CHAPITRE XIV ACTINOMYCOSE OSSEUSE

Depuis les premiers mémoires d'Israël (Berlin 1878), puis de Ponfick, Bostrôm, etc., et avant les récents travaux de l'École lyonnaise, l'actinomycose humaine étudiée en France, au point de vue clinique, seulement dans quelques revues générales, dont les publications allemandes surtout fournissaient les données, était considérée, dans notre pays, comme une maladie d'exception el d'un intérêt tout spéculatif.

Le premier cas français, avec diagnostic microscopique, est celui présenté par Nocard et Lucet à l'Académie de Médecine en 1888; et jusqu'en 1892 c'est à peine si l'on en compte 7 ou 8 nouveaux. A cette époque, et grâce à l'impulsion qui lui fut donnée par nos observations et par les recherches pratiquées dans notre Laboratoire (Dor, Bérard), l'étude de l'actinomycose, poursuivie systématiquement par les chirurgiens français, dans les faits cliniques qui pouvaient s'jf rapporter, fit de rapides progrès. On ne tarda pas à s'apercevoir, après la publication des observations de Meunier, Doyen, Choux, Netter, Poucet, Dor, Jaboulay, Germonprez et Bécue, Folet, A. Pollosson, Vallas, Rochet, Duguet, Thiéry, Rollet, X. Delore, Reboul, etc., que la maladie était simplement mal étudiée chez nous, mais non pas étrangère à notre pays. Dans une importante revue sur la question, un de mes élèves, L. Bérard a pu, l'année dernière, réunir 40 cas d'actinomycose observés en France (Paris, Lille, Bordeaux, Toulouse, Nîmes, etc.), dont 15 d'origine lyonnaise C') .

Néanmoins, en ce qui concerne la localisation de l'affection sur les os, nos connaissances restent peu étendues ; les seuls travaux d'ensemble sur ce point de la question, sont l'article du traité de Gangolphe {loc. cit.) et la thèse de Quenet [') que nous avons inspirée. C'est que l'actinomycose osseuse isolée, sans lésions primitives ou concomitantes des parties molles, si elle n'est pas encore à démontrer, doit constituer du moins une exception, ainsi que l'expliquent, du reste, les données étiologiques très exactes que l'on possède.

Voy. aussi : Guermonprez et Bécue, De l'actinomycose humaine. In Bibliothèque Charcot- Debove. — Rochet, Revue gén. de ta Gaz. hebd., 1803. — Jirou, Contribution à l'étude de l'acti-

(') Horsley, Loc. cit.

(*) L. BÉRARD, De l'actinomycose humaine en France. In Gaz. des hôpit., février et mars 1896.

{') Quenet, Actinomycose du maxillaire supérieur. Thèse de Lyon, 1895.

ACTINOMYCOSE OSSEUSE. 893

nomycose en France. Thèse de Lyon, 1894. — Chrétien, Bévue cjénér. Semaine méd., janvier 1895. — Choux, Etude clinique et thérapeutique de ractinomycose. In Arch. génér. de méd. avril, mai et juin 1895. — Besse, Actinomycose cer\-ico-faciale. Thèse de Lyon, novembre 1895. — L. BÉRARD, Actinomycose humaine en France. In Gazette des hôp., Revue génér., février et mars 189C. — Poncet, Académie de méd. ; Soc. des sciences méd. de Lyon; Lyon médieal ■ Gazette hebd., 1895, 1894, 1895, 1896. — R. Bl.\nch.\rd, in Traité de Pathologie générale par Ch. Bouch.\rd (Paris, 1896). — Sarcome actinomycosique du maxillaire inférieur. Lyon inédic, 1890, el Thollon, Thèse de Lyon, 1896. —Pour la bibhographie étranîçère, très riche surtout en Allemagne, voy. Illich, Beitrage zur Klinik der Aktinom. Thèse. Vienne 1892.

Etiologie et pathogénie. — L'actinomyces bovis, champignon classé parmi

les Oosporées (Sauvageau et Raclais), est l'agent causal de la maladie. Il a été

découvert par le botaniste Hartz (de Munich) dans de petites granulations

{(/rains jaunes), provenant d'un faux ostéosarcome du maxillaire d'un bœuf.

En dehors de l'économie, on le rencontre à la surface des oi-ganes aériens d'un

grand nombre de végétaux (épis des céréales, jeunes pousses d'arbustes, feuilles), où on le prendrait pour une moisissure banale, de couleur soufrée. Il est surtout fréquent

FiG. 318. FiG. 319.

FiG. 518. — Champignon rayonné de l'actinomycose. — Grains jaunes au microscope, demi-schématiques ; avec le mycélium central el les massues en couronne rayonnée. — Autour des grains, globules blancs ■ dans leurs rapports e.vacts de dimension avecles massues. (L. Bérard, De l'actinomycose humaine. Gaz. des hôpit. 1S0(5.) FiG. 519. — Fragments de mycélium englobé par des leucocytes, et présentant des lésions de dégénérescence, analogue au.x massues. (D'après Paulowski et Jlaksoutow.) (L. Bérard, Zeiss. Immersion. fort grossissement.)

dans les régions humides et dans les centres d'élevage de bestiaux; il y a là, alors, un passage incessant de parasites, des végétaux à l'animal, et de l'animal aux végétaux.

