CHAPITRE II

HERNIES CRURALES

Les hernies crurales sont celles qui sortent du ventre en passant entre larcade de Fallope et la branche horizontale du pubis, par l'orifice connu sous le nom d'coineau crural, et qui viennent se présenter à la partie supérieure et interne de la cuisse, dans le triangle de Scarpa.

Nicolas Lequin, en 1665, puis Philippe Verheyen avaient clairement désigné l'existence de hernies dans lesquelles la tumeur était située au-dessous du pli de l'aine ; les auteurs de ce temps les désignaient sous W nom de mérocèles et avaient reconnu quelques-uns de leurs caractères. Barbette, Garengeot et

CARACTÈRES ANATOMIOUFS. 271

Maiicliarl (''lal)lirt'iil (|ii(' ces liccnics se laisaicnl par rciidioil oit les vaisseaux airi\('iil à la cuisse; (Midii IJassucI cl Aiiiaud placcrciil Vov'ilicc, (jiij leur donne issue cuire larcade crurale cl le |)ul»is.

Ce fui Don Aulouio de (iiiuhenial (lui, eu j?*.!.", lii ressortir le i-()lc (jue joue dans leur élranf:;lemenl la bandelette fibreuse qui porte son nom à juste litre, et Topposilion que fit Astley Cooper à cette doctrine lut une dessiniles crieurs qui eulaclieut les travaux sur les hernies de cet illustre chii-ur^ieu. De|)uis lors Scarpa, puis J. (<loquel, Malt>aigne, Gosseliu et Richet établirent par leurs rcclierclies les caractères analomiques de cette sorte de hernies avec une précision (|ui a laissé peu h faire aux travaux les plus récents.

p. Man'kc. Sur la hernie crurale. Paris. 1821). — Malgaigne, Leçons cliniciucs siu- les lieriiies. Paris. 1841, p. 181. — Dkmkaux, Sur les hernies crurales. Thèse de Paris, 184.3.— la;c.i:M)iu:, Sin- ((uchiues variétés rares des hernies crurales. Paris, 1858. — Dksphks, De la luMiiic crurale. Thèse de concours, 18()"). — Bax, De l'éli-ani^lenient des hernies crurales par l'anneau crural. Thèse de Paris, 1809. — Cossklin, art. Crural (hernies) du Dirt. de méd. et de rliir. pmlùjues. — E. Ai'I're, De l'opéralion de la hernie étranglée sans ouvcriurc du -^ac Paris, 187G.

CARACTÈRES ANATOMIQUES

A. — HERNIES CRURALES COMMUNES

Ces hernies sortent par la partie la plus interne de l'anneau crural, en déprimant la lame celluleuse qui le ferme à ce niveau et qui a reçu le nom de septum crurale. L'orifice qui leur donne passage est donc limité en avant par la partie la plus interne de l'arcade de Fallope. en arrière par la branche horizontale du pubis, en dehors par la veine fémorale et par la gaine des vaisseaux qui l'enveloppe, en dedans parle rebord falciforme cjue présente le ligament de Gimbernat. Après avoir franchi cet orifice, la hernie descend dans la partie la plus interne de la gaine vasculaire, espace triangulaire limité, en dehors, par la veine fémolale, en dedans et en arrière par l'aponévrose du pectine, et fermé en avant par un plan aponévrotique d'apparence celluleuse, le fascia crebriforrnis, dont les mailles laissent passer les vaisseaux lymphatiques du membre inférieur. Cet espace a été désigné par Thompson et par Demeaux sous le nom. cVinfundibidurn fémoral i-va.sci(la ire; normalement, il ne renferme que les troncs lymphatiques qui, du membre inférieur, vont gagner la cavité du bassin; la hernie le Iransl'orme en un canal véritable, le canal crural. Ce canal n'a d'autre aboutissant, ^ ers sa partie inférieure, que les orifices dont est percé le fascia crebriformis ; la hernie qui s'était engagée de haut en bas dans le canal crural, en sort en traversant d'arrière en avant l'un de ces orifices ; elle est dès lors située sous le fascia superficialis, c'est-à-dire sous-cutanée. Il résulte de cette description que les hernies crurales récentes, quand elles sont complètes, présentent un trajet, le canal crural, et deux anneaux, l'un supérieur, formé par la partie la plus interne de l'anneau crural, l'autre inférieur, ouvert sur la paroi antérieure du canal crural, c'est l'anneau constitué par le fascia crebriformis; mais dans les hernies crurales anciennes, l'orifice élargi du fascia crebriformis vient se confondre avec

