ÉVOLUTION — ACCIDENTS

Les hernies ombilicales, chez l'adulte, augmentent graduellement et lentement de volume lorsqu'elles ne sont pas exactement contenues; il faut regarder comme exceptionnels les faits analogues à celui que Benno Schmidt (') rapporte et où une hernie ombilicale acquit en trois semaines 84 centimètres de circonférence. Chez la femme chaque grossesse imprime en quelque sorte une poussée à leur accroissement.

Les téguments qui recouvrent une hernie ombilicale volumineuse sont sujets à s'excorier au contact des vêtements; leur surface peut devenir le siège d'ulcérations, et celles-ci, creusant en profondeur, ont pu déterminer l'ouverture du sac et une péritonite promptement mortelle.

La distension et l'amincissement des enveloppes expose en outre le malade à un accident redoutable dont on connaît plusieurs exemples : c'est la rupture de ces enveloppes survenant sous l'influence d'un effort brusque, d'un accès de toux par exemple, rupture suivie de la prolrusion des viscères hernies. Lorsque ceux-ci peuvent être rentrés à temps dans le ventre et qu'on fait suivre leur réduction de la suture de l'orifice herniaire, la guérison peut survenir ainsi que le prouve un fait de Pilkington (*j : mais bien souvent, même lorsque l'assistance rapide qu'a reçue le blessé pourrait faire espérer le contraire, la péritonite et la mort sont la conséquence de la rupture de la hernie ('■).

Lorsqu'elle a acquis un gros volume, la hernie ombilicale devient une véritable infirmité; elle est difficile ou impossible à contenir, surtout chez les femmes obèses et chez celles qui ont le ventre tombant en tablier, déformation particulière de l'abdomen qui s'associe souvent à la hernie ombilicale. Presque toujours, en pareil cas, des adhérences s'établissent entre l'épiploon et le sac, et la hernie devient partiellement irréductible: elle expose alors les malades à des douleurs sourdes et continues, à des coliques, à des accès plus ou moins répétés pendant lesquels ces douleurs s'irradient dans le ventre et s'accompagnent de nausées et même de vomissements; en même temps la hernie est, temporairement au moins, plus volumineuse et plus tendue. On peut considérer ces accidents d'irréductibilité temporaire comme dus à une inflammation modérée qui se serait emparée de la hernie, ou comme constitués par un étranglement peu serré; nous ne reviendrons pas sur la discussion de ces théories qui ont été exposées dans

(•) B. Schmidt, Pitha u. Billroth's Handh.. p. 26. {*) H. Pilkington-, Lanret. 1890, l I, p. 1008. [3) G. Lawson', Vnd., 1890, t. II, p. ô«0.

K VOLUTIOX. — ACCIDENTS. 523

l'élude générale des complications des hernies; dans la pratique, toute hernie ombilicale, même volumineuse, qui est devenue depuis peu de lem})S complète ment irréductible, qui est tendue, douloureuse à la pression pr»'s de son pédicule surtout, qui s'accompagne de vomissements et d'une impossibilité de rendre des gaz et tles matières par l'anus, doit être considérée comme étrani^lée.

L'étnnujlcincnt des hernies ombilicales est moins commun que «elui des hernies inguinales et des hernies crurales. Sur 100 cas de hernies étranglées, d'après Bryant. il y aurait 50 inguinales, 4i crurales et 0 ombilicales seulement.

On a pu discuter autrefois le rôle respectif du collet du sac et de l'anneau ombilical dans la production de cet accident; cette distinction n'a le plus souvent pas raison d"èlre, puisque dans la hernie ombilicale le collet du sac et l'an neau se confondent ; elle est d'ailleurs dépourvue d'intérêt pratique. Ce qui es' plus important à relever, c'est que, plus que partout ailleurs, dans la hernie ombilicale, l'étranglement peut reconnaître un siège et un mécanisme insolites. Souvent l'intestin se trouve étranglé clans le sac par une bride ou au travers d'une perforation de l'épiplooii qui lui a donné passage; Astley Cooper (') a vu la constriction produite par un diverticule que présentait le sac herniaire. J'ai publié un cas de volvulus de l'intestin grêle dans une hernie ombilicale volumineuse; la torsion de l'intestin était maintenue par une adhérence mésenlérique(-). Dans un cas de Benno Schmidt(^), l'étranglement siégeait sur une anse qui, primitivement engagée avec une grande masse d'intestin dans une hernie ombilicale, avait fait retour dans l'abdomen au travers de l'anneau et s'y était étranglée.