Abandonné à l'action des agents extérieurs, cosmiques ou chimiques, il échappe à la destruction, en revêtant des formes de résistance sporulées. Dans les tissus animaux infectés, il se présente suivant deux types morphologiques habituels; l'un, constant, qui est un mi/céfo«)i ténu à ramifications vraies; l'autre, contingent, correspond à une forme de dégénérescence, résultant de l'altération du mycélium par les cellules voisines et, surtout par les leucocytes ; ce sont les massues. Ces deux types, lorsqu'ils se trouvent réunis, se disposent dans les tissus, suivant une figure étoilée (axTivYi) dont le centre est constitué par un enchevêtrement de mycélium, et l'extrémité périphérique des rayons par le& massues. (Fig. 518.)

Ce n'est pas ici le lieu d'entrer dans de plus amples détails biologiques sur le

89i ACTINOMYCOSE OSSEUSE.

parasite. Sa recherche dans les lésions est simple : il s'y groupe en amas de la grosseur d'une tête d'épingle environ, et constitue les grains jaunes, qu'on retrouve facilement dans le pus et les fongosités, ou dans les crachats du malade. Le mycélium prend bien la coloration auGram: lesmassuesse teintent en orangé par le picro-carmin, mais elles ne sont pas colorées par les dérivés d'aniline ('). Il semble démontré actuellement cjue, presque toujours l'infection se produit par les voies naturelles, tube digestif, poumon, et qu'elle progresse par envahissement, de proche en proche, plutôt que par rapide diffusion vasculaire, sanguine ou lymphatique, sans que l'on ait encore dégagé les conditions, probablement très secondaires, de réceptivité ou de résistance relatives à l'âge, au sexe, à la constitution de l'individu.

Chez l'homme, les lésions se répartissent de la façon suivante : pour la région bucco-faciale, 50 à 55 pour 100 du total des cas, pour l'abdomen (surtout la région appendiculaire) 15 à 20 pour 100, pour le poumon 20 à 50 pour 100, et pour la peau, seulement 5 pour 100. (Israël, Guder, Bérard.)

Parmi les animaux, le bœuf est, de beaucoup, le plus fréquemment atteint (actinomyces bovis). La maladie était depuis longtemps étudiée sur lui avant qu'on la soupçonnât chez l'homme. Elle y affecte surtout le type que nous aurons à décrire comme exceptionnel, en pathologie humaine, sous le nom de forme néoplasique, ^^^^^!|^ji^p ou de sarcome actinomycosique; elle se locahse, de préactinomycosiqiie(aciinomy- férence, dans le maxillaire, dans la langue (langue de

corne néoplasique) du ma.-îil- i • \ , i .• • • i iT' i ■ ^

laire inférieur chez une bois) et les tissus avoismants. lous Ics anmiaux, hervaciie. (Piiotograpiiie due à bivores et omnivores, peuvent contracter la maladie,

Tobligeonce de M. Carou- . ...

geot, répétiteur à l'École par çonlagion du'ecte OU indirecte.

vétérinaire de Lyon. Musée L'os, quand il est envahi chez l'homme, l'est à peu

de M. le profess. Cadeac.) \ , ■ ' '

près toujours consécutivement aux parties molles ; on s'en rend compte d'après la seule indication des pièces du squelette où l'on a Irouvé des lésions. Ce sont les maxillaires, en première ligne, et plus particulièrement le maxillaire inférieur, au contact des lésions d'origine bucco-pharyngée, — la colonne vertébrale et le squelette thoracique, consécutivement à une localisation primitive du parasite dans l'arbre aérien, — enfin, les os du bassin, qui se trouvent au voisinage de la portion iléo-cœcale de l'intestin et de l'appendice, si souvent infecté.

C'est là déjà un caractère de différenciation nette entre l'actinomycose et les infections osseuses connues avant elles, la tuberculose et l'ostéomyélite surtout, presque toujours développées au moyen des vaisseaux, et autour des vaisseaux. Aussi les points du squelette atteints sont-ils absolument différents; ce sont les régions épiphysaires (tuberculose), et juxta-épiphysaires (ostéomyélite) des os longs. Les cas d'actinomycose des os longs, sans ulcération cutanée ou muqueuse primitive de voisinage, se réduisent, au contraire, jusqu'ici à peu près : au cas d'Israël (') : tubercule mycosique enkysté dans le tissu spongieux de l'épiphyse inférieure du fémur, et au cas de Kœhler : lésion du'tibia avec gonflement du volume d'un œuf de pigeon, correspondant à un foyer mycosique dans le condyle interne.

(') BÉRARD, Loc. cil. — Voy. aussi Deléarde, Thèse de Lille, 1S05. (^) IsRAiiL, Soc. de méd. de Berlin, juin 1888.

ACTINOMYCOSE OSSEUSE. 895

De même, dans les expériences d'inoculation aux animaux, de lésions mycosiques de provenance humaine, les auteurs signalent exceptionnellement des localisations osseuses, et jamais, en tous cas, de foyers osseux métastatiques. Max Wolff ('), chez 25 lapins ainsi infectés, .n"a pas rencontré ce genre de lésions; Gangolphe aussi, dans notre Laboratoire, a eu des résultats négatifs, bien qu'il eût déterminé préalablement des lieux de moindre résistance dans le squelette, par des fractures multiples.

Et cependant, dans les premiers travaux sur l'actinomycose humaine, par assimilation probablement, avec ce que l'on observait chez le bœuf, le nombre des cas intitulés « actinomycose du maxillaire » était déjà considérable. L'expression est même restée, mais avec une acception nouvelle; on s'est aperçu plus tard, en effet, qu'il y avait là une illusion, et que si l'os faisait corps intime avec les parties sus-jacentes indurées, c'était à ces dernières que revenaient la tuméfaction et les fistules, et qu'il était impossible, la plupart du temps, en explorant les Ira jets au stylet, d'arriver sur un point osseux dénudé.

