SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

La hernie crurale est caractérisée par une tumeur en général pou saillaate, siégeant à la partie iulerne el supérieure du triangle de Scarpa, au-dessous d'une ligne Urée de lépine du })ubis à l'épine iliaque antéro-supérieure, en dedans des ballenieuls de Tarière fémorale. Sa forme est arrondie ou ovoïde; son pédicule, situé directement en arrière de la tumeur, s'enfonce au-dessous de l'arcade crurale ; le doigt qui, après avoir réduit la hernie, pénètre dans le trajet herniaire, repose sur le bord supérieur de la branche horizontale du pubis et sent en dehors les battements de l'artère iliaque externe.

Les hernies crurales sont de celles qui passent le plus facilement inaperçues ; elles ne déterminent souvent aucun symptôme fonctionnel, et leur petit volume fait qu'elles se dissimulent dans la profondeur du triangle de Scarpa où elles ne font parfois aucun relief appréciable. Le seul signe auquel elles donnent lieu dans ce cas est la sensation de gargouillement très fugace qu'on perçoit lorsqu'on applique le doigt immédiatement en dedans des vaisseaux fémoraux et au-dessous

de l'arcade de Fallope. Astley Cooper a signalé la sensibilité douloureuse que ressent le malade lorsqu'il étend la cuisse; cette douleur se propage à l'estomac et occasionne des nausées; elle le force à fléchir légèrement le membre, attitude qui amène un prompt soulagement ; mais ce n'est pas, tant s'en faut, un phénomène constant.

FiG. 8S. — Hernie crurale gauche

Le diagnostic de la hernie crurale se pose dans des conditions bien différentes suivant que la hernie est réductible ou qu'elle est irréductible sans néanmoins donner lieu à des accidents.

Les hernies crurales réductibles peuvent être méconnues quand elles ne sortent que rarement et qu'elles sont réduites au moment où l'on pratique l'examen ; tous les efforts ne suffisent pas toujours dans ces cas à faire ressortir la tumeur, et à part la possibilité de sentir, au-dessous de l'arcade crurale, immédiatement en dedans du point où les vaisseaux fémoraux apparaissent dans le triangle de Scarpa, une dépression où s'engage l'extrémité du doigt, entre le ligament de Fallope et la branche horizontale du pubis, on en est réduit à multiplier les examens jusqu'au moment où l'on peut constater la présence de la hernie.

Lorsque la tumeur est perceptible, qu'elle présente de l'impulsion dans la

[P. BERGERJ

t:,S2 lli:i',Mi;s CRURALES.

lùux cl dans les cU'orls. (iiiCllc |»rul rire rédiiile par les pressions, elle ne peut être confondue qu'avec ceilains ahcès froids <pii sorleni du hassin en passant au-dessous de l'arcade crui-ale, ou avec une variélé particiilicic de dilalalions veineuses qu'on observe parfois à la même région.

Les abcès froids on question scroid distingués à la malilé, à la flucluation fpi'ils présentent: réductibles, ils coïncident avec rexislence, dans la fosse iliaque ou dans le flanc du même côté, d'une collection que fait découvrir la palpation de labdomen, et le flot peut être aisément renvoyé de la tumeur abdominale à la tumeur crurale, et réciproquement. Enfin les phénomènes qui accompag-nent la formation et la migration de ces vastes abcès, les signes de la lésion originelle de laquelle ils dépendent, la constatation d'une affection de la colonne vertébrale ou du bassin, par exemple, rendent toute erreur impossible.

On voit assez souvent la veine saphène présenter une dilatation ampiillaire au niveau de l'endroit où elle s'abouche avec la veine fémorale. La valvule qui s'oppose en ce point au reflux du sang dans la saphène étant alors insuffisante, la tumeur qui constitue la dilatation veineuse se tend dans la toux et dans les efforts; elle s'affaisse et disparaît sous les pressions; on pourrait donc la prendre pour une hernie crurale dont elle occupe assez exactement le siège. La consistance plus molle de la tumeur, l'impossibilité de lui trouver un pédicule, la manière dont se fait la réduction qui s'opère graduellement, sans gargouillement, la réapparition immédiate de la saillie veineuse dès qu'on relâche la pression qu'on exerçait sur elle, enfin l'existence de varices sur le reste du trajet des vaisseaux, sont autant de caractères qui ne laissent aucun doute sur l'existence d'une dilatation ampullaire de la saphène.

