HERNIES OMIÎILICALES DES ADULTES

ombilicale dans le sexe leminin et sur la nécessité d'opérer de bonne heure et avant qu'elles n'aient acquis un certain volume, les hernies ombilicales de la l'cmmc. Dans aucun cas on ne doit j)ormcttre qu'une hernie ombilicale du jeune âge persiste au delà de radolescencc.

L'opération sera faite suivant les règles que nous indiquerons en parlant des hernies ombilicales de l'Aoe adulte.

S'il fallait s'en rapporter à l'autorité de J.-L. Petit, de Richter et même de Scarpa, « la hernie qui se développe dans la région ombilicale chez les personnes adultes et particulièrement chez les femmes, dans les derniers temps de la grossesse, ne sortirait pas précisément par l'anneau ombilical, mais bien dans les environs de cette ouverture, c'est-à-dire par l'un ou l'autre côté, par dessus ou par dessous (') ». En cherchant dans ces auteurs des preuves à l'appui de cette assertion, l'on n'en trouve point; d'autre part, Astley Cooper, Velpeau, Bérard, enfin Malgaigne se sont résolument élevés contre elle et sont revenus à l'opinion classique d'après laquelle les hernies ombilicales chez l'adulte se feraient presque constamment par l'anneau lui-même. Gosselin, plus réservé, se borne à conclure que la fréquence relative des hernies ombilicales proprement dites et des hernies adombilicales, qui se font par un orifice voisin mais distinct de l'anneau ombilical, n'a été jusqu'à présent l'objet d'aucune démonstration (^).

Ce qui a souvent induit en erreur, ainsi que l'ont fait justement observer A. Cooper et Malgaigne, c'est que rarement la hernie ombilicale sort par le centre de l'orifice qui porte ce nom; l'adhérence des vaisseaux, notamment des artères et de l'ouraque à la demi-circonférence inférieure de la cicatrice, force les viscères à s'échapper par la partie supérieure ou latérale de l'anneau, et la cicatrice cutanée qui marque l'ombilic se trouve de la sorte correspondre non plus au centre, mais à un des points de la périphérie de la tumeur, le plus souvent à sa partie inférieure. Cruveilhier, ayant examiné à ce point de vue un certain nombre d'exomphales à la Salpêtrière, a constaté que la hernie s'était toujours faite par l'anneau, quoique avant la dissection on eût pu croire qu'elle s'était s'échappée par un point excentrique; Broca et Foucher ont constaté le même fait. Je puis ajouter qu'une hernie adombilicale coexiste parfois avec une véritable hernie ombilicale; j'ai opéré des femmes atteintes de hernie sus-ombilicale étranglée, chez lesquelles, au cours de l'opération, j'ai pu constater l'existence d'une véritable hernie ombilicale masquée par la précédente.

Un autre point encore en litige est le suivant : on sait que A. Richet a décrit

(') Scarpa, Traité pratique des hernies, 1812, p. 315.

(") Gosselin, Leçons sur les hernies abdominales, p. 444.

HERNIES OMP.IMCALES.

SOUS lo nom de fascia uinnilirolix une Ininc filtro-follulouso. nnalo<^ue au fascia transversalis d'Astley Cooper. tlonl clic ne sciait incmc «|iie le j)i()loii<^omeiil éloigné. Celte lame, inlci-poséc ciilrc le périioiiie el les aponévroses profondes de la paroi, se perdrait à droite el à iianclie, sur la pai-tie postérieure de la gaine des muscles grands droits de lalxlomen; commençant |)ai' un rebord bien marqué à 5, 4 ou 5 centimètres au-dessus de lombilie, elle se fixerait à la partie intérieure de la cicatrice ondjilicale, vers le point où les artères ombilicales et rouracjue lui adhèrent. Elle laisserait entre elle et la face postérieure de la ligne blanche un espace que suit la veine ombilicale et le cordon qui la remplace chez l'adulte, j)our venir se fi.xer à l'ombilic, véritable canal ombiliral limité en avant par la ligne blanche sus-ombilicale, en arrière par le fascia uinbilicalis. h droite et à gauche par les adhérences de ce fascia à

la gaine postérieure des muscles -Vi-- ' ' "^ droits; ce canal couunencerail en

haut au niveau du rebord qui limite le fascia en question et aboutirait intérieurement à la cicatrice ombilicale, fermée dans sa partie inférieure par l'adhérence des vaisseaux à son bord inférieur, libre dans sa partie supérieure. C'est par ce canal que, d'après Richet, les hernies ombilicales s'insinueraient pour faire issue par la cicatrice ombilicale. Il existerait ainsi pour les hernies de cette espèce A un trajet véritable, analogue au trajet que suivent les hernies inguinales et les hernies crurales.

