AXEVRYSMES EX GÉNÉRAL

'' Etudions successivement : i" la tumeur anévrysraale et ses caractères; 2" les troubles de compression quelle détermine: 5° sa marche, son évolution clinique.

Tumeur anévrysmale. ^ La combinaison de la vue, du toucher et de lexploralion graphique fournissent des renseignements très précis sur la tumeur anévrysmale.

P a. Forme. — L'anévrysme, au début surtout, alors qu"il n'y a pas eu de poussées inflammatoires autour du sac, est toujours une tumeur hémisphérique ou ovoïde, à contours nettement définis, bien distincte des parties voisines: à une

FiG. 58. — Traces des expansions d'un ane\rysme brachio-cephaliqiie (.\n.) avec ses trois ballemenls (1, 2, 5) correspondant, les deux premiers à deux phases successives de la systole cardiaque (1, 2, ligne Cœ.), le troisième à la fin de celle systole, à l'instant de la clôture des sigmoldes de l'aorte. (François-

[ Franck.)

période plus avancée, celte netteté des contours disparaît derrière les indurations inflammatoires du voisinage, et le bistouri du chirurgien qui veut les extirper a parfois bien de la peine à séparer certains points du sac anévrysmal des parties qui Favoisinent.

b. Volume. — La tuiiieur anévrysmale jeune est en général peu volumineuse; lorsque le chirurgien est appelé à la traiter, ses dimensions varient du volume d'une noix ou d'un marron à celui d'une orange, d'un citron : ce sont les anévrysmes de moyen volume. Les anévrysmes des grosses artères, poplitée, fémorale, axillaire, carotides, sous-clavières, acquièrent à la longue des dimensions considérables. L'inspection et la palpation fournissent sur ce point des renseignements suffisants dans la plupart des anévrysmes des membres : l'appareil volumélrique de François-Franck permet d'apprécier plus exactement encore ce volume en calculant la quantité d'eau qu'il déplace. Cet appareil est surtout utile pour mesurer les variations de volume de la tumeur, l'intensité de son expansion et les effets produits par la compression exercée au-dessus et audessous de la poche anévrysmale.

c. Consistance. — A cette période rapprochée du début, la tumeur est facilement dépressible; lorsqu'on peut la saisir sans trop de difflcultés, une pression méthodique et régulière lui fait perdre une partie, sinon la totalité de son volume; dès que la compression cesse, la tumeur revient par saccades à ses dimensions premières.

Cette mollesse, cette dépressibililé, cette réductihilité plus ou moins complète font souvent défaut dans les anévrysmes anciens, qui présentent généralement une consistance plus dure, surtout en certains points.

d. Coloration. — La peau qui recouvre les jeunes anévrysmes est simplement .soulevée, tendue; elle a conserve sa couleur, sa mobilité normales. Ce n'est que

ANE VnySMI- ARTÉRIEL CIRCONSCRIT. 133

sur les anévi'ysmes anciens qu'on trouve la peau adhérente par inflammation au sac anévrysmal, distendue, rouge, sur le point de se rompre, ou même ulcérée par un processus inflammatoire facile à comprendre.

e. Buttemenls. — Un des principaux caractères de la tumeur anévrysmale est d'être animée de battements perceptibles à l'inspection comme à la palpation de lanévrvsme. Ces battements sont pour ainsi dire constants, faciles à percevoir

Fie. 59. — Montrant l'application de l'examen comparatif du retard des deu.t pouls radiaux sur le cœur, dans un cas où l'hésilation existait entre un anévrysme de la sous-clavière droite et une tumeur soulevée. Le pouls radial droit (P.Rd.) retordant de 16 centièmes de seconde, alors que la gauche ne retardait que de 11 centièmes (P.Rg.) sur le début de la systole cardiaque (Cœ.), le diagnostic a pu Être tranché dans le sens de l'anévrysme. (François-Franck.)

si la tumeur est superficielle, demandanl à être recherchés avec soin si la tumeur est profonde.

Ils s'accompagnent d'un mouvement d'expansion totale dû à la dilatation propre du sac anévrysmal. La recherche de ce mouvement d'expansion est très importante, puisqu'elle permet de distinguer les anévrysmes des tumeurs simplement soulevées par les battements d'une artère sous-jacente.