Même dans les cas où la prédominance nette des lésions sur le squelette pourrait faire croire à une infection secondaire des parties molles, le parasite a passé néanmoins d'abord à travers elles pour arriver à l'os, mais sa voie a été ensuite partiellement obturée derrière lui, et les désordres, réparés par le travail de réaction des tissus. Tel le fait rapporté par Guder (^), où l'on trouva à l'opération, ime ostéite actinomycosique centrale de la branche ascendante du maxillaire inférieur, sans fistule muqueuse ou cutanée visible ; telle aussi l'observation de Heuck, où une ostéite profonde des 11'= et I2« vertèbres dorsales, de la 1'''= et de la 2'^ lombaire, de la 6<^ et de la 8"= côte gauche, correspondaient à des lésions assez limitées du poumon et de la plèvre gauche ; à tel point, que l'auteur luimême présentait le cas, comme une actinomycose des vertèbres et du squelette thoracique avec propagation secondaire au poumon ("').

Anatomie pathologique. — Dans les tissus, l'acliuomycose détermine rarement des lésions à marche aiguë, suppurée. La qualité pyogène accordée au parasite par Netter est encore aujourd'hui très discutée, et il y a lieu de se demander si la suppuration n'est pas due aux microbes pyogènes, si souvent associés à l'actinomyces.

« Habituellement, le parasite crée seulement autour de lui une zone de congestion moins active que celle du phlegmon; cette zone se transforme, peu à peu, en un foyer d'inflammation chronique. Elle se tiaduit à l'extérieur par du gonflement, de l'induration, et par un œdème caractéristiciue sur lequel nous avons bien des fois appelé l'attention, œdème qui donne au doigt, une sensation intermédiaire à la dureté des tumeurs et à T empâtement plus mou des inflammations. — Plus tard, les téguments d'abord fixés aux plans sous-jacents, sont amincis, soulevés par des nodosités plus ou moins ramollies, qui s'ulcèrent bientôt, et donnent lieu à des fistules presque toujours multiples. Par ces fistules, situées au fond de dépressions ou au sommet d'élevures en taupinières, à bords livides, s'écoule une sérosité louche, entraînant avec les grains jaunes des fongosilés molles, chargées de sang, s'écrasant facilement sous le doigt. » (Bérard.)

(') Max Wolff, Voy. sa très intéressante et U'ès ôrudile communication au XX'- Congrès des chirurgiens allemands, avril 1891.

P) Guder, Revue méd. de la Suisse romande, J891. (^) Heuck, Munchener med. Woch., n°" 24 et 25, 1892.

ACTINOMYCOSE OSSEUSE.

Les infections secondaires viennent encore modifier l'aspect de la lésion initiale, en donnant lieu à des fistules, à des fusées lointaines, et en réchauffant en plein tissu de cicatrice des foyers à peu près éteints.

Le tissu habituellement intéressé chez l'homme est le tissu conjonctif ; il peut

FiG. ô'il. — Sarcome actinomycosique du maxillaire inférieur d'un bœuf. — Moitié droite sectionnée en son milieu et vue par sa face interne. (Pièce anatomique due à l'obligeance de M. Guiuard.).

arriver au sphacèle sans que l'os et le périoste sous-jacent soient altérés, comme dans une de nos observations d'actinomycose thoracique, dans laquelle, un plastron d'inflammation chronique, criblé de fistules, engaînait presque la totalité des côtes gauches, sans en avoir dénudé aucune. Quand elles se produi-

Sorcome actinomycosique du ma.\illaire inférieur d'un bœuf. en son milieu et vue par sa face externe.

Moitié droite sectionnée

sent, les lésions d'abord parostales, s'étendent lentement au périoste, pour seborner le plus souvent, à des dénudations en surface.

Même si le périoste est troué, déchiqueté et complètement détruit par places, l'os peut rester lisse, quoique criblé d'un piqueté hémorragique. Aussi le stylet explorateur rencontre-t-il, en général, des surfaces résistantes, et ramène-t-il exceptionnellement des séquestres. Dans une observation de la thèse de Cari ('), la dure-mère présentait des lésions de pachyméningite diffuse, avec infiltration pu-

(') Cart, Thèse de Paris, 1890.

ACTINOMYCOSE OSSEUSE. 807

rulentc de la base du cerveau, sans que les os de la base aient été ulcérés, sans qu'on ait pu retrouver, à l'autopsie, un point limité d'ostéile. A la longue pourtant, on a vu se produire des nécroses étendues; l'os ramolli,

FiG. 5^3. — Ostéo-sarcome acUnomycosique du maxillaire inrérieui- d'un bœuf. — Face externe du côté droit. (Pièce due à l'obligeance de M. le professeur Gallier. (Ecole vétérinaire de Lyon.)

congestionné, sectionné facilement au couteau, était alors creusé de cavités contenant des bourgeons fongueux, avec ou sans grains jaunes, rarement des séquestres de nécrose. Quand ce processus s'élablit lentement, sans réaction

- Ostéo-sarcome aclinomj'cosiquc du maxillaire inférieur. — Face interne du côté droit. (Pièce due à l'obligeance de M. Galtier.)

