NERFS

Par le D FELIX LEJARS

Professeur agrégé à la Faculté de médecine. — Chirurgien des hôpitaux de Par

La chirurgie des nerl's date d'un siècle à peine. Jusqu'en 1795, il était de croyance universelle qu'un nerf coupé, suivant le mot de Galien, i ne peut croître ni se réunir ». On savait rapporter à la lésion des nerfs la paralysie motrice et l'anesthésie ; Galien lui-même avait signalé les accidents qui relèvent (le la contusion du plexus brachial, et l'on n'ignorait pas les névralgies et les contractures qui succèdent aux piqûres et aux sections incomplètes d'un cordon nerveux (A. Paré, Hévin, Heister) ; mais toute idée d'intervention opératoire était bannie.

Il était réservé à la physiologie expérimentale de démontrer la cicatrisation nerveuse (Cruikshank, Fontana), les altérations régressives du nerf sectionné (Waller), et le mode précis de la régénération. La pratique de la suture nerveuse, chez l'homme, conseillée seulement par Dupuytren, inaugurée par Baudens (1856), ne fut que la conclusion de ces prémisses expérimentales; mais, à son tour et dès le début, elle fournit des résultats inattendus et donna matière à de nouvelles recherches.

Telle est, en effet, la double voie que suit constamment, dans son évolution, la pathologie nerveuse : les expériences, l'observation clinique. De nombreux problèmes sont toujours à l'étude, mais ce sera encore par l'application, en clinique, des procédés précis de l'expérimentation, par l'application, en physiologie expérimentale, des méthodes chirurgicales, qu'on avancera l'heure des solutions définitives. On n'a pas plus le droit de récuser un fait clinique bien étudié qu'une expérience bien conduite. C'est à ce prix qu'on pourra poser des conclusions nettes, précises, scientifiques, élargir le domaine de l'intervention réparatrice, et mettre la dernière main à l'un des plus intéressants chapitres de la chirurgie moderne.

TR.UTi DE CHIRURGIE, 2« édit. — II. 1

2 LÉSIOiNS xaWMATIOUES DES NERFS.

II y a deux grandes variétés de lésions traumatiques des nerfs ; 1° les lésions sous-cutanées; 2° les lésions exposées, et ce terme doit s'entendre non seulement des plaies proprement dites, mais des piqûres, des corps étrangers, de toute lésion qui peut ouvrir la voie à l'inoculation septique. Un second élément de haute importance, c'est l'étendue de la solution de continuité, c'est le nombre plus ou moins grand de tubes nerveux que le traumatisme a intéressés; or, la section totale d'un cordon nerveux peut être aussi bien le fait d'une contusion (jue d'un instrument tranchant. Aussi trouverons-nous, et dans les symptômes et dans l'évolution des différentes lésions traumatiques des nerfs, de nombreuses analogies.

Nous décrirons successivement la compression des nerfs, la contusion, la ligature et le pincement; la distension et Yarrachemenl; la luxation, accident rare, spécial à quelques nerfs, d'un très réel intérêt; enfin les plaies des nerfs {piqûres, sections simples, plaies confuses, plaies par armes à feu).

COMPRESSION DES NERTS

Bastien et Philippeahx, Mémoire sur les effets de la compression des nerfs. Gaz. méd. de Paris. 1855, p. 794. — Bachon, Paralysie des porteurs d'eau de Rennes. France médicale, \\i\n 1861. — L. Tripier, Du cancer de la colonne vertébrale et de ses rapports avec la paralysie douloureuse. Thèse de doct., 1867. — Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux, t. II. — Laféron, Recherches sur les paralysies du plexus brachial, résultant de l'usage des béquilles. Thèse de doct., 18G8. — Ferréol Reuillet, Élude sur les paraplégies du membre supérieur, liées aux fractures de l'humérus. Thèse de doct., 1869. — Guénot, Quelques mots sur la paralysie consécutive à la compression des nerfs. Thèse de doct., 1872. — Weir MiTCHELL, Des lésions des nerfs et de leurs conséquences, 1874, p. 116. — Ch. Richet, Recherches expérimentales sur la sensibilité. Thèse de doct., 1877. — Panas, De la paralysie réputée rhumatismale du nerf radial. Mém. lu à VAcad., 21 nov. 1871. — Sur une cause peu connue de paralysie du nerf cubital. Arch. génér. de med.,1878. — Lablaxcherie, De l'enclavevement du nerf radial dans le cal de l'humérus. Thèse de doct., 1880. — Trélat, Bull, de la Soc. de chir., 1882, t. VIII, p. 854. — Tillaux, Idem, p. 856. — Israël und Remak, Vorstellung eines Faites von operativ geheilter Radialislâhmung. Berlin, klin. Wochenschrifl, 1884, n" 16, p. 254. — lloND.\N, Des pai'alysies du nerf radial liées aux fractures de l'humérus et des opérations qu'elles comportent. Revue de chirurgie, 1884, p. 196. — Boularan, De la compression des nerfs du membre supérieur à la suite des fractures. Thèse de doct., 1884. — P. Vogt, Beitrag zur Nervenchirurgie, Nervennaht, Nervenlosung und Nervendehnung. Deut. Zeitsrh. f. Chir., Bd. VII, p. 144. — Th. Kôlliker, Die Verletzungen und chir. Erkrankungen der peripherischen Nerven. Deutsche Chirurgie, Lief. 246, 1890, p. 62. — Fr. Neugebauer, Zur Neurorrapliie und Neurolysis. BeilrSge zur klin. Chir., 1896, Bd. XV, 2, p. 465 (analyse de 58 cas de compression nerveuse^

Étiologie. — Il faut distinguer deux types de compression des nerfs : 1° La compression rapide; 2° La compression lente.

COMPRESSION DES NERFS. ô

La compression rapide est le plus souvent traumatique; le mécanisme en est, du reste, fort variable.

Dans ce groupe se rangent d'abord toute une série de paralysies, surtout du membre supérieur, qu'on a longtemps confondues, à tort, sous l'étiquette de paralysies rhumatismales. Elles sont dues à de fausses positions prises pendant le sommeil, que la tête repose sur le bras replié comme sur un coussin, ou que le bras lui-même s'appuie sur le dossier d'un fauteuil, l'angle d'un meuble, etc. Weir Mitchell ne signale-t-il pas une double paralysie radiale chez un ivrogne qu'on trouva endormi sur les marches d'une maison : « La pression avait laissé des traces sur le côté externe et postérieur des deux bras, comme si l'homme s'était endormi les deux mains croisées derrière la tête. » (')

Signalées par Bégin en 1835, par Althaus, Weir Mitchell, Bachon, Peter, ces paralysies radiales ont été surtout bien étudiées dans leur pathogénie par le professeur Panas ; Guénot en reprend l'histoire à son tour; elles sont devenues classiques. L'anse d'un panier fortement chargé, certaines entraves, dont parle Weir Mitchell et qu'une double poignée serre autour du bras, la bride enroulée sur le troisième doigt, à la suite des longues séances d'équitation, etc., ont été parfois l'agent de pareilles compressions. La bande d'Esmarch, trop serrée ou trop longtemps maintenue, a provoqué parfois des paralysies, ou mieux des parésies transitoires. Une compression de trois quarts d'heure, à la partie supérieure du bras, dans un cas relaté par Frey, avait suffi à créer une paralysie totale du membre supérieur, du reste, indolente, et qui, au bout de quelques jours, commençait à s'amender (-). C'est encore à des causes toutes mécaniques ; abduction forcée du bras, compression sur le bord de la table d'opération, strictions par un lien mal placé ou trop serré, qu'il faut attribuer la plupart des paralysies post-anesthésiques (^).

