HERNIES INGUINALES CHEZ LA FEMME

Les hernies inguinales de la femme ont été peu et mal décrites ; quelques auteurs les passent absolument sous silence ; ceux qui en parlent ne précisent ni leurs caractères anatomiques, ni leurs variétés ; voici les seuls travaux que nous ayons à citer sur ce sujet :

Malgaigne, De la hernie inguinale chez la femme. Leçons cliniques sur les hernies. Paris, 1841, p. 171. — L. Patin, Ibid'. Thèse de Paris, 1X80, n» 202. — Golding Bird, Two cases of ■■ hernie en bissac » in women. one being also intra-parietal. Transact. of the clin. Soc. of London, J884, t. XVII, p. 210. — Hurlimann, Correspondenzblalt f. schw. Aerzte, 15 décembre 1885. — Hugo Sachs, Untersuchungen iiber den Processus vaginaUs peritonei als prâdis^posirendes Moment fur die aussere Leistenhernie. Arch. fiir klin. Cliir., 1887, t. XXXV, p. 521. — C. Brunner, Hydrokele ligament! rotundi inflammata vertâuschend eine Hernia vaginalis incarcerata. Beitrdge zur klin. Cliir., vol. IV, fasc. 1, p. 56. — F. Krug, Utérus, linkes Ovarium und linke Tube als Inhalt einer congenitalen Inguinalhernie. Neiu York med. Monatsschrift. 1890, t. II, p. 86. — W. Wechselmann, Ueber Hydrocele muliebris. Arch. f. klin. Cliir., 1890, t. XL, p. 578. — Paul Berger, Sur quelques variétés de la hernie inguinale congénitale chez la femme. Bull, et mém. de la Soc. de cliir., 1891, t. XVII, p. 285. — Du même. Cure radicale de la hernie inguinale chez la femme. Ibid., p. 599. — Du même. Hernie enkystée de la grande lèvre. Ibid., 1892, t. XVIII, p. 651. — Lugas-Championnière, Cure radicale de la hernie sans étranglement chez la femme. Assoc. pour l'avanc. des sciences. Marseille, sept. 1891.

Caractères anatomiques. — La hernie inguinale chez la femme traverse le

trajt^l inguinal en siiiv;iiil le liiiiuncnl rond : elle y pénrli-c par lanncan ini,Miinal profond, pins (''Iroil clic/, la rcinnic (jnc chez llioninie (A. Gooper), et elle sorl par Tannean injj^-ninal exleine ponr arriver à la partie snpérienre de la «i'rande lèvre, au-dessons dn sac darlonpie et descendre pins ou moins bas, snivani les cas. C'est une hernie oblique externe, qui se fait par la dépression de la fossette inc^uinale externe du péritoine, en dehors des vaisseaux épi^astricpies. Scarpa dit quil existe également des hernies inguinales directes (ou internes) chez la femme, mais il ne les signale que par un mot : aucun auteur n'en parle, et si leur existence est probable, nous manquons entièrement de notions sur leur fréquence et leurs caractères anatomiques précis. Les rapports de la hernie inguinale commune sont donc, comme son trajet, les mêmes chez la femme que pour la hernie oblique externe de l'homme: seulement le cordon spermati(pie y est remplacé par le ligament rond. Il résulterait de la longueui- un peu plus grande du trajet inguinal dans le sexe féminin que la hernie inguinale dùl être plus oblique : la ditî'érence, si elle existe, est peu appréciable.

De même que, chez l'homme, un bon nombre de hernies inguinales se font à la faveur de la persistance du canal péritonéo-vaginal. chez la femme la nonoblitération du prolongement dont le péritoine accompagne le ligament rond chez le fœtus, prolongement que Xuck a décrit en KiU^, prédispose à la formation de véritables hernies congénitales. Celles-ci se font donc dans un sac préformé qui ne leur donne accès qu'à une époque plus ou moins avancée de l'existence. La persistance du canal de Xuck a été constatée par Cruveilhier dans les autopsies qu'il a pu faire à la Salpôtrière sur des femmes âgées; Camper l'a trouvée 7 fois sur 54 autopsies d'enfants, i fois à droite, 5 fois à gauche ; Féré 9 fois, soit d'un seul côté, soit des deux sur 49 filles de moins de un an ; Zuckerkandl, sur des enfants de un à douze ans, l'a rencontrée dans la proportion de 24 pour 100; enfin Hugo Sachs a trouvé cette communication encore perméable dans 58 cas sur loO autopsies qu'il a pratiquées sur des nouveau-nés du sexe féminin : il a pu décrire en détail ce canal dont l'abouchement dans le péritoine est caché par un repli valvulaire analogue à celui que Ramonède a décrit à l'entrée du canal péritonéo-vaginal chez l'homme, et qui présente un trajet oblique sous-périlonéal entre cet abouchement et le point où le canal de Nuck pénètre dans le trajet inguinal par l'anneau inguinal profond. L'accumulation de liquide dans ce processus péritonéal peut devenir le point de départ de véritables hydrocèles dont les unes communiquent encore avec le péritoine, dont la majorité est transformée en kystes ])ar l'oblitération de l'orifice qui les faisait communiquer avec le péritoine. Wechselmann a rassemblé dans un travail récent un très grand nombre de faits de cet ordre, et j'ai publié moi-même 2 observations dans lesquelles le canal de Nuck s'étanl oblitéré près de son extrémité inférieure, sa partie supérieure, communiquant encore avec le péritoine, avait donné accès à une hernie, tandis cpie son segment inférieur s'était transformé en un kyste superposé au fond du sac congénital ainsi constitué. Richelot (') a également insisté avec raison sur la prédisposition que de semblables hydrocèles créent à l'égard des hernies inguinales chez les enfants du sexe féminin. J'ai signalé, comme caractères anatomiques propres aux hernies congénitales de la femme, la présence dans la cavité du sac de rétrécissements valvulaires ou diaphragmatiques analogues à ceux qu'on trouve dans le con-