Ces pulsations, ces battements anévrysmaux donnent au sphygmographe un tracé d'autant plus net, qu'il y a moins de caillots fibrineux dans la poche anévrysmale.

Nous avons vu plus haut, au chapitre de la Physiologie pathologique, que ces battements anévrysmaux sont doubles ou triples dans les anévrysmes des grosses artères rapprochées du cœur; dans les anévrysmes des membres les battements anévrysmaux sont plus souvent simples., quelquefois doubles.

On perçoit encore parfois, mais rarement, en appliquant la main sur Tanévrysme, un frémissement vibratoire, le thrill des Anglais. C'est une sorte do frôlement, de frémissement faible, discontinu, intermittent comme les battements avec lescjuels il coïncide, ne présentant jamais l'intensité qu'il offre dans les anévrysmes artérioso-veineux. Ce phénomène intermittent, et purement local dans les anévrysmes artériels, est dû aux vibrations de la colonne sanguine qui pénètre dans la poche; il dépend du petit nombre des vibrations qui produisent généralement le souffle.

f. Souffle. — L'oreille armée ou non d'un stéthoscope découvre aisément un bruit spécial, qu'on a caractérisé par les expressions de bruit de souffle, bruit de râpe, de frottement. J.-L. Petit le comparait au bruit de l'eau circulant rapidement dans les tuyaux d'une fontaine.

Ce bruit de souffle est intermittent, d'une durée plus courte que le silence qui

[P, MICHAUX

ANEVRYSMES EN GÉNÉRAL.

lui fait suite; il coïncide avec la diastole artérielle; il est d'autant plus net que l'orifice de communication est plus étroit. Aussi a-t-on cru longtemps que sa production était liée aux vibrations des bords de l'orifice de communication sous l'influence des mouvements du sang; Chauveau a démontré qu'il résultait du passage du sang de l'artère dans ranévrjsme et non des vibrations de l'orifice : toutes les fois que dans les vaisseaux le sang passe d'une partie où la pression est plus forte dans une autre où la pression est moindre, il se forme ce qu'on appelle une veine fluide et l'on entend un bruit de souffle.

Ce bruit n'est pas toujours simple : dans les anévrysmes des gros troncs vasculaires, il n'est pas absolument rare d'observer un second souffle, plus doux, plus faible que le premier; intermittent comme lui, ce souffle, dit de retour, coïncide exactement avec la pression artérielle. Gendrin, le premier, en a signalé l'existence: on a beaucoup discuté sur ce point.

Son mécanisme n'est pas toujours identique : François-Franck en a bien indiqué les variétés : « 1» il peut résulter du renforcement de la pénétration du sang dans le sac, auquel cas il coïncide avec le second soulèvement; 2" il peut être plus tardif, n'apparaître que dans la période d'affaissement et résulter alors soit du retour du sang dans l'artère (cas des anévrysmes disséquants, Marey), soit d'une insuffisance aortique concomitante, soit (comme j'ai observé le fait avec M. Polain) du déplacement de l'air dans la portion du poumon brusquement décomprimée par le retrait élastique d'une poche anévrysmale intrathoracique. Le moment d'apparition du souffle et la présence ou l'absence des signes spéciaux de l'insuffisance aortique permettent le plus souvent de préciser

à quelle variété on a afl'aiie. .l'ajoute que le souffle diaslolique dû au reflux aortique s'exagère et prend une tonalité plus haute quand on augmente la poussée artérielle par la compression des fémorales, tandis que la même expérience diminue le souffle de rentrée dans l'aorte et le souffle extra-anévrysmal ('). »

g. Modifications apportées par la compression de l'artère au-dessus et au-dessous de Vanévrysme. — Dans certains cas, les signes précédents manquent de netteté : leur observation laisse quelques doutes dans l'esprit; la compression de l'artère au-dessus et au-dessous de l'anévrysme vient alors utilement compléter les premiers renseignements : si on comprime l'artère au-dessus de l'anévrysme, les battements cessent dans le sac ou tout au moins sont notablement diminués. Au contraire, la compression porte-t-elle sur le segment artériel situé au-dessous de l'anévrysme, on voit celui-ci se tendre, se gonfler; ses pulsations deviennent plus saillantes, plus courtes, plus brusques. Ces faits

FiG. fiO. — Dcmi-sclu-iiuiLiciue mollirent l'augniontalion considùruble du relard du pouls d'un anévrysme éloigné du cœur (P.An.2) sur celui d'un anévrysme voisin du cœur (P.An.l) montranlle faible mais réel relard d'un anévrysme silué ù pelile distance du cœur sur le début de la systole vcniriculairo.

