MO ANEVRYSMES EN GENERAL

pai' les baltemcnts de Tanévi-ysme, envahis sourdement par le processus inflammatoire qui environne le sac, les os sont atteints d'ostéite raréfiante; le sac anévrysmal, en se développant, s'y creuse une loge plus ou moins profonde qui peut aller jusqu'à perforer complètement l'os pour gagner des parties plus superficielles : c'est de cette manière que les anévrysmes de la crosse de l'aorte détruisent le sternum et viennent s'ouvrir à la peau: — un certain nombre de .fractures spontanées des os longs ne reconnaissent pas d'autre cause.

Les désordres articulaires ne sont pas moins graves : les ligaments sont usés, déchirés, les surfaces articulaires perdent leur contact; l'anévrysme peut se rompre dans la cavité articulaire; on le voit encore produire des luxations Spontanées.

Les cartilages non articulaires résistent plus que les os: ils se déforment, s'écartent par refoulement, et ce n'est qu'à la longue qu'ils disparaissent : Whiting rapporte le fait d'un anévrysme innominé qui adhérait fortement à la trachée : les cartilages avaient été résorbés, et une tumeur molle, rougeâtrc, de forme ovalaire, apparaissait à l'intérieur du canal trachéal, dont elle obturait la moitié de la largeur.

B. Configuration intérieure. — La coupe d'une tumeur anévrysmale circonscrite présente à étudier deux parties bien distinctes : un contenant, appelé sac nnévrysmal, et un contenu, constitué par des caillots sanguins.

Nous connaissons déjà les caractères extérieurs du sac; la coupe en question permet de juger : 1" de l'épaisseur de ses parois; 2° de sa configuration intérieure; 0° de ses connexions avec le caillot, et en quatrième lieu d'apprécier plus exactement ses rapports avec l'artère.

L'anévrysme sacciforme servira de type à cette description.

1° Uépaisseur des parois d'un anévrysme est extrêmement variable, suivant le volume de l'anévrysme, suivant le point où on l'envisage, suivant enfin le degré d'inflammation des tissus voisins.

En règle générale, la paroi des gros anévrysmes est amincie par dilatation : cet amincissement est maximum au niveau des points les plus dilatés, et notamment au niveau des diverticules secondaires qui se développent parfois sur la poche principale. L'étude histologique montre en outre que cette paroi est plus épaisse au voisinage de l'artère qui a donné naissance à l'anévrysme. Mais l'inflammation des tissus voisins vient souvent modifier ces règles ; il semble ([ue l'anévrysme s'approprie tout ce qu'il ne détruit pas, et ces épaississements celluleux finissent par faire tellement corps avec le sac qu'aucune dissection ne saurait les distinguer. Cette particularité a une grande importance chirurgicale ; elle constitue l'objection la plus sérieuse qu'on puisse faire à la cure radicale des anévrysmes par l'extirpation.

2° Conformation intérieure du sac. — Lorsqu'on a débarrassé la poche anévrysmale des caillots qu'elle contenait, sa configuration intérieure se présente sous l'aspect d'une cavité de forme et de volume variables, plus dilatée en certains points : au niveau de son équateur dans Vanévrysme fusiforme, un peu au-dessous de sa partie moyenne AwasV anévrysme sacciforme. Certaines dilatations sont plus irrégulières encore : ce sont de véritables poches ou diverticules, quelquefois appelés anévrysmes secondaires, en communication avec l'anévrysme primitif par un orifice plus ou moins large, véritable collet de seconde formation.

La face interne de cette cavité est en général lisse et unie.

En examinant la partie de la poche qui est en contact avec l'artère, on aperçoit

ANÉVRYSMES ARTÉRIELS CIRCONSCRITS.

Frcot. — Anévrysmede la carolide, d'après Scarpa. Orifice de communication.

Voripcede communication, dont on voit la face artérielle en incisant l'artère sur son côté libre.

Dans les anévrysmes sacciformes récents, cet orifice est petit, irrégulicr; ses lèvres sont souvent tranchantes, quelquefois frangées; si ranévrysme est ancien, l'orifice est plus large, elliptique, allongé suivant le grand axe de l'artère. Tous les intermédiaires peuvent exister entre un petit orifice taillé comme à l'emporte-pièce sur la paroi artérielle et la ligne de démarcation à peine saillante qui conduit à une paroi très distendue.

Nous avons déjà dit que, dans les anévrysmes fusiformes, la paroi artérielle sem- Idait complètement interrompue en un point et que les extrémités de l'anévrysme paraissaient se continuer avec les deux bouts de l'artère.

L'orifice de communication occupe, par rapport au sac, des situations variées, dont la déclivité exerce une grande influence sur la circulation intra-anévrysmale.

5° Les connexions du sac avec son conlenii sont aussi très variables; tantôt la surface adhère peu au caillot, tantôt au contraire, et c'est peut-être le cas le plus fréquent, cette adhérence est intime, les irrégularités de la poche paraissant se prolonger jusque dans l'intérieur même du caillot.