[P. BERGER.2

272 HERNIES CRURALES.

l'anneau crural cl le trajet do la hernie se rôduit à un simple orifice. D'ailleurs

FiG. Hl. — Face profonde de la région inguino-cruralc dont on a détaché le péritoine. (Cloquet.) 1. anneau inguinal profond. — 2, vaisseaux spermatiques. — 3, canal déférent. — i, anneau crural.

5, ligament de Gimbernat. — 6, arcade de Fallope. épigastriques.

artère. — 8, veine iliaque e.xterne. — 9. vaisseaux

le fascia crebriforiiiix, constitué par du tissu cellulaire lâche, se condense à la longue, ainsi que Fonl démontré les recherches de Gosselin, et entoure le pédicule de la hernie dun véritable contour fdjreux.

Par analogie avec les hernies inguinales, on a voulu distinguer les hernies crurales en degrés : la pointe (II' Jiernic, correspondant au moment où la liei'nie dépi'inie le septurn crurale: la lierrtic intcr.<titielle. dans laquelle la hernie occupe le canal crural ; la hernie complète, lorsqu'elle s'est dégagée par l'orifice inférieur de ce canal. En réalité, on n'observe que deux de ces degrés : la hernie incomplète, qui n'a pas encore franchi le fascia crebriformis, et la herl,/-asc,aswpe//îc/a/i.srelevé.-2,yeinesaphène interne. j^jg complète, qui sort par l'un des 3, vaisseaux fémoraux. — 4, fascia crebriformis. / ' i i

orifices que ce fascia présente. Lorsqu'elle a franchi cet orifice, la hernie, dans son accroissement, peut suivre dilTé-

FiG.'8-2. — Région crurale. (Ricliet.)

CARACTÈRES ANATOMIOUES.

renies direclioiis: laiilùl elle se développe sui- place en iiiascpiaiil plus ou moins eomplèlenuMil le liiani>le de Scarpa ; lanlùl elle descend parallèlement à la veine saphène et elle contourne ainsi la partie interne de la cuisse à la région des adducteurs : le plus souvent arrêtée dans ce sens par les adhérences (jui unisscMit le /)i>irii( :<uper/îcialis à raponévrose du fascia lata, elle se recourbe de l)as en haut et remonte juscpi'au-dessus de l'arcade de Fallopo, en décrivant ainsi une courltequeM. Richet a comparée à celle d'une aiguille de Deschamps. Enfin dans quelques cas très rares la hernie se pédiculise, se détache des parlies environnantes et forme un sac isolé qui vient pendre plus ou moins bas sur la cuisse : M. de Roubaix a opéré une hernie crurale, présentant celle disposition, qui pendait jusqu'en avant du genou.

Les rapports de la hernie crurale commune varient avec les diflférentes parties de son trajet. Au niveau de l'anneau crural, son collet est en relation avec plusieurs vaisseaux importants : la veine fémorale est contiguë à son côté externe: chez l'homme les vaisseaux spermatiques ne sont séparés de la partie antérieure de son contour que par l'arcade de Fallope: l'artère épigastrique, à partir de son origine à l'artère iliaque externe, est située à quelque distance de la partie supérieure et externe de cet anneau; suivant Astley Cooper, elle ne serait éloignée que

de trois quarts de pouce du centre de l'orifice herniaire. Elle envoie constamment à l'artère obturatrice un rameau anastomotique très grêle qui, descendant en arrière du ligament de Gimbernat, contourne le bord interne de l'anneau crural. La dilatation plus ou moins considérable de ce rameau constitue la première des anomalies artérielles qui ont été observées à ce niveau; sa section dans le débridement a pu donner lieu à une hémorragie sérieuse.

