LIGATURE. — PINCEMENT DES NERFS

Ce sont là des accidenls opératoires qui semblent avoir été fréquents à une certaine période de la chirurgie; on en était venu à proclamer l'innocuité des ligatures nerveuses, Molinelli avait publié des observations à l'appui de cette théorie étrange, et Thierry (de Toul) avait cherché à la démontrer expérimentalement. Mais les faits de Larrey, de Schwann, de Portai, de Roux ne tardèrent pas à mettre en relief les dangers de ce mode spécial de lésion des nerfs.

C'est avec l'artère voisine que le nerf se trouve le plus souvent pincé ou lié; ainsi en est-il du nerf saphène interne dans les ligatures de la fémorale; on a vu encore, après les amputations de cuisse, une branche du sciatique enserrée par le fil; le médian, malgré son volume, a été lié avec l'humérale, et Larrey en rapporte une observation; il en est de môme du cubital, à l'avant-bras; enfin le pneumogastrique lui-môme n'a pas toujours échappé au fil, dans les ligatures de la carotide, et le récurrent gauche, lors d'œsophagotomie externe, peut être non seulement coupé, mais saisi dans les mors d'une pince, et plus tard dans l'anse d'un fil, quand une artère saigne près de lui. Enfin dans les régions riches en nerfs, le creux de l'aisselle, par exemple, il n'est pas rare qu'une pince à forcipressure soit jetée sur l'un des cordons nerveux ou plutôt de leurs branches; il est vrai qu'une brusque contraction spasmodique des muscles correspondants avertit l'opérateur, mais les lésions, pour n'être pas aussi étendues, n'en existent pas moins déjà.

En effet, la striction du fil autour d'un nerf peut déterminer toute une série de ruptures partielles, jusqu'à la section totale, qui ne laisse plus subsister entre les deux bouts qu'une étroite bandelette névrilématique plissée et recroquevillée sous la ligature : l'intensité des lésions varie avec le volume du fil, avec la force de striction, avec le nerf. Arloing et Tripier ont institué une série d'expériences pour vérifier ces conditions de la ligature nerveuse; s'agit-il d'un nerf fin, on arrive aisément à en faire la section totale sous-névrilématique, et, dans le bout inférieur, tous les tubes dégénèrent; sur un [nerf de moyen volume, la constriction, si énergique soit-elle, ne parvient pas à en interrompre la continuité anatomique, mais la transmission n'en est pas moins totalement abolie, et au niveau de la ligature, tous les tubes sont en voie do dégénérescence. Mais la ligature médiate se rapproche plus des faits d'observation ordinaire; inierpose-t-on une languette de peau entre le nerf et le fil, la transmission cesse de se faire, au moins momentanément, mais on trouve encore, et cela au bout de dix-neuf jours, un grand nombre de fibres intactes. Ainsi doit-il en être dans les cas où une ligature d'artère porte aussi sur le nerf voisin, et l'on comprend que, dans certaines [observations, l'ablation du fil ait suffi à faire tomber les accidenls. Ceci dépend, du reste, pour une grande part, du degré de constriction : Galien avait déjà remarqué que, lors de ligature fortement serrée, la paralysie persiste malgré l'enlèvement du fil ; et Vésale, Columbus, Casserius, Riolan ont vu la voix revenir immédiatement, en desserrant une ligature appliquée au nerf récurrent.

La rupture des tubes nerveux est donc la lésion essentielle : aussi a-t-on constaté et la dégénérescence du bout périphérique, dont nous avons déjà parlé, et le gonflement en névrome terminal du bout central du nerf au-dessus de la ligature. Les plus anciennes observations en font foi, et Arloing et Tripier ont retrouvé, dans leurs expériences, ce renflement du nerf au-dessus du point de striction. Plus tard, sous le fil, le nerf lié se coupe, comme une artère, et c'est alors par un travail de régénération analogue à celui que nous étudierons plus loin (voy. Plaies des nerfs), que sa continuité peut être rétablie.

On conçoit que les désordres fonctionnels seront en l'apport avec le degré des lésions elles-mêmes. Le premier symptôme et le plus constant, c'est la douleur : elle s'irradie vers les terminaisons du nerf blessé, et souvent elle en dessine le trajet avec une netteté extrême; sur un malade de Richerand, où le nerf cubital avait été serré dans la même ligature que Tartère, « une vive douleur dans les doigis annulaire et auriculaire se fit sentir au moment où l'on serrait le nœud; la face palmaire du petit doigt et le côté cubital de l'annulaire perdirent leur sensibilité ; elle se rétablit graduellement, et, au bout de quinze jours, ils l'avaient recouvrée dans toute sa plénitude ». La ligature joue le même rôle qu'un corps (étranger : elle entretient longtemps l'irritation du nerf et les souffrances, et il y a là sans doute un nouvel élément pathogéniquc de ces douleurs longtemps persistantes qui suivent parfois les amputations ou les plaies opératoires, alors même que la cicatrisation se fait d'une façon toute normale, et que nulle complication n'intervient. Ici encore, la névrite secondaire doit être souvent incriminée. Portai rapporte un cas où l'une des branches du nerf sciatique avait été comprise dans une ligature, lors d'une amputation de cuisse : pendant plus de deux ans le malade souflrit « d'horribles douleurs qu'il rapportait toujours au bout du pied qu'il n'avait plus » et, à l'autopsie, on trouva un gonflement considérable du nerf au-dessus de la portion liée. Plusieurs fois, le tétanos a été signalé à la suite de ces ligatures nerveuses. (Voy. Tétanos.)

Ces exemples ^suffisent à montrer la gravité de la ligature des nerfs, et il est inutile d'insister longuement sur la nécessité d'un isolement soigné et d'une dénudalion complète des artères ; est-on contraint de faire la ligature en masse, la striction doit être énergique et, d'emblée, sectionner le nerf dans toute son épaisseur. Mais ce qui a été dit plus haut de la section incomplète, produite par une ligature médiate, commande le parti à prendre, en présence d'un accident de ce genre; il faut aussitôt desserrer le fil et libérer le nerf : l'intégrité d'un nombre plus ou moins considérable de tubes permet d'espérer que la transmission nerveuse reprendra sa voie et que la restauration fonctionnelle pourra s'accomplir, au moins en partie et progressivement.

Sous ce titre, il faut comprendre l'ensemble des lésions que détermine Jn traction excessive des cordons nerveux, depuis la distension simple jusqu'à la déchirure partielle ou totale, l'arrachement.

Étiologie. — La distension peut être lenle et progressive, ou se faire brusquement. Sous la pression d'une tumeur, lors de certaines déformations, etc., les nerfs s'étirent et restent en état d'élongation permanente. Mais il est plus fréquent que l'accident soit rapide ou brusque.

A eux seuls, quelques mouvements forcés sont susceptibles de tendre fortement les nerfs, et s'ils se prolongent, de provoquer de véritables lésions. Qu'on fléchisse la cuisse, en tenant la jambe étendue, et le sciatique s'enroule autour de l'article coxo-fémoral, et s'allonge jusqu'à la limite de son extensibilité; qu'on exagère la flexion, le nerf se distend : Vogt, Trombetta, Nicaise ont constaté le fait et chacun peut répéter l'expérience ; Trombetta a basé sur elle un procédé d'élongation ; et Campenon a vu une paralysie passagère de la jambe, chez un homme qui trop longtemps était resté assis sur son talon, et la cuisse demi-fléchie. N'est-ce pas encore à cette distension du sciatique qu'il faut attribuer la douleur et l'engourdissement du membre inférieur, chez le soldat qui a gardé longtemps la position du tireur à genoux?

Mais les déchirures des nerfs succèdent plus souvent à des traumatismes, aux luxations, aux fractures, aux arrachements.

Avec la compression et la contusion, c'est là, en effet, un troisième mode de lésion des nerfs au cours des déplacements articulaires ou du chevauchement des fractures, et qui souvent se combine avec les deux autres. L'accident se voit surtout à l'épaule, puis au coude, puis à la hanche; nous y avons insisté déjà au chapitre précédent, et nous avons vu qu'il résulte, soit de la luxation elle-même, soit de la réduction. Il en est de célèbres exemples, te! que celui de Flaubert : au cours de la réduction dune luxation de l'épaule, les quatre branches inférieures du plexus brachial avaient été simultanément arrachées.

L'arrachement est plus rare dans les fractures. Enfin il coexiste naturellement avec celui des tendons, des vaisseaux, etc., lors d'arrachements d'un segment du membre; ou encore il se voit dans certaines plaies, dues à des machines, des crochets ; John Daniel Hill a rapporté un cas d'arrachement du cubital par un crochet de boucher : à travers la peau sortaient deux pouces du nerf rompu, ses deux extrémités étaient déchiquetées; le névrilème était lui-même déchiré et les fibres nerveuses découvertes sur une longueur d'un pouce; et Marchant (') a publié une observation de plaie par arrachement de la face interne du bras gauche où l'artère Immérale et le nerf médian avaient été simultanément déchirés, nous y reviendrons à l'occasion des sutures nerveuses.

II faut signaler, enfin, la distension chirurgicale des nerfs, ïélongation, déjà pratiquée expérimentalement par Harless et Haber (1858), Valentin (1864), Weir Mitchell (1872); elle a été faite chez l'homme, d'une façon toute fortuite, dans une première observation de Niissbaum (1860), puis par Billroth (1869), enfin elle a été érigée en méthode thérapeutique; nous n'avons à exposer ici ni les indications ni les résultats de l'élongation, mais c'est à elle et aux expériences qu'elle a suscitées, que nous devons une grande part de nos connaissances actuelles sur l'anatomie pathologique de la distension nerveuse.

Anatomie pathologique. — Le nerf s'allonge-t-il sous la traction, et jusqu'à quelle limite? Quel poids faut-il pour le rompre? Existe-t-il des lieux d'élection

(') Plaie par arrachement de la face interne du bras gauche, déchirure de l'artère humérale et du nerf médian. Gaz. /(eèd.,1876, p. 405.

pour la solution de continuité, des points de rupture'^ Autant de problèmes en partie élucidés.

Assaky a bien montré, par une série de 28 expériences cadavériques, que l'extensibilité des cordons nerveux est beaucoup plus développée qu'on ne lavait cru jusqu'alors; sur le bout périphérique, l'allongement élastique est toujours moins marqué que sur le bout central, <i cette différence est sans doute en rapport avec le mode de ramescence des cordons nerveux périphériques, les branches collatérales représentant autant de points d'arrêt ». Mais la limite d'extensibilité est rapidement atteinte, et, au delà, le nerf allongé ne reprend plus ses dimensions premières, ce qui indique, selon toute apparence, des lésions structurales. L'allongement est, en général, très considérable, avant que la rupture ne s'ensuive : Tillaux a \u le médian et le cubital s'étirer et s'allonger (le 15 à 20 centimètres avant de céder, et ce sont là des faits qu'il est aisé de vérifier sur le cadavre.

Un autre point étonne toujours, dans ces expériences cadavériques. C'est la l'ésistance énorme des nerfs, c'est le chiffre de kilogrammes qui mesure la traction nécessaire. Des évaluations très précises ont été fournies, pour ce poids (le rupture. M. Tillaux avait montré déjà qu'il fallait 54 à 58 kilogrammes pour rompre le sciatique, 20 à 2.5 kilogrammes pour le cubital et le médian. Trombetta (') a étendu ses recherches à la plupart des nerfs qu'on élonge sur le vivant, et, en se mettant dans les conditions ordinaires de l'élongation chirurgicale, il a dressé une liste des 'poids de ivpture que nous transcrivons :

Kilogrammes.