4° Les connexions du sac avec la paroi artérielle ont beaucoup occupé les anciens chirurgiens, qui en avaient fait la base d'une classification : L'anévrysme était vrai, quand il y avait dilatation des trois tuniques de l'artère ; il était mixte interne, quand la tunique interne formait seule la paroi du sac; enfin l'anévrj'sme le plus fréquent était Vanévrysme mixte externe, dans lequel les deux tuniques internes étant rompues, la tunique externe seule constituait par sa dilatation la poche anévrysmale.

Nous verrons plus loin que ces variétés n'existent pas, que la dilatation des artères présente toujours sur ses parties latérales des débris plus ou moins abondants des trois tuniques.

C'est en étudiant ces connexions du sac avec la paroi artérielle qu'on a pu établir l'existence d'une variété relativement rare d'anévrysme qu'on a appelée a névrysone disséquan t .

Dans cette forme, indiquée pour la première fois par ilaunoir, plus longuement décrite par Laënnec, les deux tuniques internes une fois rompues, le sang soulève et distend la celluleuse, ou plutôt il décolle cette membrane sur une plus ou moins grande étendue. Sur la pièce de Laënnec, l'anévrysme disséquant s'était, à la partie déclive de son trajet, créé un second orifice de communication avec l'artère à travers les tuniques interne et moyenne, déchirées cette fois de dehors en dedans.

Cette forme bizarre d'anévrysme n'a guère été observée que sur l'aorte thoracique; elle ne se développe point, comme on l'avait supposé d'abord, entre les deux tuniques externe et moyenne, mais bien aux dépens de la tunique moyenne elle-même.

[P. MICHAVX]

ANEVRYSMES EX GENERAL.

FiG. 55. — Seclion longitudinale d'un anévrysme fémoral. (D'après Hogdson.)

aa, caillot. — bb, canal central.

Les recherches de Peacock, confirmées par celles plus réccnlcs de Bail cl Duguet, l'ont démontré d'une façon positive.

Contenu. — Le contenu du sac est constitué par du sang liquide ou coagulé ou par les deux à la fois. Tous les anévrysmes ne renferment pas de caillots;

lorsque la tumeur est encore récente et que la circulation y est active, le sang contenu dans la poche anévrysmale reste liquide.

Cette disposition est importante à connaître, et nous verrons plus loin que c'est dans ces cas surtout qu'on observe bien les divers symptômes de la tumeur anévrysmale. Au point de vue physiologique, Fanévrysme sans caillot est l'anévrysme type.

Plus souvent cependant le sac anévrysmal contient du sang coagulé.

Les caillots se présentent sous deux aspects différents : les uns sont de couleur blanchâtre, d'apparence feuilletée, denses, durs et résistants: ils occupent ordinairement la périphérie de la cavité, dont il est en général facile de les détacher: ce sont les caillots actifs de Broca, remarcjuables parleur stratification régulière: les autres sont noirâtres, mous, friables, sans couches concentricjues : ce sont les caillots passifs du même auteur; on les rencontre habituellement dans la partie centrale de la cavité et dans la région qui avoisine l'orifice.

Cette disposition habituelle des caillots actifs et des caillots passifs n'est pas toujours aussi régulière, et sur certains anévrysmes on a vu le sang s'infiltrer à travers une fissure des caillots actifs et venir former soit au milieu de ces caillots blanchâtres, soit contre la paroi du sac, un coagulum dont la consistance molle et la coloration noirâtre tranchaient nettement sur les zones stratifiées du caillot actif partiellement décollé.

Les lames fibrinemes qui constituent les caillots actifs sont élastiques, grisâtres ou translucides, d'autant plus nuancées de rouge qu'on se rapproche davantage du centre: des stries plus foncées les séparent des couches voisines. Ces lames de fibrine ont souvent subi dans les couches les plus externes une dégénérescence granuleuse; elles sont devenues opaques, puis sont tombées en détritus. Il se forme alors dans leur intérieur de petites cavités irrégulières, remplies de boue athéromateuse.

Sur les anévrysmes de moyen volume, l'arrangement de ces lames de fibrine présente une disposition à peu près constante : celles d'entre elles qui touchent le fond d'un anévrysme sacciforme ou l'équateur d'une poche fusiforme sont très peu étendues. Les lames qui leur font immédiatement suite ont des dimensions un peu plus grandes, et ainsi de suite jusqu'aux couches les plus centrales, qui limitent seules toute retendue de la cavité. Le nombre et l'épaisseur de ces couches stratifiées fournissent donc un indice persistant des diverses étapes de l'évolution anévrysmale.

Sur les grands anévrysmes, la disposition des couches est un peu moins régulière: on y voit la trace de changements qui ont dû se produire brusquement. La stratification régulière que nous venons d'indiquer est brusquement interrompue, et sur ces lames anciennes on voit tomber obliquement de nouvelles

ANEVRVSMES ARTERIELS CIRCONSCRITS. 1«

couches formant les segments d'une sphère de diamètre plus considérable. Celte disposition est l'indice d'une augmentation subite de volume de la cavité anévrysmale qui a déterminé l'apposition de nouvelles couches de fibrine à coté des anciennes.

Structlri:. — a. Sac auévrysmal. — Les recherches histologiques modcrnesont beaucoup simplifié l'étude des anévrysmes, en nous montrant que, dans presque toutes les pièces, on retrouvait sur une étendue variable les éléments ])Ius ou moins modifiés des trois tuniques artérielles.