Il faut ajouter les loaralysies obstétricales. Elles doivent s'entendre d'une double variété : les paralysies de la mère, colles du fœtus. La tête fœtale ou le forceps sont susceptibles d'exercer une pression violente, au cours du travail, sur le nerf sciatique, le nerf obturateur quelquefois, et même beaucoup plus rarement, le crural : il en résulte des douleurs irradiées au long du membre inférieur, des spasmes musculaires, ou des paralysies; Blanchi ('') voudrait, dans tous les cas, incriminer le forceps, et il n'aurait jamais vu de tels accidents succédera l'accouchement naturel; mais Jaccoud, Burns, Weir Mitchell en ont donné des exemples. Chez le fœtus, c'est la paralysie faciale qu'on observe, que Dubois a expliquée et que Landouzy avait décrite dans sa thèse ('). Elle est double ordinairement, et reconnaît pour cause la pression bilatérale des cuillers du forceps; elle peut ne porter que sur un seul côté, et Depaul l'a constatée trois fois à la suite d'un accouchement naturel; sans doute, la moitié correspondante de la face avait clé refoulée et pressée contre l'angle saillant du

(') Dans certaines positions vicieuses, les cinquième et sixième racines cervicales peuvent être comprimées entre la clavicule et la l™ côte : il en résulte une paralysie radiculaire supérieure. — Voy. J. Helfond, Conlrihalion à l'élude de la paralysie radiculaire supérieure du plexus brachial. Thèse de doct., 1894.

(-) V. Frey, Ueber Lahmungen durch Esmarch'sche Umschnilrung. Wiener klin. VFoc/ieiis., 1894, n° 23 et 24.

(') Angelesco, Accidents post-aneslhèsiques. Presse mcd., 10 mai 1S96.

(*) BiANCHi, Des paralysies traumaliques des membres inférieurs ckez les nouvelles acrouckées. Ttièse de doct., 1867.

(**) H. Landouzy, Essai sur l'hémiplégie faciale. Thèse de doct., 1839.

4 LESIONS TRAUMATIOUES DES NERFS.

promontoire. Enfin Danyaii a relevé la paralysie du plexus brachial, chez le nouveau-né, après l'accouchement par le forceps. Roulland ('), dans sa thèse, a repris l'élude de ces paralysies des nouveau-nés, et des agents de compression <jui interviennent dans les divers modes d'accouchement; en dehors même de l'application du forceps, le promontoire, l'ischion, le pubis, peuvent servir de points com.presseiirs, pour le nerf facial; le forceps, l'application d'un crochet dans l'aisselle, les circulaires du cou, dans la présentation du sommet, les manœuvres d'extraction de la tête dernière, d'abaissement des bras relevés, de traction sur le bras, dans la présentation du siège, peuvent aussi intéresser le plexus brachial, et ce qu'il y a de remarquable, c'est que la paralysie isolée d'une des branches terminales du plexus est exceptionnelle, que la paralysie totale du plexus est peu fréquente, et que la paralysie radiculaire supérieure (type Duchenne-Erb), qui porte sur le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur. le coraco-brachial, souvent le sous-épineux, et quelquefois le long supinateur, est en réalité la règle (-).

Enfin les nerfs sont encore comprimés à leur passage dans les foyers inflammatoires. Gela est surtout vrai pour les os, et les souffrances extrêmes que provoquent les affections osseuses tiennent sans doute pour une part à une telle origine. N'assigne-t-on pas encore, pour cause principale, h la paralysie faciale dite a /'r!(/o)-(;, la compression du nerf, hypérémié et gonflé, qui s'étrangle dans son canal osseux?

La plupart des faits de compression lente se rapportent aux types suivants :

1" Actions mécaniques répétées;

'i" Compression cicatricielle ;

,")" Compression par un cal ou une exostose ;

4° Compression par des tumeurs.

1" La paralysie radiale des porteurs d'eau de Rennes est restée presque légendaire depuis le mémoire de Bachon, mais on retrouve un certain nombre de faits analogues. Petit a vu, chez un débardeur, une paralysie par compression des deux plexus brachiaux, due aux bretelles de la hotte ; et, chez un porteur de la Halle, la bretelle avait comprimé aussi, à travers le trapèze, les cordons du plexus brachial droit et produit une paralysie douloureuse du bras {").

Nicaise et Laféron ont signalé les accidents nerveux que provoquent les béquilles mal faites sur les nerfs de l'aisselle. C'est surtout chez les sujets de grande taille et munis de béquilles disproportionnées, que le fait a été observé, et le radial est, de tous les nerfs du plexus, le premier et souvent le seul à souffrir. Laféron a bien montré que la poignée de la béquille refoulait en avant le coraco-brachial et le biceps, en arrière, le triceps, et que le radial s'offrait alors directement, au point où il croise le bord interne de l'humérus; après lui, le cubital est le plus exposé; mais il faudrait une dépressibilité extrême des parties molles, pour que le circonflexe fût lui-même atteint.

2° La compression des filets nerveux du réseau terminal (Arloing et Tripier) joue peut-être un rôle dans la pathogénie des cicatrices douloureuses, bien que les examens histologiques n'aient point encore révélé de lésions précises dans

(') A propos de quelques faits de paralysie des nouveau-nés. Thèse de docl., 1887. (^) ^'oy. Yves Guillemot, Sur le mécanisme des paralysies radiculaires obstétricales du plexus brachial. Thèse de doct., 1896, n'-iSl.

(') GuiÎNOT, Thèse cit(ie.

ce cas ; mais on a observé la compression de certains troncs par de larges et épaisses cicatrices, à la face postérieure de la cuisse, par exemple : l'afTection était toujours curable. Ehrmann (de Mulhouse) a publié un fait très intéressant décompression cicatricielle du nerf radial suturé (voy. Plaies des nerfs); les fonctions ne s'étaient pas rétablies : une opération secondaire montra le nerf étranglé dans une gangue cicatricielle, et sa libération fut suivie d'un plein succès. Busch, Pye, Rayner (') ont été témoins de pareils faits.

Sur 21 cas de compression nerveuse « cicatricielle », traités par une intervention opératoire, et réunis par Neugebauer, l'accident avait succédé 10 fois à une plaie accidentelle des parties molles, 7 fois à une plaie opératoire, 4 fois à la cicatrisation d'un foyer tuberculeux ou d'une collection suppurée. Les plaies par armes à feu, celles qui s'accompagnent de lésions complexes, les plaies infectées qui suppurent, paraissent surtout de nature à entraîner pareille complication : il n'y a là aucune règle, et l'on cite, à la suite de lésions fort simples et d'évolution fort bénigne, des exemples de compression grave des nerfs voisins. Un malade de Gérard Marchant (^) avait reçu, dans la cuisse droite, un coup do corne de taureau : la cicatrisation eut lieu sans incident, mais elle fut suivie d'une paralysie étendue au territoire du nerf crural : le tronc nerveux était comprimé, et la guérison succéda à la « neurolyse ». D'ailleurs, il ne s'agit pas toujours d'une inclusion du nerf dans la gangue fibreuse ; on trouve parfois une bride tendue qui l'enserre : une observation de H. Poj pcr {') est, à ce point de vue, fort curieuse : abcès froid du creux poplité, incision médiane, contre-incision externe, à 3 centimètres au-dessus de la tête du péroné; six semaines après, paralysie totale du sciatique poplité externe; on va à la recherche du nerf : il n'a pas été sectionné, mais une bifide étroite et tranchante est tendue au-dessus de lui et l'applique fortement sur le plan profond ; il est aminci au-dessous, épaissi et ampulliforme au-dessus. La bride est coupée et la guérison se fait peu à peu.

Nous arrivons à une autre étiologie, la compression par le cal.

5° J.-L. Petit semble la soupçonner ('•); mais il n'en fournit pas d'exemples, et Malgaigne, plus tard, n'en connaît pas non plus. L'opération de désenclavement du nerf radial, publiée par Ollier en 1865, est la première en date; puis viennent deux nouveaux faits de Busch, et ceux d'Ogston, de Tillaux (1877 et 1889), de Delens, de Trélat, d'Israël, d'Ollier, rapportés et commentés dans la thèse de Lablancherie et le mémoire de Mondan. Neugebauer en analyse 17 cas dont trois, inédits, émanent de la clinique de Wôlfler.

C'est le nerf radial qui, par sa situation anatomique, se prête le plus à un tel accident, et c'est à lui qu'ont trait la grande majorité des observations (10 cas sur 17, Neugebauer); pourtant on observe des compressions du plexus brachial (fractures de la clavicule et du col de l'humérus), du médian et du

(') Huciii Rayner, Case uf injury lo tlie mcdian ncrve; opération i months afienvai'ds ; complète recovery. Lancet, 15 mars 1884, p. 467. — Il s'agit d'un jeune homme de quinze ans, qui avait été blessé, quatre mois auparavant, par un éclat de siphon, au-dessus du poignet gauche. Insensibilité et atrophie dans la sphère du médian. On découvre le nerf : il était étranglé par un tissu cicatriciel dense, qu'on put exciser sans intéresser le cordon nerveux lui-même. Deux jours après, la sensibilité avait reparu dans les doigts; au bout d'un an, la restauration était complète.