L'existence d'une tumeur herniaire siégeant à la région crurale étant donc reconnue, il ne reste plus qu'à déterminer si c'est bien à une hernie crurale qu'on a affaire et à indiquer les caractères précis qui peuvent la faire distinguer des hernies inguinales. Ce n'est guère que chez la femme qu'il est nécessaire d'insister sur ce diagnostic; chez l'homme, la hernie inguinale descend rarement vers la région crurale; elle se dirige trop naturellement vers les bourses, et la recherche de l'anneau inguinal externe et des relations qu'il afl'ecte avec la hernie est trop aisée pour qu'il y ait matière à erreur. Cependant Macready (•) cite et représente un cas dans lequel une hernie inguino-interstitielle, débordant l'arcade de Fallope, recouvrait le triangle de Scarpa et simulait au premier abord une hernie crurale. Chez la femme, au contraire, le diagnostic est souvent difficile, voire môme impossible dans quelques cas très rares (*) ; cette difficulté fait comprendre les résultats si différents qu'ont obtenus certains chirurgiens, notamment Nivet, Jules Cloquet, Malgaigne, dans la recherche de la fréquence relative des hernies crurales et des hernies inguinales chez la femme; on doit à Malgaigne d'avoir précisé les principaux caractères (jui peuvent, dans les cas difficiles, donner la solution de la question; voici ceux sur lesquels on pourra se fonder avec quelque certitude :

a. Après avoir tiré une ligne de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis, si la plus grande partie de la tumeur se trouve au-dessus de celte ligne, on a affaire à une hernie inguinale; si elle est située au-dessous de cette ligne, la hernie est une hernie crurale.

b. On cherchera le pédicule de la hernie : si, après l'avoir trouvé, on déter-

(') Macreadv, .1 trealise on ruptures, p. l.'ti cl pi. IX.

(*) P. Berger, Résultais de Vexamen, etc., p. iU, et Bull, méd., 26 mai lS9o, p. 505.

SVMI'TOMKS KT DIAGNOSTIC.

mine sa situation par rapport à coltc inrinc li^no, on constate qu'il est situé au-dessus ou au-dessous d'elle; dans le picniier cas, la hernie est une hernie ing^uinale, dans le second, une hernie ci iiialc

c. Dans la hei'ni(* crurale, le pédicule est situé en ari-ière de la tunieui- et il se dirii»;e directenieui d'arrière en avant : dans la hernie inf^'uinale il se trouve en dehors ci eu liaul el rciuoiile ohliipienieiil Ncrs l.i pnriie moyenne de larcadc de Fallope.

(/. Lorscjue la hernie est réduite, le <\inu;[ qui refoule les enveloppes de la hernie peut s'introduii'e ilans le trajet herniaire et apprécier sa direction. Si, en le portant aussi loin <pie possihle en arrière, on sent au côté externe du trajet de grosses pulsations artérielles, on peut être certain (pi'il est engagé dans le canal <rural et (pu^ la hernie est une hernie crurale.

e. Enfin, lorsijue la hernie est réduite, on porte le doigt jusque sur l'anneau inguinal externe en refoulant la peau de la grande lèvre, et l'on fait lever la malade en l'engageant à faire quelques efforts. Si la hernie est une hernie crurale, on la verra ressortir sans que le doigt, placé à lorifice externe du trajet inguinal, ait été retiré, et sans qu'il ait senti d'impulsion ou qu'il ait eu notion de l'issue des viscères.

Nous devons le répéter néanmoins, chez les femmes très chargées d'embonpoint, dont l'arcade fémorale est relâchée et dont la paroi abdominale retombe sur la région supérieure de la cuisse, ce diagnostic peut présenter de telles difficultés qu'il ait paru même insoluble dans quelques cas à des observateurs de la valeur de Nivet et de Malgaigne.

On observe à la région crurale deux

FiG. 89.

Enorme hernie crurale irréductible.

(Deroubaix.)

sortes de tumeurs herniaires irréductibles,

bien qu'elles ne déterminent pas d'accidents; ce sont on des épiplocèles adhérentes ou ces lipomes qui se rattachent si communément à l'évolution du sac herniaire dans les hernies crurales. Ces tumeurs ne peuvent guère être confondues qu'avec l'engorgement chronique de quelquun des ganglions lymphatiques qui occupent la même région. La constatation d'autres ganglions engorgés, soit du côté opposé, soit au-dessus de la tumeur, dans le triangle de Scarpa, soit dans la fosse iliaque, la recherche de la cause de laquelle dépend la tuméfaction ganglionnaire, la consistance particulière que présentent ces g-anglions, plus durs, moins souples que l'épiplocèle ou le lipome herniaire, enfin l'absence de pédicule pénétrant en arrière de la tumeur dans la partie interne de l'anneau crural, permettent de conclure à l'existence d'un engorgement et d'exclure l'idée d'une hernie.