D'après Cornil et Ranvier, sur quelques préparations, la paroi semble formée par un seul tissu dont la structure est identique à celle de la tunique interne modifiée par l'endartérite. Sur d'autres pièces, la tunique moyenne se montre très amincie, et, derrière elle, la tunique externe est devenue semblable à l'interne. Souvent enfin on ne trouve plus que quelques îlots irréguliers de la tunique moyenne, noyés dans un tissu qui offre tous les caractères de la tunique interne des grosses artères affectées d'endartérite chronic[uc. En multipliant les coupes, il est facile de se rendre compte que la tunique mojenne a totalement disparu sur l'équateur d'un anévrj'sme fusiforme et sur le fond d'un sacciforme ; on en rencontre des vestiges au voisinage du collet; ces fragments sont réunis par (juelques tractus de tissu conjonctifvascularisé interposé entre la tunique externe et l'interne.

Le tissu de nouvelle formation qui constitue, en totalité ou en partie, le sac anévrysmal, est composé de /ffe de cellules plates, séparés par une substance fibrillaire, qui subit la transformation graisseuse, athéromateuse ou calcaire.

Ainsi privée de ses moyens de résistance, la paroi du sac présenterait des conditions singulièrement favorables à la rupture, s'il n'existait souvent dans la cavité delà poche un contenu susceptible jusqu'à un certain point de doubler son épaisseur et de favoriser sa résistance.

b. Caillots. — Nous avons dit plus haut que le caillot était constitué par des lames superposées de fibrine; « on n'y trouve pas les fibrilles de la fibrine coagulée depuis peu de temps, mais des lamelles irrégulières entre lesquelles on voit des îlots de granulations graisseuses et de pigment sanguin. On y aperçoit aussi des lacunes d'apparence canaliculée (Vulpian). Mais il n'y a dans ces caillots aucune organisation véritable dans le sens d'un tissu. On n'y observe ni cellules vivantes, ni vaisseaux, mais seulement des corpuscules qui se colorent en rouge par le carmin, vestiges des globules blancs emprisonnés dans le coagulum fibrineux.

Dans la bouc athéromateuse qui s'est substituée parfois aux lames en contact avec la paroi de la poche, il existe des granulations protéiques et graisseuses, des cristaux decholeslérine et des globules blancs caséeux.» (Cornil et Ranvier.)

Physiologie pathologique. — Établissons maintenant : 1" comment se fait la circulation dans le sac; 2" quelle est l'influence de l'anévrysme sur la circulation générale.

I. Circulation dans le sac anévrysmal. — Lorsque, pour un motif quelconque, la paroi artérielle a perdu, en un point donné de son étendue, sa résistance et son élasticité, l'impulsion sanguine intervient pour jouer un rôle important dans la formation de l'anévrjsme. Les tuniques moyenne et interne affaiblies cèdent ; leurs débris sont refoulés au voisinage de l'orifice de communication; la tunique externe, n'ayant plus de soutien, se dilate; l'anévrysme est constitué. Le diamètre intérieur de sa cavité a d'abord les mêmes dimensions que l'orifice d'entrée;

[P MICHAUX

124 ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL

ranévrysme est dit cratcri forme: c'est le premier degré de l'anévrysme sacci/brïH.e. Si la lésion porte sur toute la circonférence, Fanévrysme sera fusiforme.

Dès que la cavité anévrysmale est constituée, le sang y pénètre et en ressort sans trop de difficultés, tant que les dimensions de l'orifice sont sensiblement égales à celles du fond du sac. !Mais bientôt la tunique externe se laisse dilater: les dimensions de l'orifice ne se modifient guère, il devient seulement plus régulier et plus lisse: la circulation s'efl'ectue dès lors avec difficulté dans la poche anévrysmale. A chaque diastole artérielle, une partie du sang de l'artère, trouvant sur son trajet un diverticule où la tension artérielle est moindre, s'y précipite el le remplit : au moment de la systole artérielle, l'anévrysme tend à se vider et rejette par l'orifice une grande partie du sang qu'il a reçu : mais les parois du sac, étant altérées, ont perdu une grande partie de leur élasticité, et le sang contenu dans l'anévrysme n'est pas encore entièrement expulsé, qu'une nouvelle ondée correspondant à la diastole artérielle suivante vient le refouler. Ces mêmes phénomènes se renouvellent à chaque pulsation et ont pour conséquence la stagnation du sang dans l'anévrysme et secondairement sa coagulation partielle.

Lorsqu'on étudie plus en détail le phénomène de la stagnation dans un anévrysme sacciforme, il est facile de se rendre compte que le sang qui n'a pu être expulsé à la première systole de l'anévrysme. rencontrant l'ondée sanguine de la diastole suivante, est refoulé par elle vers le fond du sac. Incessamment battu contre les inégalités de cette paroi, il finit par se coaguler et rester adhérent au fond du sac. Les mêmes phénomènes se reproduisent alors pour la seconde couche de caillots, et ainsi successivement pour les autres, chaque couche limitanl de plus en plus l'accès du sang dans l'anévrysme aux parties les plus voisines de l'orifice de communication.