(-) GÉnARD Marchant, Société de chirurgie, 1890.

(^) H. PopPER, Ein Fait von mecanisrli verursachter Peronœuslahmung . Deutsche medic. Woch., 1890.

(") Maladies des os, t. II, p. 23, 1730.

fF. LEJAHS.}

l'ubital (fractures de ravant-bras), du cubital dans certaines fractures de l'épitrochlée, du médian au poignet (fractures de l'extrémité inférieure du radius Bouillyj), du sciatique ou de sa branche poplitée externe (fractures de l'extrémité inférieure du fémur et de l'extrémité supérieure du péroné [Ollier, Szuman]). Neugebauer rapporte un fait de paralysie par compression du nerf sciatique poplité externe, ayant succédé à une ostéotomie du péroné : on trouva le nerf accolé et intimement adhérent à la face postérieure du cal.

Il est évident que le tissu du cal n'est pas rétractile, comme celui d'une cicatrice, et que le même processus de constriction progressive ne saurait être invoqué. Le mécanisme est, en réalité, multiple; il peut se ramener à quatre variétés :

i" Une esquille, une aspérité osseuse, la pointe aiguë d'un fragment obliquement taillé, compriment le tronc nerveux, et la soudure osseuse ne fait que rendre permanente la compression;

2° Le nerf est engagé et fixé dans une fissure de l'un des fragments; Ollier a vérifié le fait dans un cas de fracture de l'humérus, où le radial était solidement engagé dans une fissure longitudinale du fragment supérieur; il fut libéré et la paralysie s'améliora ;

3° Le nerf est interposé entre les fragments, qu'on ne saurait rapprocher au contact sans le comprimer; c'est l'éventualité la plus fréquente, il peut en résulter une pseudarthrose par interposition. Dans le cal, le tunnel réservé au nerf enclavé est toujours irrégulier; il était en baïonnette, alternativement convexe et concave, dans une observation de Tillaux; chez le malade de Delens, le nerf était enchâssé par un arc osseux, et des aiguilles osseuses étaient infiltrées dans son épaisseur (').

4° Enfin la compression peut avoir lieu par refoulement excentrique lors d'un cal exubérant, qui presse le nerf contre la face profonde des téguments distendus ou contre un os voisin. Ainsi en est-il pour le médian, dans certains cals de l'extrémité inférieure du l'adius; pour le plexus brachial, dans les fractures de la clavicule, etc. Ajoutons que le mode de compression est souvent complexe, et que le nerf se trouve exposé, non seulement à la pression excentrique du cal, mais à la constriction circulaire exercée par la gangue fibreuse qui l'en.toure.

C'est par un mécanisme analogue qu'agissent certaines exostoscs (clavicule, fémur, colonne vertébrale) (-). Mais ce sont déjà des tumeurs.

i° Compression jjar des tumeurs. — Malgaigne, Scarpa, Brodie, etc., ont dès longtemps insisté sur les douleurs pseudo-névralgiques, l'impotence musculaire, les troubles trophiques, que provoquent les anévrysmes, par compression des nerfs voisins. La névralgie obturatrice a été signalée par Romberg, au cours de la hernie crurale.

Les néoplasmes proprement dits exercent une influence très différente, suivant leur siège, leur mobilité, leur volume et leur nature même. Dans les cavités ferrriéeset à parois rigides, telles que le crâne, le bassin, l'orbite surtout, les troncs nerveux n'échappent qu'avec peine et pour un temps relativement court à l'action des néoplasmes. — H. Agnew a observé une tumeur kystique du pli du coude, qui, liridée par l'aponévrose, avait paralysé le médian. Sarcomes,

î') Thèse de Lablancherie, citée.

(-) M. Panas a relaté un cas de paralysie du cubital, due à la présence d'un os sésamoïde dans le ligament latéral interne du coude.

fibromes, myxomes, n'onl qu'un rôle de compression mécanique : l'épithélioma s'infiltre clans l'épaisseur même du tronc nerveux (voy. Néoplasmes des nerfs). Il faut signaler enfin, comme relevant d'une pathogénie semblable, les lésions des nerfs rachidiens, dans les tumeurs de la colonne vertébrale, le mal de Polt, le mal vertébral cancéreux, si bien étudiées par Charcot et Tripier.

Anatomie pathologique. — On ne possède encore que bien peu de notions précises sur les lésions de la compression rapide des nerfs. Il est des cas où il n'existe sans doute que des modifications toutes mécaniques du cordon nerveux, déviations, coudures, etc. ; il en est ici comme pour la moelle (') ; mais cette intégrité du nerf doit être fort rare.

Weir Mitchell signale assez vaguement, à la suite de compressions nerveuses expérimentales, « des lésions étendues des troncs nerveux, plus étendues que pour des nerfs sectionnés depuis sept à huit jours ». Ce qu'elles sont en réalité, il ne l'indique pas. Arloing et Tripier réservent un rôle important aux troubles circulatoires, à l'anémie et à la congestion du nerf comprimé. L'expérience seule pourrait fournir les données qui manquent. Parrot et Troisier (-), ont étudié l'anatomie pathologique de la paralysie faciale des nouveau-nés, consécutive à l'application du forceps; dans les cas légers, on ne trouve qu'une légère congestion du nerf, et c'est alors que la paralysie est curable; dans les cas graves, le nerf, désorganisé profondément au point de compression, subit la dégénérescence wallérienne dans son bout périphérique, l'atrophie musculaire survient, et le mal est souvent irréparable.

Lors de compression lente, maintes fois, on a constaté, à l'œil nu, dans les opérations de désenclavement ou au cours de l'ablation d'un néoplasme, des lésions apparentes du tronc nerveux : il est aplati, étalé, ou encore cylindrique, mais réduit au tiers de son volume, etc., au niveau du tunnel osseux; il se renfle au-dessus, en une sorte de bulbe arrondi, qui peut mesurer jusqu'à 1 centimètre; parfois il présente encore, au-dessous, une seconde intumescence moins volumineuse et même une série d'étranglements et de bosselures, dues aux irrégularités de son canal engainant et qui lui donnent un aspect moniliforme. Il est souvent rouge, friable et porte l'empreinte de la névrite : telle est ici encore, la lésion fondamentale et celle qui préside aux désordres persistants. Au microscope, que Irouve-t-on? Le névrilème reste intact, les infiltrations sanguines sont rares, elles existent surtout dans la contusion; les tubes nerveux ont subi des altérations analogues à celles du bout périphérique des nerfs coupés; la myéline se segmente et dégénère, et un nombre variable de gaines de Schwann, vides et rétractées, ne contiennent plus que quelques globes graisseux; le névrilème et les gaines lamelleuses sont épaissis et les vaisseaux dilatés.

Il n'y a pas là seulement des lésions de dégénérescence; il y a, dans la majorité des cas, un processus de névrite chronique, qui reste localisé au segment comprimé, ou s'étend à une distance plus ou moins grande, en faisant naître lous les dangers de la névrite ascendante (voy. Névrite).

Symptômes. — L'étude expérimentale de la compression nerveuse a été

('). CiiARCOT, Levons sur les maladies du système nerveux, t. II. (') Archives de tocologie, 187G, p. 448.

inaugurée par Baslien et Philippeaux en 1855; reprise par Waller (1869), Weir Mitchell, enfin Ch. Richet (1877), elle a donné, entre les mains des différenls auteurs, des résultats qui ne diffèrent que par des points de détail. C'est sur l'homme vivant, et, la plupart du temps, sur eux-mêmes, que les observateurs ont expérimenté, et plusieurs troncs nerveux, le sciatique. le sciatique poplilé externe, le médian, le radial, le cubital se prêtent bien, de par leur situation anatomique, à de telles recherches.