Nerf sciatique 84

Nerf crural 38

Nerf médian 38,187

Nerf radial 27,750

Nerf cubital 26,5

Plexus brachial dans l'aisselle 17 à 57

Nerf poplité 52

Branche sus-orbitaire 2,720

Branche'sous-orbitaire 5,477

Branche mentonnière 2,492

5° branche cervicale 22,820

8' — et 1" dorsale 29,460

La limite de résistance du nerf facial varie de 4 à 6 ou 7 kilogrammes (Keen- Gray, Southain).

Sur le sciatique, Gillette {^) a pratiqué 45 élongations cadavériques : 12 fois, il y eut arrachement du [nerf, sous une force qui oscilla de 200 à 75 kilogrammes; 29 fois, il y eut rupture, et la force variait de 165 à 42 kilogrammes; trois fois, on ne constata ni arrachement ni rupture, et pourtant les poids étaient de 45, de 90, de 200 kilogrammes. Il y a donc des différences individuelles très accusées (^), et le fait trouve son application dans les lésions traumatiques aussi bien que dans la distension chirurgicale.

(') Trombetta, Sullo stiramento dei nervi, sludi pathologioi è clinici. Messina, 1880.

(-) Debove et Gillette, Soc. de chir., 1880.

(■>) D'après Marshall, le poids de rupture du nerf sciatique, indiqué par différents expérimentateurs, serait le suivant : Syrmington, 45 à 88 kil.; Tillaux, 59 à 05,5; Gillette, 82,5; Trombetta, 41 à 144; Ceccherclli, 77 à 119. — Les nerfs se rompent sous une traction moindre chez la femme, à un âge avancé, et chez les sujets cachectiques : le nerf vivant est plus résistant que sur le cadavre.

•:i LÉSIONS TRAUMATIQUÉS DES NERFS

Il y a aussi, sur le trajet d'un nerf, des lieux de moindre résistance, des points de rupture. En efTet, si la solution de continuité peut se faire au point qui reçoit l'atteinte directe de la force traumalique, plus souvent elle a lieu à distance, et avec une irrégularité de siège qui n'est peut-être qu'apparente. N'est-ce pas en un point fixe, à sa sortie du bassin, que le nerf sciatique se rompait presque constamment, dans les expériences de Tillaux : deux fois, sur l'homme, on a relevé une localisation identique; pour le médian, c'était au-dessus du pli du coude que, quatre fois, il avait cédé à la traction, et le cubital s'était déchiré deux fois au-dessous de la gouttière rétroépitrochléenne. L'attitude même du membre et de ses divers segments, et l'inflexion quelle imprime aux cordons nerveux servent, à n'en pas douter, de causes localisatrices à la rupture.

Quelles sont les lésions"? Il faut distinguer plusieurs types : la distension simple, la rupture partielle, la rupture totaht ou l'arrachement. Si la distension ne dépasse pas les limites d'une élongation modérée, le nerf paraît intact, à l'œil nu : on ne trouve que des déchirures partielles de la gaine et des ruptures vasculaires, disséminées et plus ou moins nombreuses ; elles existent surtout en certains points, s'il faut en croire Tutschek, aux points où le nerf traverse un orifice osseux ou aponévrotique, une cloison fibreuse. Marchand et Terrillon (') ont cherché à faire l'anatomie pathologique expérimentale de l'élongation : ils ont montré que. simplement faite avec le doigt, elle lèse si peu le cordon nerveux, qu'on ne trouve pas de tubes dégénérés dans le bout sous-jacent, et que sensibilité et mouvement, engourdis au début, ne tardent pas à revenir; après l'élongation à la sonde, un nombre variable de tubes dégénérés se constatent dans le segment périphérique : ils témoignent de ruptures partielles; enfin, si l'on broie le nerf sur la cannelure de la sonde, en l'élongeant, la paralysie est persistante, la dégénération s'étend à presque toute l'épaisseur du cordon : c'est une rupture totale, ou à peu près, une névrotomie sous-névrilématique. Le traumatisme produit des lésions toutes semblables, et l'on conçoit que les auteurs aient signalé des altérations assez différentes, suivant l'époque de leur examen et le degré de distension du nerf qu'ils examinaient.

Quant à l'arrachement, il peut avoir pour siège, soit la continuité du tronc nerveux, et cela au point où il se réfléchit, où il traverse un anneau fibreux, soit les racines elles-mêmes. Les tubes nerveux se rompent les premiers, et généralement au même niveau ; le névrilème s'effile, comme une artère, et cède le dernier. M. Farabeuf a publié un cas extrêmement curieux, et qui semble unique jusqu'ici, d'invagination à trois cylindres du nerf médian dans sa gaine. à la suite d'un arrachement; c'était chez un malade du service de Laugier, qui avait eu l'avant-bras droit pris dans un engrenage : on trouva le bout infé-

FiG. 3. — Iuv;iglnalion à trois cylindres du nerf médian dans sa gaine, à la suite d'un arrachement (Farabeuf).

M, médian brachial. — m, médian antibrachial. — S, invagination. — C, C, collatérales.

{') DuvAi'LT, De ta distension des nerfs comme moyen thérajteuticjue. Thèse, 1876.

rieur du médian rompu au niveau du poignet, à 2 centimètres au-dessus de l'article et dans sa situation normale; le bout supérieur était à 10 centimètres plus haut, et présentait l'aspect figuré ci-contre. Il semble que « cette portion du nerf tirée par l'engrenage, fortement tendue d'abord, puis brusquement rompue un peu au-dessus du poignet, ail pu, cédant à son élasticité, remonter dans sa gaine et s'y invaginer à trois cylindres, et cela juste au niveau du point fixe du nerf médian, à la naissance de ses collatérales musculaires ».

Symptômes, — Les symptômes varient suivant le degré de la distension subie par le tronc nerveux.

Une élongation légère supprime, au moins pour un temps, la conductibilité des tubes nerveux, et ce sont les fibres sensitives qui sont atteintes les premières, d'où l'apparition d'une anesthésie immédiate plus ou moins accusée, mais qui se répare ultérieurement. On a cherché à déterminer le degré de distension nécessaire pour [abolir l'excitabilité directe et réflexe des nerfs, et, d'après les expériences de Weir Mitchell, les irritations traumaliques légères cessent de provoquer une réaction, quand le nerf a été allongé d'un sixième de sa longueur; mais l'électricité fait encore naître des contractions musculaires, et cela, même quand l'allongement a atteint le quart des dimensions primitives du cordon nerveux. Des tractions beaucoup moindres suffiraient sans doute à empêcher l'action volontaire ou la transmission des impressions sensorielles légères. Ce qu'il faut remarquer, c'est que, sous l'effort d'une distension lente et progressive, il se fait une sorte d'accoutumance du nerf, et que son excitabilité peut être longtemps conservée, alors que le même degré de traction, brusque et immédiate, abolit d'emblée toutes ses fonctions.

Lors de distension forte, et surtout lors d'arrachement, en efl'et, c'est la paralysie immédiate, la perte absolue de la sensibilité et du mouvement, avec disparition de la contractiliLé électrique, que l'on observe (Duchenne de Boulogne).

Ce sont, du reste, ces sortes de lésions, contusions graves et arrachements, qui s'accompagnent le plus volontiers des accidents de stupeur locale et de shock et il n'est pas rare que la paralysie immédiate déborde de beaucoup le territoire qu'elle gardera plus tard définitivement. De plus, les suppléances sensitives semblent aussi d'un jeu moins facile, l'altrition des deux bouts du nerf et les déchirures partielles à distance de ses deux segments entravent les récurrences. Enfin, elles créent à la névrite un terrain tout préparé (voy. Névrite).

Certains arrachements sont suivis de lésions des racines médullaires, de la moelle elle-même, et déterminent de véritables myélites traumatiques, avec tous leurs dangers; on a même signalé la mort subite. Dans l'observation de Flaubert, on constata, à l'autopsie, que « les nerfs avaient été rompus ou plutôt arrachés à leur implantation sur la moelle; celle-ci, à ce niveau, est plus grosse qu'à l'état normal et présente un ramollissement tel, qu'elle n'offre plus que la consistance d'une bouillie brun rougeâtre, où la substance grise semble confondue avec la blanche ». Il y avait, du reste, paralysie des membres supérieur et inférieur du même côté. Ce sont là des faits que le chirurgien ne saurait perdre de vue, lorsqu'il pratique l'élongation près des centres. Ils indiquent aussi la gravité des arrachements traumatiques des nerfs, et les ressources fort restreintes de la thérapeutique.

LESIONS TRAUMATIOUES DES NERFS.

Quelques nerfs seulement, de par leur situation topographique, sont passibles d'un pareil accident : le cubital, au coude, le sciatique poplité externe, audessous de la tète du péroné.

Les faits relatés dans la science se rapportent presque tous au nerf cubital, et c'est à peine si l'on peut réunir une vingtaine d'observations.

Blattmann (de Zurich) (') a publié la première en 1851 ; beaucoup plus tard, en 1880, Zuckerkandl(^) fournit le premier travail sur la question; puis l'on rencontre les faits successifs de Lutz(^), de Felkin(*), de M. le professeur Poncet (») qui propose et exécute le premier une opération réparatrice; la thèse de Raymonencq (°) contient un cas nouveau et des expériences cadavériques. Stabb ('), en 1891, en donne deux exemples, opérés et guéris, et Schilling (*), en 1892, en publie une autre observation. En mars 1896, une discussion à la Société de chirurgie, à laquelle prennent part MM. Schwartz, Quénu, Poirier, Delorme et Jalaguier, apporte de nouveaux documents, enfin M. H. Drouard ('), dans sa thèse, donne un très bon exposé de cette curieuse affection.

Il ne paraît pas douteux qu'il y ait, dans l'anatomie de la région, certaines conditions prédisposantes, originelles ou acquises. Une épitrochlée peu saillante (Zuckerkandl), la laxité ligamenteuse, l'atrophie des faisceaux d'attache du cubital antérieur, laissent au nerf, dans sa gouttière, une liberté anormale et facilitent son « déclanchement » en avant. N'a-t-on pas constaté que. chez les sujets très émaciés, « les attaches du nerf sont très lâches »?

Mais cette mobilité ne va jamais jusqu'à permettre une luxation vraie et durable. Sur 80 cadavres, Raymonencq, en refoulant fortement le cubital en dedans, n'a réussi que très rarement à lui faire franchir la berge de la gouttière, et alors, dans la flexion t on sentait le nerf se tendre comme une corde, puis brusquement, malgré les efforts, glisser sous le doigt et regagner sa place normale ».

Pour réaliser la luxation, sur le cadavre, il ne suffit pas à Raymonencq de sectionner les brides fibreuses qui ferment la gouttière et la complètent en dehors ; il dut libérer entièrement le nerf, qui, dans la flexion combinée à la pronation, passait alors au-devant de l'épitrochlée. De plus, dans ce mouvement de flexion, le triceps ou plutôt le vaste interne, largement appliqué à la face

{') Bl.^ttmann, Deutsche Klinik, -1851.

(*) ZuCKERK.\NDL, Ueber das Gleiten des Uiaarnerveii axif die obère Seite des Epicondylus internus. Wiener medie. Jahrb., 1880, I et II, p. tô5.