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284 HERNIES CRURALES.

On s'atlachera surloul à la rorlicnlic du prdiciilc de la liiinciii-, cl à la sensation d'impulsion qu'on ponjoit prescpic toujours en embrassant celui-ci avec les doigts lorsqu'on fait faire quelques elforls au malade. Ces caractères, joints à la consistance souple et finement lobulée que la hernie irréductible donne aux doigts, suffisent à la faire reconnaîlie. Ouaiil à préciser s'il s'agit d'un lipome herniaire, d'une épiplocèle adhérente ou, dans certains cas, d'un kyste sacculaire, c'est ce qu'il est presque toujours impossible de faire par le seul examen physicpie. Le commémoratif indiquant (pi'une grosseur, apparaissant et disparaissant par intervalles dans l'aine, est devenue, depuis un temps plus ou moins long, permanente, pourrait faire conclure à l'existence d'une épiplocèle adhérente; il fait le j)lus souvent défaut. La précision du diagnostic, en pareille matière, ne présente dailleurs que peu d'intérêt praticjue.

ACCIDENTS DES HERNIES CRURALES - ÉTR ANGLEWENT

L'étranglement est un accident fréquent des hernies crurales; quoique le chitïre de ces hernies soit de beaucoup inférieur à celui des hernies inguinales réductibles, elles sont presque aussi souvent que les secondes le siège d'accidents de cette nature. Sur 100 hernies étranglées, Thomas Bryant a compté 50 inguinales et 44 crurales; Gosselin, dans ses relevés, de 1845 à 1879, a observé llo hernies inguinales étranglées pour 104 crurales. Des chiffres que nous avons rassemblés, il résulte que chez la femme les accidents de la hernie crurale sont à peu près trois fois plus nombreux que ceux des hernies inguinales, et dans le sexe masculin, où la hernie crurale est si rare, la fréquence relative de son étranglement est bien plus grande que celle de la hernie inguinale. La liernie crurale expose donc beaucoup plus aux accidents que la hernie inguinale, surtout dans le sexe féminin, où la proportion des accidents atteignant des hernies crurales est tout à fait redoutable. Cette fréquence des étranglements atteignant les hernies crurales tient à ce que ces hernies sont souvent méconnues par les sujets qui les portent, principalement par les femmes, à la négligence que celles-ci apportent trop souvent à leur contention, enfin à l'insuffisance des moyens dont on dispose pour les maintenir réduites.

Le mécanisme i^uivani lequel se produit cet étranglement a longtemps passionné les chirurgiens et provoqué leurs recherches et leurs discussions. Jusqu'à Jean-Louis Petit, l'anneau crural était considéré comme l'agent exclusif de l'étranglement dans les hernies crurales. Après que Gimbernat, en 1795, eut insisté sur la disposition du ligament qui porte son nom, le rôle de cette lame fibreuse dans la production de l'étranglement fut accepté sans contestation par la plupart des chirurgiens, parmi lesquels il faut citer Sabatier, Lassus et Boyer. Pourtant, dès 1750, Arnaud avait entrevu la possibilité d'un étranglement par d'autres brides fibreuses que celles qui dépendent de l'arcade crurale; Ch. Bell, Hey, A. Cooper, en Angleterre, avaient signalé des faits où la constriction paraissait siéger au niveau du repli falciforme du fascia lata. Mais il fallut les recherches de Scarpa, de J. Cloquet et de Breschet pour mettre hors de doute l'action des anneaux fibreux accidentels constitués par les orifices

ACCIDENTS DES HERNIES CRURALES. - ETRANGLEMENT. 285

du fascia crehrifnrrnix. L'iMi-uii^lcincnl p.ir lamiciu ciuial pcidil de son importance et son exislciicr lut ciiliii iiirc (riiiic l;i(;on calé^<)ii<ni(' par Malgaigne, à Topinion duquel se rall;ielièrenl Deville, liroca, Jarjavay, l{ichel et surloul (îosscliu qui élahlil sur des preuves analoniiques ineoules(al)les que, dans rimmensc majorité des cas, la constriction était produile ]iar un des oiifices du fascia cvebrifoDnix ou siégeait au niveau de l'un d'eux.

Pourlaul celte opinion, acceptée par presque tous les auteurs, fut comhatlue par Sédillol el Chassaignac : ce dernier fit revivre rétranglement par le ligament de Gindjernat sous le nom tVc'lranglement par vive arête, et dans sa thèse, Bax s'est elTorcé de rassembler des faits concluants à l'appui de la- théorie de l'étranglement des hernies crurales par l'anneau crural.