La compression installée, ou constate d'abord des fourmillements, une sensation de brûlure et des crampes, qui durent de deux à dix minutes, puis une rémission momentanée, de quelques .secondes à un quart d'heure, suivie d'hj'pereslhésie, puis danesthésie, enfin de parésie musculaire. Les diverses sensibilités disparaissent une à ime. isolément, et c'est toujours de l'extrémité du membre vers sa racine et de la périphérie à la profondeur, que progressent l'hyperesthésie cl l'anesthésie. Cette première période constitue le stade daugment.

La compression levée, le retour des fonctions se fait rapidement et dans un ordre inverse. C'est d'abord la paralysie musculaire qui disparaît, puis l'anesthésie, mais l'hyperesthésie thermique persiste longtemps (Ch. Richet). Des sensations de brûlure, puis de froid, de pesanteur, de fourmillements, enfin un malaise général, parfois une sj'ncope, terminent ordinairement l'expérience.

Mais il ne s'agissait, dans ces faits, que d'une compression relativement faible, ou qui ne durait guère plus d'une demi-heure ou de trois quarts d'heure: du reste, le rétablissement fonctionnel tarde d'autant plus que la compression a été prolongée plus longtemps, et Waller, après s'être comprimé quarantecinq minutes le nerf radial gauche, dut attendre onze jours la disparition complète des désordres fonctionnels.

Aussi, en clinique, si les résultats expérimentaux se retrouvent dans leur teneur générale, les troubles fonctionnels diffèrent pourtant dans leur durée et leur intensité, grâce à une constriction plus forte et plus longue, grâce aussi à l'élément névritique qui l'accompagne presque constamment.

Lne triple série de symptômes relèvent de la compression, et ce sont eux que nous retrouverons avec des variétés et des nuances, dans toutes les lésions traumatiques des nerfs : 1° les douleurs et les désordres sensitifs; 2° la paralysie motrice; 5° les troubles trophiques. Lorsque la compression relève d'une cicatrice ou d'un cal, c'est à une date assez variable, de deirx ou trois semaines à plusieurs mois, que se montrent les premiers accidents : ils s'accentuent et se complètent peu à peu. Très précoces, ils ne révèlent parfois que la contusion subie par le tronc nerveux au moment de l'accident: dans les fractures du bras, il est souvent arrivé qu'on ne se soit aperçu de la complication, alors bien et dûment caractérisée, qu'à la levée de l'appareil. Neugebauer rapporte une observation de paralysie radiale extrêmement retardée : elle survint neuf ans après une fracture de l'humérus : il s'était développé, au niveau du cal, une sorte d'exostose, que l'on sentait parfaitement sous la peau, et que l'on fil sauter au ciseau: le nerf, épaissi et engainé de tissu cicatriciel, lui était fortement accolé.

Des fourmillements, de l'engourdissement, une sensation de froid sont très souvent notés au début. Parfois la douleur ne se montre que sous une forme très atténuée, mais il est plus fréquent qu'elle soit très vive, qu'elle s'accuse par des irradiations pseudo-névralgiques et même à une longue distance. Telles

sont les pseudo-névralgies intercostales du mal de Potl et du cancer des vei'- (èbres. Aux souffrances peut s'allier l'anesthésie : c'est V anesthésie douloureusi; des auteurs; mais il est rare que la sensibilité soit totalement compromise. Elle ne l'est qu'à la dernière période, et lorsque la constriction a acquis son maximum d'intensité : en règle, les différentes phases sont marquées par la douleur — l'atrophie musculaire — la perte de la motilité volontaire — l'aneF- Ihésie complète, qui met le dernier trait au tableau. 11 est rare, du reste, di^ pouvoir suivre, dans un cas donné, tous les termes de cette évolution régulière. Nous verrons plus loin (voy. Plaies des nerfs) de quelle variabilité est susce]ilible l'anesthésie, dans les solutions de continuité des nerfs; ici, ce n'est le plus souvent qu'une insensibilité en plaques, combinée quelquefois à des zones d'hyperesthésie, la sensibilité thermique est, en général, la première disparu(> et la dernière à renaître. Il est, du reste, une période où l'hyperesthésie survient constamment et où les crises douloureuses se marquent davantage : c'est celle où la névrite se développe et s'étend; c'est encore de la névrite que relèvent les lésions trophiqiies.

Elles manquent souvent, ou bien elles sont Ijornées à la sécheresse de la peau, à une sudation plus abondante, à certaines altérations du système pileux (croissance excessive, chute des poils, etc.). V. Rochet a vu un mal perforant succéder, un mois après l'accident, à une compression du sciatique, due à un gros hématome de la fesse ('). Mais chacune de ces variétés graves de troubles trophiques, que nous aurons à étudier plus loin, peut se voir au cours de la compression nerveuse : il suffit de dire par avance que ce mode de lésions des nerfs semble lun des plus aptes à provoquer la névrite et ses conséquences.

La paralysie motrice se présente aussi sous des traits et avec des degrés très différents : simple parésie dans les premiers temps, ou lors d'une constriction modérée et progressive; paralysie totale d'emblée, lors de compression brusque, dans certaines observations de fracture, par exemple. On a remarqué (Grassel, Dieulafoy) que les muscles du groupe énervé subissent rarement une atteinte égale et que certains d'entre eux restent presque indemnes ou ne s'altèrent que fort lentement, comme si leur innervation était multiple ou que l'agent de compression n'intéressât qu'une partie des fibres du nerf. Enfin l'atrophie est la destinée inévitable, mais plus ou moins prompte, des muscles paralysés; elle aussi s'observe seule dans quelques cas et amaigrit peu à peu des muscles qui se contractent encore. On conçoit quelle physionomie donnent au membre ces désordres nmsculaires : la paralysie radiale par enclavement en est le type.

Localement, on provoque de la douleur, une douleur irradiée vers les extrémités, par la pression, au point comprimé, si le nerf est accessible; dans quelques faits, on a vu le nerf tendu à la surface d'un cal exubérant et marquant son trajet sous la peau, ou bien encore se dessinant sous le doigt comme un cordon induré et grossi. Du reste, cette exploration locale et directe doit toujours être pratiquée avec le plus grand soin. Le nerf ne répond plus à l'électricité au-dessus du point comprimé, mais, au-dessous, son excitabilité est conservée.

Quelle sera l'évolution de ces lésions? Elle est très variable, elle dépend et des accidents locaux et du processus névritique; la névrite ascendante, la

(') 'V. Rochet, Contusion et compression du nerf sciatique; mal perforant consécutif. Province médicale, 16 janvier 1892.

myélite transversc et les paralysies symétriques et lointaines sont autant de graves éventualités qu'il faut toujours craindre.

Une fois la compression levée, les fonctions se restaurent peu à peu et avec une rapidité qui varie suivant la durée antérieure et l'intensité des désordres; la douleur disparaît, en général, la première, puis Fanesthésie, et la paralysie motrice est la dernière à céder. Les nerfs font preuve d'une très grande résistance à l'égard de la compression, et les opérations de neurolyse, même à une date lointaine, donnent le plus souvent — avec le temps — des résultats heureux. Il arrive encore que certaines paralysies par compression s'améliorent et même disparaissent d'elles-mêmes : Reuillet nous donne l'exemple d'une paralysie radiale complète, succédant à une fracture compliquée de l'humérus, qui s'atténua peu à peu et finit par guérir. C'est tout probablement à une résorption partielle et à une sorte de modelage de la cicatrice osseuse, que soni attribi.ables les cures spontanées sur lesquelles on aurait, du reste, le plus grand tort de compter.

Le pronostic est aisé à déduire de ces données; il se base et sur le mode de compression et sur l'intensité et le caractère des signes révélés par l'exploration.

Diagnostic. — Deux problèmes se posent ; Y a-t-il compression du nerf? Quelle est la cause de cette compression?

Nous avons déjà vu que les paralysies dites rhumatismales doivent être inscrites au cadre de la compression ; ce qu'il faut rechercher, c'est l'influence mécanique qui, dans la grande majorité des observations de ce genre, est intervenue.