(') FRANçois-Fn.v^cK, Société de biologie, 9 janvier \%ih.

ANiiVRYSME ARTIÎRIEL CIRCONSCHIT. lô".

se compreiinenl d'eux-mêmes sans qu'il soit besoin d'y insister longuement.

h. Etat de la circulation artérielle et veineuse au-dessus et au-dessous de Vanérrijsme. — Les caractères de la tumeur anévrysmale suffisent ordinairement à établir le diagnostic de l'afTcction; le diagnostic de son siège précis et de sa nature réclame une exploration soignée de la circulation artérielle et veineuse dans la région ou le membre afl'eclé d'anévrysme.

Dans tout anévrysme artériel simple, la circulation veineuse peut elre gênée, abolie même en un point; on n'y rencontre jamais ce frémissement vibratoire intense, caractéristique de la communication des artères avec les veines.

La circulation artérielle, par contre, est toujours plus ou moins profondémeni modifiée, principalement dans le segment sous-jacent à l'anévrysme. Les battements artériels y sont très notablement diminués, parfois même presque imperceptibles; ils sont surtout notablement retardés; ces faits ont été longuement signalés au chapitre de la physiologie pathologique des anévrysmes.

Dans le segment artériel situé en amont de l'anévrysme la circulation est généralement plus active, les battements plus marqués que du côté opposé. Ces différences ne sont pas toujours perceptibles, même à une étude très attentive.

Symptômes de compression. — La tumeur anévrysmale est assez souvent indolente au début, et peut passer complètement inaperçue; mais lorsqu'elle atteint un certain volume, il est bien rare qu'elle ne détermine pas une pesanteur, une tension douloureuse et une gêne, une limitation de certains mouvements.

Ces irritations nerveuses légères ne lardent guère elles-mêmes à céder la place à des engourdissements, des fourmillements, des névralgies, des alléralions limitées de la sensibilité et du mouvement, voire môme des troubles trophiques. dont.le siège, la distribution et l'étendue sont en rapport avec la nature et le degré de l'altération nerveuse.

La dilatation variqueuse des veines situées au-dessous de la tumeur, l'œdème du segment correspondant du membre, sont les indices de la compression des veines.

La gêne sans cesse croissante des mouvements peut être encore accrue par les désordres articulaires aboutissant à des inflammations destructives et à de véritables luxations spontanées.

La destruction des os par un processus d'ostéite raréfiante se traduit par des douleurs, des accidents inflammatoires, parfois même par une fracture spontanée.

La déviation des muscles, leur altération au contact d'une tumeur enflammée, la sclérose du tissu cellulaire avoisinant le sac, tout contribue à accroître graduellement les troubles de compression de l'anévrysme et à appeler d'une façon plus urgente l'intervention du chirurgien.

Évolution clinique de Vanévrysme. — Marche et complications. — On

ne saurait trop le répéter, l'anévrysme artériel est caractérisé par un accroissement constant, une marche en avant que les barrières naturelles et souvent même les procédés thérapeutiques sont impuissants à enrayer.

La persistance de l'anévrysme sans accroissement, ou sa guérison spontanée, constituent des exceptions que nous examinerons en pi'emier lieu.

Nous étudierons ensuite les caractères cliniques de l'accroissement progressif aboutissant à l'hématome anévrysmal diffus secondaire, à l'inflammation, la gangrène et finalement la rupture de l'anévrysme.

A. Persistance sans accroissement. — Les observations d'anévrysmes arté-

[P. MICHAUX

l-,6 ANÉVRYS'MES EN GÉNÉRAL.

riels ayant persisté de longues années sans s'accroître restent l'exception: après des recherches minutieuses, Broca n'a pu en réunir que cinq ou six faits, et on cite, comme à peu près imique, ce cas de Porter où un anévrysme de la carotide resta près de quinze ans sans nécessiter l'intervention.