L'artère épigastrique, lorsqu'elle se détache de l'iliaque à i ou 5 centimètres au-dessus de l'arcade crurale, se dirige plus obliquement vers la ligne médiane en longeant le bord inférieur du ligament de Pouparl: dans ce cas, elle affecte des rapports plus rapprochés avec le bord supérieur de l'orifice herniaire. Lorsqu'elle naît de la fémorale au-dessous de l'anneau crural, elle remonte en arrière de la veine fémorale et elle se place souvent, à son entrée dans le bassin,

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — VI. 18

[P. BERGER.'i

FiG. 83. — Rapports de la hernie crurale. (Le Fort.)

1, anse intestinale contenue dans le sac ouvert. — 2. anneau insuinai externe. — 5, artère et i, veine fémorale.

HERNIES CRURALES.

imiïKMlialemoiil on dehors du collcl du smc l-^llc iiail iJarfois di- lOlil iiiatiicc, ol dans ce cas clic g'agne la gaine du grand dioil de iabdoincn en cùtoyanl soit en dedans, soil en dehors rorificc herniaire.

L'arlère obluralrice elle-niônie naît souveni dun tronc coniniun avec lépigaslriquc ; si le Ironc commun n'a qucquelqucs millimèlres, l'arlère ohluralrice croise aussitôt l'arcade de Fallope, et dans son trajet descendant, elle longe le côté externe de roriHce herniaire. Si le tronc commun a plus de 1 centimètre, l'artère obturatrice suit le trajet de la branche anastomoticfue (pii l'unit normalement à répigastri({ue, c'est-à-dire qu'elle contourne le bord du ligament de Gimbernat, en entourant de sa courbe la demi-circonférence interne de l'orifice

herniaire. Cette anomalie, de toutes celles (pie nous venons de mentionner est la plus fréquente. Jules Cloquet, sur 1125 cadavres d'hommes examinés à ce point de vue, a constaté que l'obturatrice alfcctait 21 fois des deux côtés, 14 fois d'un seul, cette disposition ; sur le même nombre de femmes il a trouvé l'anomalie bilatérale dans 55 cas, unilatérale dans 1 5 cas.

C'est aussi la plus grave au point de vue des consé(}uences qu'elle peut entraîner dans le débridement d'une hernie crurale étranglée.

Dans le trajet crural, la hernie est en rapport en dehors avec la veine fémorale; elle est environnée des troncs lymphatiques qui du membre inférieur se portent au bassin et en avant d'elle se trouvent les ganglions lymphatiques du triangle de Scarpa, logés dans les mailles du fascia crebriformis.

Au moment où la hernie crurale se dégage des parties profondes, elle rencontre l'abouchement de la veine saphène interne dans la veine fémorale; celui-ci se fait en dehors de la hernie et peut être comprimé par elle, lorsque la tumeur occupe superficiellement tout l'espace que limite le ligament falciforme d'Allen Burns.

Le sac de la hernie crurale est formé par le péritoine doublé d'une couche fibreuse fournie par le septum crurale que la hernie refoule en avant d'elle; son épaisseur varie suivant l'ancienneté de la hernie. Dans un très grand nombre de cas, sa face externe adhère à une masse adipeuse plus ou moins considérable, souvent môme à un véritable lipome herniaire auquel on a fait jouer un rôle prépondérant dans le développement de la hernie crurale. Ce sac est presque toujours pourvu d'un collet marqué; on trouve parfois en avant de lui une sorte de bourse séreuse développée par la pression des bandages et qui,

FiG. Ht. — Anomalie d'origine de l'arlère oljluratrice (5) qui naît par un tronc commun avec l'arlère épigastrique {'2) de l'artère iliaque externe (1). — Cette artère, avant de s'enfoncer dans le trou sous-pubien, contourne le bord inlcrnc du collet d'une hernie crurale. (Henle.)

CARACTÈRES ANAToMIOLES. 27ô

lorsqu'elle esl alteinle dhygroma. peiil rvviMir loules les apparences d'un kyste surajouté à la hernie.