Les paralysies qui procèdent d'affections des centres nerveux, encéphaliques, et médullaires, se distinguent, en général, et par leurs caractères locaux et surtout par leur évolution. L'étiologie suffit en général, à caractériser les paralysies toxiques, celles qui succèdent aux névrites périphériques; c'est la paralysie radiale, dans ses deux variétés saturnine et mécanique, qui a surtout servi de thème au diagnostic différentiel; or, les signes qu'on a donnés comme pathognomoniques de la paralysie saturnine, l'intégrité du long supinateur, la conservation de l'excitabilité électrique et l'absence d'atrophie musculaire, se retrouvent dans quelques cas, exceptionnels, il est vrai, de paralysies par compression (Vulpian, Déjerine, Bernhardt) ; en particulier, la paralysie du long supinateur manque, lorsque le radial est comprimé au-dessous du point où se détache le rameau destiné à ce muscle, par exemple, dans les compressions par fracture mal consolidée du col du radius.

En somme, il est facile, en général, de reconnaître la compression : mais il ne l'est pas toujours d'en déterminer les conditions exactes. Lors de fracture, on pourrait se rendre compte dès le début, de l'interposition du nerf entre les fragments, et Mondan rappelle une observation d'Ollier, où l'interposition futreconnue grâce à la douleur que provoquait le refoulement des fragments l'un contre l'autre et que des mouvements combinés d'extension et de circumduction firent disparaître. C'est une exploration à faire, lorsque surviennent d'emblée, après une fracture, des désordres musculaires ou sensitifs de nature à faire soupçonner une lésion nerveuse. Plus tard, hormis les cas exceptionnels où le' nerf se laisse suivre au palper, sous la peau, on restera souvent hésitant sur le mode réel de la compression, ce qui, du reste, importe assez peu, l'intervention opératoire n'en étant pas moins indiquée.

Traitement. — Les données étiologiques sont de nature à suggérer toute une série de précautions (choix de béquilles proportionnées à la taille du sujet, etc.), qu'il faut savoir prendre et varier suivant les cas, et qui servent en quelque sorte de moyens préventifs.

Si la paralysie existe, due à une influence mécanique passagère, à une fausse position, par exemple, etc., l'application régulière de l'électricité, le massage, les frictions, la gymnastique locale, doivent être mis en œuvre d'emblée et avec énergie.

Ce sont surtout les accidents déterminés par la compression cicatricielle et par le cal qui ont donné lieu à des opérations intéressantes, le désenclavement , la neurohjse. Dès le début, si le choc des fragments permettait de reconnaître l'interposition du nerf, il faudrait, par une série de manœuvres combinées d'extension, de flexion et de circumduction, chercher à le dégager, Ollier y a réussi. Échoue-t-on, on procédera d'emblée au dégagement à ciel ouvert (Mondan) : c'est prévenir un enclavement plus serré, des lésions trophiques longues à réparer et une opération ultérieure, qu'il faudrait pratiquer dans des conditions très défavorables. Mais la compression ne devient souvent manifeste qu'au moment de l'ablation de l'appareil. Il ne faut alors prolonger que peu de temps les tentatives de restauration fonctionnelle par les moyens externes et en venir de bonne heure à l'intervention sanglante.

On recherche le nerf, on le suit jusqu'au cal et on le libère, tantôt en ouvrant un tunnel à la gouge et au maillet, dans la masse osseuse exubérante, ou encore en abattant le relief qui refoule et comprime le cordon nerveux. Les observations n'en sont pas rares aujourd'hui : il suffit de rappeler celles de Delens, de Bouilly, de Trélat, de Le Fort, de Polaillon, de Terrier, etc., rapportées dans la thèse de Boularan, ou encore les faits de Szuman (') (désenclavement du nerf scialique poplité externe engainé dans un cal de l'extrémité inférieure du fémur), de Puzey (^) (libération du nerf cubital enclavé, à la suite d'une fracture compliquée de l'avanl-bras), de Wôlfler, etc. Pour la clavicule, des faits nombreux ont été publiés : chez un malade de Blum, le plexus brachial était comprimé par un gros cal de la clavicule. On réséqua, à la gouge et au maillet, la portion exubérante, et l'on s'aperçut que les deux fragments étaient encore mobiles; ils furent liés avec un gros fil d'argent. Au bout d'une vingtaine de jours, les nerfs n'étaient plus douloureux à la pression, les troubles Irophiques disparurent, et la guérison se fit peu à peu if). Ailleurs, c'est une esquille, ou une série d'esquilles qu'on dut retirer une à une. De fait, ces lésions du plexus brachial, consécutives aux fractures de la clavicule, peuvent reconnaître un double mécanisme: l'irritation produite par l'un des fragments, pointu et déplacé; la compression par un cal, de volume anormal. Les accidents sont plus tardifs dans cette seconde alternative : chez un de nos opérés, ce ne fut que deux mois après la fracture, que se dessinèrent les phénomènes de compression, d'intensité croissante : il existait en arrière et au-dessous de la clavi-. cule, une volumineuse saillie osseuse; après l'avoir excisée, il fut aisé de constater qu'elle recouvrait les deux fragments chevauchés et mobiles.

(') Szuman, Erfolgreiche Dehnimg cines diirch KnochencaUus umsehlossenen Ncrvus peronœus. Deutsche medic. Woch., 188Ô, n° 52.

(*) Puzey, Case of progressive paralysis of the ulnar nerve conséquent iipon injury ; operntion; successfull resuit. British med. Journ., mai 1885.

(') Fracture de la clavicule. Cal vicieux ayant déterminé de la névrite du plexus brachial. Ostéotomie. Guérison. Arch. gcnér. de méd., 1888, t. XX, p. 742.

Des dispositions analogues se retrouvent dans les autres variétés de compression par le cal : on ne saurait les prévoir, et l'opérateur doit s'attendre aux trouvailles les plus inattendues. — Enfin, si le nerf était rompu, on ferait la suture des bouts après avivement (').

Dans un cas, Le Fort pratiqua l'élongation, et cette intervention suffit à faire disparaître les douleurs pseudo-névralgiques très intenses. Du reste, Th. Kolliker conseille toujours de faire l'élongation du nerf désenclavé, intervention bénigne, qui modifie la vascularisalion du cordon nerveux et le place dans des conditions plus favorables à une restauration fonctionnelle rapide.

C'est encore le dégagement du nerf qui doit être l'objectif principal de la thérapeutique opératoire dans les autres faits de compression. Ce que l'on trouve, au cours de ces opérations libératrices, est extrêmement variable : c'est tantôt une gaine compacte de tissu fibreux, dans laquelle il faut sculpter le nerf (Ehrmann; G. Marchant, etc.), tantôt une bride tendue qui le déprime, le coude, l'immobilise sur une crête osseuse voisine (Roux, H. Popper, Blum); ailleurs de simples adhérences. Chez un de nos malades, le nerf cubital était comprimé, derrière l'épitrochlée, par un mince fragment osseux, détaché de l'apophyse dans une luxation, de dale fort ancienne, et qui formait le centre d'un épais noyau cicatriciel. La dissection du nerf est loin d'être toujours aisée et inoffensive au milieu de cette gangue, avec laquelle ses tuniques se confondent : or il est nécessaire, pour obtenir un résultat satisfaisant, de faire une libération aussi complète que possible, et de dégager le nerf de tous les débris fibreux qui lui restent adhérents. La récidive, le réengainemenl cicatriciel ont été, de fait, plusieurs fois observés; dans un cas de compression cicatricielle du nerf radial, Wôlfler dut pratiquer successivement, à plusieurs mois d'intervalle, trois opérations de neurolyse : pour obtenir l'isolement définitif du cordon nerveux, il chercha à l'entourer d'une gaine épidermique, en le recouvrant de lamelles transplantées « à la Thiersch » : le malade guérit, en conservant une petite fistule. On a eu recours à divers artifices, à l'interposition d'une lamelle de protective ou de gaze iodoformée, etc., à l'engainement dans un tube d'os décalcifié, pour assurer cette indépendance ultérieure du nerf; il semble qu'une dissection soignée, l'exact « déblaiement » du foyer cicatriciel et l'asepsie soient les meilleurs moyens de l'obtenir.

Nous avons vu que, sous ces réserves, la neurolyse est le plus souvent suivie d'une restitution fonctionnelle complète ou suffisante : de nombreux exemples en témoignent, mais il faut savoir l'attendre et la préparer par le massage, l'électrisation des muscles, une gymnastique locale, progressive et persévérante. Ce n'est qu'au bout de plusieurs mois qu'on peut juger du succès. L'ablation des tumeurs, des exostoses, etc., fera disparaître les désordres nerveux qu'elles provoquent. Mais si une intervention de ce genre est impraticable, dans certains néoplasmes, par exemple, la névrolomie, lors de douleurs extrêmes, reste un dernier recours (voy. A'éoplasmes des nerfs).