Dès J.-L. Petit, à côté de la théorie de l'étranglement par les anneaux, était venue se placer celle de l'étranglement par le collet du sac. L'étude des modifications évolutives de ce dernier conduisit Malgaigne à poser en principe qu'à part les cas peu nombreux où le fascia crebriformis paraissait être l'agent de rétranglemenl, celui-ci était toujours produit par le collet du sac. Malgré les objections de Laugier. Diday. Yelpeau, Marchai de Calvi, l'étranglement par le collet du sac fut considéré par la majorité des chirurgiens comme très fréquent dans la hernie crurale.

Ces distinctions ont perdu aujourd'hui presque toute leur importance. Ce n'est pas chose facile, ainsi que Ta dit Broca dans sa thèse, que l'exacte dissection d'une hernie, et la partie la plus élevée du fascia crebriformis est assez rapprochée du ligament de Gimbernat pour qu'on puisse commettre une confusion. D'autre part, la détermination de la part que le collet du sac prend à la constitution de l'étranglement pouvait avoir son intérêt à une époque où la crainte d'ouvrir le péritoine entraînait les chirurgiens, à la suite de J.-L. Petit, à chercher à obtenir la réduction de la hernie par le débridement externe portant sur les anneaux fibreux et, par conséquent, sans inciser le sac herniaire : cette-distinction n'a plus de raison d'être de nos jours, où il est de règle absolue d'ouvrir largement le sac dans tous les cas où l'on recourt à l'opération, de constater par la vue l'état de l'intestin, et de pratiquer le plus possible le débridement à ciel ouvert. Une chose reste certaine, c'est que c'est au niveau de la partie interne du contour de la partie serrée, vers le rebord falciforme et tranchant du ligament de Gimbernat, qu'existent en général les lésions de Vintestin les plus précoces et les plus accentuées.

Celles-ci s'observent souvent de très bonne heure dans les hernies crurales surtout dans celles qu'en raison de leur faible volume, de leur forme, de leur consistance, on a désignées sous le nom de hernies marronnées\ Gosselin rapporte un fait dans lequel neuf heures de constriction avaient suffi pour amener la perforation. Nous n'avons d'ailleurs rien à ajouter sur ce point aux détails où nous sommes entrés dans l'étude générale des lésions produites par l'étranglement. Signalons seulement la fréquence des pincements latéraux de l'intestin à la région crurale : l'étranglement d'une partie seulement de la circonférence de l'anse intestinale paraît un accident propre à cette variété de hernies, et M. Fouré(*), rassemblant dans sa thèse J2 observations où ce genre d'étranglement avait été observé, en a trouvé 1 1 dans des hernies crurales et une seulement où il s'agissait d'une hernie obturatrice.

(') E. FouRÉ, Du pincement latéral de l'intestin. Thèse de Paris, 1890.

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286 HERMES CHLT.ALES.

Nous n'avons que peu de ehoses à dire sur la pliysiononiie parli( ulière de l'étranglement dans la hernie erurale, sur ses si/niplôntes, sur son d'uujnoHtic. Gosselin a mis en lumière labsence presque totale de phénomènes abdominaux et d'accidents généraux chez certains malades porteurs de hernies crurales étranglées. L'irréductibilité, la tension de la hernie qui est douloureuse au niveau du pédicule, l'absence de selles, un état particulier d'inappétence, tels peuvent être, pendant deux ou trois jours, les seuls symptômes de l'étranglement. Celte bénignité apparente n'annonce nullement que la constriction soit peu serrée; on a pu l'observer même dans des cas où l'intestin a été trouvé perforé, au moment de l'opération i)rati(piéç le troisième ou le quatrième jour: mais le plus souvent, au bout d'un ou deux jours pendant lesquels l'attention n'avait été attirée par aucun phénomène pressant, on voit éclater tout le syndrome caractéristique ; douleur extrême, prostration, aspect grippé du visage, petitesse du pouls, ballonnement du ventre, vomissements caractéristiques.

En regard de ces étranglements à marche insidieuse on doit placer des faits tout contraires; c'est principalement dans les cas de petites hernies crurales étranglées qu'on a observé cet état général cholériforme caractérisé par de la cvanose, de l'algidité, un pouls misérable, la prostration des forces, la suppression des urines, l'aphonie et une sorte d'amaigrissement rapide. J'ai indiqué ailleurs que c'était surtout sur des malades porteurs de hernies crurales qu'on observait les phénomènes nerveux insolites, crampes, contractures, convulsions, agitation et délire, qui compliquent parfois rétianglement.