(') LuTz, Habituel dislocation of the left ubtor nerve. Saint-Louis ined. and surg. Journal. XXXVIII, 1879-1880, p. 550.

{*) Felkin, Case of dislocation of the ulnar nerve and fracture of the radius. Edimb. med. Journ., juillet 1887, p. 14.

(') PoNXET, Académie de médecine, 1888.

i(°) Raymonencq, De la luxation du nerf cubital. Thèse de Lyon, 1890.

0 Stabb, Tvio cases of dislocation of the itlnar nerve. The Lancet, 9 mai 1891.

(^) Schilling, Miinehener med. Woch., 1892, p. 679.

(') H. Drouard, Luœation et subluxation du nerf cubital. Thèse de docl., 1890, ii» 507.

postérieure de riiumérus, refoule le cordon nerveux et contribue à l'expulser ; plus le vaste interne était volumineux, plus la luxation était facile ; et si l'on détachait le muscle de l'olécrâne, pour en exciser un long segment, le cubital, même libéré, ne se prêtait plus, dès lors, à la luxation.

Cette « poussée du triceps » ne suffit pas, à elle seule, bien entendu : elle ne produit son effet qu'après la rupture du système de contention du nerf, et spécialement de l'arcade fibreuse d'insertion du muscle cubital : ces ruptures ont été dûment constatées au cours de plusieurs interventions.

Une seconde variété de luxation, qu'on pourrait dire secondaire, succède à certaines fractures et aux déformations qu'elles entraînent. C'est ainsi que les fractures vicieusement consolidées du coude, à la suite desquelles l'axe de l'avant-bras figure, avec celui du bras, un angle ouvert en dedans, rendent plus aisée l'expulsion du nerf. Il en est de même pour le sciatique poplité externe, dans certaines fractures de la tête péronière.

C'est, en général, à la suite d'une chute, d'un mouvement forcé, que brusquement le nerf se luxe. Le malade de Blattmann s'exerçait sur les l)arres parallèles, avançant par saccades et les avant-bras très fléchis, quand il sentit dans le bras gauche un craquement et une douleur intense. Le soldat, observé par Annequin ('), racontait que « s'étant élancé à la barre du trapèze, il l'avait manquée et était tombé sur la partie antéro-interne du coude ». Chez le blessé de Jalaguier, l'accident était survenu, alors qu'il se fendait violemment, en tenant une canne comme un fleuret. Il paraît bien qu'une extension brusque et violente, immédiatement suivie de flexion, se retrouve d'ordinaire dans l'accident initial ; assez souvent, du reste, le mécanisme précis reste obscur. i

Enfin le déplacement peut être congénital, et porter à la fois sur les deux nerfs. M. Quénu signalait; à la Société de chirurgie, un cas de ce genre, où le va-et-vient du nerf, en avant et en arrière de l'épitrochlée, était resté toujours indolent et ne provoquait aucune gêne ; M. Delornie en rapportait un autre exemple. Ces « luxations congénitales » paraissent, en réalité, beaucoup plus fréquentes qu'on ne l'avait cru : sur 500 sujets examinés, M. Collinet (*) a constaté 5 luxations bilatérales et 8 luxations unilatérales {') ; de plus, sur 40 sujets, le nerf venait se placer, au moment de la flexion, en dedans de l'épitrochlée, sans glisser au-devant d'elle : il y avait subluxation ; 7 fois, cette subluxation existait des deux côtés, 53 fois, elle était unilatérale; enfin, sur 225 sujets, le nerf était i très mobile ».

Si la luxation « habituelle » passe si souvent inaperçue, c'est que, d'ordinaire, elle est indolente, ou ne provoque qu'une gène vague et intermittente. Il en va tout autrement de la luxation traumatique.

Une douleur vive qui s'irradie dans les deux derniers doigts, la sensation <run organe, « d'un nerf, qui se déplace » ; l'impotence subite du membre : tels en sont les premiers signes.

Ces accidents fonctionnels s'atténuent, en général, assez vite et se répètent, avec une acuité moindre, à chaque déplacement nouveau. Ce sont des fourmillements, des élancements dans la zone du cubital, et même des désordres

(') Arch. de méd. et pharni. milit., 1890.

f*) Collinet, Luxation congénitale du nerf cubital. Bull, de la Soc. anat., 1896, p. 538. f ) Sur 208 sujets examinés à la consultation de l'hôpital Tenon, M. P. Drouard a retrouvé ô fois la luxation.

plus profonds de la sensibilité et de la motilité, anesthésie et paralysie incomplètes. Ils s'aggravent d'ordinaire avec le temps, et, lorsqu'ils acquièrent une intensité spéciale, ils dénoncent la névrite secondaire.

Défait, le nerf luxé est à l'état de « contusion chronique ». Outre le tiraillement ou le choc qu'il a subis, lors de l'accident originel, il se heurte à l'épitrochléc, à chaque « déclanchcmeut », et, de plus, il est exposé à des froissements et à des compressions journalières. Aussi relève-t-on fréquemment, dans les observations, qu'il était épaissi et volumineux; il avait le double de sa grosseur normale, dans le cas de M. Schwartz.

Un examen attentif laisse peu de doutes sur l'existence de la luxation. Dans l'extension, on retrouve le cordon nei'veux, non pas au fond de la gouttière, mais en arrière de la pointe de l'épitrochlée; au moment de la flexion, on le sent se tendre et glisser brusquement en avant et c'est alors à une distance variable au-devant de l'épitrochlée, 2, 5 centimètres, que l'on reconnaît ce cordon sous-cutané, arrondi, dur, mobile, douloureux à la pression et d'une douleur spéciale, qui se traduit par des irradiations dans l'auriculaire et l'annulaire : on le suit ainsi sur une assez grande longueur, 8, 10 centimètres. Derrière l'épitrochlée, le sulcus ulnaris est vide et une pression profonde n'y réveille plus de sensibilité. Assez souvent, le nerf épaissi figure un renflement fusiforme.

Ce sont ces complications névritiqucs qui assombrissent le pronostic de la luxation des nerfs, et aussi les douleurs répétées et la gêne fonctionnelle, parfois très grande, qu'elle entraîne.

Je n'insisterai pas sur le diagnostic, en général aisé, la sensibilité spéciale du cordon déplacé prévenant toute confusion avec une luxation tendineuse.

Lorsque la luxation récidivante est douloureuse, il y a lieu de recourir à une intervention de « réemboîtement », calquée sur celle que l'on a appliquée aux luxations tendineuses. La contention mécanique et les divers artifices auxquels on a eu recours n'ont pas donné de résultats heureux (Blattmann, Annequin).

M. A. Poucet a institué avec succès le procédé suivant : le nerf luxé csl découvert et libéré; puis une incision de 12 à 15 millimètres est menée sur la face postérieure de l'épitrochlée jusqu'à l'os, et chaque lèvre fibro-périostiquc décollée: le n.U'f est réduit dans sa gouttière, au contact de l'os, et les deux lambeaux, suturés par-dessus, lui reconstituent une gaine complète : il est devenu, en réalité, sous-périostique. Peut-être ferait-on bien, dans certains cas, d'excaver au ciseau le sulcus ulnaris.

M. Schwartz a suivi, chez son malade, une pratique analogue, en suturani aux attaches tricipitales le lambeau épilrochlécn. M. Annequin avait taillé deux lambeaux, plus larges, l'un épilrochlécn, comprenant toute l'enveloppe fibropériostique de la face postérieure de l'apophyse, l'autre, rétro-olécrânien, prélevé aux dépens a des tissus fibreux rétro-olécràniens et surtout du tendon du triceps, dont il avait détaché et rabattu en dedans une tranche large et mince ». Stabb s'est efforcé aussi de fixer le nerf au tendon du triceps et de reconstituer autour de lui une enveloppe aponévrotique.

Suivant les cas, et a l'étoffe » dont on disposera, on réalisera de façon diverse ce « réengainement » opératoire du nerf luxé.

PIQURES. — SECTIONS. — PLAIES CONTUSES. — PLAIES PAR ARMES A FEU. CORPS ÉTRANGERS

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Étiologie. — H y a trois éléments principaux qui règlent l'évolution des plaies des nerfs : l'étendue de la solution de continuité, l'état des deux bouts en présence et les lésions à distance, la septicité de la plaie. C'est à ce triple point de vue que doivent être étudiées les différentes variétés de traumatismes nerveux.

Piqûres. — Elles s'accompagnent toujours de la section d'un certain nombre de tubes nerveux, et l'on ne conçoit guère qu'une aiguille, si fine soit-elle, puisse s'insinuer dans l'épaisseur d'un nerf, sans atteindre aucune de ses fibres. Du reste, la largeur et la forme de l'instrument vulnérant varient beaucoup. Tripier rapporte l'histoire d'une dame qui, en portant vivement son bras droit en avant, en haut et en dedans, s'était enfoncé son épingle de châle sur le trajet du nerf cubital : les douleurs, qui s'irradiaient en haut vers le cou, et en bas dans le petit doigt exclusirement, ne cessèrent qu'au bout de trois semaines.

5Ô LESIONS TRAUMATIOUES DES NERFS.

Ailleurs, ce sont des aiguilles, la pointe d'un fleuret, un coup de poinçon, etc. Les piqûres de lancette ont été accusées de nombreux accidents, à l'époque oii la saignée était en honneur, et, parmi les faits qu'on trouve épars dans les auteurs et que Bégué (') a rassemblés presque tous, il en est qui relèvent, selon toute évidence, de la piqûre d'un rameau du musculocutané, du brachial cutané interne, voire du médian. Il suffit de rappeler l'observation fameuse de Charles IX, que nous a transmise Ambroise Paré, et les cas d'Aberncthy, de Swan, d'Hamillon, etc. Enfin des éclats de verre, des échardes, une esquille, dans les foyers de fracture, représentent autant de variétés de piqûres nerveuses, qui souvent laissent derrière elles un corps étranger.

Les sections ou les plaies proprement dites sont encore les plus fréquentes ; des éclats de verre, des tessons de bouteille, sur lesquels le bras se heurle dans une chute, une vitre que le blessé enfonce en tombant et par où passe sa main, la morsure d'une scie circulaire, les coups de couteau, les coups de sabre : telles en sont les causes banales, et celles qu'on trouve presque constamment indiquées. Enfin on doit citer aussi les plaies chirurgicales, les sections nerveuses accidentelles. La neurotmnie mérite une place à part, et par la régularité de la plaie et par les précautions antiseptiques qui sont ordinairement prises : mais, ces réserves faites, elle demeure entièrement assimilable à une autre section nerveuse, et quant à ses résultais fonctionnels et surtout quant au processus dc^ régénération (^).

Les caractères du foyer trauma tique sont tout autres lors de plaie contusi\ et tout autres aussi les accidents et la durée de la cicatrisation nerveuse. G'esl surtout dans les grands Iraumalismcs, les écrasements, les accidents de chemins de fer, que pareilles lésions s'observent, mais il faut insister, une fois de plus, sur la résistance énorme des troncs nerveux : veines et artères cèdent souvent alors que le nerf résiste encore.

Les plaies par armes à feu rentrent, en réalité, dans le cadre des plaies coiiluses, mais le mécanisme de leur action est assez complexe. En certains poinis de leur trajet, les nerfs, enveloppés de graisse et mobiles, se dérobent aisément, et c'est principalement au niveau des extrémités osseuses et des plis articulaires qu'ils deviennent vulnérables. La balle ou l'éclat dobus peuvent, du reste, produire toute une série de lésions différentes, depuis la contusion jusqu'à la section nette, la perforation du nerf, ou môme l'ablation d'un segment nerveux (Gaujot).