B. Chiérison spontanée. — Quoique rare encore, la guérison spontanée des anévrysmes s'observe quelquefois: nous avons longuement étudié plus haut son mécanisme ;cliniquement l'anévrysme présente une consistance plus grande, son volume diminue progressivement, les battements, d'abord moins nettement perceptibles, finissent par disparaître tout à fait; l'anévrysme n'est plus alors qu'une tumeur solidifiée, annexée à ime artère oblitérée ou non ; dans ce dernier cas, c'est la circulation collalérale qui fait les frais de la circulation, et les artères superficielles prennent un développement tel qu'elles deviennent aisément perceptibles. La rétraction du sac ne met pas toujours fin aux troubles nerveux par compression : les nerfs peuvent être attirés, déviés, et Ion a vu. chez des sujets guéris spontanément de leur anévrysme, persister des névralgies, des troubles de sensibilité, des troubles trophiques, de la gène des mouvements qui ne reconnaissaient pas d'autres causes. Le fait a une grande importance: nous aurons soin d'y revenir en discutant les diverses méthodes thérapeutiques.

C. Accroissement progressif. — A mesure que l'anévrysme progresse et augmente de volume, il perd sa mollesse, sa dépressibilité, sa réductibilité premières; il s'indure: les mouvements d'expansion, les battements y deviennent moins appréciables : les bruits de souffle s'effacent ou changent de timbre.

Dans certains cas, la consistance est inégale par places : à côté de segments indurés, on trouve des bosselures de formation plus récente dans lesquelles les caillots sont encore mous et dépressibles. Ces diverses phases ont été étudiées longuement à propos de l'anatomie pathologique. Le développement de ces bosselures est quelquefois extrêmement rapide, et peut aller dans certains cas jusqu'à la rupture véritable.

Lorsque par le fait de cette distension extrême le sac cède en un point, Yowverture s'effectue parfois dans le tissu cellulaire voisin, sans déchirer la peau; le sang ainsi épanché contenu par les tissus voisins reste en communication avec l'artère : il s'est formé un hématome anévrysmal diffus secondaire (anévrysme diffus consécutif de M. Le Fort).

La tumeur ainsi produite se reconnaît à son étendue, à ses limites peu nettes, à sa formation brusque, aux commémoratifs établissant l'existence d'un anévrysme circonscrit antérieur; elle est animée de battements, présente même quelquefois un bruit de souffle, mais pulsations et souffle sont en général peu marqués, mal distincts comme les limites mêmes de la tumeur. Ultérieurement cette cavité secondaire est souvent le siège d'inflammations aboutissant plus ou moins rapidement à la gangrène et à la rupture véritable à l'extérieur dont elle constitue en somme une sorte de première phase. Ces caractères justifient la distinction que nous faisons avec un grand nombre d'auteurs.

D. Inflammation. — ■ Gangrène. — L'inflammation des anévrysmes est une complication fréquente : quelques douleurs, un peu de rougeur et d'œdème inflammatoire marquent seuls l'inflammation modérée.

Ces signes sont bien autrement marqués dans les cas d'inflammation aiguë, qui nous occuperont principalement :

Une rougeur plus ou moins étendue envahit la portion des téguments en

ANEVRYSME ARTÉRIEL CIRCONSCRIT. 157

contact avec la paroi anévrysmale ; derrière la tension douloureuse accompagnée de gonflement qui caractérise cette phlegmasie, les limites de l'anévrysme perdent de leur netteté, des collections purulentes se forment : les unes, développées autour du sac, s'ouvrent soit à l'extérieur, soit dans la cavité amincie (lu sac; d'autres, primitivement enfermées dans la poche anévrysmale, s'étendent secondairement par propagation ou par rupture, soit au tissu cellulaire voisin, soit aux téguments eux-mêmes. L'ouverture cutanée ainsi formée laisse échapper une sanie purulente, mélange de pus et de débris de caillots sanguins ; une hémorragie d'abondance variable peut en être la conséquence.

Cette inflammation est parfois si intense qu'elle frappe de gangrène la poche anévrysmale et les téguments qui l'avoisinent. Des phénomènes généraux graves, souvent mortels, accompagnent cette redoutable complication, cpii surviendrait parfois sans inflammation concomitante.