inflammatoire vive, l'os, envahi dans ses parties centrales, se creuse de géodes multiples, remplies d'un tissu mou de granulations, analogue à du sarcome ; les couches sous-périostées sont refoulées excentriquement, l'os tout entier acquiert un volume considérable, son aspect extérieur simule une tumeur maligne. C'est

Tn.VITli DE CHIRURGIE, 2= édit. — II. , 57

[4. POJVCBT ]

898 ACTINOMYCOSE OSSEUSE.

Vaclinomycose osseuse néoplasiqite limitée d'Israël, banale chez le bœul', d'une rareté exceptionnelle chez l'homme, et dont nous avons relaté une belle observation chez une malade du D'" Ducor. A l'intérieur du maxillaire inférieur

FiG. 525. — Ma.xillaiiL- iiifciiuiir recueilli, il y a quelques années, à l'amphithéâlre, par Jaboulay et élîquelc sous le nom de : maladie kystique. — Par comparaison avec les maxillaires actinomycosiques de bovidés, nous pensons qu'il s'agit également de lésions actinomycosiques (?).

on trouva une masse kystique, composée d'une douzaine de poches, dont trois avaient le volume d'un gros œuf et renfermaient : les unes,, un liquide opalin, gélatineux; les autres, du sang noirâtre. Ces kystes étaient contenus dans

chez le bœuf. — Ri-anche droite.

vue par sa face interne

une coque ostéo-fibreuse, formée aux dépens des couches externes du maxillaire; toute la branche montante était dilatée, elle formait un kyste uniloculaire rempli de liquide hématique noir. Les cloisons qui séparaient les kystes étaient fibreuses et très résistantes ; la coque ostéo-fibreuse envoyait, dans leur épaisseur,

ACTINOMYCOSE OSSEUSE.

des aiguilles osseuses, irrégulières, très pointues (note de Jalaguier qui opéra la malade). Probablement, plusieurs de ces cas ont dû èlre pris pour des maladies kystiques des mâchoires, comme il arriva pour le maxillaire inférieur humain dont nous donnons le dessin (fig. 525). On remarquera que les lésions de cet os sont exactement superposables à celles des pièces d'actinomycose maxillaire bovine fig. 526 et 527.

La destruction de l'os est encore plus complète dans la forme que nous avons appelée : forme térébmnle osseuse ('). On en trouve deux cas typiques, dans la thèse de Quenet(^); dans le 1" (Obs. VIII), il s'agit d'une actinomycose du poumon, ayant presque complètement détruit le sternum, par des perforations multiples qui aboutissaient à des gommes sous-cutanées; le 2"= (Obs. VIII) a trait à une femme, dont le maxillaire supérieur gauche et la moitié correspondanle de la voûle palatine osseuse avaient été totalement détruits. Les désordres ressemblaient, à s'y méprendre, à ceux d'une nécrose syphilitique : ce n'est que la présence des grains jaunes qui a permis d'en établir la nature.

Très souvent d'ailleurs, le diagnostic anatomo-pathologique ne reposera que sur cette constatation du parasite, caries réactions histologiques du tissu osseux, vis-à-vis de l'agent infectant, sont, chez l'homme, des plus banales. Rien d'analogue ici à l'infiltration grise, au tubercule enkysté, ou à l'ostéomyélite gommeuse. C'est plutôt avec la carie tuberculeuse, qu'il y aurait lieu d'établir desl'approchements, avec cette différence toutefois, d'après Kundrat, que les cavités de corrosion lacunaires, actinomycétiques, sont couvertes de stalactites osseuses, tandis que dans la tuberculose, on ne trouve, sur les bords des cavités lacunaires, cjue des lésions d'ostéite raréfiante. Ziegler signale également cette néoformation osseuse, parfois très active, autour des foyers osseux de l'actinomycose (■").

Mais, en réalité, le processus de raréfaction domine (Bostrôm, etc.) : les proliférations osseuses que l'on peut constater, relèvent surtout des infections secondaires.

Dans les espaces médullaires agrandis, le microscope décèle, à côté des éléments normaux de la moelle, des foyers de cellules embryonnaires, avec corpuscules graisseux et globules sanguins, renfermant à leur centre un grain jaune, facilement reconnaissable à sa couronne de massues. Les nodules ainsi constitués conservent, beaucoup plus longtemps, la structure embryonnaire que dans la tuberculose ; les cellules géantes apparaissent seulement dans les

Fig. 527. — Actinomycose osseuse du ma.\illaiie inférieur chez le bœuf. — Bi'anclie droile, vue par sa face externe.

(') PoNCET, Lyon médical, 5 juillet 1896, et DucOR, Aclinomycome circonscrit datant de neuf ans. In Gazette des hôpit., avril 1896. (*) QuENET, Loc. cil.. — PoNCET, L'acUnomycose humaine à Lyon. In Gaz. hebd., 1894. H ZiEGLER, Anatomie pathol., t. I, p. 860, édit. 1889, .traduite par Augier et Van Ermengem

ç)00 ACTINOMYCOSE OSSEUSE.

points en voie de réparation, alors que le parasite, morcelé par les leucocvles, va être détruit (Paulowski et IMaksoutow) (').

Les vaisseaux résistent, en général, à l'envahissement du champignon. On constate fort peu de traces d'endo, de péri-artérite, encore moins, d'oblitération vasculaire.

Au niveau des lymphatiques, peu ou pas d'engorgement; les adénites sont exceptionnelles.