Le contenu des hernies crurales est d'ordinaire constitu»' par l'intestin f^réle et par l'épiploon. En raison du faible volume de la hernie, on a vu souvent le sac ne loger qu'une anse incomplète, aussi les pincements latéraux de l'intestin ont-ils été presque tous observés dans des cas de hernies crurales. L'intestin v est également moins souvent accompagné par l'épiploon que dans les hernies inguinales. En revanche, l'épiploon, quand il descend dans une hernie crurale, v devient souvent irréductible, contractant des adhérences avec le sac et oblitérant même parfois son collet du ne manière complète. On verra les difficultés que peuvent donner, au point de vue du diagnostic, ces sacs qui ne sont plus habités que par une petite masse d'épiploon adhérent.

Le ciecum, l'appendice vermiforme apparaissent dans les hernies crurales mais plus rarement que dans les hernies inguinales. La présence de l'ovaire (') dans les hernies crurales est aussi moins fréquente que dans les inguinales; on l'a constatée néanmoins et même celle de l'utérus et des trompes (^) ; la hernie de ces derniers organes à la région crurale est tout à fait exceptionnelle.

L'observation publiée par Keller [^) est la seule que nous connaissions où la présence de l'estomac ait été constatée dans une hernie crurale. La cystocèle crurale est au contraire moins rare qu'on ne l'admettait jusque dans ces derniers temps et nous en citerons d'assez nombreux exemples dans le paragraphe consacré aux hernies de la vessie.

Enfin dans une dizaine de cas. on a constaté l'ectopie du testicule à la région crurale; celle-ci n'était presque jamais accompagnée de hernie, aussi, malgré les accidents d'étranglement dont l'organe ainsi déplacé a pu être le siège, est-ce surtout à propos du diagnostic qu'il convient d'envisager cette anomalie.

B. — VARIÉTÉS RARES DES HERXIES CRURALES

Quelques mots suffiront pour définir les caractères anatomiques de ces variétés de la hernie crurale qui pour la plupart ne sont connues que par quelques faits exceptionnels.

a. Hernie crurale externe. — Cette hernie m'a semblé plus fréquente que les auteurs ne l'admettent généralement, puisque j'ai pu la rencontrer deux fois, dont une fois des deux côtés, dans les autopsies de hernieux que j'ai laites à Bicétre. La hernie déprime le péritoine en dehors des vaisseaux épigastriques, mais au-dessous de la fossette inguinale externe plutôt qu'à son niveau; elle s'engage dans l'anneau crural en avant et quelcjuefois même un peu en dehors de l'artère iliaque externe et elle s'étale dans le triangle de Scarpa en avant des vaisseaux fémoraux. Séparée de la gaine du psoas par la bandelette ilio-pectinée, elle peut être considérée comme contenue dans la gaine des vaisseaux. L'arcade crurale m'a paru fort relâchée dans les cas qu'il m'a été donné d'examiner sur le cadavre: j'ai cru pouvoir constater l'existence de celte hernie un assez bon nombre de fois sur le vivant; c'était toujours une hernie de faiblesse et elle

(') ExGLiscH, Ueber Ovarial-Hernien. Oesterr. med. Jahrb., 1871, p. 355.

(*) C BruxneR; Herniûlogische Beobachtungen. BeitrCige zur klin. Chir., 1889, t. IV, p. 2S5.

(^ 0. Keller. Inaug. Dissert. Berne, 1885.

[P. BERGER.2

iii;i!.\if;s ci'.chalks.

coexistait souvciil avec vmc licrnir iiig'iiinale du inriiu' coté, poiii' r-onslituer ce que je décrirai bientôt sous le nom de distension de raine. L;i licrnif cnirale oxiorno a été ohsorvéo fFabord par Aninud: Dcnicaiix, Velpeau, Patridf^c en ont