Qu'y a-t-il de vrai dans l'opinion adoptée par les auteurs anciens et d'après laquelle les hernies ombilicales prédisposeraient à un étranglement d'une gravité particulière et oîi la gangrène surviendrait dans un délai très court? Gosselin a fait observer avec juste raison qu'elle ne s'appuyait pas sur une critique suffisante des faits observés. Rien ne démontre, suivant lui. que la hernie ombilicale entraîne des lésions plus rapides et détermine plus habituellement qu'une autre la mort dans un même espace de temps. Ceux qui ont admis, avec Scarpa. l'extrême gravité de l'étranglement des hernies ombilicales, n'ont pas tenu compte de la durée des accidents et du temps nécessaire à l'apparition des complications fatales : or on voit que la temporisation a été longtemps adoptée comme la règle dans le traitement des exomphales étranglées. Ce n'est pas d'ailleurs la seule erreur qu'ait commise cet illustre chirurgien à propos de l'étranglement de cette sorte de hernies: il admettait que l'étranglement des épiplocèles ombilicales était aussi grave que celui des hernies intestinales; point n'est besoin de réfuter une pareille assertion. Richter semble avoir vu plus juste lorsqu'il disait « que les hernies ombilicales ne s'étranglent point, à beaucoup près, aussi facilement que les hernies inguinales et crurales, et lorsque l'étranglement y survient, il est rarement très violent et joint à un danger pressant ». En effet, les exomphales volumineuses sont rarement le siège d'un étranglement aigu. et si. dans les petites hernies ombilicales, le début des accidents peut être parfois subit et leur marche rapide, ceux-ci ne s'établissent que lentement dans les grosses hernies ombilicales intestino-épiploïques, surtout dans celles qui étaient déjà partiellement irréductibles. En pareil cas, les phénomènes observés sont

(*) A. Cooper. Œuvres chir., p. 541, obs. 301.

(^) Paul Berger. France méd.. 20 mars 1891, p. 179.

(^) B. ScHMiDT, Centralblalt f. Chir., 1880, n'' 5'2, p. 515.

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en général ceux de rélrangienienl consécutif, sans déhul précis, à marclio lente et présentant souvent des rémissions et des troubles ronctionnelsdaiiord très peu marqués; ces accidents, pour s'établir avec plus de lenteur, nen sont peul-èlre que plus graves une fois que l'occlusion intestinale est définitivement constituée. Ainsi que l'a fait remarquer Duplay, il est souvent difficile d'établir ce qui revient à l'inflammation et ce (jui appartient à rétranglement proprement dit dans les hernies ombilicales des adultes. Il est, comme l'avait vu Scarpa, des cas d'étranglement aigu, principalement dans les hernies petites et moyennes et dans celles (jui ne renfermaient pas de parties irréducli])les, cas qui se présentent avec tous les symptômes des étranglements herniaires véritables. Tout à l'opposé on observe dans les hernies ombilicales, principahMnent dans celles qui étaient partiellement irréductibles, des accidents d'inflammation, de péritonite herniaire capables de se terminer par résolution; dans ces cas la tumeur est devenue irréductible, mais elle est peu tendue; elle est douloureuse, mais la sensibilité que la pression développe n'en est pas plus marquée au niveau de son pédicule; il y a quelques vomissements, des douleurs abdominales, des coliques vives, parfois de la constipation, mais des gaz continuent à être évacués par l'anus. A côté de ces faits où les accidents s'amendent graduellement et où le malade revient graduellement à la guérison, il en est d'autres qui présentent les mêmes caractères du début, mais où les symptômes s'aggravent, où les phénomènes de l'étranglement succèdent insensiblement à ceux de la péritonite herniaire. S"agit-il d'étranglements peu serrés dont les caractères véritables ne se sont révélés qu'avec le temps? S'agit-il de péritonites herniaires dans lesquelles l'inflammation a déterminé la production d'un étranglement consécutif? Quelle que soit l'interprétation qu'on donne à ces faits, ce sont eux ([ui rendent le diagnostic et le pronostic des accidents qui surviennent dans les hernies ombilicales, particulièrement difficiles. En présence d'accidents modérés au début, on se demande si l'on a afl'aire à un étranglement ou à des phénomènes d'irréductibilité passagère dus à linflammation.

Pareil doute ne peut exister que pour les grosses hernies et surtout pour celles qui étaient déjà irréductibles, au moins en partie; l'incertitude ne dure que les premiers jours et encore que les symptômes sont encore peu caractérisés ; et cependant ce sont les faits de cet ordre qui ont longtemps arrêté les chirurgiens et qui les ont empêchés de prendre en temps opportun les déterminations nécessaires. Dans les hernies ombilicales, comme pour toutes les autres sortes de hernies, lorsqu'il existe quelque incertitude sur la nature des accidents qu'on observe, c'est toujours dans le sens de l'étranglement qu'il convient de se prononcer, car, là comme ailleurs, il y aurait moins d'inconvénients à croire à un étranglement qui n'existe pas, qu'à méconnaître un étranglement véritable.

Le diagnostic des accidents qui surviennent dans les hernies ombilicales des adultes en particulier, celui de leur étranglement ne présente d'ailleurs pas de difficultés. On aura parfois quelque peine à distinguer d'un étranglement véritable les cas où l'étranglement est produit à ïintérieur du sac herniaire, soit par une bride, soit par une torsion d'une anse intestinale, soit par son passage au travers d'une perforation de l'épiploon. On peut y arriver néanmoins si l'on considère qu'avec tous les symptômes d'une occlusion intestinale complète, la tension de la hernie est moindre et la douleur au niveau de son pédicule moins

TRArrr:Mr:.\T. 3-27

j)ron(»iU'ée qu'on ne rol)S(M'V(' dans les ('■li-aiitilciiicnls jnodniU par ranncau oinltilical. La prc-cision du diag^noslir na d aillcui's ([uc |><mi dimporlance en pareille occasion. puis<pie la conduite cliiiuiii,icale à tenir est la même.