Symptômes. — L'actinomycose des os constituant une lésion surajoutée, qui n'évolue jamais ou presque jamais, à titre isolé, il est très difficile d'en présenter un tableau clinique.

Le parasite intéresse d'aljord, dans ses désordres, les parties molles ; puis, c'est

FiG. 328. FiG. 320. FiG. 330.

FiG. 328, FiG. 529 et Fig. 530. — Actinomycome ncoplasique du maxillaire inférieur.

seulement, après l'apparition de la tuméfaction et des fistules, que la périostite et l'ostéite se déclarent, mais, si insidieuses, si latentes, qu'on ne peut leur faire une place à part dans la description générale de l'affection.

La douleur est habituellement vive, diffuse, du fait de la distension ou de la compression des nerfs dans le plastron inflammatoire, et sans localisation possible, à la pression, dans la pièce sous-jacente du squelette. Le gonflement spécial, à la fois néoplasique et inflammatoire de la région envahie, englobe en masse tous les tissus, sans que dans ses contours épaissis on puisse reconnaître <;e qui revient à l'os; et même, alors 'qu'on le croit tuméfié, distendu par des lésions centrales, on s'aperçoit, à l'incision, que toute l'augmentation de volume revenait aux parties molles.

Lorsque les foyers se sont rapprochés des téguments, puis ramollis et ouverts à l'extérieur, ni l'exploration des fistules, ni les produits qui s'en écoulent ne fournissent de données significatives. Il n'en sort jamais de séquestres, même )Darcellaires et le stylet, conduit dans toutes les directions avec toute l'attention désirable, n'arrive, en général, sur aucun point dénudé. Quand, par hasard, on l'amène au contact de l'os, il glisse sur une surface lisse, résistante, sans enfoncer dans des cavités aux parois raréfiées et fragiles, sans mobiliser de séquestres en voie d'isolement, sauf, bien entendu, pour l'actinomycose térébrante ou pour les tumeurs à géodes du maxillaire inférieur.

(') Paulowsky et Maksoutow, Phagocytose dans l'nrtinomycose. In Annales de l Institut Pasteur, 1893.

ACTINOMYCOSE OSSEUSE. 001

Dans deux cas seulement, les lésions osseuses deviennent prépondérantes et donnent à la symptomatologie des caractères particuliers : dans la forme térébranie et dans la forme héoplasique, toutes deux exceptionnelles chez l'homme — hâtons-nous d'ajouter. Môme dans ces faits, il aurait été impossible de se prononcer en faveur de l'actinomycose, plutôt que de la syphilis ou de l'épithélioma térébrant pour la forme térébrante, plutôt que de l'ostéosarcome pour la forme néoplasique, si l'on n'avait pas eu, pour établir le diagnostic, la consta lation, à un moment donné, de grains jaunes dans les trajets fistuleux ou dans les cavités osseuses accessibles.

On peut, néanmoins, essayer de réunir quelques données relatives à l'ostéopériostite mycosique des maxillaires, de la colonne, du sternum et des côtes, quand elle revêt sa forme habituelle, c'est-à-dire la forme mixte qui tient à la fois du néoplasme et de l' inflammation.

Au maxillaire, très souvent les lésions débutent autour d'une dent cariée, qui a fourni la porte d'entrée au parasite (Parlsch). Le malade se plaint, au bout d'un temps qui varie entre quelques jours et plusieurs semaines, de douleurs, parfois intolérables, de sensations de tension, qui peuvent céder rapidement lorsqu'un abcès s'est collecté comme dans une fluxion banale, mais qui habituellement persistent, comme dans toute ostéopériostile alvéolo-dentaire chronique, et ne tardent pas à s'accompagner d'un trismus rapidement très serré (Poncet), presque caractéristique. La loge sous-maxillaire, la région massétérlne, assez souvent la fosse temporale elle-même, s'empâtent, s'indurent inégalement; après le ramollissement de certains de ces points indurés, des fistules multiples s'ouvrent et laissent échapper de la sérosité sanguinolente, contenant des grains jaunes.

Même à cette période, fait très important pour le diagnostic, on ne trouve pas d'adénites de voisinage.

Si on cherche alors, par l'examen, l'origine de ces désordres, on est tenté de porter, immédiatement, son exploration du côté de l'os, et l'on est tout surpris, lorsqu'on peut encore le reconnaître au sein de la gangue qui l'enserre, de le trouver peu modifié, peu gonflé, peu douloureux lui-même à la pression, qui détermine pourtant des souffrances vives, lorsqu'on l'exerce sur les parties molles. Cette pression, au niveau des dents, fait sourdre des rebords alvéolaires décollés, de la sérosité à grains jaunes ou du pus fétide, quand des infections secondaires se sont établies.

Dans la forme nécrosante, le début est le même, mais les lésions envahissent, plus tard, tout l'antre d'Hyghmore; elles en détruisent les parois, par un évidement comparable à celui des nécroses syphilitiques.

La forme néoplasique, au contraire, débute sans phénomènes inflammatoires. Le malade voit simplement apparaître une tuméfaction, portant, en général, sur un des côtés du maxillaire inférieur. Adhérente à l'os et aux parties molles, elle s'accroît progressivement, lentement, elle englobe, de plus en plus, les contours du squelette, et se porte aussi bien du côté du plancher buccal, que vers les téguments. Cette évolution peut durer des années, comme celle d'un sarcome à myéloplaxes, sans ramollissement en aucun point. Chez d'autres actinomycosiques, les fistulettes s'ouvrent, mais pour se refermer bientôt, après avoir donné issue à quelques gouttelettes de sérosité, renfermant de rares grains jaunes. Suivant que le processus est resté limité au périoste ou a envahi la substance osseuse elle-même, les dents restent intactes ou sont déchaussées,

ACTINOMYCOSE OSSEUSE.

puis chassées de leurs alvéoles. Les névralgies du maxillaire sont insignifiantes, ou atteignent un degré d'acuité insupportable.

