procédé et qui en ont publié les résultats favorables, nous mentionnerons encore Escher, Nicoladoni, Ganeva, Favaro, Milleken, Pfahl, Massopust, Braun, Link, v. Hacker (').

C'est à ce procédé que j'ai eu recours dans plus de 200 cas de cures radicales de hernies inguinales; sur ce chiffre je n'ai eu qu'une mort, dans un cas pour lequel l'opération n'eût pas dû être entreprise, et je n'ai pas constaté plus d'une dizaine de récidives. Parmi les accidents qui lui sont inhérents, il faut citer la possibilité de la blessure de la vessie, que nous avons signalée déjà, et celle du canal déférent; celle-ci n'a pas la gravité que Lucas-Ghampionnière lui avait attribuée; dans aucun des deux cas où j'ai vu cet accident se produire, je n'ai observé d'atrophie testiculaire consécutive; il faut donc se garder de pratiquer la castration qui n'est nullement indiquée dans cette occurrence, mais pratiquer le plus soigneusement possible la suture du canal sectionné ou déchiré par les tractions exercées sur lui. Gette pratique a réussi à Parlayecchio(') et à moi, et les expériences de Van Hook (") ont démontré que la perméabilité du canal déférent divisé peut se rétablir à la suite de la suture de ses parois. J'ai vu survenir par contre l'atrophie du testicule à la suite de certaines opérations

(') R. Frank, Wiener klin. Woch., 189^2, t. V. p. 417.

(-) C. A. L. Re.\d, Radical rare by intra pelvic method. Med. and surg. reporter, 189.3, n" 13.

(5) A. Dandolo. Centralhlatt fiir Chir., 1892, n" 45, p. 885.

(*) J. Escher, Deutsche Geselhchaft fiir Chir., 1891, et Areh. fiir klin. Chir., 1892, t. XLIII, p. 55. — C. NicoLADONt, Wiener med. Presse, 1895, t. XXXIV, p. 841. — G. C.aneva, ^«i dei Assoc. med. Lombard., 1892, t. I, p. 115. — G. Favaro, Ibid.. p. 288. — S. E. Millekex, Médical Record. New-York. 2 juillet 1892. — M. Pfahl, Wiener med. Woch.. 1894, w' 19-22. —Massopust, Trieste, 1894, an. in Centralblalt fiir Chir.. 189i, t. XXXIX, p. 950. — Braun, Festschrift fiir Benno Schmidt. Leipzig-, 1896. — P.a.ncot, Ihèsc de Bordeaux, 1896.— Link, Wiener med. Woch., 6 février 1897. — Alf. Ludwig, Beitràge ziir klin. Chir., 1897, t. XVIII, p. 687.

(^) Parlavecchio, Gaz. d. ospedali, 1895, n" 105.

(6) W. van Hook, .Médical Neirs, 50 juin 1894.

[P. BERGERl

de Bassini qui m'avaiiMil paru bien conduites: j»' les alliibue à ce que les vaisseaux spermaliques avaient dû être comprimés par le resserrement de Tanneau ini^uinal interne produit par la suture. La conséquence la plus désagréable est léliminalion des i)oints de suture profonds qu'on voit de temps en temps se produire et qui retarde la guérison sans compromettre le succès final.

Quoique les procédés tels que ceux de Lucas-Championnière s:> recommandent par leur simplicité et donnent aussi de fort bons résultats, je donne la préférence au procédé de Bassini, auquel j'associe assez souvent la fixation du pédicule du sac par le procédé de liarker. Quel que soit celui auquel on s'adresse, il doit réunir les conditions essentielles suivantes : ouverture large du trajet inguinal par incision de l'aponévrose du grand oblique dans toute sa liauteur: dissection et ablation du sac herniaire en y comprenant la partie du péritoine adjacente à l'infundibulum péritonéal qui s'enfonce dans rorifice inguinal profond ; enfin la reconstitution plan par plan de la paroi abdominale au moyen d'une suture à étages.

Les chirurgiens qui recommandent et qui pratiquent l'opération de la hei-nie inguinale chez les enfants en bas âge ont simplifié beaucoup la technique opératoire. Celle-ci se borne pour eux à l'excision du sac faite au-dessous d'une ligature portée le plus haut possible et à une suture en masse (Félizel) de l'anneau inguinal externe, sans que l'aponévrose du grand oblique ait été préalablement divisée. Félizet préconise même pour cette opération une simple incision transversale, de quelques centimètres à peine, pratiquée à la racine du scrotum. Nous ne pouvons approuver cette manière de faire; une opération conduite de la sorte est toujours une opération incomplète, qui n'est suivie de guérison qu'en raison de la tendance naturelle qu'ont les hernies à guérir même spontanément à cet âge, mais qui ne saurait donner de garanties sérieuses contre les hernies de retour qui, si souvent, se produisent à une époque plus reculée de l'exislence : d'ailleurs en cas d'accidents ou de complications opératoires, l'étroilessc de l'incision, en empêchant d'en reconnaître la source, peut devenir un véritable danger. Ainsi que nous l'avons établi, on ne doit conseiller l'opération de la cure radicale chez les enfants, en dehors de toute indication pressante, qu'à l'âge où on peut la pratiquer sans danger, et l'on doit alors la faire avec le même soin qu'on y met chez l'adolescent et chez l'adulte.