{') Voy. Clavs, Ein Fall von « Doppelschrrigbruch « am unteren liumerusende mit ZcrrcUsinifi des Nermis radialis. Centralblatt f. Cliir., 1893, p. 833.

C'est par la brusquerie et l'intensité du choc que la contusion se différencie de la compression ; du reste, les deux mécanismes pathogéniques se combinent ou se succèdent souvent.

Causard, Essai sur la paralysie suite de contusion des nerfs. Thèse de doct., 1801. — Beaugrand, Des lésions traumatiques des nerfs. Thèse de Strasbourg, 1864. — Henriet, Des paralysies traumatiques des nerfs à propos d'un cas de paralysie traumatique du nerf médian. Tribune médicale, 1874, VIII, 87, III. — Terrillon, Contusion des nerfs radial, médian ot cubital au niveau du bras. Archives de physiol., 1877, 2" sér., IV, p. 203-273. — Avezou, De quelques phénomènes consécutifs aux contusions des troncs nerveux du bras. Thèse de doct., 1879. — Lauth, Note sur un cas de contusion du plexus cervical superficiel et du plexus brachial. Revue de chirurgie, 1884, IV, p. 560-503. — Tu. Kôlliker, loc. cit., p. 4 (Nervenerschiillerung, Nervenquetschung). — A. Bowlbv. Injuries and diseases of nerves and thoir surgical Ireatraent, 1889, p. 211 (Varieties of nervc injuries).

Étiologie. — Cliniquement, la contusion nerveuse peut succéder à un choc extérieur, ou se produire à la suite d'une luxation ou d'une fracture, être extrinsèque ou intrinsèque.

1. Dans la continuité des membres, les troncs nerveux prêtent peu à l'action des traumatismes ; leur situation profonde, en général, et les masses musculaires ambiantes leur permettent de se dérober au-devant du choc. Il est certains nerfs, pour qui une situation plus superficielle et la présence d'un plan osseux sous-jacent créent des conditions particulières et des lieux d'élection : c'est le cubital dans la gouttière sous-épitrochléenne; c'est le radial, aux points d'entrée et d'émergence de la gouttière de torsion, c'est le médian à la face interne du bras et au pli du coude, ou encore le plexus brachial dans l'aisselle; au membre inférieur, le sciatique poplité externe, autour du col du péroné, etc.

Il serait trop long d'énumérer le mécanisme et les agents de ces contusions directes : les chutes et les heurts, un coup de bâton, un coup de pointe d'un llcuret moucheté, un éclat d'obus ou une balle à la fin de sa course, telles sont les causes relevées dans les observations. Un jeune soldat, dont parle Beaugrand, tombe du haut d'une voiture; dans la chute, la partie externe du bras avait porté contre la roue ; il survient des fourmillements à la face postérieure de l'avant-bras et une paralysie des extenseurs qui guérit par le repos au bout d'un mois. Chez un malade de Weir Mitchell, une corde à nœuds, en frappant sur le coude, avait contusionné le nerf cubital; chez celui de Henriet, une machine avait violemment serré le poignet d'avant en arrière, il en était résulté une anesthésie typique (Richelot) de la sphère du médian à la main.

2. On a vu, dans quelques faits rares, des corps étrangers implantés et enkystés dans les tissus, servir en quelque sorte d'intermédiaire au choc extérieur et déterminer une contusion répétée du nerf sous-jacent : ce sont des grains de plomb, des fragments de verre, comme chez ce garçon de seize ans, dont Letulle a rapporté l'histoire : l'avant-bras et la main étaient atrophiés,

depuis l'âge de deux ans, il portait, enkysté sous la peau de Favant-bras, un éclat de verre, qui comprimait le médian (').

Mais la contusion nerveuse s'observe surtout dans les luxations eWes fractures.

De tout temps, les chirurgiens se sont préoccupés de ces accidents de paralysie et d'atrophie qui succèdent parfois aux luxations ou à leur réduction. Érasistrate, si l'on en croit Malgaigne, incriminait déjà les lésions nerveuses; J.-L. Petit les signale, puis Desault, Bichat, Boyer, A. Cooper, Flaubert les étudient. Un instant, on cherche à rapporter à la contusion musculaire les phénomènes parétiques (Empis (-), Debout (^)); mais Nélaton démontre que la tête humérale luxée serre le plexus brachial entre la clavicule et la première côte, et des faits analogues sont établis pour les autres jointures. Dans la majorité des cas, c'est au moment où elle se déplace, que la tôte articulaire heurte et contusionne les nerfs voisins; ces accidents sont plus rares lors des manœuvres de réduction (voy. Arrachement des nerfs).

C'est surtout au cours des luxations anciennes qu'on les observe; mais il ne faudrait pas mettre sur le compte de l'intervention ce qui appartient souvent à la luxation elle-même, et Th. Anger a bien insisté sur la nécessité, dans les luxations de l'épaule, d'explorer, avant toute manœuvre, la sensibilité du moignon : est-elle abolie, on peut pronostiquer d'emblée la paralysie deltoïdienne (*). Les nerfs les plus voisins de l'article sont aussi les plus exposés : circonflexe, puis radial et cubital, à l'épaule; médian et cubital, au coude, mais beaucoup plus rarement et presque exclusivement dans les luxations combinées de fracture de l'épitrochlée, ou de l'extrémité inférieure de l'humérus. Au membre inférieur, le scialique a été quelquefois lésé dans les luxations delà cuisse en arrière.

Les fractures produisent des désordres du même genre, nous en avons déjà parlé au chapitre précédent. C'est le choc d'un fragment anguleux, à l'extrémité supérieure de l'humérus, par exemple, qui meurtrit ou déchire le nerf, c'est une esquille qui le pénètre. Ces lésions ont été bien étudiées par Chalot {^), Couette C^). Sturel C); elles se voient dans les fractures de jambe, celles du tiers supérieur du péroné (sciatique poplité externe), du bassin, de la clavicule.

Anatomie pathologique. — Ici encore, les notions précises sont presque toutes expérimentales. Les premières sont dues à Tillaux, dont les résultats ont été confirmés par Weir Mitchell ; la contusion était produite chez les animaux, par le choc d'un marteau sur le nerf dénudé. Arloing et Tripier se sont servis d'une pince à mors plats, qui serre brusquement, à travers les parties molles, le tronc nerveux en expérience; ils ont expérimenté sur le facial, le cubital, le saphène péronier. Enfin Marchand et Terrillon, à propos de l'élongation des nerfs, ont étudié les lésions dues à la sonde cannelée, sur laquelle on écrase le nerf élongé (neurotripsie). A pari quelques différences de détail.

(') Thèse d'Avezou, obs. XVIII.

(») Thèse de docl.,'1850.

p) Société de chirurgie, 1851.

(*) Société de chirurgie, 1875.

(^) Cn.\LOT, Des lésions des nerfs produites par les fragments osseux dans les fractures. Société de chir., 1870.

C^) Couette, Thèse de doct., 1882.

C) Sturel, Thèse de doct. de Nancy, 1888.

tous ces faits expérimentaux concordent sur les points principaux; il y a lieu de distinguer trois degrés de la contusion nerveuse.

Avant tout, il est une première particularité que M. Tillaux a bien mise en relief : c'est l'intég-rité du névrilème, quel que soit l'état de désorganisation du parenchyme nerveux. Les vasa nervorum, les tubes nerveux se rompent; la gaine névrilématique reste intacte : sa texture, plus encore que son épaisseur, rend bien compte de cette résistance.

Premier degré. — Il existe une légère suffusion sanguine entre les tubes ; quelques-uns sont déchirés; d'autres ne présentent que des irrégularités de forme et de contours, un aspect tigré et moniliforme, que Weir Mitchell attribue au déplacement de leur contenu semifluide. Les lésions se réparent vite alors, et la paralysie est toute passagère; au onzième jour, sur le cubital, il n'y avait plus de lésions apparentes ni du côté du nerf, ni du côté des régions voisines. Remarquons pourtant qu'il s'agit là de résultais expérimentaux, et que la névrite, chez les animaux, est très difficile à provoquer.