Enfin, aux plaies se rapportent encore les coips étrangers, dont elles son! la voie de pénétration : grains de plomb ou fragments de balles (Denmark, .lobert, Haller), éclat de porcelaine, comme chez le malade de Jeffreys, qui souffrait depuis quatorze ans d'une névralgie faciale, et qui fut guéri par l'ablation d'un fragment de porcelaine logé dans l'épaisseur de la joue, éclat de verre (voy. fig. 7), etc. Vernois, cité par Follin, a trouvé dans le nerf plantaire externe un débris de chaussure, qu'un clou enfoncé dans le pied avait

(') BÉGUÉ, Du spasme traumatique consécutif aux déchirures incomfilètes des nerfs. Thèse de doctorat, 1884.

(') C'est même par le fait de cette régénération trop aisée et trop rapide que la neurotomie simple ne donne le plus souvent que des résultats fort imparfaits, et qu'on lui substitue généralement la neureclomie, ou encore la section des nerfs suivie de V arrachement du bout périphérique, la Nervenextraction, de Thiersch. — {Voy. Angerer, Ueber die Endresultate dcr Nervenesotraclion nach Thiersch. Arch. f. klin. Chir., 1896, Bd. LUI, p. 179).

PLAIES DES iNERFS. ôi

introduit. Dans un cas publié par Gillette ('), on retira du nerf tibial postérieur une lame de canif de 3 centimètres 1/2 de long sur 3 millimètres de large, et qui, depuis un mois, provoquait des douleurs extrêmes et de véritables crises hystéro-épileptiformes : la jambe et la cuisse étaient fléchies, le pied refroidi et anesthésié sur la face dorsale et dans la région plantaire; l'extraction du corps étranger fit cesser presque immédiatement les souffrances et les contractures, et, trois jours après, la sensibilité commençait déjà à reparaître.

Il est une dernière lésion qu'il faut inscrire à la suite des plaies : c'est la dénudation des nerfs. L'histoire en est, du reste, à peine ébauchée. Dans les grandes plaies, à la suite des brûlures ou de ces vastes délabrements qui succèdent au phlegmon diffus, les cordons nerveux se trouvent souvent à nu sur une grande longueur ; il en est de même dans certaines ablations de tumeurs, où l'on dissèque et isole le nerf englobé. Nepveu (-) en a publié deux cas, provenant du service de Verneuil : il s'agissait du nerf facial que le chirurgien avait disséqué sur une étendue de 3 centimètres, en enlevant une tumeur parotidienne, et, dans le second fait, d'un néoplasme du creux poplité, qui avait nécessité, lui aussi, la mise à nu du nerf scialique poplité externe; chez les deux malades il n'y eut que des accidents fort bénins, des contractions fibrillaires, et comme un frémissement des muscles, au moment même de l'opération, et plus tard quelques douleurs irradiées, mais la motilité resta intacte. Nepveu fait remarquer que l'étendue de dénudation, compatible avec la vitalité et le fonctionnement, doit varier suivant les nerfs, suivant leur vascularisation, etc. Dans une observation de Ferret (de Meaux) (^), à la suite d'une luxation compliquée du coude produite par une machine à battre, l'artère humérale était rompue, le médian avait résisté, mais il était dénudé sur une longueur de 8 à 10 centimètres, et tendu comme une corde, d'une extrémité de la plaie à l'autre; il se flétrit, devint grisâtre, puis se gangrena : il en résulta une large perte de substance. Mais il est évident que la dénudation aseptique n'était pas alors seule en cause : la contusion, la distension du tronc nerveux, l'infection de la plaie avaient leur part dans la pathogénie du sphacèle. En somme, la dénudation n'est par elle-même que peu redoutable; elle ne devient grave qu'en supprimant les affluents vasculaires du nerf, en l'exposant au refroidissement extérieur ou à l'action de topiques irritants (acide phénique fort, etc.) ; sur un cordon nerveux déjà atteint par le traumatisme, c'est un élément d'aggravation des lésions.

Anatomie pathologique. — Les nerfs des membres sont les plus fréquemment blessés, en particulier ceux du membre supérieur. Le plexus brachial a été atteint quelquefois, et plusieurs de ses troncs sectionnés ensemble : Baudens en a relaté un cas, que nous retrouverons au chapitre du traitement, et plus récemment Etzold en publiait six autres observations. Au bras, le médian et le cubital, le radial moins souvent, figurent dans les observations; mais l'avant-bras et surtout le poignet représentent pour ces plaies un lieu d'élec-

(') Gillette, Blessure du nerf libial postérieur yauche par une lame de canif restée dans la plaie; accidents hystéro-épileptiformes; extraction du corps étranger. Union méd.,iS15 3« sér XVI, p. 801.

(-) Nepveu, Contribution à l'étude de la dénudation des nerfs. Gazette hehdom. 1878 2° sér XV, 68-72. . ' '

(') Ferret (de Meaux), Plaie par arrachement du coude; perte de substance du médian et sa suppléance fonctionnelle par le cubital. Progrès médical, 7 mai 1887.

lion. Le médian et le cubital sont très souvent lésés du même coup, mais presque toujours sur l'un des deux la section n'est qu'incomplète. Il est inutile d'insister sur la fréquence des sections tendineuses concomitantes, telles que celles du grand palmaire ou du cubital antérieur, et aussi des plaies artérielles et veineuses : ce sont autant d'accidents qui entravent ou compliquent l'intervention immédiate.

Les lésions varient naturellement avec les différents types de plaies que nous avons indiqués plus haut. Les piqûres sont suivies d'une suffusion sanguine sous-névrilématique ou inter-fasciculaire, plus ou moins étendue, et de la section d'un nombre variable de tubes nerveux, qui dégénèrent au-dessous du point blessé. L'instrument est-il très fin, les tubes intéressés peuvent être extrêmement rares, et, dans leurs expériences, Arloing et Tripier ne trouvaient pas de vestiges de dégénérescence le long du nerf piqué avec une aiguille; aussi, d'après eux, l'infiltration sanguine et plus tard la névrite sont-elles les deux principaux accidents des piqûres. Les sections sont complètes ou incomplètes: le foyer traumatique est loin d'être toujours aussi net et aussi régulier qu'après une neurotomie, et cela s'applique surtout aux plaies confuses, aux plaies par armes à feu. Du sang s'épanche dans ce foyer et s'infiltre dans l'épaisseur des bouts nerveux, entre leurs tubes ou sous le névrilème; tous deux se rétractent, surtout le bout central, et Assaky, après Wundt, a bien montré quelle est l'élasticité des cordons nerveux, surtout dans les régions où ils décri vent un long trajet, sans se relier par des rameaux collatéraux aux muscles voisins, comme le médian au bras, par exemple, etc. Il y a donc un écartement primitif des deux extrémités nerveuses, et tout ce qui accroît cet écartement doit passer pour cause aggravante, les pertes de substance ou l'attrition des deux bouts nerveux, l'épanchement sanguin, etc.

Quelle sera la destinée du nerf coupé? Comment se fera la cicatrisation? Une double éventualité se présente : {"les extrémités nerveuses sont, dès le début, en contact; 2° elles sont plus ou moins distantes l'une de l'autre.

La première alternative nous amènerait à discuter le problème si controversé de la réunion par première intention des nerfs, de la soudure bout à bout des cylindres-axes divisés permettant la restauration fonctionnelle immédiate : noiis en réserverons la discussion à l'article Tr^utement. Ce qu'il y a de certain, ce qui a été maintes fois constaté, et sur les animaux et chez l'homme, c'est la réunion immédiate des deux bouts, par l'interposition d'un tissu d'abord embryonnaire, puis fibreux et cicatriciel. Mais les deux segments n'en subissent pas moins une série de transformations histologiques, et le mécanisme de la régénération, pour abrégé qu'il soit, reste, en somme, identique.

L'histoire de la régénération des nerfs ne date guère de plus d'un siècle. On s'accorde à rapporter à Cruikshank (') les premières observations de ce genre: il avait déposé au musée de Hunter un nerf régénéré (1776). Fontana, puis Michaëlis confirment ce premier fait et conseillent la suture; Haighton constate expérimentalement la cicatrisation du nerf pneumogastrique; puis Reil,'Meyer, Descot(«), élève de Béclard, Flourens (1828), Tiedmann (1832), Steinrûck (') (1838), apportent à la solution du problème l'appoint de nouvelles

(') Experimenls on the nerves. Philosoph. Transactions, vol. LXXXV, p. 518, 1795. (') Descot, Dissertation sur les affections locales des nerfs. Thèse de doct., 1822. (') Steinrûck, De nervorum regeneratione. Berlin, tSSS.

expériences; pendant ce temps, J. Mûller et Longet (1841) étudient les modifications de l'excitabilité des nerl's coupés. Pourtant la démonstration n'était pas encore décisive : Arnemann, Richerand, Brcschet, Magendie, Boyer refusaient de souscrire aux conclusions déjà posées, et la question était à peine sortie du domaine expérimental.

En 1852, Waller (de Bonn) (') fit connaître l'évolution régressive des nerfs séparés de leurs centres trophiques, et le type de dégénérescence qui depuis garde son nom; son mémoire fit époque, il marque l'étape la plus importante peut-être dans l'histoire pathologique des nerfs. Schiff, Vulpian et Philippeaux (*), Remak, reprennent tour à tour ce problème, et ne restent en désaccord que sur des points de détail; enfin Neumann, Ranvier(^), puis 'Wolberg, Eichhorst(*), Johnson, Van Lair, complètent nos données actuelles. Les faits de suture nerveuse chez l'homme se sont multipliés ; ils ont permis de vérifier, au moins en partie, les constatations expérimentales.

Qu'il y ait ou non rapprochement des deux tronçons nerveux, le bout périphérique dégénère. Il y a donc deux phases dans l'évolution d'une plaie nerveuse : i° phase de dégénérescence; 2" phase de régénération.

1° Phase de dégénérescence. — M. Ranvier en a donné une description qui, aujourd'hui encore, reste classique ; ses recherches ont été faites sur le lapin, le cochon d'Inde et le rat, et l'étroite analogie de la structure normale des tubes nerveux permet de penser que le processus est le même chez l'homme.

Au bout de vingt-quatre heures, chez le lapin, les altérations du bout périphérique sont déjà d'observation facile. Le cylindre myélinique s'échancre

FiG. 4. — Tube nerveux à moelle du bout périphérique d'un nerf sectionné, la rupture du cylindrc-a.Ye

est effectuée.

m, boule de myéline renfermant en son milieu un fragment de cylindre-a.\e C n. — n, noyau entouré d'une masse protoplasmique grenue et occupant tout l'espace intérieur du tube nerveux (Ranvier.)

profondément, sur sa face externe, au niveau de chaque incisure de Lanlermann, la lame protoplasmique (gaine de Mauthner), qui végète et s'épaissit, s'insinue jusqu'au cylindre-axe, qui, à son tour, se laisse ronger, s'amincit et va se rompre par points. Ainsi se produit la segmentation en boules de la myéline, et, au centre de ces boules, on trouve des fragments de cylindre-axe, rétractés, épaissis et tortueux. Le noyau de chaque segment inter-annulaire se divise et prolifère ('), et la gaine de Schwann est alors remplie d'une sorte de

(') W.^LLER, Nouvelle méthode pour l'investigation du système nerneux. Bonn, 1832.