< i lé (Jcs exemples. On [)eiit y distinguer deux sous-variétés : dans lune, la plus commune, la hernie s(! fait jour directement en .ivaiil <les vaisseaux fémoraux; d.ins ! autre, le sac a son orifice liMiii liement en dehors de l'arl(i(; fémorale; celle-ci est beaucoup plus rare; c'est à elle que -!■ r;d lâchent les cas de Patridge cl de Velpeau. Demeaux a constaté sur le même sujet Texistence de deux hernies crurales ayant leur origine l'une au dedans, lautre au dehors de la naissance de l'artère épigas- Iriqiie. La figure ci-jointe empiimléeà Macready montre trois hernies crurales siégeant du même côté, l'une est une hernie crurale ordinaire, hi seconde est une hernie crurale externe; la ti'oisième appartient à la variété que nous allons décrire sous le nom de hernie de Lau-

FlG. 80.

Trois hernies cniinlcs siégeant ilti même côlé (Vhicreydy.)

b. Hernie à trnvers le Hfjomenl de Gimbernui (hernie de Laugier). — Cette hernie, au lieu de se dégager entre le bord falciforme du ligament de ce nom et la veine fémorale, se fait à la faveur d'une éraillure qu'il présente, laissant une partie de ce ligament, sous forme de bandelette fibreuse, entre la parti(! externe de son collet et l'infurulibulum femorali-vasculaire. Elle a son origine tantôt en dedans, tantôt en dehors du cordon de l'artère ombilicale; elle sort donc parfois par la fossette vésico-pubienne. Après avoir traversé le ligament de Gimbernat, elle arrive à la par-

FiG. m.

Hernie à travers le ligament de Gimijernat. (Berger.)

tie la plus interne de la cuisse, 1, pilier externe et arcade do Fallope. — 2, ligament de Gim-

quelquefois même à la grande [S"!!; c:„;;„™'r:„,'.';r ' " '' "" "'" " " "'"' """lèvre, ce qui peut la faire prendre pour une hernie inguinale interne. Elle a été observée par Laugier, Cru-

CAHACTKHKS ANAIOMIOUES.

veilliier, Doineaux, Kiiliii, Lc^ciHlrc; llcnnifi^ (') ;i vu une liydrocèle chez la fiMiinir (probableiiKMil dérivée (ruuc aiiciciiiu^ lici'iiie) suivre le même Ira ]'(;!. J'ai eu l'occasion de Irailer par la cure radicale 12 cas de ce g-enre : dans l'un cl l'autre l'orifice herniaire était pourvu d'un contour fibreux coniplel aussi bien en dehors cpi'en d(>(lans, et il était maniCestement situé d.iiis une éi-aillure du ligament de Gimbernat; je lais représenter ici la disposition d'une de ces hernies dans huiuelle un lipome herniaire assez volumineux, entraînant un petit sac péritonéal, constituait presque ton le la hernie.

c. If(')-nie peclinéale (hernie de J. Clocpict). — Legendre en a réuni 5 obsei-vations, toutes recueillies chez la l'emme; cette sorle de hernie est caractérisée par ce fait que, située d'abord dans le canal crural, elle perfore l'aponévrose du pectine au niveau de la goutlière sous-pubienne et elh^ s'insinue entre ce muscle et son aponévrose; elle est donc très profonde et située très en arrière des vaisseaux fémoraux. On peut la confondre aisément avec une hernie obturatrice; j'en ai moi-même constaté un cas au cours d'une opération de cure radicale de hernie crurale. Alberti {^) a publié une observation très intéressante, dans laquelle, en l'absence de toute tumeur siégeant au niveau des orifices herniaires, on avait cru à un étranglement interne et pratiqué la laparotomie; celle-ci fit reconnaître l'existence d'une hernie crurale, mais l'incision faite au niveau du triangle crural ne permit pas de découvrir le sac et il fallut de longues recherches pour arriver sur la hernie qui était située non seulement sous l'aponévrose du muscle pectine, mais dans l'épaisseur même du corps charnu de celui-ci. Le collet du sac était situé immédiatement au-dessus du pubis.

d . Hernies présentant plusieurs cliverticules superficiels. — Ces hernies constituent plusieurs sous-variétés.