Quant aux confusions que l'on pourrait faire dune hernie ond^ilicale étranglée avec des alTections diin auire ordre, elles sont presque inadmissibles; cependant une tumeur iiraisseuse. sinq)lemenl irréductible, mais coïnciilant avec des phénomènes de péritonite, pourrait faire croire à l'existence d une hernie ombilicale étranglée; certaines inflammations du voisinage, phlegmons et abcès de l'ombilic ont pu également en imposer, et l'on a môme pris un abcès de la cavité de Retzius pour une hernie ombilicale étranglée (').

he pronostic de la hernie ombilicale est relativement favorable chez l'homme où il est exc(>ptionnel que ces hernies deviennent le point de départ d'accidents graves ou même de troubles fonctionnels pénibles. Il n'en est pas de même chez les femmes, pour lesquelles les hernies ombilicales constituent une cause d'infirmité, de débilitation de la santé et, avec l'âge, une source de périls des plus sérieux. Avec les grossesses s'accroît le volume de la hernie, avec celui-ci les troubles digestifs, les douleurs qui condamnent de plus en plus la malade au repos; l'inactivité physique elle-même a pour conséquence l'engraissement qui est pour la hernie une cause d'accroissement et pour la contention le point de départ de difficultés de plus en plus grandes. Les troubles circulatoires, ceux de la respiration, l'apparition assez fréquente du diabète assombrissent encore ce tableau, et ce n'est pas exagéré de dire que les femmes obèses, atteintes de hernies ombilicales volumineuses, ont la plus pénible et la plus précaire des existences, dont l'apparition brusque d'accidents d'étranglement ou de péritonite herniaire vient trop souvent hâter le terme.

A. Les hernies ombilicales des adultes, lorsqu'elles sont réductibles, peuvent être maintenues par l'application d'un bandage. Pour ces derniers on n'a que l'embarras du choix, mais il s'en faut le plus souvent qu'ils remplissent l'indication à laquelle ils doivent répondre. Le bandage le plus souvent employé consiste en une pelote ronde et large, au centre de laquelle est une demi-sphère de composition analogue à celle des autres pelotes herniaires et qui doit rester appliquée sur l'ouverture ; cette placpie est unie à un ressort qui embrasse la moitié ou les deux tiers du corps : celui-ci se termine par une ou deux courroies qu'on vient attacher au moyen d'un bouton sur la partie antérieure de la plaque. Plus efficace et moins sujet à se déplacer est le bandage Drapier dans lequel la pelote ombificale est supportée par deux ressorts latéraux mobiles qui viennent prendre leur point d'appui en arrière sur deux pelotes plus petites placées des deux côtés de la colonne vertébrale et réunies par une patte en cuir.

Enfin, on emploie fréquemment un bandage inventé par Dolbeau. dans lequel

(*) BouiLLY, Gazette méd. de Pari?, juillet 1884.

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528 HERNIES OMIÎH.ICAI.ES.

la pelote, pouvue au centre (riiiie (lenii-splii-ic (pii vieiil coMiltlrr rjuincau ombilical, est rattachée à une lame ("enelrée (Tacicr, faisant i-essoil. placée en avant de la pelote à Técusson de laquelle elle se rattache et qu'elle déborde ù droite et à gauche de quelques centimètres seulement. Aux extrémités de ce ressort est fixée une sangle ou bien encore un fort lul)e en raoïilchouc (pii fait le tour de ceinture et que Ton serre à volonté. La pression élasli(pie, agissant sur les (h'ux

bouts (\o la lame (racici", a pour elîet dapjjuyer solidement l'écusson de la pelote sur la région ond)ilicaIe.

Tous ces bandages et bien d'autres écliouent l'récpiemment cliez les personnes obèses chez lesquelles l'anneau ombi-

FiG. KW. — Bandage ombilical de Dolbeau. ,■ , ,. ,, ... , ,

Coupe de la pelote, de la plaque et du ressort. tical disparaît au milieu (le la

graisse du ventre, et particulièrement chez les femmes à parois abdominales flasques et tombantes. Chez celîes-ci, une difficulté nouvelle résulte souvent de la nécessité où l'on est d'associer le port de bandage h celui d'une ceinture abdominale; j'ai proposé pour remplir cet usage (') des appareils dun modèle spécial. (Juant aux pelotes portées purement et simplement par une ceinture abdominale, elles sont toujours insuffisantes.