(*) Vulpian et Philippeaux, Recherches expérimentales sur la régénération des nerfs. Comptes rendus et Mémoires de la Société de biol., 1859, 3° sér., t. I, p. 177, et Journal de physiologie, 1860, t. III, p. 217.

(^) Ranvier, Recherches sur l'histologie et la physiologie des nerfs. Arch. de physiol., 1872; et Leçons du Collège de France, 1877.

(*) EiCHHORST, Ueber Nervenregeneration und Nervendegeneration.- Archiv fiir pathol. Anat-, Bd. LIX.

(') D'après Eichhorst, les noyaux ne se multiplieraient pas ; ce qui fait croire à l'augmentation de leur nombre, dans un nerf dégénéré, c'est leur rapprochement, qui résulte lui-même de la disparition du contenu de la gaine.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2» édit. — II. 3

gangue protoplasmique semée de noyaux et de boules de myéline que l'osmium teinte en noir. Plus tard, la myéline se résorbe, le protoplasma et les noyaux s'atrophient et la gaine plissée n'est plus qu'un tube vide auquel des boules éparses conservent encore quelquefois un aspect moniliforme. Durant ce travail, les endofhéliums des vaisseaux, ceux de la gaine lamellcuse , se gonflent et s'infiltrent de granulations graisseuses: les éléments du tissu conjonctif qui avoisine les nerfs se chargent aussi de graisse, due sans doute à la résorption de la myéline.

Ainsi la gaine de Schwann persiste seule; le cylindre-axe, mille fois sectionné, disparaît : on a cru longtemps qu'il survivait, lui aussi, à la dégénérescence du segment coupé, et c'était l'opinion de SchilT, de Remak, d'Erb, de Philippeaux et Vulpian (jusqu'en 1871); mais les résultats contraires obtenus par Ranvier sont aujourd'hui admis par tous. Que le cylindre-axe cède à l'action envahissante du protoplasma, ou

S^.Ci^in^

Jl'-rcr-i/ûiL^.

FiG. 5. — Schéma du nerf sectionné, dont les deux bouts sont réunis par une cicatrice; imprégnation par l'acide osmique.

qu'il succombe à une altération protopathique comme un prolongement cellulaire séparé de la cellule (Cossy et Déjerine) ('), l'aboutissant final est le même, et le travail de régénération devra reconstituer en entier les cylindresaxes du segment périphérique.

Le bout central ne reste pas lui-même indemne : la myéline se fragmente en gouttelettes ou en boules plus ou moins fines, la gaine protoplasmique de Mauthner se gonfle et devient granuleuse, le noyau se segmente, mais ces phénomènes ne s'étendent pas au-dessus du premier étranglement annulaire, et le cylindre-axe est conservé; il s'épaissit même, il devient nettement fibrillaire, et c'est lui qui sera l'élément actif de la régénération. Il faut ajouter que le bout central lui-même contient souvent des tubes nerveux totalement dégénérés et, dans le segment périphérique, il en est

(') Recherches sur la dégénérescence des nerfs séparés de leurs centres tropliiqves. Archives de physiol., 1876.

FiG. 6. — Section du médian au poignet; le bout central se termine par un renflement qui adhère au tendon fléchisseur du médius; le bout périphérique est divisé en deu.Y fascicules, Tun plus petit, e.xterne, pour l'éminence thénar, l'autre, plus gros, qui représente les autres branches terminales. (Observation inédile de -M. le professeur Tillau.\'.)

un certain nombre qui restent intacts : ce sont les tîbres anastomotiques récurrentes. Arloing et Tripier les ont signalées, Van Lair les a retrouvées à son tour, et, dans des expériences de Laborde, Pilliet a pu les constater aussi (').

Chez l'homme^ on n'a pu suivre complètement, dans leurs détails histologiques, les altérations des nerfs sectionnés; mais maintes fois on a relevé, sur le vivant, les caractères extérieurs des deux bouts, dans la plaie de recherche, lors de suture secondaire; et ce qu'on trouve indiqué dans toutes les observations de ce genre, correspond bien au schéma donné par Ranvier (voy. fig. 5).

Ce que l'on observe, en général, le voici : le bout central se termine par un renflement arrondi ou ovoïde, bulbe central (bourgeon central de Ranvier; névrome de régénération, de Van Lair), dont le volume varie avec les dimensions mômes du cordon nerveux : il est gros comme un haricot, comme une noisette, etc. ; il avait jusqu'à 2 centimètres de diamètre dans une section ancienne du nerf sciatique, opérée par Langenbeck (1876). Il a la coloration blanc mal du nerf, quelquefois il est grisâtre; il adhère aux lendons voisins, ou se trouve encapsulé dans une gangue cicatricielle; au-dessus de lui, le cordon nerveux [segment central) conserve tous ses caractères normaux. Au-dessous, un tractus intermédiaire le rattache au bout périphérique; c'est le segment cicatriciel (Ranvier), il sert de conducteur à la régénération. Chez l'homme, ce n'était souvent qu'un mince filament fibreux, comme un rétinaculum qui rattachait au bout central l'extrémité périphérique ; dans un cas de M. Tillaux, c'était <t une

bande effilée, blanchâtre, se continuant directement avec le bout périphérique », et qui semblait bien un cordon régénéré. Ailleurs les deux tronçons nerveux sont restés presque en contact; ils sont réunis et un renflement olivaire marque le niveau de la cicatrice; ou bien, ils restent isolés et à longue distance, perdus au milieu des parties molles et fixés dans leur situation ectopique par des adhérences cicatricielles.

Quand la réunion manque, l'extrémité périphérique est ordinairement effilée, amincie, atrophiée; elle se renfle en névrome (bulbe périphérique, bourgeon périphérique), dans d'autres conditions; chez le blessé de Max Schûller (fig. 7),

FiG. 7. — Section du médian par un éclat de verre qui est resté dans la plaie; du bout central renflé part le lilet de l'éminence thénar, les cinq bouts périphériques se renflent aussi à leur extrémité supérieure. (Max SchQller, Wiener medic. Presse, 1888, XXIX, li6.)

(') Société de biologie, 10 mars 1888.

LÉSIONS TRAUMATIOUES DES x\ERFS.

le médian sectionné au poignet se terminait par un renflement, d'où émanait le filet du court abducteur du pouce; plus bas, les six rameaux périphériques finissaient tous par une légère intumescence; dans le reste de leur étendue, ils étaient plus petits, mais de couleur à peu près normale. Chez un de nos opérés, le tronc du nerf sciatique avait été sectionné, à la partie supérieure du croux poplité, au niveau de sa bifurcation : les trois bouts se terminaient par un

renflement névromateux, et un mince tractus fibroïde les réunissait (fig. 8).

Le bout périphérique dans les sections anciennes, non cicatrisées, est, en effet, grisâtre, aminci, d'aspect fibroïde, et dans plusieurs cas, on a constaté histologiquement son état de dégénérescence ou d'atrophie. Dans l'un des premiers faits de M. Tillaux (1885), la portion réséquée du segment périphérique du médian fut examinée par M. Ranvier : elle était scléreuse dans toute son épaisseur et ne contenait aucune trace de tubes nerveux ; dans les observations d'Esmarch et de Langenbeck, on releva aussi au microscope l'absence complète de tout élément nerveux et même de cylindres-axes : il en fut de même chez le blessé de Holmes, chez celui de Bruns (l'examen fut fait par Ziégler), chez un autre de Krônlein (Péris); Busch (') se vit forcé d'aviver à trois reprises le bout périphérique sans retrouver sur la section l'aspect caractéristique du nerf. C'en est assez, nous semble-t-il, pour démontrer que le processus de dégénérescence, tant de fois observé expérimentalement, existe aussi chez l'homme. Après les sections incomplètes, on trouve, dans le bout périphérique, dès le douzième jour, un grand nombre de fibres dégénérées : elles sont mélangées à des fibres saines, ce qui montre que les tubes nerveux ne gardent pas les mêmes rapports dans tout leur parcours; dans le bout central, il existe quelques fibres dégénérées, fibres récurrentes. Au bout de deux mois, la régénération est presque complète (Arloing et Ti'ipier).

Fig. 8. — Section ancienne du nerf sciatique, clans le creu,x poplité : le bout central et les deu.t bouts périphériques se terminent par des renflements et sont reliés par un mince cordonnet (ibreu.x.

(') Cités par Albrecht, loc

Mais il est tel cas, et M. Polaillon y insistait en 1887, dans un article de la Gazette médicale, où le segment périphérique [apparaît au fond de la plaie avec la forme, le volume, la coloration, toute la physionomie d'un cordon nerveux sain ; on le dirait déjà régénéré, alors que rien ne le relie encore au segment central, et, de fait, Philippeaux et Vulpian, Neumann, Dobbart, Eichhorst, avaient décrit la régénération autogénique, restauration sur place du tronçon nerveux isolé des centres; il semble que les filets nerveux voisins, qui s'anastomosent avec le nerf coupé, puissent être les agents de cette reconstitution locale. Des fragments de nerfs frais, implantés sous la peau ou dans la cavité abdominale, chez le cobaye, et suturés en place, se régénèrent dans l'espace de quelques mois : les filets nerveux cutanés et sous-cutanés, qui, par le fait même de la greffe, se trouvent en rapport avec elle, serviraient, ici encore, au processus de régénération. Nous devons dire que ces expériences n'ont pas été confirmées et qu'elles mériteraient d'être reprises. Quoi qu'il en soit, si l'on songe à la durée souvent fort variable du stade de dégénération, à la sclérose qui envahit le bout périphérique et peut lui laisser en grande partie son volume ou même le grossir, on s'expliquera, au moins en partie, ces apparences de nerf sain que revêt parfois le segment périphérique; en résumé, ces faits exceptionnels ne sauraient infirmer la loi générale et maintes fois vérifiée chez les animaux et chez l'homme, de la dégénérescence nécessaù'e (') du bout périphérique

Il reste à déterminer quelle est la marche de cette dégénérescence; à quel moment elle commence, jusqu'où elle s étend et quelle durée elle exige j)our son achèvement.

Le nerf s'altère simultanément sur toute sa longueur et jusqu'à ses filets terminaux : c'est la conclusion commune de Vulpian, de Ranvier, de Wolberg, d'Eichhorst, etc. Nous avons vu que chez le lapin, dès la première heure, il commence à s'altérer, et, au bout de vingt-quatre heures, les lésions sont déjà notables (Ranvier) ; d'après Wolberg, quarante-quatre heures après la section, le processus de dégénérescence se dessine déjà, qu'il y ait ou non suture, et Eichhorst a vu, en quatre ou six jours, la myéline totalement fragmentée. Les faits histologiques sont toujours de constatation plus aisée près du foyer de section : à ce niveau, l'irritation provoquée par le traumatisme se surajoute à la lésion trophique. Au vingt-troisième jour, Wolberg n'a plus trouvé de gouttes de myéline dans le bout périphérique définitivement atrophié, mais ce terme ne saurait être fixé avec précision, surtout chez l'homme, et il faut ordinairement des semaines et des mois pour que le processus soit complet. Aussi le double travail de dégénérescence et de régénération doiventils se combiner parfois, dans la continuité du tronc nerveux, et évoluer côte à côte.

2. Phase de régénération. — C'est l'étude du bulbe central et du segment cicatriciel qui permet de suivre le mécanisme histologique de la régénération nerveuse.