Dans la hernie dite de Ilesselbach, le sac, contenu dans le canal crural, envoie un certain nombre de prolongements diverticulaires qui traversent les orifices du fascia crehriformis; celui-ci forme à ces diverticules un certain nombre de pédicules distincts entourés d'un anneau fibreux accidentel qui peut les étrangler.

Dans un cas auquel j'ai eu affaire, les deux parties du sac, faisant issue au travers de deux orifices de l'aponévrose superficielle, étaient séparées par un collet fibreux canaliculé et très étroit.

La hernie dite à'Astley Coopcr présente aussi un diverticule superficiel qui

FiG. 87. — Hernie crurale présentant cinq diverticules superficiels passant au travers d'orifices du fascia crehriformis. (IlosseUjacli.)

(*) Hennig, Arch. fur GynàkoL, t. XXV, p. 107.

(*) AlbertI; Deutsche Zeit. fur Chir., 1895, t. XL, p. 426.

[?. BERGER.J

278 HERNIES CRURALES.

s"engagc au Iravors (Piin orifice du foHcia super/h-inli^: l;i linuio osl eu hissac et présente deux renflements, l'un sous la peau, laulrc au-dessous du f/isriii si/perfîcialis, s'étendanl dans le canal crural.

Enfin C. Hilton Golding-Bird (') a décrit une aulre variété de hernie en bissac dans laquelle le sac, contenu dans le canal crural, envoyait un prolongement diverliculairc de la forme et de la grosseur du doigt dans la grande lèvre correspondante.

e. Il ne nous reste plus à signaler que Texistence de hernies cruro-propérilonéales. Celles-ci sont très rares; aux cas de Baron (^j, Rossander (^), Wege (^), Weiss (5), Tausini («), Andrassy("), Wernher («) et Breiter (»), on peut ajouter celui que CoUinet a présenté à la Société anatomicpie, le 5 mars iXilO. Dans ce dernier la hernie crurale, dont le sac atTectait les rapports ordinaires, présentait sous le péritoine un diverticule qui se dirigeait vers la région obturatrice; ce diverticule était le siège d'un étranglement latéral de Tinlestin qui avait amené la mort.

IMème disposition existait également dans le fait observé à la clinique de Krôniein et publié par Breiter. Dans ces hernies cruro-propéritonéales le sac profond plonge presque toujours dans l'excavation pelvienne; aussi la partie correspondante de la hernie a-t-elle souvent échappé à l'examen : néanmoins dans un des cas publiés par Baron, l'existence du sac propéritonéal put être reconnue et la réduction fut obtenue par le taxis: trois fois (Rossander, Wege, Baron) la disposition anormale fut découverte au cours de l'opération, l'étranglement fut levé par un débridement suffisant et les malades guérirent. L'origine •de ces hernies est assez obscure; peut-être sont-elles dues à l'existence d'un •diverticule sous-péritonéal du sac herniaire relevant d'une anomalie de développement; mais on ne saurait affirmer que le refoulement graduel de la partie profonde du sac en dedans de l'anneau crural dans les tentatives répétées de réduction de la hernie, ne soit pas leur cause la plus ordinaire.

ÉTIOLOGIE

La hernie crurale est beaucoup plus fréquente chez la femme, où elle atteint presque le chiffre des hernies inguinales, que chez l'homme.

La fréquence relative de la hernie inguinale et de la hernie crurale a été diversement estimée par les auteurs; mettant de côté certaines statistiques évidemment défectueuses, comme celle des bandagistes de Londres qui, d'après Wernher, sur 695 femmes, accuse 44 hernies inguinales seulement contre

(') GoLDiNG-BiRD, Transacl. of the clin. Soc. ofLondon, ISSi, vol. XVII, p. 210.

(*) Barox, Correspondenzblalt fiir schiv. Aerzte, 1885, n° 17. et Wiener med. Presse, 1888, n" ôi.

(^) Rossander, Xeiv York med. A'etcs, et Virchoiv et Hirsrh Jahrb., 1888, p. 92.

(*) Wege, Inaucj. Dissert. Halle, 1887.

(^) Weiss, Wiener med. Presse, 1870, p. 'hO.