Quand on est en présence de hernies ombilicales réellement incoercibles en raison de leur volume, ou de hernies en grande partie irréductibles, si l'on ne juge pas possible de recourir à l'opération de la cure radicale on n'a plus qu'à les maintenir le mieux qu'on pourra au moyen de plaques concaves, moulées sur la hernie, rembourrées el maintenues par des ceintures et des courroies. Dans les cas les plus rebelles, on peut comprendre la hernie dans la cavité d'une sorte de bourse de tissu élastique, adaptée à une ceinture qui est ellemême fixée par des bretelles el des sous-cuisses: un lacet permet de resserrer plus ou moins cette sorte de suspensoir et d'exercer sur la hernie un certain degré de compression. Tous ces appareils sont fort incommodes, coûteux, d'une application difficile et toujours très insuffisants à remplir le but qu'on se propose. B. Quelles sont les conditions où doit être tentée la cure radicale des hernies ombilicales chez l'adulte? C'est ce qu'il est très difficile d'établir avec certitude, quoique autrefois, ainsi que l'a fait remarquer Segond dans sa thèse, on se soit attaqué à la hernie ombilicale avec une véritable prédilection, sans doute parce qu'elle est dans une région plus accessible et mieux connue de l'opérateur.

Celse, en effet, décrit trois procédés connus avant lui pour obtenir la cure radicale de cette hernie; Oribase, Paul d'Egine, Avicenne, Albucasis, Ilaliabbas avaient adopté les opérations anciennes qui se rattachaient à deux types principaux : la ligature du pédicule de la hernie et l'incision de la tumeur suivie de la réduction de son contenu, de la suture de l'orifice et de l'excision du sac. Mais, dans les temps plus récents, l'intervention chirurgicale fut peu à peu laissée de côté, et si elle fut encore défendue par quelques-uns comme Desault, puis par Martin (de Lyon) en 1811, par Sanson, Thiéry, Bouchacourt, Stoltz et Chicoyne en Fiance, par Sœmmering en Allemagne, par Borelli en Italie, ce fut aux

(') P.\UL Berger. Bull, de la Soc. de chir., 1886, n. s., t. XII, p. 219.

hernies ombilicales des noiiveau-iu's seiilciuciil (|ue s'adressèrent ces tentatives qui résidaient presque exclusivement dans la ligature du pédicule de la tumeur.

Le retour vers les méthodes opéi-aloires, pour la hernie ombilicale comme pour les autres hernies, ne date ([iic (h' la période lislérienne, et l'application des procédés analoi^'^ues à ceux tpi'on emploie pour la guérison des hernies inguinales et crurales a élé depuis lors adoptée par la grande majorité des chirurgiens. C'est, bien entendu, des opérations pratiquées avec l'instrument tranchant (pi'il doit être ici (juestion seulement : quoi(pie la méthode des injections interstitielles péri-herniaires ait été mise à contribution avec succès par Schwalbe et par ses iixiilateurs pour les hernies ombilicales des jeunes enfants, quoique la cure ait pu être obtenue parfois au moyen d'injections irritantes pratiquées dans le sac herniaire (') et (jne John Wood (^) ait récemment encore préconisé un mode particulier de suture sous-cutanée |iour les hernies ombilicales, c'est en règle générale à l'incision et à l'excision du sac et à la suture de rorifice lierniaire qu'il faut avoir recours.

La cure radicale de la hernie ombilicale a donné naissance à des procédés aussi nombreux que les autres variétés de hernies : ces procédés se rapportent à deux types principaux, suivant qu'on se borne à isoler le sac herniaire de l'orifice fibreux auquel il adhère, à l'exciser, puis à fermer cet orifice par la suture, ou qu'on pratique l'excision méthodique de l'orifice fibreux lui-même avec le sac herniaire; ces deux méthodes dont la seconde, Vomphalectomie, peut être aussi nommée la méthode de Condamin, du nom du chirurgien qui le premier en a formulé le principe, différent moins l'une de l'autre qu'on ne pourrait le croire d'abord; la plupart de ceux qui se bornent à faire l'excision du sac et la suture de l'anneau ombilical sont en effet forcés d'enlever le contour fibreux de celui-ci pour isoler le collet du sac qui lui adhère intimement et font en réalité une omphalectomie secondaire. A ces deux méthodes se rattachent un certain nombre de procédés de suture qui ont pour but d'assurer une réparation solide de la paroi abdominale au niveau de l'ombilic ; voici l'indication des plus importants de ces travaux :

Condamin, Cure radicale des hernies ombilicales par l'omphalectomie totale et la suture à trois étages. Septième Congrès franc, de chir., 1895, p. 307. — H. Brodier, Thèse de Paris, 1893. — Jaboulay, La hernie ombilicale congénitale de l'adolescent et de l'adulte. Lyon méd., 1895, t. LXXIV, p. 181. — R. Gersuny, Cenlr. f. Chir., 1895, n° 43, p. 9'21..— P. Bruns, Ibid., 1894, n" 1, p. 1. — N. Ostermayer, Ibid., 1894, n" 5, p. 97. —Ed. Kurz, Ibid., 1894, n° 55, p. 788. — P. Berger, Rapport sur un travail de Jules Bœckel. Acad. de méd., déc. 1894. — J. Lucas-Championnière, Congrès français de chir., 1894. — Du .même, Journal de méd. et de chir. j-rat., 25 août 1895. — A. von Brackel, Archiv fiir klin. Chir., 1895, t. L, p. 555. — J.-A. Baugumann, Med. and surg. Rep., 1895, n° 24. — Biondi, Clinica chiriwgica. 1895, n" 8. — Roger, Cure radicale des hernies ombilicales par le procédé de Ouénu. Thèse de Paris, 1895. — VoN Langsdorff, Centralbhitt f. Chir., 1895, n" 17, p. 421. — L. Pernice, Cenlralbl. /'. Chir., 1895, n" 5, p. 75. — Baumelou, Thèse de Lyon, 1895. — Dauriac, Thèse de Paris, 1896. — Dejardin, Soc. belge de chir., 26 juin 1897. '