(') Richelot, Aca<l. Je inéd., séance du 10 sept. 1890.

iii;i!Mi:s i\(iriNAi.i;s ciiiiz la ikmmk. lish

«luit va^ino-|U'ril()iu'';il non olilitrrô cIhv. riiomiuc, I;i richesse en vaisseaux et le revtHemciil de lilncs musculaires lisses (|uc |)(issc(l<> le sac et surtout son adhéï'ence très inlimc an lii^aïuenl rond.

L'exislence des hernies in^iiiiudcs congénitales est tlonc dénionlrcc chez la l'eninie ; mais ([nelle esl leur Iréquoncc? En rassemblant les cas de hernies inu^ninales pour les(|uelles j'ai prali(|né l'opéralion de la cure radicale chez des snjels du sexe réminiu. je Irouve !.'» hernies coni>cnilales au moins sur '27) ohseï-- \;ilions: la hernie dans le canal de Xuck serai! donc |>lus commune (jue la hernie ini^uinale acipiise de la l'emnie : C-hampionnière, Ed. Schwailz (') ont lire la même conclusion des l'ails qu'ils ont observés.

Des variétés anatomiques plus rares ont élé décrites dans les hernies inguin;des de la fenime. Il est une hcDiie cnkyxtér th' la grande lèvre, de Ions points semblable aux hernies enkystées de la lunique vaginale qu'on observe dans le sexe masculin: elle est duc au cloisonnement du canal de Nuck, dont la partie périphérique se transforme en un kyste où vient faire saillie la hernie qui pénètre dans la partie profonde de ce canal communiquant encoi'e avec le péritoine; j'ai communiqué à la Société de chirurgie, en 1892, le premier exemple connu de celte variété de hernie, dont Terrillon, Tuffier, Routier ont apporté d'autres observations dans la même séance et la séance suivante. Van Heuvers^vyn (-) et Herscher (") ont également publié des faits de cet ordre ; ceux-ci sont peut-être moins exceptionnels qu'on ne serait porté à le croire. 11 n'est d'ailleurs pas rare, sans qu'il y ait d'enkystement proprement dit de la hernie, que les hernies inguinales chez la femme soient précédées d'un kyste reconnaissant la même origine. Sur 9!2 cas d'hydrocèles enkystées (kystes du canal de Nuck) observées chez la femme, Coley {*) a relevé G fois l'existence d'une hernie développée en arrière du kyste : cette proportion doit être très inférieure à la réalité.

J'ai observé et décrit une hernie en bissac dont d'autres exemples avaient été publiés par C.-H. Golding-Bird etparLuke; cette hernie est une véritable hernie inguino-i)itersti[ielle, analogue à celle qui a été observée et décrite chez l'homme comme une variété de la hernie congénitale. Dans ces cas, la hernie qui, par son extrémité descend jusque dans la grande lèvre, présente un renflement correspondant à son trajet intra-pariétal. A ce niveau, elle s'étale en décollant les plans de la paroi abdominale séparant l'aponévrose du grand oblique qui la recouvre en avant, du fascia [ransversalis et de l'aponévrose du muscle transverse qui doublent la paroi postérieure du sac ; elle remonte plus ou moins haut au-dessus de l'arcade fémorale, et en dehors elle peut atteindre presque jusqu'à l'épine iliaque. L'aponévrose du grand oblique peut être tellement amincie à ce niveau que la partie intra-pariétale de la hernie envoie un prolongement jusque sous les téguments ; le sac présente alors une partie profonde, intra-pariétale, qui communique avec le péritoine par l'anneau inguinal profond, et deux diyerticules superficiels dont l'un s'étend à la grande lèvre et dont l'autre proémine au-dessus de la partie moyenne de l'arcade fémorale. Lockwood cite une pièce du Musée de St.-Bartholomew's Hospital qui présentait cette disposition (^): plus récemment, Bland Sutton (*') a relaté l'observation d'une

(') Ed. Schwartz, Sentaine méd., 7 octobre 1801.