Cette tendance si remarquable de la coagulation du sang dans l'anévrysme explique clairement le mécanisme de la guérison spontanée de ces tumeurs et les idées cjui ont conduit les chirurgiens à chercher dans cette voie l'inspiration d'un certain nombre de méthodes thérapeutiques que nous aurons à apprécier plus loin.

Toutefois les règles que nous venons de tracer ne conviennent pas à tous les anévrysmes sans exception: la naissance dune collatérale sur le sac est susceptible d'y apporter quelcjnes modifications. Chaque systole anévrysmale agissant comme une systole ventriculaire, ime partie du sang s'engage dans celte branche collatérale et cette circulation peut être assez active pour empêcher en ce point la formation des caillots.

^lais. même en pareille circonstance, il y a presque toujours des portions plus écartées où la circulation stagne et où les caillots se forment suivant les lois indiquées plus haut. Ajoutons que cette disposition, pour être très vraisemblable, n'en est pas moins rare, les collatérales aboutissant à l'anévrysme étant souvent oblitérées et imperméables.

Dans Vanévrysme fusiforme, l'accès du sang est des plus faciles au moment de la diastole artérielle: la rupture totale de l'artère rend, d'autre part, également facile l'écoulement du sang vers le segment inférieur de l'artère: il semblerait donc que la formation des caillots doive être plus difficile; il n'en est rien: l'élargissement de la cavité artérielle est à lui seul une cause suffisante de stagnation, et peu à peu les caillots se déposent contre les parois, tandis que la circulation reste plus active dans les régions axiales.

Une dernière condition vient s'ajouter aux précédentes pour favoriser la for-

ANEVRYSME ARTERIEL CIRC.OXSCRIT. l'iô

mation des caillots, je veux parler de Vin/hunmation du sac, et c'est même par ce mécanisme qu'agissent un certain nombre de méthodes proposées pour le traitement des anévrysmes.

Théories de la formation du caillot. — En étudiant le contenu du sac anévrysmal, nous avons vu que les caillots sanguins se présentaient sous deux aspects difTérents : les uns, plus périphériques, d'un blanc jaunâtre, d'une consistance plus ferme, sont appelés caillots actifs, caillots fibrineux; les autres, plus colorés, semblables à de la gelée de groseille mal liée, caillots passifs, caillots fibrino-globulaires.

Les auteurs de notre siècle ont attaché à cette distinction une importance extrême; il n'y a plus à cette discussion qu'un intérêt purement historique.

a. Dès 1828, Wardrop a soutenu que le caillot actif n'était pas un caillot véritable, qu'il était constitué par un dépôt de lymphe plastique sécrétée par les parois du sac. Cette théorie, reprise en 1864 par Desprès, ne tient pas devant les faits : les couches s'étant successivement déposées, les plus molles, les plus récentes devraient se trouver à la périphérie ; d'ailleurs les examens histologiques et les guérisons en quelques heures par la compression digitale suffisent, à défaut d'autres preuves, pour faire rejeter absolument cette opinion.

b. Le principe de la théorie de Bellingham, défendue avec tant de talent par Broca, est tout autre : le caillot actif est seul utile pour l'oblitération de l'anévrysme; ce caillot est formé par le dépôt successif d'une série de couches de fibrine; en aucun cas le caillot actif n'est le résultat de la transformation du caillot passif.

Yoici comment, d'après Broca, il faudrait comprendre ce dépôt successif de couches de fibrine. A un moment donné de l'évolution de l'anévrysme, les dimensions du sac permettent la stagnation du sang; un premier dépôt de fibrine s'effectue au contact de la paroi. La cavité se trouve par suite rétrécie, la circulation va s'effectuer plus facilement et pendant quelque temps le sang, circulant plus rapidement, n'abandonnera à la surface interne de la poche aucun dépôt nouveau. Cependant, sous l'impulsion répétée du sang, le sac s'agrandit et par suite la circulation devient plus lente, une nouvelle couche de fibrine se dépose (jui rétrécit à son tour l'étendue de la cavité, et ainsi de suite pour la formation des autres couches. La quantité de fibrine ainsi apportée à chaque ondée sanguine étant très minime, il est nécessaire que les apports successifs de plusieurs ondées s'additionnent pour arriver à constituer une des lamelles fibi'ineuses que nous avons étudiées.

Le caillot actif peut se vasculariser, s'organiser même; il est vital, dit Broca: jamais il n'est le résultat do la transformation du caillot passif; c'est aux dépens de ce caillot actif seul, que s'opère la guérison de l'anévrysme.

Le caillot j)assif, toujours mou et friable, est formé par la coagulation sanguine; il ne saurait s'organiser: sa présence, disait-on autrefois, ne serait souvent pas étrangère à l'inflammation et à la suppuration de l'anévrysme ; le fait mériterait confirmation.

Les conclusions de cette théorie n'aboutissaient à rien moins qu'à l'exclusion de la ligature et à la glorification la plus complète de la compression indirecte, laquelle seule favorisait le dépôt successif des couches de fibrine du caillot actif en diminuant d'une façon intermittente le courant sanguin.

c. Richet, à l'article Anévrysme du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, a défendu une théorie toute différente : pour lui le caillot actif et

[P. MICHAUX -

120 ANÉVRVSMES EN GÉNÉRAL.

fibrineux est toujours le résnllat de la transformation du caillot passif ou fibrino-globulaire.