1" Cure radicale par Vouverture, Vexcision du sac et la suture de Vanneau ombilical. — Le procédé de Lucas-Championnière en est le type : l'incision de la peau doit permettre d'arriver facilement vers le pédicule de la hernie; le sac, découvert, est ouvert avec prudence : on dégage l'épiploon ; s'il est adhérent, on fend largement l'orifice ombilical pour arriver sur l'épiploon libre dans le ventre

(*) H.-J. Bigelow, Boston med and surg. Journal, 5 janv. 1882. (*) J. WooD, Lectures on hernia. London, 1886, p. 70.

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el en descendant de celui-ci vers celui qui csl renfei iné dans le sac, on parvient à le détacher et on entraîne avec lui une notable parlie du tabliei- épiploïque contenu dans le venlre. Lépiploon est étendu sur des compresses stérilisées, divisé en plusieurs pédicules séparés qu'on étreint isolément avec des lii^atures doubles entrecroisées, enfin réséqué. Le sac est niinulieusenient diss('([ué: cette dissection doit èlre poussée au delà de Tanneau ojubilicai; son pédicule est assuré par deux ou plusieurs ligatures en chaîne, au-dessous desquelles on le sectionne. Le péritoine étant fermé de la sorte, on pratique la réunion du contour fd^reux de l'orifice à l'aide de points séparés faits avec du catgut très solide et que viennent renforcer quelques points superficiels comprenant la gaîne des muscles droits et quelques faisceaux de ces muscles de part et d'autre de la ligne de réunion; la peau est réunie par une suture au crin de Florence.

Les procédés employés et décrits par Socin, Terrier, Lawson Tait, Sa^nger, L. Schwartz et par moi ne diffèrent de celui de Championnière que par des détails : parmi les points de technique sur lesquels il faut insister, nous signalerons la nécessité de débrider l'anneau ombilical par en haut et par en bas sur la ligne blanche, afin de faciliter la dissection du collet du sac, et l'obligation où l'on est souvent, pour séparer le péritoine de l'anneau ombilical, de circonscrire le contour de celui-ci, par deux incisions semi-elliptiques se rencontrant en haut et en bas à angle aigu sur la ligne médiane, et transformant l'opération en une véritable omphalectomie.

2° Ontplialectoinie (Condamin). — On fait une double incision semi-elliptique circonscrivant l'ombilic et ne comprenant que la peau el la graisse sous-cutanée. Arrivé à l'aponévrose, l'on incise d'un côté seulement celle-ci en empiétant sur la gaine du muscle droit correspondant dont on découvre le bord; puis on incise de même le plan aponévrotique profond et le péritoine. A ce moment on ouvre le sac en débridant son collet de dehors en dedans, on en libère le contenu, on résèque l'épiploon. Il ne reste plus qu'à compléter l'incision opposée qui n'avait compris que la peau, en sectionnant avec des ciseaux les plans fibreux et en ayant soin en le faisant d'ouvrir la gaine du muscle droit. On enlève ainsi non seulement l'ombilic et le sac herniaire, mais l'anneau et toute la zone de tissus qui l'avoisine.

Condamin termine l'opération par la suture en surjet du péritoine, une suture comprenant les muscles droits et leur gaine, enfin la suture de la peau; pour faciliter la réunion de la paroi, il commence par placer aux extrémités de l'incision deux fils d'argent solides au moyen desquels un aide tend fortement les bords des surfaces de section.

Le procédé de Le Dentu, exposé dans la thèse de Brodier, diffère du précédent par l'ouverture du sac herniaire qui en fait le premier temps; ce n'est qu'après avoir libéré, lié et sectionné TépiploQU, exploré et ouvert tous les diverticules du sac herniaire, que le chirurgien pratique l'excision de l'anneau ombilical qu'il soulève en y introduisant l'index sur lequel il guide les ciseaux. Le procédé de ^L Le Dentu est un intermédiaire entre la première méthode que nous avons décrite et l'omphalectomie proprement dite.