Elle commence dès le 18= ou 20' jour, elle est déjà facile à analyser vers le

{') Au moins dans l'immense majorité des cas. Vo)'. plus loin, au Traitement, l'exposé de la question de la réunion par première intenlioji des nerfs.

FiG. ïl. — Production de tubes nouveaux à myéline con tenus dans les gaines de Schwann vides du bout périphérique. (Ranvier.)

60" ou 65'' jour, elle est très nette au 160'= jour (Ranvier). Dans le bout central, chez le cobaye, les fibres néo-formées apparaissent au 14'= jour, se dessinent nettement au 17" jour, se prolongent jusqu'à la cicatrice à la fin du i"' mois, et, vers la fin du 5'= mois, elles ont acquis une enveloppe de myéline et une gaine de Schwann (Eichhorst, Johnson). Chez l'homme, on n'a point d'indications précises, les conditions qui modifient la durée de la régénération doivent influer aussi sur sa précocité.

Il est inutile de rappeler les théories anciennes. Waller avait bien découvert, dans le bout périphérique, des fibres nouvellement formées, mais elles n'avaient pour lui aucune connexion avec les tubes du segment central; Schiff et ceux qui admettaient avec lui la persistance du cylindre-axe, bornaient tout le processus à la reconstitution de la gaine myélinique. AM. Ranvier revient le mérite d'en avoir étudié minutieusement les différents modes. C'est par le bourgeonnement des cylindres-axes du bout central que naissent les éléments du nerf nouveau; et c'est, en règle, au niveau du premier étranglement qui surmonte la section que les cylindres-axes bourgeonnent ; il en émerge soit une fibre unique à myéline, soit un cylindre-axe nu, qui, plus loin, se branche en Y et s'enveloppe d'une gaine de myéline; ou encore trois tubes se détachent côte à côte d'un même étranglement. Toujours est-il que les tubes originels se divisent à leur tour et que d'un seul tube nerveux et d'un seul cylindre-axe peuvent provenir 25, 30, 40 tubes nouveaux. On comprend qu'une végétation aussi active soit suffisante à reproduire un cordon nerveux tout entier. Le bulbe central ou névrome de régénération en dérive; il est formé d'un nombre considérable de fibres néo-formées, enchevêtrées en tous sens, comme dans les névromes d'amputation (Hayem et Gilbert) (') et qui sillonnent une épaisse gangue conjonctive. Ce sont les mêmes éléments que l'on retrouve dans le segment cicatriciel : tubes à myéline et cylindres-axes encore nus, rangés en faisceau, mais souvent entrecroisés et même anastomosés entre eux. Ils plongent dans le bout périphérique, s'insinuent dans les gaines de Schwann vides ou rampent dans leurs interstices; on trouve ainsi dans certaines d'entre elles, 1, 2 et jusqu'à 10 ou 12 tubes à myéline, tubes fins, à segments interannulaires très courts et qui progressent lentement vers la périphérie.

D'après les recherches récentes de V. Bûngner(^), de Galeotti et Lévi(^), de P. Ziegler('), le processus de régénération serait un peu moins schématique. Les cylindres-axes du bout périphérique reconstitué ne procéderaient pas du bourgeonnement et de la végétation des cyliudres-axes du bout central : ils naîtraient aux dépens et par l'organisation de la masse protoplasmique, abondamment nucléée, qui se développe dans l'épaisseur du segment central. « l^e cylindre-axe ancien joue un rôle passif, écrit P. Ziegler : le rôle actif est imparti au neuroplasme richement nucléé, qui forme les fibres protoplasmiques primitives, dansl'épaisseur desquelles se créent secondairement, par une différentiation successive, et le cylindre-axe et les autres parties de la fibre à myéline définitive. » A un stade précoce, on ne retrouve pas ces bouquets de fibrilles néoformées émanant des cylindres-axes du bout central, mais la zone de régénéra-

(') Hayem et Gilbert, Archives de physiol., 5° s6i'., t. III, p. 432.

(') V. BÛNGNER, Ueber die Degenerations- und Regenerationsvorgânge wn Nerven nach Verletzungen. Beilr. zur palhol. Anal, und allg. Patlwl., Bd. X, p. 321. {') Galeoti et LÉvi, ibid., Bd. XVII, p. 300. (*) P. Ziegler, Ioc. cil.

lion est parcourue par des traînées protoplasmiques nucléées : plus tard les bandelettes longitudinales se divisent en une série de fibrilles, plus petites, qui deviendront l'axe des fibres nerveuses nouvelles, et c'est alors seulement, que le raccord s'établit. Il y a donc, à la période toute initiale, un tissu de cicatrice primaire, qui serait susceptible d'un degré rudimentaire de conduction ; à mesure que la difï'érentiation s'achève et que l'organisation se complète, la faculté conductrice augmente. Ces faits cadrent bien, comme le montre P. Ziegler, avec le retour progressif des fonctions ; ils expliquent l'apparition très précoce, dans quelques cas, des premiers indices de la motilité restaurée, à une date où il est radicalement impossible que la régénération cylindraxile centrifuge ait déjà pénétré jusqu'à l'extrémité du membre.

Quoi qu'il en soit, la marche du processus est commandée par un fait général : c'est que les fibres néo-formées ont besoin d'un conducteur pour se faire voie jusqu'à la périphérie. Ranvier a insisté sur l'importance de ces conditions mécaniques dans la régénération des nerfs.

Dans le bout central, la zone de prolifération varie de 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres 1/2 audessus du point sectionné et ce sont surtout les tubes corticaux qui végètent, d'après Van Lair. Les jeunes fibres peuvent atteindre une longueur de 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres 1/2 et même plus, jusqu'à 6 centimètres; mais, au delà, il leur faut l'appui directeur des gaines vides et des faisceaux fibreux du bout périphérique pour continuer leur développement centrifuge. Aussi, dans le bulbe central, un grand nombre s'égarenl-elles en mille sens divergents, sans pouvoir gagner le segment cicatriciel ; d'où le volume que souvent acquiert le névrome de régénération et qui, en réalité, est loin de représenter la quantité de fibres néo-formées, utiles. Si la réunion ne se fait pas, ces fibres s'arrêtent là définitivement, elles s'atrophient et la

sclérose envahit la presque totalité du renflement; aussi, lors de plaies anciennes, se voit-on forcé de le réséquer et même d'aviver le cordon nerveux central audessus de lui, pour retrouver du tissu normal.

S'il existe un écartement entre les deux bouts nerveux, la gangue cicatricielle inter-fragmentaire est encore un nouvel obstacle jeté sur la route des fibres bourgeonnantes; elles la traversent aisément, alors qu'elle est encore molle et embryonnaire; mais plus tard elle devient parfois infranchissable; dans le bout périphérique, les tubes régénérés trouvent à la surface une résistance moindre qu'au centre môme du cordon nerveux; aussi, d'après Van Lair, les fibres axiles progresseraient-elles beaucoup moins loin que les fibres corticales.

Ces faits sont aujourd'hui bien établis, et nous verrons, à propos de la suture nerveuse, quelle en est l'importance. Qu'on jette une ligature sur un nerf: coupés par le fil, les tubes du bout supérieur prolifèrent et forment un névrome

Fie. 10. — Coupe (lu nerf en voie de régénéralion.

1,1', fibres régénérées, corticales.

— 2, 2', 2", fibres centrales. (Van Lair, Arch. de bioL, 18So, t. VI.)

de régénération au-dessus de la striction, mais la régénération ne s'étend pas au-dessous, et le barrage créé par la ligature ne saurait être franchi.

L'expérience inverse a été faite. Van Lair résèque o centimètres du sciatique d'un jeune chien, puis il interpose aux deux tronçons un drain d'osséine : quatre mois plus tard, le sciatique est extirpé et soumis à l'examen histologique; la régénération s'était accomplie, et un tractus nerveux reliait les deux extrémités. Les fibres^néoformées avaient suivi les canaux de Havers du tissu osseux décalcifié, ou les fissures creusées dans son épaisseur par la segmentation en blocs que lui fait subir le travail de résorption. A maintes reprises, l'auteur a répété l'expérience, et avec les mêmes résultats. Mais ce qui fait

FiG. n . — Tubo-suture de Van Lair au drain d'osséine; un ilôt de Havers, section transversale. Montre nettement la fragmentation en blocs quadrangulaires.

a, fissures concentriques. — b, fissures radiées, — c, canal central renfermant plusieurs fascicules de fibres nerveuses. {Archives de physiol., 2' sér., t. X, 1822, pi. XIII, fig. 2.)

FiG. 12. — Tubo-suture de Van Loir au drain d'osséine; section transversale d'un îlot formé par un sj'stème de Havers complètement isolé pris dans la région marginale de la plaque. Montre les différentes phases de la désintégration du cartilage osseu.x. Le processus est beaucoup plus avancé dans la partie gauche de l'Ilot. La zone c est encore intacte. Les zones o et ri sont devenues amorphes. En q, la segmentation est très avancée; e et/*, corpuscules osseu.x atrophiés; h, deux tubes nerveux dans le canal central. (Arch.de physiol. ,t- sér., t.X, 1882, pi. XIII, fig. 1.)

bien ressortir le rôle du drain conducteur, c'est qu'il suffit d'en changer la direction pour dériver la régénération nerveuse; en fixant au bout central d'un nerf réséqué un tube d'osséine qu'on rejette sur le côté sans connexion avec le tronçon nerveux inférieur, et qu'on insinue dans les espaces inter-musculaires voisins, on peut obtenir un nerf nouveau, dont la longueur est susceptible d'atteindre jusqu'à 7 et 9 centimètres (Van Lair) ('). Le catgut remplace le drain d'osséine dans la suture à distance. Nous retrouverons, à l'occasion de ce mode de suture (voy. Traitemenl), la série des expériences de Gliick et d'Assaky; les fibres régénérées se groupent autour de la bride inter-fragmentaire que représente la suture, et « la cicatrice nerveuse développée le long des fils est plus riche en fibres nerveuses de nouvelle formation que lorsqu'on abandonne la guérison aux seuls soins de la nature » (Assaky). Il semble avéré que la greffe nerveuse n'agit elle-même qu'à litre de corps étranger intercalaire, destiné à servir de support aux jeunes fibres qui longent sa surface ou la traversent en s'infiltrant dans toute son épaisseur.

Cette nécessité d'un tuteur pour permettre au bourgeonnement du bout

(') De la dérivation des nerfs. Arcli. de physiol., 1885, 3° sér., t. VI, p. 100.

PLAIES DES NERFS. il

central de pousser au loin des rejetons explique nombre de particularités de la régénération nerveuse.

Et d'abord, quel est l'intervalle, quelle est la distance in fer-fragmentaire compatible avec la régénération, en dehors de toute suture? D'après les faits expérimentaux, 6 ou 7 centimètres se combleraient difficilement; pourtant Tillmanns en a relevé plusieurs exemples.

Quant à la durée de la restauration anatomique, elle exigerait trois à cinq mois chez l'adulte, six à huit chez le vieillard, mais on ne saurait non plus lui assigner de terme constant. Ce qui semble indéniable, c'est qu'elle marche d'un pas plus rapide chez les jeunes sujets ('). Philippeaux et Vulpian n'ont-ils pas vu, sur de très jeunes rats, un segment réséqué du sciatique, de 6 millimètres de long, se reconstituer en moins de dix-sept jours? Et Schiff a été témoin d'un phénomène analogue sur le lingual de jeunes chats. Il faut aussi tenir compte de la longueur du nerf à régénérer et de la hauteur de la section (voy. Pronostic).