Admise, au moins pour un certain nombre de faits, par Gosselin „ , . . et par Duplay, la description du

FiG. 'JS. — Hernie ombilicale direcle, . 111 • i -i- 1

vue par la face profonde de la paroi abdominale. trajet de la hernie Ombilicale, telle

V, cordon de la veine ombilicale. - F, fascia umbUicalis, que l'avait donnée Richct. a été at-

rccouvrant ce cordon. — E, section de l'épiploon qui taCfuée par M. J.-B.-A. Richard ('),

s'engage directement dans l'anneau ombilical, au-des- " ' ' ' . . , ^.

sous du /"ascia !<;«6(ficrt?i.s et de la veine ombilicale, au- daUS UUC thèse inspirée par Pier-

dessus du point d'adhérence de louraque (O) et des j j ppofesseur Michel (de

artères ombilicales (A). (Richard.) r^ v

Nancy). Suivant cet auteur et contrairement aux idées reçues, la veine ombilicale s'attache toujours au bord supérieur de l'anneau ombilical; le canal de la veine omlulicale manque dans la moitié des cas et, quand il existe, il est trop mince pour limiter un trajet herniaire; enfin toutes les hernies ombilicales de l'enfance et de l'âge adulte passent directement par l'anneau ombilical, dans l'intervalle compris entre la veine ombilicale, en haut, louraque et les artères en bas. Ces assertions beaucoup trop exclusives ont reçu l'appui de quelques recherches récentes de Hugo Sachs (*). Le fascia ombilical, d'après cette étude, n'est qu'une partie

(') J.-B.-A. Richard, Du mode de formation des /ternies ombilicales. Tlièse de Paris. 187t). (*) H. Sachs,. Arch. f. path. Anat., t. CVII, fasc. 1, p. 160.

ANATOMIE PATHOLOGIOl K. 310

(lu fasciti t)'a)ifii'('):^ii/i.~i ijiii. «huis le cours tic l.i prcuiiùrc junicc. |»rt'inl \\n d^vcloppemenl considérable. O n'est que par oxcoption que son bord supérieur présente une démarcation nette romnie l'a liii:urée Richet : bien plus fréquemment le bord inférieur, concave, se soulève pour laisser entre lui et la paroi une poche où s'insinue le péritoine. Ouand <"e bord inférieur descend as.sez bas, il protège lanneau et s'oppose à la hernie: quand le fascia est peu développé, la l)ailie inférieure de la cicatrice ombilicale nesl plus recouveite par lui et les chances (K> protrusion des viscères sont plus grandes. H. Sachs admet, comme Richard, que les hernies ombilicales ne suivent pas le trajet ombilical de Hichet. mais sont des hernies directes. Il est certain (ainsi que, le démon- InMit un certain noml)re de faits, ceux entre autres figurés par Richard, dans sa thèse) qu'il est des hernies ombilicales qui sortent directement par l'anneau ombilical, d'arrière en avant, sans suivre la veine ombilicale et sans passer par le canal (Dnhilirnl de Richet, mais tpielle en est la fréquence? C'est ce que <le nouvelles dissections pourront seules faire reconnaître. On peut constater que, dans certains cas, la hernie sort entre les artères ombilicales et l'ouraque. qu'elle laisse au-dessous d'elle et la veine située en haut: d'autres fois, sous la pression des viscères, la peau se laisse déprimer avec la cicatrice vasculaire qui lui adhère et les trois cordons fibreux qui lui font suite: ceux-ci. moins extensibles, déterminent alors à la surface de la tumeur trois sillons qui donnent à la hernie une apparence trifoliée: cette disposition, suivant Malgaigne. dépendrait plus souvent encore des tractus du fascia siiperficialis qui limitent l'expansion du sac herniaire. Disons enfin que Jaboulay(') aurait constaté, au cours d'une opération, l'existence dun véritable canal oblique, suivi par la hernie et limité en arrière par le fascia umbilicalis de Richet.