Nous avons dit les précautions qu'il faut apporter à l'isolement du sac dans les hernies congénitales. Kraske('), frappé de ces difficultés, avait osé proposer de sacrifier le testicule pour mieux assurer la cure, dans les hernies de ce genre. C'est une pratique qui ne saurait être justifiée; le testicule doit toujours être conservé, à moins qu'il ne soit absolument atrophié, ou que, situé en ectopie, il ne puisse être ramené à sa place et fixé au fond du scrotum par une suture enchevillée. C'est un point qui a été solidement établi dans une discussion de la Société de chirurgie (*) soulevée par une communication de Tuffier ; il a été démontré que le testicule, lors même que le cordon semble trop court pour lui permettre de descendre, peut être abaissé jusqu'au scrotum lorsqu'on détruit les trousseaux fibreux et les adhérences qui unissent la gaine crémastérienne aux parois du trajet inguinal; en même temps qu'on isole le sac herniaire, on doit donc faire une véritable dissection du cordon pour permettre au testicule

(*) SoNNENBURG, Bcrlincr med. Gesellschaft, 26 nov. 1885, l. XX. p. 747, (*) Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1889, t. XV, p. 511, 10 avril.

TRAITEMENT l)i;S ACCIDIONTS. 201

de dcscentlrc, cl ne sacrilicr celui-ci (|uc s'il est ccrlain (inuii ne peut ramener et le fixer en un point assez voisin de sa place normale. On pourrait môme, comme Ta iail John Wood, séparer la j)arlie terminale dw canal délei'cnl de répididyme cl, dcroulanl en (pielque soi'le celui-ci, gagner assez de longueur pour amener le leslicule jusipiau tond des hoiiises. Nous n'avons pas à décrire en délail ici les o[)cralions (pt'on a désignées sous le nom (Vorrhiilnpcxies; il suffi! d'avoir établi cpu', dans roi)éraliou des hernies inguinales congénitales, le testicule doit èli'c conservé et lixé à sa })lace toutes les fois que c'est matériellement })ossil)le.

Mais quand il est retenu dans le tiajet inguinal, lixé aux parois de ce trajet, plus ou moins atrophié, comme on l'observe dans la plupart des hernies inguinointerstitielles congénitales, le mieux est de l'enlever avec la séreuse herniaire et d'oblitérer conq)lèlenient et d'une manière solide la cavité creusée par la hernie, par une suture étagée réunissant les plans divers dont se compose à ce niveau la paroi. C'est ce que j'ai pu faire avec succès dans des cas de ce genre.

Nous ne saurions trop le répéter : la cure radicale doit être aseptique ou ne pas être tentée; ce n'est qu'à cette condition qu'on peut, non seulement ouvrir le péritoine, mais disposer de nombreux plans de suture perdus dans l'épaisseur de la paroi abdominale. On ne place le tube à drainage dans la plaie que quand le suintement sanguin, particulièrement celui que fournit souvent le cordon spermatique, est trop abondant; le drainage doit être supprimé le deuxième ou le troisième jour au plus tard. Une compression très énergique assure l'hémostase et maintient la réunion jusqu'à guérison complète; on ne permettra à l'opéré de quitter le lit cj[u'un mois ou vingt-cinq jours au moins après l'opération. Si la hernie qu'on a opérée est une hernie de force ou une hernie congénitale sur un jeune sujet, on ne fera pas porter de bandage; il faudra recourir à cette précaution si la hernie qu'on a traitée par la cure radicale est volumineuse et la paroi du ventre fort relâchée avant l'opération.

Traitement des accidents. — Nous n'avons pas à rappeler ici ce que nous avons dit des accidents qui surviennent dans les hernies ; tous les détails du traitement que nous avons donnés à propos de l'étude générale des hernies, soit sur le taxis, soit sur l'opération, s'appliquent à la hernie inguinale étranglée. Quelques points seulement exigent une mention spéciale.