Deuxième degré. — L'infiltration sanguine intertubulaire est plus abondante : elle s'étend parfois jusqu'à une longue distance du point contus, elle épaissit et renfle le cordon nerveux. Un nombre notable de tubes sont rompus; au-dessous, on retrouve tous les caractères de la dégénérescence vvallérienne (voy. Plaies des nerfs). Dans un cas de contusion du nerf cubital, J.-P. zum Busch (') découvrit, dans l'épaisseur du nerf, une sorte de kyste, rempli d'un liquide filant, qui refoulait à la face profonde de la gaine névrilématique les faisceaux nerveux dissociés : la petite collection fui ouverte et vidée, et, deux mois après, la paralysie sensilivo-motrice complète avait disparu.

Troisième degré. — A un degré plus avancé, c'est un véritable écrasement du nerf qu'on observe, et le terme doit s'entendre, au sens exact que lui donnent Arloing et Tripier, des cas où la rupture sous-névrilématique intéresse tous les tubes du cordon nerveux; la gaine intacte ne renferme plus qu'une bouillie rougeâtre faite de sang et de myéline; les tubes, brisés, se rétractent, s'épaississent irrégulièrement, et ne reprennent leur calibre que plus haut ou plus bas; la dégénération secondaire porte sur toute l'épaisseur du bout périphérique, à part quelques fibres récurrentes.

Ces faits ont pu être, dans quelques cas exceptionnels, vérifiés sur l'homme. M. Berger (-), dans une fracture du col de l'humérus, où le fragment inférieur avait contus le nerf radial, put étudier (sur le malade mort de scarlatine) l'élal anatomique du cordon nerveux : au niveau du point lésé, il présentait un étran-

Fic. 1.

FiG.

I'"iG. 1. — Conlusion du médian dans un foyer de fracture compliquée. Pelils hématomes sousnévrilématiques.

FiG. 2. — Id. SuiTusions sanguines sous-névriléma tiques.

(*) J. P. ZUM BuscH, Ulnarislâhmung bedingt durch eine traumatische Cyste in Nervus ulnaris. Àrchiv f. klin. Chir., 1895, Bd. XLIX, p. 451. (^) Bull, de la Soc. anat., t. XLVI, p. 157.

lU LESIONS TRAUMATIOUES DES NERFS.

glement long de 4 à o centimètres qui le réduisait des deux tiers; il était rougeâtre, et il ressemblait à un simple cordon fibreux. Au-dessous, son volume était encore moindre, et les faisceaux nerveux comme aplatis, grisâtres et dégénérés. Telles sont les lésions primitives de la contusion des nerfs : elles sont susceptibles de se réparer, le sang épanché se résorbe peu à peu, et les éléments propres du nerf se reconstituenl (voy. Plaies des nerfs^ Régénération nerveuse); mais de toutes les lésions nerveuses, c'est la contusion, semble-t-il, qui se complique le plus souvent de névrite traumatique secondaire, et cette inflammation, d'allure insidieuse et d'évolution lente, n'éclate souvent qu'à une échéance lointaine. Maintes fois, nous verrons dans les observations que le nerf était gros et bosselé, qu'il était rouge, ramolli, qu'il avait un aspect gangliforme, et présentait, en' un mot, tous les caractères anatomiques de la névrite chronique scléreuse et de la névrite aiguë. Ce qui manque le plus, malheureusement, dans les faits aujourd'hui fort nombreux, c'est l'examen histologique.

Symptômes. — La contusion est légère ou grave.

Légère : elle s'accuse par une douleur souvent très aiguë, qui siège au point contus, mais surtout qui s'irradie aux extrémités terminales du tronc nerveux, des fourmillements, quelquefois une sensation de brûlure, un engourdissement, et une paralysie toute passagère de la sensibilité et du mouvement. Quelques heures suffisent à en effacer les traces ; il reste pourtant une douleur fixe au point blessé, et qui persiste longtemps, et même cette forme atténuée, et d'apparence si bénigne, de la contusion, ne met pas à l'abri des accidents consécutifs que nous aurons à exposer. Ce que l'on décrit sous le nom de commotion des nerfs {Nervenerschiittening, Th. Kôlliker), n'est, en réalité, que la forme la plus légère de la contusion.

La contusion grave se manifeste par la douleur, l'anesthésie, la paralysie; les modifications thermiques. Ce sont les signes primitifs, souvent dissociés.

La douleur est assez intense, dans quelques cas, pour provoquer la syncope; ailleurs, c'est une sorte de stupeur du membre qu'on observe : il retombe inerte, insensible, froid, et, dans les cas de ce genre, la contusion d'un seul de ses nerfs semble l'avoir paralysé tout entier.

L'anesthésie et la paralysie motrice peuvent survenir d'emblée et simultanément; on a même vu les muscles énervés perdre, dès le début, leur excitabilité électrique, signe de haute gravité pour l'avenir; mais les désordres sensitifs et moteurs sont loin de marcher toujours de pair. Souvent l'insensibilité n'est que temporaire et incomplète (voy. Plaies des nerfs), et c'est, en somme, la paralysie musculaire qui constitue le symptôme prédominant : paralysie des extenseurs et chute du poignet, à la suite de la contusion du radial, paralysie totale des muscles antérieurs de l'avant-bras et de la main, après un traumatisme simultané du médian et du cubital, tous les types, toutes les combinaisons, qui naissent des contusions multiples, ont été observés. Localisés d'abord au territoire anatomique du nerf contus, les phénomènes paralytiques sont susceptibles de s'étendre plus tard et de se diffuser sur un rayon plus ou moins large, mais alors sous l'influence d'un autre mécanisme.

Une place doit être faite à la contusion radiculaire ; c'est une variété rare de ces paralysies radiculaires, si intéressantes, aujourd'hui bien étudiées. Erb. riœdemaker en ont publié des observations; Lauth en a fourni un très bel exemple : une contusion de la région sus-claviculaire gauche avait été suivie

de paralysie du deltoïde, du sus-épineux (probablement aussi du sous-épineux et du petit rond), du coraco-brachial, du biceps, du brachial antérieur, du long supinatcur, en somme, de tout ce groupe de muscles éloignés par leur situation anatomique, mais reliés, d'après Erb, par la communauté radiculaire de leurs fibres motrices qui passeraient toutes par les cinquième et sixième nerfs cervicaux : sur ces nerfs avait porté le traumatisme sus-claviculaire. Nous avons récemment observé un fait analogue, chez im jeune officier, qui, dans une chute de cheval, avait reçu un choc violent à la base du cou, à gauche. Et l'on retrouve, dans les observations anciennes, maint exemple de ces associations paralytiques, jadis inexpliquées, où il semble que le mal ait frappé au hasard les muscles d'un membre, sans respect pour les zones d'innervation motrice. Ici encore, une anatomie plus précise a fait disparaître l'apparente anomalie et détruit les hypothèses qu'on avait fondées sur elle.

L'exploration électrique doit être pratiquée avec le plus grand soin, car elle fournit au pronostic ses plus précieux éléments. Le nerf électrisé au-dessus du point contus provoque-t-il encore des contractions, les lésions ne sont que partielles; mais, si le nerf ne réagit plus au courant électrique, si les muscles euxmêmes restent inertes, une paralysie définitive est à redouter.

Enfin la contusion nerveuse influe aussi sur l'état thermique du membre, mais ici les observations ne concordent pas. Ilenriet, dans le fait de contusion du médian dont nous parlions plus haut, relève une augmentation de température de 1 degré 1/2 du côté blessé, et une transpiration cutanée plus abondante. Pourtant c'est l'hypothermie locale qu'on retrouve le plus souvent; Causard indiquait déjà une différence thermique qui pouvait aller jusqu'à 5 degrés, en même temps le pouls bat plus faiblement du côté paralysé (Gorée). Chez un malade d'Eulenburg ('), il y avait une diminution de température de 7°,5, la peau, violacée, ressemblait à du papier mince et glacé, et cela, six jours après l'accident. Enfin, après une contusion des nerfs radial, médian et cubital au bras, M. Terrillon a constaté, dès le début, le refroidissement de l'avant-bras et de la main, qui s'accusait surtout après l'exposition à l'air : la température de la main droite était de 30°, 5, celle de la main gauche de 2o°,9. L'irritation traumatique et la vaso-constriction consécutive suffisent, selon toute apparence, à rendre compte de ces phénomènes. A un stade ultérieur, ici comme à la suite des plaies des nerfs, l'abaissement thermique est constant.