C) Tausint, Cenlralblnlt fiir f'/u'r., 188(), n° ."1.

(') A.NDRASSY, Beitragezur klin. Cliir., 1886, t. II, p. .^O").

(*) Wernher, Virchovj-Hirsch Jahresbericht, 1885.

n W. Breiter, Beilrâge zur klin. Chir., 1895, t. XIII, p. 092

ETIOLOGIE. 27!)

6-40 cniraK's. on \o\[ pres(juo Ions les fliiiiiigicns doiincr la pi'i''j)on<l('M'anco à la hornic iriiralc. Ainsi iNivet, dans ses recherches à la Salpùlrière, a relevé ()7 hornios cinralcs pour iO inguinales et 0 donleuses ; .1. Cloquel, sur Til hei'nies i\c laine dont il a l'ail l'aulopsic chez la ("(Mume, n"a trouvé que i'2 inguinales. Malgaigne le premier s'est élevé contre ces évaluations erronées : il a émis 'opinion, basée il est vrai sur des chilTres trop faibles, (pic la hernie inguinale. Ichez la t'emnie, était plus fréquente que la hernie crurale; c'est aussi le résultat auquel nous sommes arrivé. Au Bureau central, sur !2'2;iU femmes Agées de plus de quinze ans, atteintes de hernies, 829, c'est-à-dire 37,1 pour lOd, présentaient des hernies crurales seules ou associées à d'autres hernies. 2 fillettes de moins de quinze ans seulement nous ont présenté des hernies crurales; en les joignant aux précédentes, nous avons donc, sur 25ôi sujets du sexe féminin de tout âge, 851 qui étaient atteints de hernies crurales. La hernie crurale, chez la la femme, constitue donc o'2,7 pour ItM) des cas de hernies, tandis que la hernie inguinale en représente ii,5 pour iOt».

Macready d'ailleurs a tiré des relevés de la Société des bandages de Londres pour les années 1888, 1889, 1890. une estimation à peu près analogue: r>650 hernies observées chez la femme lui ont donné l'JOl hernies crurales simples ou annexées à d'autres hernies; les hernies crurales, suivant cette évaluation, représenteraient 5i,6 pour 100 de la totalité des hernies seulement chez la femme.

La Jicrnie i)iguinale est donc plus fréquente que la hernie crurale chez la femme.

Les hernies crurales simples l'emportent chez la femme sur les hernies crurales doubles dans toutes les statistiques : Wernher donne le chiffre de !2540 hernies crurales simples pour 789 doubles; îMacready accuse 899 hernies crurales simples, 260 crurales doubles et 64 crurales associées à des inguinales. J'ai trouvé pour ma part o06 hernies crurales simples pour o!25 cas de hernies crurales associées à d'autres hernies, dont 215 cas de hernies crurales doubles.

Wernher avait relevé, chez les hernieux de Londres, 1648 hernies crurales droites pour 892 crurales gauches chez la femme; Macready donne le chiffre de 591 hernies crurales droites pour 508 gauches. Dans ma statistique j'ai noté, pour les hernies crurales simples, 555 du côté droit et 171 du côté gauche. Cette proportion des hernies crurales droites aux hernies crurales gauches qui est de 1.95 : 1 dans ma statistique, si l'on ne tient compte que des hernies simples, n'est plus que de I,i0 : 1, si l'on y comprend les hernies doubles. Chez la femme la hernie crurale double présente d'ordinaire le même volume à droite et à gauche.

La hernie crurale est incomparablement plus rare chez l'homme :

En faisant la somme des cas de hernies observés sur des sujets du sexe masculin de tout âge dans mes relevés, nous trouvons que, sur 7-455 sujets porteurs de hernies. 419 seulement, c'est-à-dire 5,6 pour 100, présentaient des hernies crurales simples ou associées à d'autres hernies, tandis que 96 pour 100 présentaient des hernies inguinales.