L'erreur de Dionis, d'Arnaud, de Garengeot. de Petit, de Richter. qui pensaient que la hernie ombilicale des adultes n'avait jamais de sac. a été victorieusement réfutée par Morgagni et par Scarpa. Le péritoine adhérent au pourtour de la cicatrice ombilicale ne peut guère se laisser entraîner par locomotion dans la hernie: le sac résulte donc principalement de la distension de la séreuse: de là l'extrême ténuité que présente celte enveloppe dans un certain nombre de hernies ombilicales volumineuses, ténuité qu'avait le premier signalée Saviard. Ce n'est pas néanmoins un fait constant: le sac de la hernie ombilicale peut être fort épais ainsi que le prouvent certaines observations, entre autres celles de Xicaise et de Terrier {-). Généralement le sac n'est séparé de la peau que par une très mince couche de tissu cellulaire, parfois il lui adhère surtout vers la partie inférieure de la cicatrice ombilicale: dans les petites hernies il peut en être séparé sans difficulté, ainsi qu'on le constate journellement dans les opérations de laparotomie où l'incision dépasse le niveau de l'ombilic: très exceptionnellement il est doublé de graisse ou présente à la partie antérieure un lipome herniaire: l'existence dune hernie graisseuse entraînant le péritoine, si commune pour les hernies de la ligne blanche et les hernies péri-ombilicales. ne s'observe guère dans les hernies ombilicales proprement dites. Si Ion entend par collet un rétrécissement siégeant au niveau du pédicule de la hernie et appartenant en propre au sac herniaire, les hernies ombilicales ne possèdent pas de collet dans l'acception qu'on donne à ce

(M Jaboulay, Lyon mécL, 1895, t. LXXIV. p. 181.

{-) Bull, de la Soc. de chir., 1877. p. 84, et 1881. p. i-2.

[P. BERGER.I

.-20 HERNIES OMini.lCALES.

terme; mais le sac, adhéiaiil à rorificc ombilical dans toute sa circonférence, présente à ce niveau un contour rigide (|u'il doit à ianneau tiltreux avec lequel il se confond.

La cavité du sac peut être divisée en plusieurs loges ou même cloisonnée, soit j)ar l'épiploon qui adhère en certains points de sa surface interne, soit par le cordon de la veine ombilicale, entraîné dans la liernic ainsi que je l'ai constaté dans un cas. Duplay décrit ainsi le mécanisme (jui préside au dé\eloppemenl de ces hernies constituées par le cordon de la veine ombilicale : « Le tissu cellulo-adipeux qui entoure ce cordon, s"liypertro])hiant, pousse directement devant lui ou déprime en bas et en avant le cordon de la veine ombilicale; ce dernier se double ou se plie sur lui-même en formant une anse, et, se coiffant du péritoine, il peut s'engager soit à travers une éiaillure de l'aponévrose voisine de l'anneau, soit par l'anneau lui-même. C'est probablement à cette variété de hernies qu'appartient celle dont parle J. Cloquet et qui avait poussé devant elle, en le dédoublant, le ligament hépatique pour s'en former un sac. Quand on tirait la veine ombilicale du côté de l'abdomen, on réduisait le sac herniaire et la tumeur disparaissait en partie. »

Quand le sac est cloisonné, des perforations peuvent s'établir au travers des tractus qui le divisent: l'intestin, s'engageant dans ces orifices, y devient alors le siège d'un étranglement dont l'agent réside à l'intérieur du sac herniaire lui-même et non au niveau de son pédicule. J'ai observé, chez Cusco, dont j'étais l'interne, un fait de ce genre.

Il faut ranger parmi les cas les plus exceptionnels ceux où une hernie ombilicale possède un diverticule propéritonéal. Les seuls faits que nous connaissions de cette anomalie sont ceux de Terrier (^), de Sânger(^), de Quénu et de Savariaud (^), et de Démons et Binaud (*). Dans tous ces cas, outre la hernie ombilicale, pourvue de son sac, il existait un sac diverticulaire dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; ce sac se trouvait tantôt au-dessus (Sânger), tantôt au-dessous (Terrier, Demons-Binaud) de la cicatrice ombilicale- Dans le cas de Tei'rier le sac propéritonéal descendait jusqu'au milieu de la distance qui séparait l'ombilic du pubis : dans celui de Demons-Binaud il avait 6 centimètres de profondeur. Deux fois la hernie diverticulaire contenait de l'intestin (Terrier, Quénu), dans les deux autres cas elle ne renfermait que de l'épiploon. Le diagnostic n'a jamais été posé avant l'opération.

Les organes qu'on trouve presque constamment dans les hernies ombilicales sont l'épiploon, l'intestin grêle, le côlon transverse qui y attire son mésocôlon. Il n'est pas rare qu'une partie de l'estomac s'y engage ; on y a également trouvé le cœcum. Comme, dans les hernies volumineuses et anciennes, ces parties sont rarement libres d'adhérences; les tumeurs malignes qui s'y développent envahissent le sac et parfois l'ulcèrent. J'ai vu un cancer ulcéré dans une hernie ombilicale, donner lieu à une fistule gastrique; un grand nombre de faits de cet ordre sont cités dans la thèse de Villar sur les tumeurs de l'ombilic.

