A. — TUMEURS BÉNIGNES DES TISSUS ADJACENTS A L'OS

Nous étudierons successivement les tumeurs du tissu cartilagineux, celles du périoste externe, enfin celles qui naissent aux dépens d'îlots épithéliaux congénitaux inclus; nous aurons ainsi trois chapitres : 1° les chondromes: 2° les fibromes; 5" les kysles éjiiihéliai/x.

I. CHONDROMES (tumeurs bénignes de la cellule cartilagineuse)

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[A PONCET.'

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Les chondromes osseux sont les plus fréquents des chondromes. de Heiniaux donne une proportion de 5 chondromes des os pour 1 chondrome des parties molles.

Les chondromes du squelette ont de véritaljles sièges de prédilection ; les os des mains et des pieds, notamment les phalanges des doigts et les os du métatarse, voilà les parties les plus souvent atteintes. Viennent ensuite les extrémités des grands os longs : humérus, tibia, fémurdans un rapport assez égal, le péroné, beaucoup phis

- La statistique

FiG. 513.

FiG. 513 et FiG. 514. — Enchondromes multiples des exlrémités supeiieuies — RachitismL localise i quelques segments du squelette.— Anèt considérable d'accroissement en longueur du membre in lurieur gauche, par ossification prématurée d'origine racliitique, des cartilages d'accroissement du fémur et du tibia gauches. Différence de longueur des^deux membres inférieurs 0.11. Margery, Gas. hebd., 18W.

rarement. Parmi les os de la face eldu tronc, on trouve en tête de l'échelle de fréquence, les maxillaires, les os du bassin et l'omoplate, puis les côtes et la base du crâne; les vertèbres, les clavicules, le sternum sont frappés exceptionnellement (Virchow).

Les néoplasmes sont souvent multiples au niveau des phalanges et des métacarpiens, au niveau du bassin également. Ailleurs ils sont habituellement solitaires.

Anatomie pathologique. — Formes diverses. — Nous n'insisterons pas sur l'histologie des chondromes osseux, déjà faite dans la description des chondromes en général, et sur leurs transformations, kystique, graisseuse, crétacée, etc.

On décrit habituellement avec les chondromes et sous le nom de chondromes malins, les cas dans lesquels la tumeur se sème, de proche en proche, comme une tumeur envahissante, ou se comporte d'emblée comme une tumeur maligne: mais puisque nous avons pris pour base de notre classification ce principe que chatjue cellule différenciée peut engendrer des tumeurs béniçjnes ou des tumeurs malignes, et que nous étudions successivement chacune de ces tumeurs, nous envisageons les chondromes malins comme des types de néoplasie maligne de la cellule cartilagineuse. Les chondromes malins sont, pour nous, aux chondromes bénins ce que les ostéo-sarcomes sont aux ostéomes, à savoir : ce que toute néoplasie maligne est à la néoplasie homologue bénigne. Nous ferons donc une étude spéciale des chondromes malins qui méritent aussi le nom de chondrosarcomes.

Le chondrome peut se développer dans l'épaisseur même de l'os, c'est Venchonc/ro»it^ proprement dit, chondrome m^erae de Virchow; ou bien, il naît extérieurement, périchondrome de Cruveilhier, chondrome externe de Virchow. Cet auteur a décrit également des tumeurs dans lesquelles, à côté du tissu cartilagineux, on trouve du tissu ostéoïde. Ce sont les chondromes ostéoïdes, qui paraissent être des chondromes avec infiltration calcaire plus ou moins étendue.

Le chondrome interne peut rester longtemps latent. En s'accroissant, il arrive à faire plus ou moins saillie à la surface de l'os ; on a alors une véritable tumeur osseuse, tumeur non seulement formée par l'extension périphérique du chondrome qui arrive à refouler la coque osseuse environnante, mais constituée aussi, en partie, comme A. Cooper et Virchow l'ont noté, par de nouvelles couches osseuses apposées sous le périoste, et dues à la prolifération irritative de ce dernier. Plus tard, cependant, le chondrome envahissant sa coque ambiante, cette coque finit par s'user, se perforer par places, et on ne trouve plus que quelques écailles osseuses, dissiminées à la surface de la tumeur.

Si l'enchondrome continue à s'accroître, il refoule les organes voisins, tendons, nerfs, vaisseaux, et il envoie même des prolongements dans les tissus environnants.

La limite n'est guère tranchée, comme point de départ, entre enchondromes et périchondromes, mais leur physionomie clinique est réellement différente.