Enfin on ne saurait confondre la restauration anatomique du nerf avec sa restauration fonctionnelle, et cela, à cause des dystrophies plus ou moins profondes des différents organes qui dépendent de lui. Nous voulons parler d'abord des altérations des muscles. On en a fait peu d'examens précis; pourtant Vulpian avait constaté qu'il s'agissait ordinairement de lésions d'atrophie simple : amincissement des fibres musculaires, multiplication des noyaux de la gaine, absence de dégénérescence graisseuse ; mais on trouve parfois aussi, comme à la suite d'autres affections des nerfs périphériques, l'hypertrophie fibreuse ou graisseuse du tissu conjonctif interstitiel. Dans un fait de plaie du cubital remontant à quinze ans, M. Duret ne trouva plus trace de tissu musculaire, à l'éminence hypothénar.

Nous ne pouvons insister sur l'anatomie pathologique des autres lésions consécutives aux plaies nerveuses, celles de la peau, du tissu cellulaire souscutané, des os, des articulations, etc.; nous dirons seulement qu'elles répondent à deux types : le type atrophiciue simple, le type dystrophiqite, et, dans ces derniers cas, c'est une sorte d'inflammation bâtarde et régressive qui semble présider à l'évolution des désordres analomiques. La grande cause de ces lésions dyslrophiques, c'est la névrite, origine principale de toute complication, à la suite des traumatismes des nerfs.

Symptômes. — Les symptômes des plaies nerveuses, primitifs et consécutifs, diffèrent beaucoup suivant la nature du traumatisme, le siège de la plaie et le nerf qu'elle intéresse.

Au moment même de l'accident, la douleur est souvent très aiguë, elle est irradiée ; elle s'étend vers les terminaisons du nerf ou remonte jusqu'à ses racines ; elle est même lointaine, dans quelques cas ; elle siégeait aux insertions du deltoïde, dans certaines blessures du cou, au testicule, dans une plaie de la région supéro-interne de la cuisse, qui avait lésé la sciatique (Weir Mitchell). Lancinante ordinairement, ce n'est parfois qu'une simple cuisson au point blessé ou sur tout le membre. Mais cette douleur primitive est loin d'être constante; si elle est plus vive dans les piqûres ou les sections incomplètes, elle est souvent nulle dans les plaies contuses, les plaies par armes à feu, etc. Sur 91 cas, Weir Mitchell en relève plus d'un tiers où elle manquait entièrement; ou encore ce n'est que plus tard qu'elle s'accuse.

(') Et les observations humaines confii-menl ce fait très nettement.

42 LESIOXS TRAUMATIOUES DES NERFS.

Il est, avec la douleur, une série d'accidents spéciaux que provoquent souvent les plaies nerveuses, et surtout les plaies par armes à feu : la stupeur locale ou générale, le choc traumatique, et cela principalement dans les plaies du cou (Weir Mitchell), le ralentissement des battements du cœur et la syncope, des crises convulsives, et jusqu'à une sorte de délire suraigu et passager.

Parfois le membre entier retombe inerte, alors que le traumatisme n'a porté que sur un seul de ses troncs nerveux; on signale encore des contractures immédiates, et l'on rapporte partout l'histoire de ce soldat blessé qui serrait encore son fusil dans sa main crispée. Poulet a vu un tirailleur, blessé à Son- Tay, et dont le nerf médian, l'artère humérale et le nerf cubital avaient été coupés par la balle, atteint d'un tremblement épileptoïde continu du membre, que seule fit cesser l'élongation du plexus brachial ('). On a vu encore des paralysies immédiates « distance, hors du territoire blessé, et qui frappent le membre opposé, ou même les quatre membres, paralysies flasques, qui persistent généralement peu. D'après Larrey, pendant la campagne de Syrie, de très légères blessures de l'épaule étaient suivies presque constamment de paralysie complète ou incomplète du membre supérieur. On relève une sorte de symétrie dans les accidents lointains; la blessure d'un membre est rapportée par le malade au membre opposé, une section du médian et du cubital, d'un côté, provoque une douleur localisée dans la main du côté opposé (Hutchinson) ; à la suite d'une plaie, on trouve sur le membre sain une plaque d'anesthésie entièrement symétrique (Weir Mitchell).

Il serait inutile de nous attarder à la discussion pathogénique de ces faits étranges qu'on a rapportés à la commotion nerveuse ou dénommés paralysies réflexes. La pathologie nerveuse n'est-elle pas coutumière de ces réactions lointaines et diffuses, et le pouvoir d'irradiation de la moelle ne permet-il pas de se rendre compte de leur mode de production, sinon d'expliquer leur mécanisme intime? Du reste, un certain nombre d'entre eux rentrent évidemment dans le cadre de Vhystéro-traumatisme; ces paralysies flasques, qui frappent un membre entier, qui cessent brusquement, ont toute la physionomie des monoplégies hystéro-traumatiques, dont Berbez (^) a résumé l'histoire.

Mais la plaie nerveuse est faite; s'agit-il d'une section complète, les accidents moteurs et sensitifs la suivent immédiatement; ils sont rarement aussi nets au début qu'ils le seront plus tard, ce qu'il faut attribuer à l'hémorragie, au choc, etc.; à une époque ultérieure, et cela dans tous les types de plaies, se développent souvent une série de lésions trophiques, qui varient, du reste, en intensité et en étendue, avec l'évolution même de la lésion nerveuse; enfin la régénération a lieu spontanément, lente et marquée par la restauration fonctionnelle progressive, ou bien les complications névritiques s'aggravent, ou encore nulle trace de cicatrisation ne parait, et l'atrophie du membre énervé reste définitive : triple alternative que nous retrouverons plus loin.

I. — Troubles sensitifs. — Uanesthésie et ses différents modes, l'Iiyperesthésie, la douleur, doivent être successivement étudiées.

i° Anesthésie immédiate sur tout le territoire du nerf sectionné. — Nous n'avons pas à rappeler la distribution précise des nerfs sensitifs. On pourra constater, du reste, que l'anesthésie n'est pas du même degré sur tous les points du terri-

(') Société de chirui-gie, 1884.

(*) P. Berbez, Hystérie e.l traumatisme. Thèse de doct., 188".

toire d'innervation; et, parle fait des anastomoses, il est, à ses confins, une zone neutre où la sensibilité n'est plus qu'atténuée.

Prenons pour type le médian ; voici ce que donne, en règle, l'exploration de la sensibilité à la douleur : au pouce, légère diminution, sur la face palmaire des deux phalanges, intégrité à la face dorsale; à l'index, diminution sur la première phalange, diminution très marquée sur la deuxième, abolition sur la troisième (face palmaire), intégrité sur la première phalange, diminution très marquée sur la deuxième, abolition sur la troisième (face dorsale). Au médius, l'anesthésic offre les mêmes caractères : à l'annulaire, on trouve une légère analgésie sur la moitié externe des deux dernières phalanges (faces palmaire et dorsale), mais elle est loin d'être constante. En un mot, le tracé de l'anesthésic n'est alors qu'une copie fidèle de la distribution nerveuse; il est un point où l'insensibilité est toujours absolue, et où elle persiste le plus longtemps : c'est la pulpe de l'index. C'est le punctum maximum de l'anesthésic, dans les plaies du médian.

Les autres nerfs ont aussi leurs points d'anesthésie maxima : le bord interne de la main, dans les plaies du cubital ; la face dorsale du deuxième espace interosseux, dans celle du radial.

Nous parlons de la sensibilité à la douleur : c'est elle que l'on trouve le plus constamment intéressée, et, avec elle, la ihenno-esthésie. Il est des blessés qui ont perdu toute notion du froid et du chaud, dans la région anesthésiée : on peut plonger leurs doigts dans l'eau presque bouillante sans provoquer de réaction, et eux-mêmes se font quelquefois des brûlures profondes qui deviennent l'origine d'ulcérations rebelles.

Pour l'exploration douloureuse, l'épingle suffît : il est encore un mode d'exploration clinique facile, sinon très rigoureux, c'est la traction exercée sur les poils.

Le tact s'apprécie avec une tête d'épingle, une flèche de papier, qui glisse légèrement sur l'épiderme, et plus exactement, avec l'esthésiomètre. Dans certains cas, l'épingle plongée jusqu'à l'os dans la pulpe digitale, par exemple, ne détermine aucune douleur, alors qu'un léger frottement superficiel est parfaitement perçu et analysé. Letiévant invoque ici la sensibilité suppléée, par l'ébranlement des papilles nerveuses des régions voisines : ces vibrations se transmettent à la peau encore intacte, et, en réalité, c'est elle qui sent. L'épreuve des deux pointes (compas de Weber, esthésiomètre de Brown-Séquard) ne saurait donner prise aux mêmes erreurs, à condition toutefois que toutes deux soient appliquées simultanément, et dans la même direction. L'écart minimum qui leur permet à toutes d'eux d'être senties isolément mesure le degré d'atténuation du sens tactile : est-il totalement aboli, on n'arrive pas à provoquer la double sensation simultanée sur le territoire anesthésié.

Enfin la sensibilité à la pression semble assez souvent en désaccord avec les autres variétés; chez un des malades de M. Tillaux, recherchée par M. Laborde, elle persistait sur toute la surface anesthésiée, elle était même légèrement accrue.

Arloing et Tripier insistent encore sur les conditions qui peuvent modifier la sensibilité et faire errer l'exploration : ainsi, des mains calleuses n'ont souvent, à l'état normal, qu'une sensibilité fort obtuse; quand le membre est refroidi, à la fin d'un long examen, par exemple, les réactions sensitives s'atténuent aussi. Il faut tenir compte de tous ces faits dans une observation précise.

Avec ces caractères primitifs de siège et de modalité, l'anesthésie peut rester

[F LEJARS'i

défînilive, ou du moins persister jusqu'à la période de restauration fonctionnelle qui suit la régénération anatomiquc. Mais nous verrons dans un instant qu'elle n'est souvent que temporaire.

2° Anesthêsie immédiate, mais de distribution anormale. — Les observations de ce genre sont loin d'être rares, elles s'expliquent par des anomalies de distribution des nerfs et souvent aussi par le fait de distributions nerveuses encore mal connues.

Après une section du médian, on a vu l'anesihésie limitée au pouce, à l'index et à la face externe du médius (Avezou); il est fréquent, dans les plaies de ce nerf, il est constant peut-être, que l'éminence thénar reste sensible sur presque toute son étendue : cela est dû aux nombreux filets de la branche antérieure du radial qui se prolongent sur toute sa surface (').

Les faits analogues ne sont sans doute pas rares, en d'autres régions, et l'on doit les soupçonner et les rechercher toutes les fois que l'on se heurte, en clinique, à l'une de ces apparentes anomalies. Peut-être aussi la distribution des fibres récurrentes est-elle susceptible de variations du même genre.

5° Absence d' anesthêsie. — ■ Un nerf est coupé, on explore son territoire quelques instants ou quelques heures après le traumatisme : la sensibilité y est intacte.

Un nerf est coupé, la sensibilité disparaît, mais, au bout d'un temps variable, et avant qu'aucune régénération n'ait eu lieu, avant que la paralysie musculaire n'ait rétrocédé, la sensibilité reparaît. C'est parfois dès le lendemain, ou bien 10, 15, 25, 30 jours ou même plusieurs mois après le traumatisme, que l'anesthésie primitive s'efface. Cette restauration fonctionnelle ne correspond pas à une restauration anatomique : à quoi est-elle due?