Au thorax, c'est de même, après une période plus*" ou moins longue, pendant laquelle tous les sj'mptôraes se sont réduits à ceux d'une afl'ection pleuropulmonaire, subaiguë ou chronique, localisée de préférence aux lobes

moyen et inférieur du poumon et ' "^,

coexistant souvent avec des phénomènes de médiastinite ou de tumeur

FiG. û51. FiG. 352.

FiG. 331 et FiG. 352. — Actinomycose cervico-faciale. (Forme temporo-maxillaire. Gaz. hebdom., 1895.)

du médiastin, que l'on voit les espaces intercostaux, correspondant aux cotera moyennes, soulevés, distendus, œdématiés. La consistance de ces tissus augmente progressivement jusqu'à atteindre l'induration ligneuse, qui masque le squelette sous-jacent, puis des points se ramollissent et s'ulcèrent.

Après la formation des fistules, le stylet arrive rarement sur une surface costale dénudée. Il s'enfonce, par contre, dans les parties molles, à une profondeur et dans des directions telles, que l'on peut soupçonner déjà des modifications considérables dans la topographie des organes infectés; à ce moment, en effet, la plupart des viscères inlra-thoraciques sont envahis à des titres divers, et pourtant, à l'autopsie, on pourra constater que les côtes sont restées indemnes, en plein putrilage. Plus rarement, on les trouvera érodées, perforées, de même que le sternum, par des foyers infiltrés jusqu'à la peau ; mais, ces lésions osseuses disparaissent dans l'ensemble, elles ne se signalent par aucun symptôme, elles veulent être cherchées.

Il est plus fréquent de voir le parasite, après avoir envahi le médiastin postérieur, s'attaquer à la colonne vertébrale ; le surtout ligamenteux antérieur est ulcéré, les corps vertébraux dénudés et érodés. Parfois même, les lésions creusent davantage, elles évident les vertèbres et détruisent les surfaces articulaires costo-vertéb raies. Dans un cas de Du Moulin, rapporté par Ouenet, tout le corps de l'occipital et les vertèbres sous-jacenles étaient érodés, traversés par des trajets fistuleux, qui allaient s'ouvrir dans la cavité crânienne. Jamais, cependant, on n'a signalé d'évidemenl assez profond pour compromettre la solidité

ACTINOMYCOSE OSSEUSE. 90",

«le la tige rachidienne et pour amener des déformations, comparables à la cyphose pottique. A ce double point de vue, Factinomycose se distingue donc de la tuberculose vertébrale. Elle s'en sépare encore, par l'absence de troubles nerveux précoces (compression des nerfs moteurs et sensilifs), qui font défaut dans la pachy-méningite actinomycosique. Lorsque les phénomènes nerveux éclatent, il s'agit d'accidents aigus, ultimes, relevant de la méningite spinale suppurée.

Dans le basshi, les lésions osseuses, encore plus rares, évoluent de même, après et derrière celles des parties molles. Le malade présente, en général, depuis plusieurs semaines, des phénomènes d'appendicite chronique et un boudin caecal qui déjà fait corps avec les téguments, quand il commence à accuser un point douloureux au niveau de la crête iliaque, ou, plus exceptionnellement, quand on lui découvre des signes de coxalgie au début, comme dans une observation d'Israël (').

Évolution et pronostic. — Telles sont les lésions osseuses qui peuvent être rencontrées; on comprend que leur évolution et leur pronostic soient subordonnés aux lésions des parties molles. Certains cas évoluent en une ou deux semaines, comme une ostéopérioslite bénigne, d'origine dentaire, d'autres durent des années. Néanmoins, on peut établir, en thèse générale, que les os" ne sont atteints d'une façon appréciable que dans les cas chroniques, à évolution prolongée, témoignant d'une virulence persistante du parasite et que, de ce fait, le pronostic doit être réservé, dès que l'on reconnaît l'envahissement profond du squelette. Nous verrons, en effet, à propos du traitement, que si l'administration méthodique de l'iodure de potassium donne de bons résultats, dans les formes récentes, à allure franche, elle n'a pas abaissé beaucoup la mortalité dans les formes anciennes, compliquées de septicémie chronique, par infections surajoutées.

D'autre part, l'actinomycose osseuse peut être plus ou moins dangereuse, suivant la région qu'elle affecte. Dans sa thèse, Quenet relève 8 morts sur 10 actinomj'coses du maxillaire supérieur; les méninges et le cerveau se trouvent à proximité du foyer infectieux, et si les lésions ont des tendances térébrantes, elles ne tarderont pas à envahir ces organes, pour déterminer des complications mortelles.

Si les lésions osseuses dues à l'actinomyces ont une signification, en général, grave, ce n'est donc point tant parce qu'elles résistent aux agents médicaux et surtout chirurgicaux, dont on dispose, que parce qu'elles indiquent une altération profonde des parties molles, souvent avec infection secondaire, échappant au traitement spécifique, et parce que le parasite peut partir de là pour étendre ses ravages aux cavités naturelles qui renferment des organes importants.