A l'une et à l'autre de ces méthodes se rattachent des procédés qui portent sur le mode de réunion des deux bords de la perle de substance ombilicale : quelques-uns, avec Bruns qui d'ailleurs a adopté le principe de l'omphalectomie, réunissent encore en masse les tissus des deux lèvres de la solution de continuité au moyen de sutures métalliques comprenant toute l'épaisseur de la paroi : ce

mode de ivunioii (lui proie aux cvcntrulions consécutives est rejeté par presque tous les chirurgiens. La suture à étages de la paroi, proposée par Socin, perfectionnée par S;vnger, est celle à laquelle on doit toujours avoir recours; elle comporte autant de sous-procédés (^l'il y a d'auteurs, mais elle se compose essentiellement des temps suivants : suture du péritoine, suture du plan aponévrolique profoml (feuillet postérieur de la gaine des muscles droits), suture du plan aponévroli(iue superticiel (feuillet antérieur de la même gaine), suture de la peau. Le peu de résistance du péritoine de la région ombilicale, qui se déchire aisément sous la traction qu'exercent sur lui les fds, a déterminé plusieurs chirurgiens à comprendre avec lui le plan fibreux profond dans le même étage de suture.

Quénu, Gersuny ont fait une addition impoilanle à la suture à étages de la paroi, en réunissant par un plan de sutures transversales distinct les bords internes des deux muscles droits sur la ligne médiane. Ostermayer et Edgard Kurz ont élevé sur ce procédé une réclamation de priorité qui n'est nullement justifiée. Dauriac a modifié cette suture musculaire en détachant de la partie la plus interne du muscle droit de chaque côté une lamelle musculaire formant une sorte de lambeau dont le sommet est dirigé en haut et le point d'attache est inférieur : il entre-croise les deux bandelettes musculaires sur la ligne médiane, en avant de la perte de substance ombilicale, et il fixe chacune d'elles au muscle droit opposé par une suture spéciale.

Choix de la méthode et du procédé. — L'omphalectomie a l'avantage d'ouvrir une voie large; d'aborder dans le sens le plus favorable (de dedans en dehors) la libération des adhérences et le traitement de l'épiploon qui sont le temps vraiment difficile de l'opération : elle conduit naturellement à une bonne restauration de la paroi en constituant de bonnes surfaces de réunion sur lesquelles les plans anatomiques sont faciles à reconnaître. Elle a l'inconvénient d'exposer à l'issue des viscères par la plaie dès le commencement de l'opération, et de créer une perte de substance dont les bords sont souvent difficiles à rapprocher : ces deux inconvénients peuvent devenir le point de départ de difficultés presque insurmontables chez les personnes à ventre très développé, à parois abdominales grasses et atteintes de hernies ombilicales très volumineuses.

C'est néanmoins à la méthode de Condamin que nous conseillons d'avoir recours en général, surtout dans les cas de hernies ombilicales de petit et de moyen volume. Le procédé de restauration de la paroi qui nous paraît le meilleur est celui de Quénu.

Nous préférons la suture à points séparés à la suture en surjet, sauf pour la réunion du péritoine sur lequel nous faisons un surjet dans lequel on est souvent forcé de comprendre le plan fibreux profond : pour la réunion du muscle et des plans fibreux les sutures doubles (sutures en c) rendent de bons services. Il faut donner la préférence à la soie sur le catgut.

Chez les personnes dont le ventre est volumineux et tendu, la paroi surchargée de graisse, la hernie très développée, on fera bien de commencer par l'ouverture du sac et de ne faire l'omphalectomie par le procédé de Le Dentu, que si l'inspection directe de l'orifice herniaire montre que la réunion sera possible après son excision. Dans le cas où l'on aurait des doutes sur ce point, après avoir traité l'épiploon, lié et réséqué le sac, on procéderait à la réunion des bords de l'anneau ombilical préalablement avivés, en renforçant la suture de cet

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orifice au moyen de quelques points eomplémenlaires placés sur la gaine des muscles droits en dehors de celle suture ((^hampionnière).

Le pansement, à la suite de ces opérations, est celui (ju'on emploie dans les laparotomies.

Rr.siillals; ijravité de rojiération, 'ivru/ives, indicahon>>. — La plupart des Iravaux parus sur la cure radicale des hernies ombilicales sont muets sur les cas malheureux : ce n'est pas qu'il en manque néanmoins; Sœnger a pu réunir 29 opérations de cette nature publiées depuis 1879 avec 1 cas de mort et 7 récidives. Sur M cas de cures radicales pratiquées pour des hernies ombilicales chez des sujets (h- i(l à 70 ans, Cahier a relevé deux cas de mort; J. Bœckel, sur Il opérations pratiquées poui- des heiriies de très gros volume, a compté un cas de moi't ; Pernice rapporte un tait où l'opération a été suivie d'une terminaison fatale; sur une vingtaine d'opérations pratiquées pour des hernies toutes volumineuses et la plupart irréductibles, j'ai eu deux décès, l'un dû au délire alcoolique ('), l'autre par pneumonie. Le pronostic de l'opération restera toujours très sérieux pour les hernies volumineuses et irréductibles, surtout chez des personnes âgées, surchargées de graisse et dans des conditions de santé générale défectueuses. Dans les conditions opposées et entre des mains exercées, l'opération de la cure ne donne que des succès.