Cette manière de voir^s'appuic sur des faits expérimentaux qui ont leur importance : Renault et Bouley, ayant fait la ligature d'une veine, ont vu au bout de sept ou huit jours un caillot tout d'abord mou, noirâtre, passif en un mol, devenir jaunâtre, fibrineux, présenter en somme tous les caractères des caillots actifs. Des observations plus complètes ont montré que la transformation était complète au bout de quinze à vingt jours.

Les mêmes mutations s'opèrent dans les ligatures d'artères, et au bout de ce temps le caillot est devenu plus ferme, plus adhérent, plus clair ; il présente la disposition feuilletée.

d. Celte théorie est généralement admise de nos jours avec quelques modifications de détail heureusement formulées par le professeur Le Fort, article Anévrysme du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales : La stagnation du sang amène la formation d'un caillot mou, passif, fibrino-globulaire; ce caillot peut se ramollir et disparaître; plus souvent il se transforme en caillot dur;, fibrineux et actif. La fibrine du caillot se rétracte en se coagulant, expulse le sérum ; la globuline se modifie par condensation ; le caillot devient fibrineux, blanchâtre et plus résistant. Pour que cette transformation ait lieu, il faut que la circulation continue à se faire, mais avec une activité moindre. Ainsi seulement se trouve assuré, avec la stagnation partielle du sang, l'apport suffisant de nouveaux matériaux de coagulation, tandis que le sérum expulsé, devenu inutile rentre-dans le courant circulatoire. On a dit aussi que les vaisseaux du sac résorbaient une certaine partie de ce sérum; leur petit nombre et leur petit volume démontrent suffisamment, je pense, combien cette voie d'expulsion est faible, pour ne pas dire nulle.

II. Influence de V anévrysme sur la circulation générale. — Semblable au lac traversé par une rivière, l'anévrysme joue le rôle d'un obstacle vis-à-vis du système artériel sur lequel il est placé. De là, deux conséquences : 1° diminution des pulsations artérielles au-dessous de la tumeur; 2» dilatation et jusqu'à un certain point hypertrophie compensatrice de tout le segment situé en amont.

De ces deux faits, le premier surtout est très marqué : affaiblissement, retard, modifications dans la force et la forme de l'impulsion, tels sont les caractères du pouls dans le segment artériel sous-jacent à l'anévrysme.

La rétro-dilatation du segment artériel situé en amont de l'anévrysme est naturellement très variable; on trouve peu de renseignements à son sujet dans les dLvers traités. Cette dilatation est d'ailleurs plus marquée chez les sujets dont les artères sont malades sur une grande étendue, et peut-être même en pareille circonstance les obstacles artériels sont-ils la cause d'une hypertrophie ventriculaire du cœur, trop souvent prise pour cause dans le développement des anévrysmes.

Applications de la .méthode graphique à l'élude des anévrysmes. — Il est facile d'enregistrer, avec les appareils de Marey et de François-Franck, les pulsations et les expansions (changements de volume) des tumeurs anévrysmales, les pulsations dos artères situées au delà de la poche extensible, de comparer le poul« de deux artères symétriques, l'une normale, l'autre anévrysmatiquc, de déterminer les rapports soit des expansions de l'anévrysme, soit des pulsations artérielles avec les pulsations du cœur, etc.

Toutes ees recherches, poursuivies depuis des années par M. François-Franck.

ANÉVRYSME ARTERIEL CIRCONSCRIT.

ont fourni des résultats précis dans le détail desquels nous ne pouvons entrer ici et que l'on trouvera exposés dans les publications de cet auteur {Journal de Robin, 1877-1878; Comptes rendus de la Société de biologie, de 1878 à 1889, thèse de Bermont, 1885). Nous nous bornerons à signaler les points suivants, d'après une leçon inédite de M. Franck (Cours du Collège de France, mars 1890) :

1" La tumeur anévrysmale intéressant l'une des artères de la base du cou ou l'axillaire présente une pulsation en jihisieui'S temps, plus ou moins identique au pouls aortique, tel que l'ont déterminé la cardiographie sur les grands animaux (Chauveau et Marey) et l'exploration graphique des anévrysmes aortiques chez l'homme {véritable hernie aortique, François-Franck). Cette expansion en deux ou en trois temps correspond à la pénétration du sang, qui se l'ail dans le sac

en suivant les phases de la systole ventriculaire gauche, c'est-à-dire avec un renfor-

FiG. 31). — Demi-schémaliquc montrant l'augmentation considérable du retour du pouls d'un ancvrysme éloigné du cœur (P. An. 2) sur celui d'un anévrysme voisin du cœur (P.An.l) montrant le faible mais réel retard d'un anévrysme situé à petite distance du cœur sur le début de la systole vcntriculaire.