(*) Va>" Heuverswyx, Arch. de tocol. et de gynéc, 1893, t. XX, p. 4'20.

{') Herscher. Bull, de la Soc. anat., mai 1897.

(*) R. Coley. Hydrocele in the fetaale. Annals of su.rg.. juillet 189'2.

(^) LocKwooD, loc. cit., p. loi, pièce n' 'iO'^i.

(^) Bland Suttox. Médecine mod., ib novembre 1890,

[P. BERGER.'

hernie iiii'uino-inleislilielle observée par lui chez une l'emnie, mais où la poche intra-pariétale de la hernie existait seule; le prolong-emcnt (pie le sac envoie vers la grande lèvre au travers de l'anneau inguinal externe faisait délaul.

Enfin, on a trouvé, même chez la femme, des hei-nies inguino-j)ropéiitonéales : Hiirlimann en a cité un intéressant exemple, qui ne paraît néanmoins pas appartenir à la catégorie des hernies congénitales, bien que le sac herniaire présentAt un diverticule sous-péritonéal dans lequel l'intestin était resté étranglé après l'opération. Hreiter, dans le travail d'ensemble où il a réuni toutes les observations connues de hernies propéritonéales, en cite une autre observation ('). Mais la description des relations anatomiques du sac n'est pas assez précise pour que l'on puisse affirmer qu'il s'agisse d'une véritable hernie propéritonéale et non d'une de ces hernies en bissac que nous venons de décrire; cette hernie n'était d'ailleurs pas étranglée, et les accidents qui s'y étaient développés étaient dus à une perforation de l'appendice qui y était compris.

Le contenu de la hernie inguinale, chez la femme, est généralement constitué par l'intestin grêle et par l'épiploon; le gros intestin paraît y descendre bien moins souvent que chez l'homme. En revanche, ces hernies renferment dans des cas qui ne sont pas très rares une partie des organes génitaux profonds: on y a vu l'ovaire sain ou atteint de dégénérescence kystique (Lejars), la trompe, l'utérus et même une partie de l'utérus gravide (Scanzoni, Eisenhardt). Nous n'insistons pas pour le moment sur ces faits dont un certain nombre ont été réunis dans un important travail de Brunner (*), car il en sera question plus loin à l'occasion des hernies des organes génitaux de la femme. Dans un cas, jusqu'à présent unique, Deipser(5) a vu un rein mobile s'étrangler dans une hernie inguinale: la réduction de cet organe put être efTectuée après débridement de l'orifice herniaire.

Fréquence. — Dans nos relevés, sur 2229 sujets féminins Agés de plus de 15 ans, afiectés de hernies, 1005, soit 44,6 pour 100 présentaient des hernies inguinales, 560 des hernies simples, 511 des hernies doubles, 154 des hernies inguinales associées à d'autres sortes de hernies.

Sur 505 sujets féminins de moins de 15 ans, 118, soit 58,7 pour 100 étaient atteints de hernies inguinales, simples dans 78 cas, doubles dans 24, associées à d'autres hernies dans 10 cas.

En somme, sur 2554 femmes atteintes de hernies, 1125, c'est-à dire 44,5 pour 100 présentaient des hernies inguinales.

La proportion des hernies inguinales rapportée à 5700 cas de hernies observées chez des femmes à la Société des bandages de Londres pour les années 1888, 1889 et 1890, serait un peu plus élevée que la nôtre, soit de 50,4 pour 100.

On voit qu'au-dessus de quinze ans, la proportion des hernies inguinales doubles aux hernies inguinales simples, chez la femme, est d'un peu plus de moitié seulement (0,55-1) et qu'au-dessous de cet âge, elle est de moins du tiers (0,50-1). La hernie inguinale double est donc moitié moins fréquente chez la femme que la hernie inguinale simple.

Il ne faut pas s'étonner que dans la statistique de la Société des bandages de Londres la relation des hernies inguinales doubles aux hernies inguinales

(1) Breiter, Bcilrcifje z-ur klin. Vliir., 1895, l. XIII, obs. xxvn. j). 0«1. (*) C. Brunner, Beitrage zur klin. Chir., 1889, t. IV, p. 51 et iiM». (') Deipser, Centralblatt fiir Chir., 1887, n° 59, p. 724.