E. Paipture. — Qu'elle soit la conséquence de l'accroissement graduel de l'anévrysme, qu'elle résulte d'un traumatisme ou d'une inflammation du sac, la rupture véritable de l'anévrysme est une terminaison fréquente de l'artériectasie. Nous n'avons pas besoin de dire combien elle est grave et le plus souvent mortelle.

Une hémorragie foudroyante est souvent le résultat de la rupture extérieure soit à la peau, soit dans un des grands conduits naturels, trachée, œsophage, tube digestif; l'arrêt du cœur par compression peut amener la mort en cas d'épanchement dans le péricarde ; en cas de rupture dans les cavités cardiaques la mort est presque instantanée; elle n'est guère moins rapide dans les cas où l'anévrysme se rompt dans la cavité pleurale. On trouvera, à l'histoire des anévrysmes en particulier, les troubles spéciaux à certaines régions, anévrysmes crâniens, destruction de la colonne vertébrale, etc....

La distension brusque d'une jointure en contact avec un anévrysme est i'indice de la rupture du sac dans la cavité articulaire. Pour être moins immédiatement mortelle, cette complication n'en est pas moins grave pour la vitalité du membre où elle se produit, et l'amputation est souvent alors le seul remède à proposer.

En résumé, quel que soit le siège de la perforation, la mort est la conséquence habituelle de la rupture d'un anévrysme. La cicatrisation est tout à fait exceptionnelle: Gairdner a cependant relaté deux faits de rupture cutanée où la guérison avait pu se produire; les phénomènes inflammatoires jouent le plus souvent, en pareil cas, un rôle favorable.

Diagnostic. — Diagnostiquer l'existence d'un anévrysme nouvellement développé est en général facile : Les battements, l'expansion de la tumeur, le souffle, leur diminution marquée, sinon leur disparition totale, par la compression de Fartère au-dessus de la tumeur, la diminution d'amplitude et surtout le retard du pouls dans les artères placées en aval de la tumeur, la marche croissante, sont des signes, pour ainsi dire, pathognoraoniques.

Nous verrons en étudiant l'anévrysme artérioso-veineux que sa marche lente, l'intensité du frémissement vibratoire, ne s'observent jamais à un degré pareil dans l'anévrysme artériel.

Il est cependant un certain nombre d'anévrysmes, et particulièrement d'anévrysmes anciens, dont la consistance ferme et le peu de battements ne permettent pas facilement d'établir le diagnostic précis.

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138 AXEVRVSMES EN GÉNÉRAL.

Les erreurs cliniques les plus^variées ont été commises par les chirurgiens les plus éminents: il est bon que le praticien les connaisse pour les éviter.

Broca nous raconte comment les quatre derniers chirurgiens en chef de l'Hôtel-Dieu, Ferrand, Desault, Pelletan, Dupuytren ont plongé leur bistouri dans des anévrysmes, croyant ouvrir des abcès; Boyer, Holmes, PirogoiT ont commis la même méprise. Richet fut sur le point d'ouvrir un soi-disant abcès de l'aisselle, qu'il reconnut à temps pour un anévrysme de l'artère axillaire.

Dans un cas plus difficile, Bergmann ouvrit ce qui lui semblait « une angine phlcgmoneuse ». Il n'y eut pas d'hémorragie immédiate, mais le malade succomba à l'asphyxie: l'autopsie fit voir un anévrysme de la carotide interne (Barwell).

La confusion a été aussi souvent établie avec des tumeurs solides: Boyer prit un jour un anévrysme pour une exostose; d'autres chirurgiens ont confondu des anévrysmes avec des sarcomes, des fibromes et inversement.

Il importe donc d'étudier avec soin le diagnostic différentiel de l'anévrysme avec les tumeurs qui peuvent le simuler. Ces tumeurs sont de deux ordres : les unes sont animées de battements propres, les autres sont soulevées par des vaisseaux voisins.

Diagnostic différentiel. — I. Tumeurs .vnimées de battements propres. — Les ancvrysmei artérioso-veineux et cirsoïdes, les angiomes, certains sarcomes et carcinomes télangiectasiques, enfin les tumeurs pulsatiles des os, constituent cette première catégorie.