FiG. 37. — Montrant la diminution d'amplitude et l'exagération du retard du pouls des artères influencées par un anévrysme brachio-céphalique (carotide droite C.An.; radiale droite R.d.), par rapport à l'amplitude et au retard de pouls des artères symétriques qui ne subissent pas l'influence aUénuanle et retardatrice de l'anévrysme (carotide gauche C.N.; radiale gauche R.g.).

cernent consécutif au début de la pénétration; de là le souffle en deux temps si fréquemment observé dans les anévrysmes à double battement. Le troisième soulèvement que le doigt perçoit difficilement, mais que l'appareil enregistreur décèle aisément, est constitué par une sorte de dicrotisme qui correspond à l'instant où se fait la clôture des sigmo'ides de l'aorte.

2° A mesure qu'on s'éloigne du cœur, les pulsations anévrysmales perdent le caractère d'expansions à renforcement, les ondulations initiales s'éteignant graduellement par le fait de l'élasticité artérielle.

5" Le retard de l'expansion de la tumeur augmente, comme celui du pouls, à mesure qu'on s'éloigne du cœur; c'est là un fait évident a priori. Mais le point important de ces études est relatif à l'influence retardatrice de l'anévrysme sur le pouls des artères situées en aval : une cause quelconque peut modifier Vamplitude du pouls d'une artère périphérique (rétrécissement, compression artérielle); Vanévrysme seul exagère le retard du début de la pulsation. Il produit cet effet en vertu de l'extensibilité de la poche qui hume, pour ainsi dire, au passage

[P. MICHAVX.'i

128 ANEVRYSMES EN GENERAL.

l'ondée sanguine; celle-ci s'attarde dans l'anévrysme et "d'autant plus que les parois de la tumeur sont plus extensibles, d'autant moins qu'elles sont plus résistantes, tapissées de caillots, etc. De telle sorte que le retard du pouls d'une artère sur le pouls de sa symétrique explorée à la même distance du cœur, constitue un signe important: s'il s'associe à la diminution d'amplitude, il devient un élément diagnostique de premier ordre.

4° On peut mesurer facilement, avec l'appareil volumétrique de François- Franclv, les expansions des tumeurs anévrysmales etles comparer à elles-mêmes dans les périodes successives du traitement. En môme temps que cet appareil à déplacement permet la détermination rigoureuse du volume de la tumeur et de ses expansions, il est aisément applicable à l'inscription des mouvements simples ou multiples de la poche anévrysmale; il permet d'enregistrer les oscillations respiratoires dont les tumeurs voisines de la poitrine sont le siège, etc., etc.

5° Si le pouls des artères situées au delà de la tumeur a subi une diminution d'amplitude telle que le sphygmographe ne puisse plus l'enregistrer, on peut, en introduisant une extrémité, soit la main, soit le pied, dans un appareil approprié (François-Franck), obtenir les courbes des changements de volume du tissu, qui ne sont autres que ses expansions totalisées. On s'assurera ainsi que la circulation artérielle se maintient dans l'extrémité explorée et qu'elle se rétablit ou fait défaut à la suite d'une ligature ou de l'ablation du sac.

G° L'influence de la respiration se fait sentir au loin dans les artères qui dépendent d'une tumeur anévrysmale intra-thoracique ; pendant l'inspiration, la pression s'y abaisse; elle se relève pendant l'expiration.

Évolution anatomioue du s.vc axévrysmal — Nous avons étudié successivement le mode de formation de l'anévrysme, sa constitution anatomique, son fonctionnement; il nous reste à passer en revue les difféi-entes phases de son évolution anatomique.

La tendance incessante à ^extension est la règle générale de l'évolution anatomique des anévrysmes artériels circonscrits abandonnés à eux-mêmes.

Le plus souvent rien ne met obstacle à cette extension ; ni les caillots contenus dans son intérieur, ni les épaississements créés dans son voisinage par l'inflammation, ni les os, ni les articulations, ne peuvent arrêter l'anévrysme en voie de progression; cette extension constante va jusqu'à la rupture.

Cependant dans cette lutte incessante entre la tendance à l'accroissement de la cavité et à l'amincissement continu des parois anévrysmales et la coagulalion sanguine qui s'effectue dans son intérieur, la victoire reste parfois à cette dernière ; il existe un certain nombre de faits de guérison spontanée des anévrysmes.

Entre ces deux extrêmes, la guérison spontanée et la rupture, se place une troisième phase de l'évolution des anévrysmes, phase d'accroissement plus ou moins rapide au début de laquelle les forces ennemies se balancent d'abord assez exactement; de nouvelles couches de caillots viennent sans cesse protéger la paroi artérielle à mesure qu'elle se distend et s'amincit. Les descriptions précédentes lui sont particulièrement applicables. Plus tard, lorsque l'anévrysme devient trop volumineux, la pai'oi de la poche cède en un point, mais les tissus voisins sont là pour limiter l'épanchement. Il se forme ainsi un véritable hématome anévrysmal diffus consécutif, fort comparable à l'hématome diffus primitif, constituant avec lui la catégorie des anévrysmes diffus de M. Le Fort.

ANÉVRYSME ARTERIEL CIRCONSCRIT. 129

Nous étudierons donc dans l'évolution anatoraique des anévrysmes les divers stades suivants; 1" riiématome anévrysmal difï'us consécutif; 2" guérison spontanée; 5° inflammation et gangrène; 4° rupture du sac anévrysmal.