On ne connaît que deux exemples à' hystérocèle ombilicale; ces faits observés par Léotaud et Murray sont les seuls cités dans le récent et très complet

(») F. Terrier, Bull, de la Soc. de chir., 1881, n. s., t. VIT, p. 20. (*) Sanger, Centralblatt fur Gynakol., 5 juillet 1890, p. 475. (') Savariacd, DuU. de la Soc. anal., mars 1895. (*) Démons el Binaud, Arch. prov. de chir., 1895, t. II, p. 765;

ËTKM.OC.IK. m\

mcmo'wc de BruniUM'C) sur co sujcl; Ir loiul i\o l'iilrnis <j^ravi(lo vonail l'ain* saillit" dans la cavité iliinc luMMiic oiiiMlit aie aiiciciiiic, la lij^iic blanche élanl lestée intacte.

Nous avons parlé des adhérences (|ui uiiisstMil aux parois du sac les viscères ([ui y soni conlcuus; ces adhéri'uces allrclcnl surloiil h; g'rand épipioon, assez souvent aussi le niésocolon transverse; il n'est pas rare (pi'elles fixent d'une manière iiulissoluhle le cùlon Iransverse au pourtour de rorifice herniaire ou nuMue au fond du sac; les connexions vasculaii-es qui s'établissent entre cet intestin, les replis séreux (pii s'y rattachent et la pociie à laf[uelle il adhère, sont cause de dilticultés presque insurmontables dans l'opération de la cure radicale.

On a fréquemment vu l'épiploon, dans les hernies ombilicales, former autour des viscères un de ces sacs sur lesquels Pi-escolt Ilewett a (ixé l'attention. Ce sont également des adhérences épiploïques qui deviennent si souvent le point de départ d'élranglements par brides développées dans le sac d'une hernie ombilicale.

Enfin, il peut arriver que le sac d'une hernie ombilicale ne renferme que du liquide ; c'est ce qu'on observe dans l'ascite.

ÉTIOLOGiE

La hernie ombilicale est infiniment plus fréquente chez la femme que chez l'homme : sur 6220 cas de hernies observées chez des sujets masculins adultes je n'ai rencontré que loi hernies ombilicales; sur 2229 femmes dans les mêmes conditions d'âge, j'ai relevé -496 hernies ombilicales : sur 10 000 cas, la hernie ombilicale représente par rapport à l'ensemble de toutes les hernies qui composent cette statistique :

Au-dessus de 15 ans Au-dessous de 13 ans. Ensemble en pour 100. en pour 100. en pour 100.

Hommes 2,15 22,42 5,46

Femmes 22,16 65,24 27,34

Ensemble. ... 7,45 31,02 11,02

La statistique de la Société des bandages de Londres arrive à une pourcentation de la hernie ombilicale bien moins élevée. Wernher indique de la façon la plus sommaire que les relevés de cette Société, de 1860 à 1867, comprennent 1428 cas de hernie ombilicale pour 45155 cas de hernies inguinales et crurales; la hernie ombilicale ne représenterait donc que 5,20 pour 100 des cas de hernies de toute espèce chez des sujets de tout âge.

Macready, pour les années 1888, 1889 et 1890, a trouvé 209 cas de hernie ombilicale chez l'homme, 566 chez la femme : ce qui donne, chez les sujets de tout âge et pour les hernies ombilicales rapportées à l'ensemble des cas de

(') C. Brunner, Beitrdge zur klin. Chir., t. IV, 1889, p. 293.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — VI. 21

[P. BERGER

IIKHMES OMl'.ll.ICALES.

hernies, la proportion de 1.1 i ponr 100 clie/. riionmic cl de I'» poni- 100 (diez la le ni me.

Dans mes relevés, an-dessns de làge de (jninzeans eliez lliomme, dans 15 cas seulement sur loi, la hernie ombilicale existait seule; dans les 111) autres, elle iHait associée à d'autres hernies, 12 fois à des hernies inguinales simples, 95 fois à des hernies inguinales doubles.

Chez la femme, la hernie ombilicale e.xisle presque toujours seule : il en était ainsi dans 458 cas sur 494 hernies ombilicales observées dans le sexe féminin au-dessus de Yî\p;e de quinze ans; les autres hernies ombilicales étaient associées li fois à une hernie inguinale sinqile, dans 120 cas à une hernie inguinale double, dans 15 cas à une hernie crurale, dans 2 à une hernie crurale double, dans 2 autres à une hernie de la ligne blanche.

On peut dire, en résumé, que la hernie ombilicale dans le sexe masculin est beaucoup moins l'rétpieute ([ue dans le sexe féminin; qu'elle est surtout rare chez l'homme adulte, ovi elle n'existe presque jamais (ju'à l'état de combinaison avec la hernie inguinale double, et par consétiuent comme une manifestation d'une sorte de dialhèse herniaire; que chez l'enfant du sexe masculin, même dès les premiers âges, elle est très souvent associée à des hernies ing^uinales.

Chez la femme, au contraire, la hernie ombilicale est presque toujours seule;

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