Diagnostic. — Le diagnostic ne saurait être affirmé qu'après la constatation et l'examen au microscope de vrais grains jaunes. Le contrôle par le grain jaune peut, cependant, faire défaut, surtout dans les formes térébrante et néoplasique, remontant à une date éloignée, où il a été quelquefois impossible de retrouver le moindre élément parasitaire. Toutes les erreurs sont alors

(') Israël, Virchoiv's Arrh., 187S.

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excusables. L'iodure lui-même, la pierre de touche à laquelle il faut recourir, perd ici ses droits, puisqu'il agit, à la fois, sur les lésions syphilitiques et mycosiques.

Ces dernières ne pourront être dépistées que grâce à un ensemble de constatations cliniques, souvent délicates. C'est heureusement leur complexité même qui mettra sur la voie du diagnostic. Quand un malade, jusque-là vigoureux, sans antécédents tuberculeux ou syphilitiques, présente en quelque région ces masses indurées, qui fixent les parties molles au squelette, comme un capiton, semé irrégulièrement de points ramollis et de fistules nombreuses, d'où partent des fusées pour déformer et raviner, comme à plaisir, les contours voisins, c'est à l'actinomycose qu'il faut immédiatement penser, et cela avant toute constatation des grains jaunes.

A-t-on affaire à la forme néoplasique, sa limitation diffuse, l'englobement des organes voisins, l'envahissement des téguments pourraient induire en erreur; mais l'évolution spéciale de cette apparente tumeur maligne doit donner l'éveil. Avant l'ulcération des téguments, et alors que l'on hésiterait en faveur d'un sarcome, développé dans les tissus parostaux des régions massétérine, costale ou iliaque, la diffusion exagérée des limites du processus, l'empâtement considérable à distance, la présence fréquente d'adhérences cicatricielles au voisinage seront autant de signes anormaux.

L'ulcération une fois produite, et surtout si les lésions deviennent térébrantes osseuses, c'est principalement avec le cancer térébrant du maxillaire supérieur (Verneuil, Reclus, Albarran) que la confusion sera possible. On se rappellera que, dans l'actinomycose, les malades sont souvent jeunes, l'adénite exceptionnelle, les ulcérations rarement uniques et sans tendance envahissante par ellesmêmes; il en est qui se ferment, tandis que d'autres s'ouvrent à côté, sans que l'état général semble toujours très affecté par ces désordres locaux. Cette amélioration possible et cette tolérance de l'organisme sont inconnues dans le cancer.

Si, au contraire, ce sont les accidents inflammatoires qui dominent la scène, le diagnostic doit être fait avec la tuberculose ou la syphilis osseuse. Les antécédents et les troubles concomitants auront alors une importance capitale; dans la vérole et surtout dans la tuberculose, des lésions antérieures du système ganglionnaire ou du squelette sont presque constantes; elles laissent, après elles, des cicatrices vicieuses, des hyperostoses ou d'autres déformations. Les os des membres, exceptionnellement touchés par l'actinomycose, fournissent la plus grande partie des lésions bacillaires ou sj'philitiques. De plus, la lésion osseuse affecte une allure qui lui est propre, elle est plus indépendante de l'évolution des lésions possibles des parties molles que dans l'actinomycose; le gonflement, la douleur à la pression ont nettement pour siège, le squelette. Après l'ouverture des fistules, il s'écoule des séquestres parcellaires ou des produits gommeux jaune d'or, facilement reconnaissables; le trajet exploré conduit sur des points osseux malades, ramollis, souvent avec des séquestres mobiles. Enfin, les caractères mêmes des ulcérations cutanées, au pourtour des fistules, diffèrent. Dans la tuberculose, les bords sont décollés, livides ; le fond est grisâtre, tapissé de fongosités chair d'huître; dans la syphilis, les bords restent à pic, ils dominent des surfaces, dont l'aspect est plutôt celui d'un bourbillon de furoncle.

Autant de points qui pourront servir à établir des caraclères dilïérentiels. On

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en trouverait d'analogues, pour la distinction de l'actinomycose et de Fostéopériostite chronique simple, surtout localisée aux maxillaires. Ici, le trismus intense, précoce, accompagné de douleurs vives, persistantes, est V apanage de l'actinoimjcose; mais un tel diagnostic ne peut être qu'un diagnostic d'impression, qui a besoin d'être appuyé par un examen microscopique précis.

Nous n'insisterons pas sur le diagnostic entre l'actinomycose osseuse vraie et les pseudo-actinoinycoses. La plus importante de ces dernières est l'atTection décrite sous le nom de Pied de Madura. Fréquente aux Indes et au Sénégal, inconnue dans les régions tempérées, elle est due à un parasite, très voisin de l'actinomycose, le Streptothrix Maduras, trouvé, lui aussi, dans les lésions, sous forme de grains jaunes.

Le tableau clinique de cette maladie e.xotique est assez particulier; elle débute par un gonflement diffus et indolore de la peau de la plante du pied d'abord, puis de la face dorsale. Plus tard, apparaissent des nodosités, dont le développement est précédé de vives douleurs ; ramollies, puis ulcérées, elles donnent écoulement à un liquide sanieux, fétide, pauvre en globules de pus, mais dans lequel se trouvent constamment d'assez gros corpuscules jaunes ou noirs. Après un temps variable, le squelette du pied est pris, parfois le genou, exceptionnellement la main. L'engorgement ganglionnaire est habituel (').