On trouvera dans les chapitres suivants le diagnostic détaillé des anévrysmes artérioso-veineux et cirso'ides avec les anévrysmes artériels : qu'il nous suffise d'indiquer ici la marche essentiellement lente de V anévrysme artérioso-veineux, le développement du réseau veineux et l'intensité du frémissement vibratoire. Les anévrysmes cirso'ides se voient en certains points déterminés, au cuir chevelu, aux doigts, où les anévrysmes proprement dits sont exceptionnels; ces anévrysmes occupent le système artériel sur une grande longueur et dessinent sous la peau de nombreuses [flexuosités absolument caractéristiques; le bruit de souffle y est continu, non intermittent: le thrill intense comme dans l'anévrysme artérioso-veineux.

Les tumeurs érectiles ne siègent pas sur les gros troncs artériels; leur forme est bien différente; un nœvus, des arborisations vasculaires marquent souvent leur emplacement; le souffle est en général à peine sensible.

Les tumeurs malignes (sarcomes et carcinomes télangiectasiques) ont souvent comme les anévrysmes une certaine mollesse, une marche rapidement croissante et destructive; leur vascularisalion peut être assez intense pour s'accompagner d'un bruit de souffle, mais ce bruit est généralement peu intense; la tumeur, dès qu'elle atteint un certain volume, devient mal limitée, diffuse, adhérente aux parties profondes: elle s'ulcère bientôt, les ganglions se prennent et la cachexie finale ne laisse bientôt plus de doute .

Les anévrysmes des os sont, par contre, beaucoup plus difficiles à reconnaître; on se rappellera, dit Reclus, que des chirurgiens tels que Paget, Broca, Richet, Verneuil, ont hésité longtemps avant de porter un diagnostic ferme. — Il ne faut rien moins qu'une analyse comparative des plus minutieuses de tous les symptômes pour arriver à reconnaître cette affection encore mal connue qu'on appelle l'anévrysme des os. — L'étude allenlive de la réduclibilité

ANÉVRYSME ARTÉRIEL CIRCONSCRIT. Ti!)

fie la tumeur, des phénomènes produits par la compression de l'artère, Texamen de tracés sphygmographiques multipliés, seront joints à une palpalion aussi délicate que possible de la région pour apprécier le siège et les limites de la tumeur.

II. Tumeurs soulevées par des battements artériels. — Ce sont surtout des lumeurt; liquides, abcès et kystes, beaucoup plus rarement des tumeurs solides. La confusion est particulièrement facile dans certains abcès de l'aine soulevés par l'artère iliaque et doués d'une sorte de réduciibililé partielle, et aussi dans certains kystes du creux poplité.

Mais, en pareil cas, un examen attentif démontre toujours que la tumeur animée de battements ne présente pas à" expansion véritable, pas de bruit de souffle; la circulation artérielle n'est pas diminuée ni retardée dans le segment du membre sous-jacent à la tumeur; enfin le sphygmographe rend en pareille circonstance de signalés services, car, dans ces tumeurs ainsi soulevées, le tracé ne montre pas ces élévations si accentuées qui caractérisent la courbe dans les anévrysmes véritables.

Diagnostic du siège. — Le diagnostic du siège est en général facile pour les anévrysmes superficiels, les anévrysmes externes, et il se fait ordinairement en même temps que le diagnostic de la présence.

Mais dans certains anévrysmes profonds, ceux de la base du cou par exemple, ce diagnostic est des plus difficiles. Le diagnostic des anévrysmes de la vei'tébrale n'a jamais été posé ; on hésite souvent entre un anévrysme carotidicn, un anévrysme de l'origine de la sous-clavière et du tronc brachio-céphalique, ou même des bosselures d'un anévrysme de la crosse aorticjue. L'examen attentif et comparé du pouls et des tracés sphygmographiques rend alors les plus grands services, en précisant les points où la pulsation moindre dénote un obstacle sur le trajet de l'artère et explique la diminution de la tension artérielle (').

Le diagnostic des complications ne présente pour ainsi dire pas de difficultés, cependant l'inflammation du sac expose, comme nous l'avons vu, à de graves erreurs. Il suffit d'en être prévenu, car ces erreurs ne tiennent pas devant un examen complet et sérieux.

Pronostic. — L'anévrysme artériel circonscrit est toujours une alTection grave : ce pronostic sévère lient d'une part à la marche sans cesse croissante de l'afTeclion, et d'autre part aux dangers sérieux et fréquents des diverses méthodes de traitement.