1° Hématome anévrysmal diffus secondaire ou consécutif (anéYrysmed'dhis consécutif de M. Le Fort). — L'hématome anévrysmal diffus consécutif représente bien le dernier degré de la dilatation anévrysmale sans rupture vraie. Sans doute la paroi du sac, amincie à son maximum, cède à la pression sanguine qui la fait éclater ; mais l'inflammation créée par le voisinage de l'anévrysme et les barrières naturelles contiennent encore dans certaines limites Tépanchement sanguin. Cet hématome anévrysmal consécutif est diffus; mais s'il est, coranK! les sacs diffus, dépourvu de paroi propre, il n'en est pas moins relativement limité par les tissus voisins qu'il a refoulés, et cet enkystement relatif, se joignant aux caractères de pulsatilité dus à sa communication avec la circulation artérielle, ont paru à certains auteurs des caractères suffisants pour les ranger dans les anévrysmes.

Ce sont des épanchements sanguins pulsatiles, accidents de l'évolution des anévrysmes ; pour cette raison, nous proposons de les appeler hématomes anévrysniaux diffus secondaires, et nous persistons à croire qu'il y a grand intérêt à restreindre aux épanchements intra-artériels la dénomination d'anévrysmes. Ces hématomes secondaires ne se rencontrent naturellement que dans les anévrysmes très volumineux, et particulièrement dans ceux de l'aorte thoraciquc. « La plupart des anévrysmes volumineux que j'ai désignés, dit Barwell, étaient ainsi devenus consécutifs. »

2" Guérison spontanée des anévrysmes. — La coagulation fibrineuse, spontanée, du sang qui a pénétré dans un sac anévrysmal, est le mode le plus habituel de la guérison spontanée de l'anévrysme.

Sans nier absolument l'influence de l'inflammation, Broca a cherché à établir l'influence prédominante de cette coagulation spontanée.

Dans un anévrysme sacciforme, le dépôt successif de couches de fibrine peut aller jusqu'à l'o^/ftéra^fon totale de l'anévrysme; après l'étude que nous avons faite plus haut, rien n'est plus simple, plus vrai, plus facile à comprendre.

Mais une fois lancée dans cette étude de la coagulation sanguine, si passionnée à une certaine époque, l'imagination des auteurs s'est souvent donné libre carrière et a voulu généraliser des explications rares, exceptionnelles ou môme purement théoriques.

Everard Home, le premier, en 1795, a émis l'hypothèse de la guérison de l'anévrysme par la compression qu'exerçait la tumeur sur sa propre artère. Scarpa et Hogdson l'admettent également à titre secondaire. L'observation rapportée à ce sujet par Hogdson n'est pas absolument démonstrative, car si l'oblitération existe avi-dessus de l'anévrysme, il faut remarquer que des phénomènes graves, altribuables sans doute à l'inflammation, se sont répétés à plusieurs reprises pendant l'évolution de cette tumeur. A. Cooper a vu la carotide primitive oblitérée par un anévrysme de la crosse aortique ; dans un cas d'IIogdson, l'oblitération portait sur la sous-clavière gauche; mais ce ne sont là que des oblitérations accessoires. Les faits de guérison d'anévrysmes par la flexion sont peut-être des preuves plus importantes (Richet) ; toutefois ce mécanisme a été contesté. Pour A. Cooper, dans les anévrysmes diffus, l'oblitération pourrait s'opérer de la môme manière ; Broca et Richet le contestent. Le détachement plus ou moins complet d'un fragment, d'une lamelle du caillot

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[P. MICHAU.X.l

lôO ANEVRYSMES EN GENERAL.

qui Uipisxe la cavité anévrysmale a élé rais en cause par Richter: les faits de malaxation viennent à l'appui de cette théorie : elle n'est à coup sûr applicable qu'à un petit nombre de cas.

La guémon spontanée est aussi exceplionnellemeot consécutive à la rupture d'un anévrysme: c'est peut-être ainsi qu'il faut, avec Barwell. interpréter le lait d'Hogdson. cité par cet auteur à lappui de la compression de l'artère par le sac.

La coagulation sanguine nest toutefois pas toujours absolument naturelle : elle est souvent favorisée par une inflammation modérée du sac. Cette inflammation adhésive. susceptible de favoriser la coagulation du sang et de produire l'oblitération définitive de la poche et de l'artère, a été contestée trop énergiquement par certains auteurs: Richet a montré qu'elle jouait un certain rôle, qui n'est nullement en désaccord avec la théorie moderne de la formation des caillots sanguins dans le sac anévrysmal.

Lorsque l'oblitération du sac est complète, ou à peu près complète, la tumeur subit un retrait, des plus marqués dans certaines circonstances: elle diminue de volume par suite de la rétraction des caillots. Cette rétraction n'est pas toujours aussi considérable, et il n'est pas sans intérêt de savoir qu'elle ne s'accompagne pas forcément de la cessation des troubles liés aux altérations des nerfs. Plusieurs faits de ce genre ont élé cités au Congrès français de chirurgie, 1889. Nous aurons occasion de revenir sur ce point à propos du traitement.