Sans proscrire absolument le taxis dans les hernies congénitales étranglées (•), il convient de n'y avoir recours qu'avec la plus extrême modération, surtout quand ces hernies s'accompagnent d'une ectopie testiculaire. On sait que les tentatives de réduction échouent fréquemment dans les cas de ce genre et qu'elles aggravent toujours les lésions de l'intestin qui sont souvent très précoces. On a à craindre la réduction d'un intestin perforé, même au bout de vingt-quatre heures; les fausses réductions sont aussi plus communes que dans les hernies ordinaires et, lorsque le testicule est en ectopie, il faut toujours se méfier de l'existence possible d'un sac propéritonéal ou d'un diverticule profondément situé dans la paroi abdominale et où l'intestin pourrait venir se loger. On ne tiendra donc la hernie pour réduite par le taxis que quand le doigt pourra librement pénétrer dans le trajet herniaire et que la palpation profonde des régions iliaque et sus-pubienne aura démontré qu'il ne persiste derrière la paroi

(*) Trélat, Bull, de la Soc. de dur., 1883, p. 110.

[P. BERGER

2fi2 HERNIES INGUINALES.

aucune liiiiioiir pouvanl rlro allribuée à une laussc réduclion. On pciil niènic considérer rectopie lesticulaire comme une conlre-indicalion formelle au taxis, d'autant plus que, lors même que la hernie a été réduite, il est nécessaire de pratiquer ultérieurement la cure radicale pour débarrasser le malade de la menace imminente d'accidents semblables à celui (jui vient de se terminer. Les hernies inguinales congénitales compliquées d'ectopie testiculaire, particulièrement les hernies intra-pariétales interstitielles et les hernies propéritonéales, lors({u'on pourra constater leur existence, seront donc soumises d'emblée à l'opération. En opérant les hernies congénitales, on recherchera toujours avec beaucoup de soin le siège de l'étranglement ; on n'oubliera pas qu'il peut être situé dans le sac lui-même, plus ou moins près de la vaginale du testicule, constitué par un diaphragme ou un repli valvulaire du canal péritonéo-vaginal. Il peut également être placé bien au-dessus de l'anneau inguinal profond : après avoir ouvert le sac et réduit l'intestin, on ne négligera donc jamais d'explorer avec le doigt introduit dans l'anneau inguinal interne la région de l'abdomen qui avoisine cet anneau pour s'assurer qu'on est bien dans la cavité abdominale elle-même et non dans l'intérieur d'un sac sous-péritonéal ou rétro-pariétal dépendant de la paroi et où l'intestin, quoique réduit en apparence, se trouverait étranglé. Si l'on constatait l'existence d'une disposition semblable, il faudrait, comme Hûrlimann (•), comme P. Wiesmann (*) l'ont fait, recourir à la laparotomie pour dégager l'intestin étranglé dans le sac propéritonéal et pour pratiquer l'extirpation de ce dernier, ou tout au moins l'occlusion de son collet par la ligature. Trendelenburg, Krônlein, Breiter ("■) recommandent également cette pratique.

Dans l'opération des hernies congénitales quelles qu'elles soient, mais surtout de celles qui sont récentes, on agira avec beaucoup de précaution en incisant les enveloppes, car le sac herniaire est souvent très mince et l'on pourrait s'exposer à blesser l'intestin en l'ouvrant avec trop de précipitation.

On a beaucoup discuté jadis sur la direction à donner au débridement dans l'opération de la hernie inguinale étranglée ; ce débridement doit être fait en dehors et en haut, lorsque la hernie est oblique externe, en dedans quand elle est directe, pour éviter la lésion de l'artère épigastrique qui passe entre les deux fossettes inguinales par lesquelles se font ces deux espèces de hernies. Nous avons vu quelle incertitude règne encore sur le diagnostic de la hernie inguinale directe; on serait donc toujours exposé à blesser l'artère en question, ainsi que Vidal (de Cassis) affirme que Boyer l'a fait deux fois sous ses yeux, ainsi, d'après Velpeau, que cela serait arrivé à Bertrandi, si depuis longtemps on n'avait substitué aux grands débridements pratiqués avec le bistouri de petits débridements moins profonds, mais multiples, à la faveur desquels on achève d'élargir l'agent constricteur en le dilatant avec un instrument mousse, pratique recommandée par Le Fort. Mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, il vaut mieux encore n'inciser le collet du sac qu'au plein jour, en l'attirant à l'extérieur, après l'avoir découvert par une incision suffisante des parties molles ; on voit ainsi ce qu'on fait et l'on peut être sûr, non seulement de ne blesser aucun vaisseau important, mais de contrôler aussitôt par la vue la levée de l'étranglement et la réduction de l'intestin dans la cavité abdominale.

(•) HiJRLiMANN. Corresponclenzhfalt f. schiv. Aerzte, ibdéc. 1885.

(*) P. Wiesmann, Ibid., 1" sept. 1886.

(^) W Breiter, Beitrâge zur klin. Chir., 1895, t. XIII, j). 705.