Dès longtemps on avait pensé à l'attribuer aux anastomoses; Callisen les invoquait déjà: Horteloup (1854) (^) comparait le retour de la sensibilité par voie anastomotique à l'établissement de la circulation collatérale; Richet avait introduit le terme de sensibilité collatérale, et il réservait un rôle à la fois aux anastomoses et aux nervi nervorum du bout périphérique, décrits par Sappey (^);et,de son côté, Robin avait montré les anastomoses en arcades des nerfs collatéraux des doigts, et, grâce à elles, la multiple innervation des appareils tactiles cutanés. Ce fut en 1869 que MM. Arloing et Tripier établirent définitivement, par des expériences, le phénomène de la sensibilité récurrente. Enfin, en 1872, M. Letiévant donnait, sous le nom de sensibilité .suppléée, une théorie analogue, mais où il faisait entrer aussi l'ébranlement des papilles nerveuses, tel que nous l'avons formulé plus haut.

Ces voies de retour de la sensibilité sont démontrées aussi chez l'homme : on, ne saurait expliquer autrement la sensibilité du bout périphérique au pincement, dans la plaie, observée à plusieurs reprises. On a pu suivre, pas à pas, la sensibilité renouvelée : chez deux malades, qui avaient subi la résection partielle du

(') Nous avons montré, en effet, que le filet palmaire du médian, de même que le filet terminal du musculo-cutané se perdent dans la partie toute supérieure du thénar : c'est le radial qui, par un long filet Ihénarien, émané de sa branche antérieure, innerve toute la peau de l'éminence externe de la main.

On a signalé encore la persistance du mouvement d'abduction du pouce, une fois le médian sectionné; cette apparente anomalie s'explique par ce fait, que le muscle court abducteur reçoit plusieurs filets de la branche antérieure du radial, déjà indiqués par Vogt, Kasper et Etzold. (L'innervalion de Véininenee thénar. Société anatomique, 10 octobre 1890.)

(-) Horteloup, Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1834.

(') S.\PPEY, Recherches sur les nerfs du névrilème, ou nervi nervorum. Comptes rendus de l'Acad des sciences, 1867, LXV, p. 701.

ib

maxillaire inférieur, Richelot (') a vu l'aneslliésie de la lèvre inférieure disparaître dès le lendemain, chez l'un, huit ou dix jours après, chez l'autre, et de la périphérie au centre; à la suite d'une plaie du nerf cubital, dès le surlendemain, la sensibilité renaissait à l'annulaire et à l'auriculaire, et de dehors en dedans; quand l'épingle touchait l'annulaire, la sensation était rapportée à l'index : c'était une sensibilité radiale, et qui indiquait nettement la voie anastomotique par laquelle elle s'établissait peu à peu. Dans l'observation de Max Schiiller, que nous avons déjà citée, la suture secondaire du médian fut suivie, au bout de quatre semaines, du retour de la sensibilité; ce fut au pouce et à l'annulaire qu'elle se montra d'abord, et à une époque où le nerf luimôme restait encore inexcitable; puis elle parut au médius, et l'index fut le dernier à reprendre l'intégrité de ses fonctions. Ne suit-on pas, ici encore, comme à la trace, la sensibilité collatérale, s'étendant par la voie du radial, en dehors, par celle du cubital, en dedans?

Cette sensibilité supléée ou récurrente n'est pas aussi complète ni aussi développée que la sensibilité directe : mais la différence est souvent minime, et il faut une exploration comparative soignée du membre sain pour s'en rendre compte. Enfin, si elle est toujours appareillée et prête à fonctionner, nombre de conditions sont susceptibles de l'entraver. La névrite serait une cause fréquente de la persistance dé l'anesthésie, d'après Arloing et Tripier; la commotion (terme d'attente) ou l'irritation traumatique suffisent à en retarder la mise en jeu, alors que nous verrons plus loin, sous des influences du môme genre, se rétablir, et brusquement, le fonctionnement nerveux (voy. Traitement, réunion par première intention).

Hyperesthésie. — Elle est assez fréquemment combinée à l'anesthésie tactile : c'est V anesthésie douloureuse des auteurs. Elle se voit surtout dans les sections incomplètes, les piqûres ou les corps étrangers; dans les sections complètes, elle annonce la névrite secondaire. Tout contact est douloureux : le moindre heurt, le moindre frôlement, un ébranlement voisin, un bruit, réveillent des crises de souffrances qui s'irradient dans tout le membre et au loin : c'est un véritable tétanos sensoriel, et « c'est dans ce triste langage que sont traduites toutes les impressions » (Weir Mitchell). Une altération spéciale de la peau se combine fréquemment à cette hyperesthésie, et ce complexus forme ce que Paget d'abord et 'Weir Mitchell ont décrit sous le nom de causalgie {burning pains). La peau est rouge, lisse, luisante (glossy skin), crevassée par places; on la dirait tendue et amincie: ces plaques existent rarement sur le tronc ou les grands segments des membres, mais elles se localisent de préférence à la pauine des

FiG. 13. — Déformation consécutive à la section du nerf médian. (Letiévant. Traité des sections

(') Richelot, Remarques sur la sensibilité collatérale, à propos de quelques observait plaies nerveuses. France médicale, 1881, XX'VIII, p. 570 et 581.

is de

iO XÉSIONS TRAUMATIQUES DES NERFS.

mains, à la plante des pieds, aux doigls et aux orteils ; et c'est, à leur niveau, une cuisson atroce, que le moindre conlact exaspère, et que seule, l'eau froide apaise pour quelques instants. Il faut lire le tableau émouvant que Weir Mitchell, Morehouse et Keen en ont tracé; il faut voir, en clinique, de ces malheureux dont la souffrance est devenue l'idée fixe, pour se rendre compte de l'horreur de cette complication. 11 en résulte souvent des troubles mentaux qui peuvent aller jusqu'au délire et un état intellectuel tout spécial, qui avoisine l'hystérie.

La névralgie constitue im second type de douleurs, au cours des plaies des nerfs : elle est intermittente, journalière le plus souvent, et sur^ tout accusée vers le soir; on l'a même vue à heure fixe (Weir Mitchell). Il suffit de rappeler l'observation fameuse de Bérard, qui s'était enfoncé une aiguille dans le nerf sus-orbir taire, pour procéder à des expériences d'électrisation : la douleur immédiate fut très intense, elle revint les jours suivants, et affecta le type intermittent quotidien ; la quinine la fit disparaître, mais pour un temps, et les crises douloureuses se répétaient par intervalles (voy. tome I, Né vra Igie traumatiqiie) .

II. Troubles moteurs. — Le signe le plus frappant d'une section nerveuse, c'est \â paralysie motrice; encore est-elle susceptible de prêter elle-même à des erreurs d'interprétation.

C'est par Vexamen des muscles euxmêmes, et non par les déformations ou les troubles du jeu articulaire, qu'il faut juger de leur paralysie. Un muscle paralysé ne marque plus son relief à la surface de la peau et ne durcit plus sous la main; on ne voit plus se soulever en corde son tendon. Au bout de quelque temps, il s'atrophie, et c'est alors une démonstration définitive.

De plus, la disparition de chaque muscle, comme organe actif, supprime un mode spécial du mouvement d'ensemble, qui pourra être suppléé, jamais restauré d'une façon complète. Il en résulte à la fois et des désordres fonctionnels et des déformations, qui impriment à chaque type de section nerveuse sa physionomie propre. Les exemples ne manquent pas, et nos figures représentent quelques types de ces déformations, si accusées surtout à la main. Section du médian : un méplat marque à l'avant-bras le groupe musculaire épitrochléen, la paume

FiG. 11. — Griffe cubilalc. (D'après une pholog publiée dans la fîcrxc pUotngraphique, IHI^, m de Durci.)

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est largement étalée, Féminence thénar aplatie, le pouce en extension, tiré en dedans, tourné sur son axe, la face palmaire en avant, et cela, par l'action tonique de son adducteur, encore intact, et de ses extenseurs ; l'index est étendu aussi, les trois autres doigts infléchis, car les deux chefs internes du fléchisseur profond n'ont pas été atteints, et une anastomose fibreuse associe dans leur action le tendon de l'annulaire et celui du médius. Le radial coupé, le poignet tombe et les doigts s'enroulent dans la paume : c'est le type bien connu de la paralysie saturnine. A la paralysie des interosseux se rattache la griffe cubitale; leur rôle est de fléchir la première phalange en étendant les deux dernières; aussi, dès qu'ils ne résistent plus, leurs antagonistes créent-ils aussitôt la déformation inverse : les doigts sont renversés en arrière au niveau de leur première phalange et les deux dernières sont fléchies. L'annulaire et l'auriculaire se courbent seuls en griffe; aux autres doigts, les lombricaux sont intacts, et, grâce à leur rôle identique, ils suppléent les interosseux. Il est inutile de rappeler d'autres déformations classiques, la déviation des traits, dans les sections du facial, celles du pied, dans les sections du sciatique poplité externe, etc.

Ainsi le mécanisme à invoquer ici est celui de toute déviation paralytique ; c'est le jeu des antagonistes, et l'on conçoit qu'il acquière d'autant plus de puissance que les muscles énervés s'atrophient davantage. Aussi a-t-on pu décrire une déformation primitive, qui relève de la paralysie, et une déformation secondaire, due à l'atrophie, et qui n'est, en somme, qu'un stade plus complet et définitif de la première. Plus tard, les rétractions musculo-tendineuses, l'enraidisseraent des jointures et les semi-ankyloses qui suivent les complications articulaires, sont autant de causes qui entretiennent la peisistance des lésions ; nous les retrouverons au pronostic.

La paralysie motrice et les déformations consécutives suffisent bien à expliquer les désordres fonctionnels et leurs variétés; mais ici, deux causes d'erreur surgissent :

1" La section d'un nerf peut laisser subsister la motilité dans tous les muscles qu'il innerve à l'état normal ou dans quelques-uns d'entre eux : faits étranges à première vue, mais qui s'expliquent bien par la fréquence des anomalies nerveuses.

Verneuil extirpe un névrome du médian, au bras, et résèque un long segment du tronc nerveux : nulle trace de paralysie dans le groupe des muscles épitrochléens. D'autres faits analogues avaient été déjà relatés et, plus récemment, Ferret (de Meaux) en publiait une nouvelle observation citée plus haut('). Une anastomose oblique, qui relie vers le tiers supérieur de l'avant-bras, et au-dessus de l'émergence des filets musculaires, le cubital au médian, fournit l'explication de cette motilité conservée ; décrite dès 1781, par Rolando Martin, plus tard par Gruber, Letiévant, Henle, elle a été bien étudiée par Verchère (-), à l'occasion du fait de Verneuil. Ces anastomoses et ces doubles voies d'innervation musculaire méritent mieux que l'étroite place qui leur est réservée dans les traités didactiques, et A. Broca {') en a bien fait ressortir l'importance. Veut-on d'autres exemples : le professeur Duplay enlève un névrome du nerf cubital, pas

(') Société de chirurgie, juin 1885. Rapport de M. Polaillon. En plaçant l'un des pôles d'une machine d'induction sur le cubital, derrière l'épitrochlée, l'autre sur un des muscles fléchisseurs, on provoquait une contraction : ce qui rend manifeste le rôle de suppléance du cubital.

(^) Verchère, Union médicale, 6 février 1883.

(^) A. Broca, Innervation collatérale et plaies des nerfs. Gaz. hebd., 1888, 2 mars.