Traitement. — Malgré les beaux succès dus à l'iodure de potassium, depuis que Thomassen, d'Utrecht, en 1885, eut fait connaître ses propriétés presque spécifiques, vis-à-vis de l'actinomycose animale, les précautions prophylactiques à prendre contre cette maladie ne doivent jamais être négligées.

Pour éviter l'actinomycose, en général, et ses localisations osseuses, en particulier, on se mettra en garde contre l'inhalation de poussières, chargées de débris végétaux, contre l'ingestion de céréales ou de viandes d'animaux infectés, contre l'inoculation directe, enfin, par un corps chargé de ce parasite. De ces trois modes d'infection les plus habituels, le second est, de beaucoup, le plus fréquent, et la plupart des malades ont été infectés en portant à la bouche, par mégarde, des épis frais de céréales, des tiges de graminées, des brins d'herbe, etc., ou en se curant les dents avec des pailles suspectes. Ces dangers de contagion seront soigneusement évités, et l'hygiène de la bouche rigoureusement surveillée, surtout dans les milieux où la maladie a été signalée d'une façon habituelle (centres de culture, métairies, etc.). Les viandes suspectes seront éloignées de la consommation.

Dès que la maladie est reconnue, quelle que soit sa localisation, il faut instituer le traitement ioduré (-). L'administration de l'iodure se pratique d'après les mêmes règles que dans la syphilis : début par doses de 1 à 2 grammes, portées progressivement, suivant la tolérance, jusqu'à 6 ou 8 grammes et maintenues à ce taux pendant quinze ou vingt jours. Puis, suspension définitive, ou

(') Vincent, Étude sur le pied de Madura. Ann. de l'ïnst. Pasteur, 1894. — Plus récemment Mosetig Moorhof (1895), et L. Dor (1896) dans mon service, ont décrit une forme de pseudoactinomycose, intéressant surtout les tissus parostaux de la face et du tronc, et qui se reconnaît au volume considérable des grains jaunes, à l'absence de massues, etc. —A. Po-\- CET, Des pseudo-actinomycoses. Congrès français de Chirurgie, 1896 et J.-B. Cuignot, Des pseudo-aclinomycoses. Thèse de Lyon, 1896.

(-) G. BÉR.\RD, Traitement de l'actinomycose par l'iodure de potassium. Thèse de Bordeaux,

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reprise de traitement, après une semaine de repos, si les lésions continuent à évoluer. En général, les cas moyens seraient guéris après cinq ou sept semaines, souvent moins. Le mécanisme par lequel agit ce médicament est encore discuté, car in vitro l'iodure, même en solution forte, est sans influence sur les cultures du champignon. Il reste malheureusement sans influence aussi chez l'homme, dans certaines « formes malignes d'emblée » (Poucet) et dans les cas anciens où les infections secondaires sont devenues prédominantes; nous avons relevé 6 cas de mort sur 16 cas lyonnais, malgré l'emploi du traitement ioduré dès le diagnostic posé (Poncet, Jaboulay).

L'intervention locale s'impose donc. Avant toute ulcération externe, on a retiré de bons effets des injections interstitielles de diverses substances antiseptiques : sublimé (Illich), teinture d'iode (Israël), chlorure de zinc, naphtol camphré, etc. Les solutions d'iodure de potassium (1/100 Rydigier), moins caustiques et moins douloureuses, ont été aussi préconisées; Darier et Gautier ont facilité leur pénétration plus intime par la méthode électro-chimique. De même dans les fistules, on pourra laisser à demeure des crayons d'iodure (Poncet).

Lorsque la lésion locale est facilement abordable, c'est au traitement chirurgical, proprement dit, qu'il faut avoirrecours. Dans la forme plutôt inflammatoire que néoplasique, on fera de larges incisions avec destruction des tissus malades, par le drainage, par la curette largement maniée sur tous les points osseux suspects ou déjà nécrosés; le cautère détruira ensuite les lésions oubliées et modifiera les tissus environnants, mais pas de demi-mesures, telles que débridements insuffisants, curettage rapide des trajets fîsluleux non incisés, etc. ; on risque, en pareil cas, d'ensemencer les tissus voisins, d'ouvrir des voies d'absorption vasculaires, qui transporteront au loin, dans les viscères, les actinorayces. Les tissus malades ainsi modifiés seront, en outre, pansés à plat, de façon à parer aux accidents à distance et à surveiller les réinoculations.

On pourra éviter ainsi des opérations mutilantes, des résections osseuses, partielles ou totales, dont on avait un peu abusé autrefois. Si l'on se trouve, cependant, en présence d'une véritable tumeur circonscrite {forme néoplasique limitée), et si surtout la lésion est ancienne, il faut la considérer comme un véritable néoplasme et l'extirper largement. Dans tous les cas, on n'aura recours à une opération radicale qu'après avoir, sous l'anesthésie, contrôlé son diagnostic par des incisions et des débridements qui permettront de se rendre un compte exact de l'étendue, de la gravité des lésions.

Dans les formes diffuses, trop souvent, le voisinage immédiat et même l'infection avancée d'organes importants empêcheront l'application de mesures aussi radicales. Le chirurgien devra souvent limiter son intervention aux lésions superficielles; alors il se préoccupera, surtout, des infections secondaires et de l'état général du malade qu'il cherchera à relever par les moyens habituels. Peut-être les injections de sérum antistreptococcique pourront-elles enrayer les septicémies chroniques, que l'on observe après des suppurations prolongées (Nocard).