CHAPITRE IV

Les hernies de la ligne blanche présentent, suivant leur siège, leur mode de production et leur forme, deux variétés bien distinctes : les unes, développées au niveau de la partie sus-ombilicale de ce raphé fibreux, sont connues sous le nom de hernies épigastriqiies ; les autres, sous-ombilicales, consistent le plus souvent dans une sorte à'éventration résultant de la distension de la paroi abdominale par des grossesses répétées, ou développée au niveau de la cicatrice d'une ancienne opération de laparotomie.

Malgaigne, Leçons sur les hernies, p. 235. — Gosselix, Leçons sur les hernies abdominales, p. 458. — H. Hadlich, Ueber operative Behandlung der Bauchbriiche. Arch. f. klin. dur.. 1877, t. XX, p. 568. — S. Bonnet, De la cure i-adicale des hernies égigastriques. Thèse de Paris. 1887. — P. Wertheimer. Essai sur les hernies consécutives aux opérations de laparotomie. Thèse de Paris, 1888. — Le Page, Des résultats éloignés de la cure radicale des hernies épigastriques. Thèse de Paris, 1888. — F. Terrier, Remarques sur Tintervention chirurgicale dans les hernies épigastriques et adombilicales non étranglées. Revue de chir., 1889. p. 085. — O. AVitzel, Ueber den medianen Bauchbruch. Samml. klin. Vortr., 1890, n" 10. — O. VcLPirs, Die Radikaloperation der Hernien in der vorderen Bauchwand. Beitr. sur klin. Chir.. 1890, t. VII, p. 91. — Roth. Ueber die Hernien der Linea alba. Arch. f. klin. Chir.. 1891. t. XLII. p. 1. — Bardenheuer, Ueber den epigastiisclien medianen Bauchbruch. AN'iesbaden, 189.3. — J. Riou, Cure radicale de la hernie épigastrique. Thèse de Paris, 1893.

— E. Chah Locx, Étude sur la hernie épigastrique et son traitement. Thèse de Paris, 1894.

— B. NiEHUESS, Ueber Hernien der Linea alba. Berl. klin. Woch,, 1893, Heft 80, p. 1. — Lebccuf, Hernie épigastrique et son traitement. Thèse de Paris, 1897.

HERNIES SUS-OIVIBILICALES ET ÉPIGASTRIQUES

Depuis longtemps connues, ces hernies ont donné lieu à de vives controverses à la fin du siècle dernier, à la suite de la description que Garengeot en fit en 1745 dans son mémoire à l'Académie de chirurgie sur plusieurs hernies singulières. Leur étude, reprise par Vidal (de Cassis), dans sa thèse d'agrégation en 1848, ne présente aucune contribution importante jusqu'au moment où les tentatives de cure radicale attirèrent de nouveau rattention sur elles ; les constatations faites au cours de ces opérations ont permis de mieux établir leurs caractères anatomiques.

Anatomie pathologique. — Les hernies épigastriques siègent sur la ligne blanche, dans la partie de cette ligne qui s'étend de l'appendice xiphoïde du

[P. BERGER

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sternum à lombilic, lanlùl cxuclemcnl sur la lij^ne médiane, lanlùl un peu latéralement et plus souvent à gauche (pi'à droite de cette ligne. Généralement uniques, elles peuvent être multiples; jCn ai observé deux, tiois et même, dans un cas, quatre superposées sur la lifi:ne blanche quoique ])arraitement distinctes, ayant chacune son orifice à pari, chacune d'elles pouvant être réduite indépendamment des autres et présentant un volume cioissant de la hernie supérieure, ([ui était la plus petite, à l'inférieure, la plus volumineuse, qui était située immédiatement au-dessus de l'ombilic.

Les hernies épigastriques ont un volume variable : petites, elles sont le plus souvent scssiles, elles ne font souvent qu'un relief à peine appréciable à la surlace de l'abdomen ; chez les personnes grasses, elles ne peuvent même parfois être décélées que par la palpation. Plus grosses, elles afîectent une forme globuleuse; les plus volumineuses ont une tendance à se pédiculiser et à retomber comme une bourse sur les régions inférieures de la paroi abdominale.

Elles ne sont recouvertes que par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

L'orifice qui leur donne passage a été constitué par l'agrandissement des espaces, comblés à l'état normal par des pelotons de graisse, que laissent entre eux dans leur entre-croisement les faisceaux aponévrotiques aplatis qui concourent à la formation de la ligne blanche ; la distension produite par l'issue des viscères transforme à la longue ces lacunes losangiques en un véritable anneau fibreux plus ou moins régulièrement circulaire.

Au point de vue de leur constitution, on peut distinguer, avec Terrier, ces hernies en quatre groupes :

1° Tantôt ce sont des hernies graisseuses simples, sans participation du péritoine, tantôt des hernies graisseuses entraînant un diverticule périlonéal infundibuliforme ;

i?" Tantôt ce sont des hernies graisseuses, entraînant elles-mêmes un sac péritonéal avec une hernie épiplo'ique;

o° Des hernies épiplo'îques simples, sans lipome herniaire ;

A" Enfin, et plus rarement peut-être, des hernies intestino-épiploiques.

On ne peut séparer l'étude des hernies graisseuses de la ligne blanche de celle des hernies proprement dites de cette région. Le plus grand nombre de ces hernies, lorsqu'elles sont petites, n'est constitué que par une masse adipeuse, véritable lipome herniaire, assez nettement limitée du tissu cellulaire sous-cutané et se rattachant par un pédicule plus ou moins grêle au tissu cellulaire souspéritonéal. En tirant sur ce lipome, presque toujours on détermine l'entraînement, au travers de l'orifice herniaire, de la partie adjacente du péritoine qui présente alors une sorte de dépression infundibuliforme s'engageant dans l'anneau fibreux qui a laissé passer le lipome. Souvent le centre même du lipome renferme un diverticule péritonéal à parois très minces, à cavité très étroite qui peut néanmoins renfermer un peu d'épiploon et même d'épiploon adhérent. Rien à l'inspection du lipome herniaire ne révèle la présence du prolongement péritonéal qu'il recèle et dont l'existence ne peut être constatée que par l'ouverture de la tumeur.

Quand la hernie est plus volumineuse, le sac, doublé ou non de graisse, présente des parois plus épaisses, un pédicule véritable, parfois un collet bien formé ; ce sac ressemble à celui des hernies ombilicales de l'adulte.

Les parties contenues sont presque toujours l'épiploon seul ou accompagné par de l'intestin, surtout par le côlon transverse. Garengeot a décrit, dans le