D'ailleurs chez l'homme la hernie crurale simple est un peu moins fréquente que la hernie crurale double (41 hernies simples. 45 hernies crurales doubles), mais surtout la hernie crurale se trouve associée dans un nombre considérable de cas à une hernie inguinale, soit du côté opposé (110 cas), soit du même côté (207 cas). Nous retrouvons ici la même loi, quoique moins marquée, pour la hernie inguinale, loi d'après laquelle, chez l'homme, les hernies multiples sont

280 HERNIES CRURALES.

la rc'ii^lc, les liornics iini(|ucs rcxcoiilion (il lieniics cnirMlcs simples siii- U2 cas de hernies crurales).

La slalislique de la Sociélédes bandages de Londres nous donne sur ce point les mêmes différences que pour les hernies inguinales du sexe masculin : la propoi'tion des hernies crurales, d'api'ès les chiffres consultés par Macready, rei)résenlerait exaclement 5,5 pour 100 de la totalité des hernies du sexe masculin; mais les hernies simples seraient presque équivalentes au nombre des hernies crurales doubles ou associées à d'autres hernies (28.1 pour 2K7). — Ce désaccord tient, selon toute vraisemblance, à ce que ceux qui sont chargés d'examiner les hernieux à la consultation de la Société des bandages de Londres, n'oni |)as attaché assez (rimpoi'lance à la recherche des hernies (pii peuvent coexister avec celle pour la(juelle le malade venait demander des soins.

Mentionnons seulement l'assertion de Von Eck (') (lui, s'appuyant sur le résultat de 215 autopsies de gens porteurs de hernies, avance que la hernie crurale l'emporte en IVécpience sur la hernie inguinale, non seulement dans le sexe féminin, mais même dans le sexe masculin : la contradiction qui existe entre ce résultat et ceux (ju'ont donnés, malgré leurs divergences, toutes les autres statistiques, ne peut s'expliquer que par une erreur d'observation.

Vâge est le facteur principal qui fait varier la fréquence des hernies crurales. Dans le sexe féminin, le chitfre des hernies crurales est nul dans la première enfance et jusqu'à l'âge de 5 ans; il reste presque négligeable jusqu'à l'âge de 25 ans; il se relève alors, pour suivre exactement les variations que présente le chiffre des hernies inguinales, atteindre en même temps, vers 70 ans, son maximum et décroître ensuite avec la même rapidité. Quant aux hernies crurales doubles, elles ne se montrent qu'à partir de 25 ans dans le sexe féminin ; elles atteignent un chiffre élevé de i5 à 70 ans pour disparaître presque entièrement à partir de 75 ans.

Chez l'homme également, les hernies crurales sont exceptionnelles dans l'enfance, très rares dans l'adolescence et au commencement de l'âge adulte; leur fréquence s'accroît surtout à partir de la quarantaine, elle atteint son maximum et reste slationnaire de 55 à 70 ans, enfin le nombre de ces hernies diminue rapidement à partir de cet âge.

C'est entre 40 et 45 ans qu'il faut placer l'âge auquel apparaît le plus de hernies crurales chez l'homme comme chez la femme; nos relevés sont d'accord sur ce point avec ceux de Wernher et de INIacready. La liernie crurale est donc essentiellement une liernie de Vâge adulte.

Un cas de hernie crurale a été constaté chez un fœtus et présenté à la Société pathologique de New-York, par Elisabeth M. Cushier (-) ; c'est le seul que nous connaissions.

L'influence des grossesses et des accouchements sur le développement et l'augmentation de volume des hernies crurales est à peu près la même que pour les hernies inguinales; le rôle que joue l'hérédité est bien moins marqué. Les hernies crurales, chez l'homme surtout, sont très souvent, sinon en majorité, des hernies de faiblesse. La seule cause locale qui paraisse favoriser leur formation est la présence du lipome herniaire qu'on trouve si fréquemment en avant du sac et dont la traction, s'exerçant sur le péritoine, paraît n'être pas sans influence sur la constitution du sac herniaire.

(') Auguste Von Eck, Ueber die Hnufigkeil der Hernien. Inaug. Dissert. Kiol, ISOi. (-) Elisabeth M. Cushier, Médical Record. New- York, 1892, t. XLI, p. 471.