Au point de vue de ses caractères j/hysifjur'i. la tumeur constituée par une hernie crurale étranglée peut être si peu saillante qu'elle échappe presque entièrement à la vue, et ce n'est que par l'exploration digitale que l'on constate, en dedans des vaisseaux fémoraux, à la partie supérieure et interne du triangle de Scarpa, une saillie arrondie, bien circonscrite, fluctuante ou tout au moins rénitente, tendue, douloureuse à la palpation. dont le pédicule s'enfonce profondément en arrière de la tumeur, sous l'arcade de Fallope. Tel est l'aspect des petites hernies crurales auxquelles on a donné le nom de hernies marronnées.

Méconnaître la hernie qui est la cause des accidents dans l'étranglement d'une hernie crurale, méconnaître des accidents à forme fruste indiquant un étranglement, lorsqu'on constate l'existence d'une hernie crurale qu'en raison de l'absence de certains phénomènes caractéristiques^ on pense à tort être simplement irréductible par inflammation : telles sont les deux erreurs principales qu'on est exposé à commettre dans le diagnostic des accidents qui compliquent les hernies crurales. Il suffit de les signaler pour indiquer le moyen de les éviter : la péritonite herniaire est un accident assez rare dans ce genre de hernies pour qu'on ne doive en accepter l'hypothèse que si des caractères d'exclusion formels font rejeter l'hypothèse d'un étranglement: il faut se souvenir au contraire que des étranglements très serrés peuvent, ainsi que nous l'avons fait voir, ne s'accompagner pendant plusieurs jours d'aucun phénomène caractéristique.

Certaines variétés insolites de la hernie crurale, qui ne se révèlent guère que lorsqu'elles sont le siège d'accidents, sont fort difficiles à reconnaître et même alors leur diagnostic peut rester en suspens; c'est ainsi que dans les hernies cruro-propéritonéales étranglées on a le plus souvent méconnu le diverticule profond de la hernie et le siège réel de l'étranglement. La hernie pectinéale étranglée a été méconnue et les accidents qu'elle déterminait rapportés à un

TRAITEMENT DES IIKHMES CRURALES. 287

élranglemiMil inlcnic: elle ;i pu rlic conroïKliic ;i\cc une licrnic obluralricc élranglée('). Nous dirons à quels signes celle deiiiiciv doil (Hi(> reconnue; la recherche soigneuse du pédicule de la hernie au-dessus du pubis suffira dans les cas douleux pour luoulrer (pie l'on ;i ;dl;iire à une iiernie crurale.

On a pu conrondre une varice jinipnll.iire ennauiméc de la veine saphène(*), un abcès froid (^) avec une lu-rnie crurale élranglée: Bennell a vu un abcès proContl du bassin, faisant saillie à la région crurale, donner lieu à une réaclion générale el à des symplùmes abdominaux qui firent croire à une hernie crurale étranglée; Touverturc de la collection fit disparaître tous les accidents.

Il n'est niôme pas besoin d'insister sur les confusions qui poupraieni être faites entre rélranglemenl d'une hernie crurale et d'autres affections telles que des inflammations ou des abcès ganglionnaires; toutes les erreurs sont possibles, celles-là sont inexcusables.

L'étranglement du testicule en ectopie crurale a été observé par Guincourt; le diagnostic exact en pareil cas peut être difficile à poser; l'absence du testicule du côté correspondant des bourses servira seul à l'établir.

D'autres accidents que l'étranglement peuvent survenir dans les hernies crurales ; on y observe Yépiploïtc subaiguë avec irréductibilité temporaire, aboutissant le plus souvent à la constitution d'adhérences entre l'épiploon et le sac et à une irréductibilité définitive, partielle ou totale. On y voit aussi quelquefois se produire des accidents de j^éritûnite licrniaire dus parfois à une appendicite intra-sacculaire : c'est à un accident de ce genre qu'il faut probablement rapporter le cas signalé par Roberts (de Philadelphie) (^), dans lequel une concrétion stercorale fut retirée d'un abcès de la région crurale; l'examen de la poche où celle-ci était renfermée montra qu'elle avait la structure de la paroi intestinale : il n'y avait, néanmoins, pas de communication entre elle et l'intestin. La péritonite herniaire et l'épiploïte survenant dans une hernie crurale se reconnaîtront aux caractères qu'elles possèdent dans toutes les hernies.

TRAITEMENT DES HERNIES CRURALES