De plus, celle gravité A'arie avec certaines conditions de siège, de volume, avec certains rapports analomiques susceptibles de hâter l'évolution. Les anévrysmes situés sur des artères volumineuses ou rapprochées du cœur, les anévrysmes profonds, les anévrysmes internes sont plus graves que les anévrysmes externes des membres, en raison de l'impuissance à laciuelle leur siège réduit le chirurgien et des accidents graves qui en sont la conséquence.

La coexistence de plusieurs anévrysmes sur le même sujet dénote une altéralion artérielle étendue qui laisse peu de ressources à la thérapeutique.

Parmi les complications, l'inflammation est une de celles qui réclament les soins les plus grands, puisqu'elle conduit à la gangrène et à la rupture ; contenue dans de sages limites, son rôle serait plutôt favorable.

(') François-Franck.

[P MICHAUX 'i

liO AXEVRYSMES EN GENER.4L.

La rupture, quand elle ne poiie pas ?ur de grosses artères internes, réclame d'une manière impérieuse et urgente l'intervention du chirurgien.

Traitement. — Pour les anciens, la thérapeutique des anévrysmes était des plus simples ; ils ne connaissaient que deux moyens : Fouverture du sac et l'amputation du membre. Ces procédés furent seuls mis en usage jusqu'à la fin du siècle dernier et au commencement de ce siècle. Sous l'influence des conditions détestables dans lesquelles s'exerçait alors la chirurgie, les méthodes anciennes tombèrent dans l'oubli le plus complet. C'est de cette époque que datent une quantité de procédés destinés à provoquer la coagulation du sang soit directement, soit par l'inflammation du sac. Ces procédés sont aujourd'hui justement rentrés dans l'oubli ou tout au moins leurs indications sont très limitées ; nous serons donc très brefs dans leur description. La faveur des chirurgiens était, il y a quelques années encore, partagée entre la ligature et la compression.

Sans rejeter complètement celte dernière, le dernier congrès français de chirurgie a remis en honneur les méthodes anciennes : la ligature, améliorée par l'antisepsie, reste seule en face de l'extirjjation : c'est du côté de cette dernière qu'est l'avenir de la cjuestion (Trélat).

Classification. — Pour se retrouver dans le dédale de ces procédés nombreux. M. Le Fort les divise en procédés médicaux et procédés chirurgicaux. Ces derniers sont ainsi classés :

1° Méthodes ayant pour but la destruction du sac ; 2° Méthodes recherchant la coagulation directe du sang contenu dans l'anévrysme: 5° Celles qui veulent atteindre le même but en agissant sur le sac et non sur le sang qu'il contient ;

4° Celles qui poursuivent cette coagulation en agissant sur l'artère malade.

En réalité, en face d'un anévrysme externe, d'un anévrysme des membres, accessible, le chirurgien a à sa disposition quatre grandes méthodes :

1" Compression ;

2° Ligature:

5" Incision:

4° Extirpation.

Une ressource ultime, o" l'amputation.

Ce n'est que dans les cas où ces méthodes ne seraient pas applicables (anévrvsmes internes oii siégeant trop haut à la racine des membres) qu'il aura recours à l'une des autres méthodes dont l'emploi est tout à fait limité. ^léthodes médicales : traitement deValsava; usage de l'iodure de potassium. Traitement chirurgical: injections coagulantes: acupuncture: galvano-puncture : corps- étrangers : réfrigérants : malaxation ....

Toutes les méthodes de traitement des anévrysmes, à l'exception de la méthode ancienne, ont eu pour but d'oblitérer le sac anévrysmal en j" produisant d'abord un caillot.

Pour obtenir cette coagulation du sang, les uns ont cherché à se rapprocher le plus possible de la coagulation naturelle; les autres n'ont pas craint de s'adresser à l'inflammation, voie dangereuse, semée d'écueils, qui peut coûter la vie au malade, qui conduit aussi parfois à l'oblitération du sac. Mais il est bien difficile au chirurgien de modérer dans la juste mesure l'inflammation qu'il a provoquée, et cette difficulté suffit à condamner aujoin-d'hui toutes les méthodes basées sur ce principe.

ANÉVRYSME ARTERIEL CIRCONSCRIT.