On ne peut guère compter sur la statistique pour donner l'évaluation des résultats définitifs de l'opération; cependant Baumelou a recherché les résultats éloignés et les a retrouvés pour 74 faits de cure radicale de hernies ombilicales; elles fournissaient 15 récidives, mais dans la plupart des cas considérés comme des succès l'observation n'avait pas été assez prolongée pour que l'on pût considérer ceux-ci comme définitifs.

Le volume des hernies opérées est un facteur important des échecs opératoires; sur 54 opérations où il est mentionné, 2 fois la hernie était énorme, il y eut 2 récidives; 25 fois elle était très grosse, il y eut 8 récidives; 15 fois elle était grosse comme le poing environ, il y eut 2 récidives; 7 hernies de volume médiocre, 7 petites hernies n'ont fourni qu'un insuccès.

La suppuration n'est pas sans influence sur ces échecs : sur 10 cas où elle fut observée, 6 fois il y eut récidive de la hernie, l'évolution aseptique de la plaie est donc une garantie de succès.

En résumé, l'on peut dire que les hernies volumineuses, adhérentes, chez les personnes obèses, âgées, atteintes de déchéance organique ou d'affection des organes de la respiration comportent un pronostic défavorable tant au point de vue de la gravité de l'opération qu'au point de vue de la récidive; l'indication formelle est donc d'opérer de bonne heure les hernies ombilicales, avant qu'elles n'aient acquis un gros volume, qu'elles ne se soient entourées de complications et autant que possible chez des femmes jeunes encore; aussi toute hernie congénitale ou infantile qui n'est pas guérie au moment de l'adolescence doit-elle être traitée par la cure radicale; celle-ci doit être conseillée pour les hernies de petit et de moyen volume, formellement recommandée pour les hernies irréductibles en totalité ou en partie chez toutes les femmes adultes qui sont dans de bonnes conditions de santé générale. Quant aux hernies qui se présentent dans les conditions mauvaises que nous indiquions tout à l'heure, c'est au chirurgien

(*) Ce cas, à la vérité, ne dcviail i)as être compté parmi les opérations de cure radicale, car il s'agissait dune malade présentant des accidents de péritonite herniaire subaigus.

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à poser, dans chaque cas particulier, les risques de l'opérafion et les inconvénients ou les dangers de rahslenlion; ceux-ci feront souvent pencher la balance en faveur de Tintervention.

G. Il n'y a pas fort longtemps qu'on applique au traitement des hernies ombilicales étranglées chez l'adulte les principes (pii sont depuis longtemps adoptés pour tous les étranglements. Pourtant J.-L. Petit, Boyer, Velpeau en France, Astley Cooper, Scarpa, Pott et Lawrence à l'étranger, avaient établi la nécessité d'intervenir, et d'intervenir de bonne heure, dans l'étranglement des hernies ombilicales; Astley Cooper, Boyer, Scarpa, notamment, attribuaient la gravité bien connue de l'opération et ses mauvais résultats au retard qu'on apportait trop souvent à y avoir recours. « Les insuccès, disait Boyer, tiennent à ce qu'on opère trop tard. » Aussi quand, en 1861, Huguier vint soutenir à la Société de chirurgie (ju'il valait mieux s'abstenir que de pratiquer la kélotomie, son jugement fut vivement combattu par Goyrand (d'Aix), Maurice Perrin, Legendre et surtout par Richet; Gosselin, peu après, fit ressortir dans ses Leçons sur les hernies, qu'on avait admis sans preuves et sans distinctions suffisantes cette gravité particulière de l'opération dans la hernie ombilicale, et qu'exécutée en temps utile celle-ci n'était pas plus grave que l'opération des autres hernies. Mais les idées de Huguier avaient trouvé des partisans, et la doctrine de Texpectation, formulée dans les thèses de Girodolle(') et de E. Lafon (-), semblait prévaloir quand un important travail de Terrier (^) appela de nouveau l'attention de la Société de chirurgie sur la nécessité d'une intervention précoce dans le traitement des hernies ombilicales étranglées. Déjà, l'année précédente, Abel Loupie, dans une excellente thèse, avait combattu les arguments sur lesquels les abstentionnistes fondaient leur pratique : ces arguments sont presque tous tirés d'une confusion entre l'étranglement et l'inflammation des grosses hernies ombilicales: depuis qu'on'a laissé de côté cette question de doctrine et que toute hernie ombilicale ou autre, présentant les symptômes de l'étranglement, a été considérée comme réellement étranglée, tous les chirurgiens se sont ralliés à la thérapeutique active préconisée par Terrier, encouragés d'ailleurs par la sécurité que la méthode antiseptique leur donnait dans l'ouverture de la cavité abdominale. Aussi a-t-on vu tomber dans l'oubli certains procédés opératoires qu'avait inspirés la crainte de cette sorte de lésion : tels sont le débridement externe, sans ouverture du sac, par la méthode de J.-L. Petit, préconisée par Affre dans les hernies ombilicales; l'isolement du sac sans débridement de l'anneau, proposé par A. Després, le débridement pratiqué par Demarquay au travers d'une simple ponction du sac et l'incision directe de l'agent de l'étranglement au niveau du pédicule de la hernie, procédé attribué à Th. Bryant et renouvelé d'Astley Cooper. Toutes ces modifications de la kélotomie, toujours dangereuses, souvent inefficaces, privent le chirurgien de la première des garanties que lui donnent l'incision du sac, l'inspection directe de l'état des viscères contenus dans la hernie; il n'en sera désormais plus question.

