INTOXICATIONS CHIMIQUES DES OS

surtout, si l'ouvrier ne pouvait ou ne voulait pas se résigner à des soins rigoure ux.

Exceptionnellement, la terminaison fatale est le fait d'une méningite aiguë, consécutive à l'envahissement des os de la base du crâne.

Habituellement, les malades succombent, emportés par l'albuminurie, la cachexie ou des accidents pulmonaires, dont la pathogénie infectieuse ne saurait être mise en doute.

L'érvsipèle constitue une complication banale, sans gravité spéciale. Lallier a rapporté une observation, dans laquelle des brides cicatricielles étranglèrent le larjmx et produisirent une asphyxie mortelle. Les hémorragies abondantes sont rares, et le malade n'est guère emporté par des accidents d'ordre purement local. Or connaît bien aujourd'hui les dangers de toutes les suppurations, de toutes les septicémies, qui versent leurs produits dans la cavité buccale. Suivant la remarque de Kœnig, la pneumonie par aspiration a dû, plus d'une fois, faire croire à l'existence d'une tuberculose pulmonaire, dont la réalité ne nous paraît pas démontrée.

La guérison est possible, mais les malades gardent des cicatrices difformes, des fistules indéfiniment persistantes, qui font communiquer la bouche avec l'extérieur. La mastication peut rester, à jamais, entravée, si le malade a éliminé dévastes séquestres, alors qu'aucune régénération osseuse ou ostéo-fibreuse n'est venue remédier, d'une façon plus ou moins satisfaisante, à de telles pertes de substance.

La maladie évolue très lentement, elle n'a pas de tendance à la guérison spontanée, aussi longtemps du moins que l'élimination des séquestres n'est pas achevée, et l'on sait combien elle est longue et difficile.

Solidement fixées, les parties nécrosées ne se mobilisent qu'après de longs mois de suppuration. Parfois, de petits foyers d'infection nécrotique restent dans l'os, qui paraît guéri : ils se réveillent brusquement, après un temps plus ou moins long; de rechutes en rechutes l'atYection dure pendant des années.

Assez rarement, la maladie semble avorter et reste limitée à des accidents inflammatoires simples et modérés.

Le pronostic est grave. Trélat en 1857 comptait 1 mort sur 2 malades quand les deux maxillaires sont pris; 1 sur 5 si le maxillaire supérieur seul est malade; 1 sur i s'il s'agit du maxillaire inférieur. Geist indique 14 morts, 14 guérisons, 17 malades perdus de vue ; Weiche compte 20 morts, 22 guérisons, 46 malades perdus de vue, c'est-à-dire qu'il y a presque égalité de morts et de guérisons.

Des notions plus complètes sur la nécrose phosphorée, et surtout les progrès de l'antisepsie, semblent avoir considérablement amélioré le pronostic.

Traitement. — Le traitement devra, avant tout, êlre prophylactique. On a déjà beaucoup obtenu par les mesures d'hygiène, il est vraisemblable qu'on obtiendra encore davantage. Un fait est acquis : le phosphore rouge ne provoque pas d'accidents. Aussi, tous les hygiénistes se sont-ils elïorcés, Tardieu, Glénard, Brouardel, etc., défaire supprimer dans notre pays l'emploi du phosphore blanc; mais ils n'y sont point encore parvenus. Il est évident, pourtant, que c'est là le moyen le plus sûr d'éviter les accidents du phosphorisme, et il n'est pas douteux, quoi qu'en dise M. Magitot, que celte mesure ne soit parfaitement exécutable, sans pour cela compromettre l'existence de cette industrie, puisqu'elle a pu

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être appliquée ailleurs avec un plein succès. La gravité de la maladie est, d'autre part, assez grande pour qu'on ne tienne pas compte de ces conditions secondaires.

Quoi qu'il en soit, à l'heure actuelle, des précautions hygiéniques minutieuses peuvent rendre de grands services. Elles ont été bien mises en lumière dans la thèse de Remond (Lyon 1892). Elles devront viser d'abord le perfectionnement des machines, dans le but d'empêcher, autant que possible, le dégagement des vapeurs phosphoriques, ensuite l'atmosphère souillée des ateliers, en assurant une ventilation et une aération très actives. Quant aux soins hygiéniques s'adressanl directement aux ouvriers, ils sont d'une mise en pratique facile. Il faudra empêcher les repas dans les ateliers, faire changer les vêtements à la sortie du travail, recommander les promenades au grand air dans les moments de repos, assurer une grande propreté des mains, faire relayer souvent les ouvriers chargés dea travaux dangereux ; enfin et surtout, exercer une surveillance très minutieuse de l'état de la bouche, dont on s'assurera par de fréquentes visites médicales.

Quant au traitement des accidents une fois établis, il varie, évidemment, suivant la période de la maladie. Le premier soin doit toujours être, de soustraire le malade à son milieu toxique, et de relever son état général, si ce dernier est menacé.

Dans la mesure du possible, on pratiquera l'antisepsie toujours difficile de la bouche, en nettoyant les chicots dentaires, en surveillant l'état des gencives, en lavant la cavité buccale avec des solutions boriquées, salicylées, etc.

Quant à l'intervention, du moins dans les cas typiques, elle a été l'objet de longues discussions.

Lorinser, Trélat, pensaient qu'il ne fallait opérer et enlever les séquestres que loi'squ'ils étaient devenus mobiles; Lallier, la plupart des chirurgiens anglais, sont du même avis, mais les faits invoqués par Billroth, Schul, ont montré qu'il était souvent préférable d'intervenir beaucoup plus tôt, etde ne pas laisser persister indéfiniment un état de choses, qui par lui-même compromettait la vie |du malade.

C'est, en effet, à l'intervention précoce que nous nous rallions ; on évite ainsi au malade les dangers d'une suppuration, persistant pendant des années. D'autre part, la possibilité de pratiquer des interventions antiseptiques, et surtout ce fait bien mis en lumière par Riche, à savoir que dans la pathogénie de la nécrose phosphorée, la plus grande part revient à des infections secondaires, sont autant de conditions qui nous poussent à intervenir de bonne heure, et à libérer un séquestre enclavé dans des ostéophytes.

L'intervention consistera dans de larges ouvertures, avec drainage des abcès et des fistules, et dans une séquestrectomie aussi complète que possible. On cherchera à conserver une gaine périostique ostéogénique, pour assurer, si l'on peut, une régénération, au moins partielle, du maxillaire enlevé. Enfin, lorsqu'on ne pourra compter sur cette régénération, l'emploi d'appareils prothétiques, construits suivant le type de Martin (de Lyon), pourra rendre de grands services.

L'intervention précoce sera encore d'autant mieux de mise, que la nécrose aura envahi le maxillaire supérieur, et que l'on devra s'opposer à son extension aux os de la face et du crâne.

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2= édil. — II. 58

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