La plupart des anciens auteurs admettaient comme constante l'oblitération simultanée de l'anévrysme et de l'artère sur laquelle il s'est développé. C'est en effet la règle générale ; il existe toutefois un certain nombre de faits, particulièrement dans les anévrysmes sacciformes. où le calibre de l'artère a été conservé malgré l'oblitération du sac.

0° Inflammation du sac. — Le sac est quelquefois le siège d'une inflammation légère, adhésive et plastique, favorable à la coagulation du sang dans son intérieur.

Il n'en est pas toujours ainsi, l'inflammation du sac franchit souvent ces premières limites : la suppuration s'établit d'abord autour du sac, puis dans son intérieur: l'anévrysme se rompt: il s'écoule alors une sanie purulente, noirâtre, mêlée à des débris fibrineux. Si l'artère est oblitérée, la poche se cicatrise el l'anévrysme se guérit (très rare): si l'artère est restée perméable, des hémorrhagies se produisent, capables d'emporter le malade. Cette dernière terminaison est la plus fréquente.

Broca faisait jouer à la présence des caillots passifs un rôle considérable dans la pathogénie de l'inflammation du sac; il est bien plus vraisemblable d'admettre que cette inflammation était due aux méthodes mises en usage pour produire la coagulation du sang.

Gangrène du sac. — La gangrène du sac n'est pas très rare; Richet distinguait la gangrène par distension excessive du sac de la gangrène par inflammation. Le rôle prépondérant nous paraît devoir appartenir à cette dernière; nous connaissons bien aujourd'hui le rôle des éléments septiques dans la pathogénie des gangrènes, et nous ne saurions attribuer à la distension d'autre influence que celle d'une diminution prédisposante de la vitalité des parois anévrysmales.

Quelle qu'en soit la cause, la gangrène du sac est un accident très grave, qui

ANEVRVSME ARTERIEL CIRCONSCRIT. 131

Icnd heureusement à diminuer de fréquence avec les méliiodes antiseptiques de traitement, mais qui n"a pourtant pas encore complètement disparu.

4» Rupture du sac. — La rupture du sac est l'accident le plus grave des anévrysmes. Suivant la i-emarque de Barwell, il ne faut pas entendre sous ce nom la déchirure lente des tuniques artérielles, suivie de la formation d'un pseudo-sac enkystant le sang dans les tissus voisins ; Vanévrijsme diffus consécutif ne doit pas être considéré comme une rupture anévrysmale.

La rupture du sac est le résultat d'un traumatisme ou d'une inflammation de voisinage.

Une contusion, un mouvement exagéré, une plaie, sont les causes habituelles des ruptures traumatiques.

L'inflammation développée autour du sac (ulcérations, abcès périanévrysmaux), ou dans son intérieur (suppuz'alion du contenu), la gangrène qui en est assez souvent la conséquence, sont les causes des ruptures spontanées.

La rupture des anévrysmes externes se fait à la peau, dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans les cavités articulaires, dans les veines voisines (anévrysmes artério-veineux spontanés, rares aux membres).

Celle des anévrysmes internes s'effectue dans les grosses veines, dans les cavités du cœur, dans les grandes séreuses, plèvre, péritoine, péricarde, dans les cavités muqueuses, œsophage, trachée, estomac, intestin, etc.

« La rupture dans les cavités séreuses, dit Barwell, est d'ordinaire rapide : la déchirure a la forme d'une fente ou d'une étoile avec des bords déchiquetés; quelquefois, quand le sac a pendant quelque temps fait poche dans la cavité, on trouve au pourtour de cet orifice un épaississement considérable.

« La rupture dans une cavité muqueuse se fait plus lentement : la saillie qu'y forme le sac, arrondie ou en forme de mamelon, s'ulcère ou se gangrène; il s'établit ainsi une sorte de petit trajet fistuleux qui permet d'abord l'issue de quelques gouttes de sang; plus tard seulement s'effectue l'irruption brusque qui tue le malade.

Où qu'elle se soit faite, la rupture de l'anévrysme est un accident des plus graves; aux anévrysmes internes l'accident est sans remède; dans les anévrysmes externes encore accessibles, après avoir paré au danger immédiat par la compression, il faut immédiatement recourir aux moyens les plus énergiques, extirpation de l'anévrysme, si elle est encore possible, plus souvent, peut-être, amputation ou désarticulation du membre.

Symptômes et marche. — Les débuts de l'anévrysme sont ordinairement insidieux ; principalement quand elle est profonde, la tumeur anévrysmale ne révèle sa présence par aucun signe important; les troubles qu'elle détermine ne sont pas rattachés à leur véritable cause et l'on voit à chaque instant des anévrysmes énormes cachés dans le thora.x ne se révéler que par une rupture soudaine, une hémoptysie, un vomissement de sang foudroyant et une mort immédiate.

L'anévrysme superficiel, et particulièrement l'anévrysme externe que nous aurons surtout en vue dans cette description, ne tarde guère à devenir évident. Un hasard simple, un traumatisme, un mouvement brusque, parfois des phénomènes douloureux, de la gène des mouvements, appellent l'attention du malade et lui font constater l'existence d'une tumeur circonscrite, pulsatile, placée sur le trajet des artères.

[P MICHAUX