Toutes les fois qu'une hernie ombilicale, quels que soient son volume et son état antérieur d'irréductibilité, présente les phénomènes classiques de l'étranglement, que le cours des matières et l'évacuation des gaz sont suspendus, l'opération doit être pratiquée sans retard, à moins que le peu de temps qui s'est

(») GmoDOLLE, Thèse de Paris, 1869, n" 77.

(-) Lafon, Thèse de Paris, 1869, n" 198.

(■^) Terrier, Bull, de la Soc. de dur., n. s., 1881, t. VU, p. 17.

[P. BERGERE

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écoulé depuis le délïul des accideuls, la cerlilude où Tou csl que rintestin est indemne de toute lésion sérieuse, ne permettent de recourir encore au taxis.

Il n'y a même pas d'exception pour les hernies 1res volumineuses et depuis longtemps irréductibles, à propos dcscpielles, en i8Sl, Terrier formulait encore quelques réserves. Mieux vaut s'exposer à refermer le sac après avoir débridé et sans avoir pu réduire l'intestin adhérent que de croire trop facilement à une péritonite herniaire dont l'aboutissant peut être l'altération septique du sac el de son contenu, la gangrène et la péritonite généralisée qui en est la suite.

Réservant donc l'expectation pour les cas où la tumeur n'est que partiellement irréductible, où le cours des matières et des gaz est conservé, on devra soumettre au taxis sous chloroforme, dans les vingt-quatre premières heures seulement, à l'opération d'emblée dans tous les autres cas, les hernies ombilicales donnant lieu au tableau clinique de l'étranglement; le sac sera ouvert avec les précautions requises par sa minceur et la crainte de blesser l'intestin qu'il renferme; le contenu ayant été inspecté et lavé avec soin sera réduit si son état le permet, et cette réduction sera facilitée, s'il est nécessaire, par un ou plusieurs <lébridements pratiqués sur la partie gauche de l'anneau ; la réduction sera suivie de la cure radicale de la hernie.

Les adhérences de l'épiploon, de l'intestin grêle et du côlon transverse, du mésocôlon, seront traitées ainsi que nous l'avons dit en parlant de la cure radicale. On ne saurait se dissimuler les difficultés, parfois insurmontables, en face desquelles on pourra se trouver dans ce temps de l'opération ; on est parfois obligé de renoncer à obtenir une réduction complète du contenu de la hernie; toutefois en agrandissant suffisamment l'incision sur la ligne blanche, en transformant ainsi l'opération en une véritable laparotomie, on arrivera presque toujours à libérer les adhérences, dùt-on disséquer et réduire avec l'intestin celles des parties du sac ou du péritoine adjacent qui lui sont trop intimement unies.

Quand, au cours de l'opération, on trouve l'intestin perforé ou atteint de gangrène, on adopte vis-à-vis de cette complication les règles de conduite que nous avons exposées. Lorsque la gangrène a envahi le sac et les enveloppes en même temps que leur contenu, accident qui n'est point très rare dans les hernies ombilicales traitées par la temporisation, on se bornait autrefois à inciser largement la partie sphacélée en se fiant aux adhérences qui s'établissent entre les parties herniées et le contenu de l'orifice ombilical. Nous pensons qu'il vaut mieux, après avoir ouvert la cavité du sac, désinfecté soigneusement son contenu et constaté l'étendue des lésions, réséquer complètement les parties atteintes par la gangrène, et réduire l'intestin après avoir fait une entérorraphie complète, ou le fixer à l'orifice ombilical avivé et réuni dans le reste de son étendue, pour constituer un anus contre nature dans de bonnes conditions. On évite de la sorte les chances fatales qui résultent de l'écoulement des liquides septiques venant de la hernie et des matières intestinales dans la cavité péritonéale.

Opérées suivant ces règles, les hernies ombilicales étranglées présentent un pronostic beaucoup moins grave que celui que leur attribuaient les auteurs anciens. C'est ainsi que O. Vulpius('), ayant recueilli dans la littérature 60 observations de kélotomies pratiquées pour l'étranglement des hernies ombilicales, dont 55 pratiquées depuis 1875, c'est-à-dire depuis la période antisep-

(*) 0. VuLPius, Beitrâge zur klin. Cliir., 1890, l. VIT, p. 97.

tique, on ne trouve relevés sur ces 55 cas, que V) qui se soient terminés par la mort. Cette faible proportion de mortalité témoiji^ne à la fois des avantages de l'opération pratiquée de bonne heure, et dt^s bénétices (juc rinlcivention chirurgicale a retirés des méthodes nouvelles.