Mais que donne l'exploration directe? Le doigt retrouve et localise, sur le tronc nerveux, un foyer de douleur, au point contus; à ce niveau, le cordon est épaissi, dur, moniliforme parfois, et le segment renflé témoigne de l'extension des lésions tubulaires et surtout de l'infiltration sanguine.

Plus tard, les désordres fonctionnels subissent une régression progressive, l'anesthésie, quand elle existe, est toujours la première à disparaître; mais il faut souvent plusieurs mois pour que la contractilité musculaire ait repris son intégrité, et longtemps le nerf demeure volumineux et sensible à la pression.

Mais la guérison est parfois retardée par des accidents plus graves. Ils relèvent tous de la névnte, aussi n'en ferons-nous qu'un exposé rapide. Ce qu'il importe de faire ressortir ici, c'est leur apparition fréquemment tardive; plusieurs mois après une contusion nerveuse, dont tout vestige semblait effacé, ou qui n'avait laissé derrière elle qu'une anesthésie limitée et un certain degré

(') EOLENBUBG, BerUner klin. Woch., 1873, n° 3, p. 2B.

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, '2' édit. — IJ. 2

[P LEJARSi

de parésie musculaire, des fourmillements, de Thyperesthésie, des douleurs se réveillent dans la zone du nerf blessé; ailleurs, ce sont des contractures, par crises intermittentes. On voit survenir en même temps et les paralysies musculaires tardives, et les troubles trophiques, ou encore les douleurs se propagent aux nerfs voisins, du cubital au radial et au médian, du radial au circonflexe, et avec elles la paralysie, d'abord localisée, envahit aussi de nou veaux groupes musculaires. On a signalé des arthropathies, surtout celles des petites jointures; nous y reviendrons.

Dans quelques cas, la névrite a été très précoce, et, dès la troisième semaine qui suivit le traumatisme, Weir Mitchell a vu, dans un cas, une éruption de phlyctènes sur le trajet du nerf cubital, accompagnée d'une douleur extrêmement vive et intermittente; le malade finit par guérir. Chez un enfant de onze ans, observé par Callender, ce fut au troisième jour que des phlyctènes apparurent sur le côté interne du bras, à la suite d'une luxation du coude, compliquée de rupture de l'artère humérale et de contusion du nerf médian.

Qu'elle soit précoce ou tardive, la complication névritique est soumise aux mêmes alternatives d'évolution, et fait naître les mêmes dangers. Nous rappellerons ce malade de M. Pozzi qui, à la suite d'une chute sur le coude droil. s'était fait en même temps une contusion du nerf cubital et une luxation di^ l'épaule. Le plexus brachial avait été lui-même atteint : la paralysie était complète dans tout son territoire, et l'atrophie plus ou moins marquée suivant les muscles; il en était de même de l'excitabilité électrique, qui avait subi des modifications très irrégulières : abolie en certains points, très atténuée en d'autres, normale encore sur quelques corps charnus. Une éruption vésiculeuse s'était développée sur la main, et la même éruption se retrouvait sur celle du côté opposé; plus tard, la paralysie et l'atrophie commencèrent à frapper certains muscles de l'autre membre, témoignant ainsi des poussées de névrite ascendante et de myélite transverse, qui présidaient à ces lésions trophiques. Les exemples de ce genre [sont loin d'être rares, et nous aurons plus loin à en citer d'autres (voy. Névrite).

Pronostic. — L'éventualité, quelquefois lointaine, de ces accidents secondaires, introduit toujours une inconnue dans le pronostic ; il variera, du reste, beaucoup suivant l'intensité de- la contusion et les désordres primitivement constatés; la perte totale de l'excitabilité électrique du nerf et des muscles est un élément de haute gravité. Enfin on ne saurait conclure à une guérison définitive, même après la disparition des troubles moteurs et sensitifs, tant que le cordon nerveux reste gros, induré et douloureux au palper]

Diagnostic. — On ne confondra pas les désordres sensitifs et moteurs qui succèdent à la contusion d'un nerf périphérique avec les paralysies dues aux traumatismes cérébraux : l'extension en est tout autre, la motilité réflexe est ordinairement conservée, les signes de la commotion cérébrale achèvent de les caractériser. Il en est de même des traumatismes médullaires.

Nous avons vu quel rôle on a voulu attribuer à la contusion musculaire dans les accidents des luxations ; mais il est bien évident que la contusion d'un muscle ne saurait avoir qu'une action toute locale sur le muscle lui-même, et que les phénomènes paralytiques à distance, pas plus que les troubles sensitifs. ne sauraient rentrer dans ce cadre.

Peut-on faire avec quelque précision le diagnostic des différentes lésions nerveuses sous-cutanées, et distinguer la contusion de la compression, de la rupture totale du nerf, de la commotion? — Sous ce nom de commotion nerveuse, on a désigné, par analogie avec la commotion cérébrale, un étal assez vague d'ébranlement nerveux, des modifications intimes de texture, trop délicates pour se prêter à l'examen microscopique, mais suffisantes à provoquer la paralysie motrice ou sensitive. Il est inutile d'insister sur les différences de constitution anatomique et de résistance des centres nerveux et des nerfs euxmêmes; du reste, il n'existe aucun examen anatomique complet qui permette de conclure à l'intégrité des troncs nerveux, lors d'une paralysie traumatiquc confirmée : la plupart des observations qui ont donné lieu à une telle interprétation doivent, sans doute, se rapporter à Vhystéro-traumatisme.

C'est là une classe de faits d'un haut intérêt, et qui, n'était la netteté de leurs caractères cliniques, seraient souvent confondus, de par leur éliologie seule, avec la contusion nerveuse. En effet, les accidents succèdent fréquemment à une chute, un coup violent, une luxation de l'épaule, la pose d'un appareil de fracture (Berbez) : toutes causes qui se retrouvent dans l'histoire des lésions des nerfs. Mais qu'il s'agisse de paralysies flasques ou de paralysies avec contractures, elles ont une physionomie à part et des caractères bien tranchés : la paralysie affecte très ordinairement la forme monoplégique, et tous les muscles du membre sont également flasques et inertes ; l'anesthésie est absolue, elle porte et sur la peau, et sur les tissus profonds, mais elle marque ses confins par une ligne souvent aussi régulière qu'un tracé d'amputation, et nulle part elle ne s'astreint à la distribution anatomique des nerfs. Ajoutons encore, avec Berbez, que les muscles ont conservé leur excitabilité électrique, qu'ils répondent môme d'une façon exagérée aux excitations mécaniques (percussion tendineuse, massage, etc.); quant à l'atrophie, elle se produit, et elle est rapide (Babinski). Mais la brusquerie d'évolution des paralysies et des contractures, qui passent d'un segment des membres à un autre, ou cèdent tout d'un coup, la constatation d'autres stigmates de l'hystérie, l'anesthésie pharyngée, le rétrécissement du champ visuel, etc., permettent de reconnaître la nature vraie de ces phénomènes parfois étranges.

Enfin il est d'un grand intérêt, pour le pronostic, et peut-être même pour Fintervenlion immédiate, de pouvoir s'assurer que le cordon nerveux est totalement rompu. Les signes cliniques immédiats sont de médiocre valeur, sous ce rapport; l'électrisation du nerf, au-dessus du point blessé, sert mieux; existe-t-il une solution de continuité totale, les muscles ne réagissent pas, le courant ne passe plus ; il faut avouer qu'il en est de même quand la contusion a été très intense et que le nerf est profondément désorganisé ; mais ce sont là des lésions équivalentes, en réalité, quant à leurs résultats locaux.

Traitement. — Prévenir la névrite secondaire, enrayer l'atrophie des muscles : telles sont les deux indications fondamentales. Le repos du membre, les révulsifs sur la région blessée, le sulfate de quinine à l'intérieur, etc., rempliront, au moins en partie, la première; pour la seconde, il faut installer d'emblée et suivre avec persévérance, le traitement électrique (voy. Plaies des nerfs, traitement). Plus tard, les complications névritiques peuvent exiger d'autres interventions; en parliculier l'élongation (voy. plus loin Névrite).