Lespiérichondromes siègent, de préférence, sur la ceinture pelvienne, l'omoplate, es grands os des membres, tandis que Venchondrome se développe surtout au niveau des os courts et spongieux de la main et du pied. Les périchondromes ne restent pas latents comme les enchondromes; ils proéminent rapidement à la surface de l'os qu'ils compriment et usent dans ses couches superficielles, en même temps qu'ils s'épanouissent au dehors, en produisant des compressions de voisinage et des déformations accentuées. Les périchondromes du bassin sont graves à ce point de vue, notamment par les accidents de dystocie qu'ils entraînent à leur suite. Les néoplasmes de volume monstrueux (1 mètre, 2 mètres de circonférence) qu'on a signalés, apparliennent plutôt aux variétés dites périostiques qu'aux enchondromes vrais. Parfois cependant les périchondromes sont fort petits, limités, et ne dépassent pas les dimensions d'une noisette, d'une noix par exemple.

Étiologie. — L'étiologie des chondromes des os n'est guère différente de celle des chondromes en général, et à leur propos on pourrait répéter toutes les théories pathogéniques émises dans les généralités sur les tumeurs. Les causes

invoquées sont toutes plus ou moins sujettes à caution, elles s'adressent à des faits particuliers plutôt qu'elles ne s'appliquent à l'ensemble des cas. Le traumatisme, cependant, paraît jouer un rôle actif dans la production des chondromes osseux, et la contusion agit ici, par ses suites plus ou moins éloignées, comme un facteur étiologique de première importance. Virchow cite une série d'observations dues à de Herz, Nélaton, Gluge, Langenbeck, et qui ne laissent aucun doute à cet égard. Tantôt c'est un choc qui, reçu longtemps auparavant, a été le point de départ du néoplasme; tantôt il s'agit d'anciennes fractures, dans le foyer desquelles se développe ultérieurement l'enchondrome,

Virchow a insisté sur les rapports qui lui paraissent unir le racliitixm,e et la diathèse enchondromaleuse (voir fig. ôli).

D'après cet auteur, le chondrome ne naît jamais» d'un cartilage légitime, c'està-dire d'un cartilage qui a le droit d'occuper la place où il se rencontre ». Il peut naître de la moelle ou du périoste d'une diaphyse; comme la diaphyse a été cartilagineuse à une certaine période de son évolution, on peut toujours

se demander si quel- 4\ ques fragments du

cartilage primitif ne sont pas restés inclus dans le squelette définitif, lors du développement de celuici, ou si un travail morbide, comme le rachitisme, n'est pas venu troubler l'ossification et créer du cartilage là où il devait faire défaut.

Symptomatolo- - ' gie. — La plupart

Fig. 3-15. — Chondrome de la phalangette du petit doigt, chez une femme des SymptÔmeS de de vingt-neuf ans. — Le déljut de la tumeur remonte à l'âge de quinze ans. l'enctiondrome des

os ont été exposés avec l'anatomie pathologique de ces tumeurs. Les chondromes des doigts se présentent sous forme de masses dures, de volume variable, indolentes très généralement, formant une série de bosselures juxtaposées et séparées entre elles par des sillons. Les chondromes solitaires des autres régions ont un aspect moins caractéristique, ils peuvent être confondus avec d'autres tumeurs osseuses (exostoses, sarcomes, etc.). Quand la tumeur est limitée par une coque osseuse, on peut sentir la crépitation parcheminée, mais ce signe se retrouve dans beaucoup de néoplasmes osseux, et n'a rien de pathognomonique. Les chondromes d'un petit volume sont souvent transparents, ou, pour être plus exact, translucides. Cette propriété de laisser passer les rayons lumineux se rencontre dans diverses variétés de tumeurs solides, et la transparence, ou mieux, la translucidité, ainsi que nous l'avons indiqué (Acad. de médec, 1888), ne doitplus être considérée comme un signe caractéristique et exclusif des tumeurs liquides. Nous avons montré que la translucidité existait dans bon nombre de tumeurs solides.

La peau peut s'ulcérer par distension et, à première vue, laisser supposer un néoplasme d'une autre nature ; c'était le cas de la tumeur de la phalangette représentée figure 543.

Au fur et à mesure de l'évolution des chondromes, le tableau clinique change. Les tumeurs, de dures qu'elles étaient, se ramollissent parfois, elles s'ulcèrent et se vident au dehors, par des trajets fistuleux. La gêne fonctionnelle qu'elles entraînent devient plus marquée, et cependant on est souvent frappé de voir, aux doigts par ex. : une mobilité remarquable, coïncidant avec des tumeurs multiples et volumineuses; c'est que le chondrome a respecté les articulations et les gaines tendineuses. Pour certains chondromes avoisinant des cavités naturelles, des nerfs ou des vaisseaux importants, on redoutera des accidents de compression : obstruction, douleurs, paralysies partielles, œdèmes, etc.

Marche. — Pronostic. — Les chondromes osseux suivent une marche fatalement progressive ; mais que de différences dans la rapidité de leur évolution! A côté de chondromes qui restent plus ou moins indéfiniment slationnaires, il en est qui, après huit, quinze, vingt ans ,se vident au dehors, ulcèrent la peau et déterminent des accidents plus ou moins graves. Le traumatisme, l'irritation thérapeutique ou accidentelle, etc., leur donnent un coup de fouet et en activent l'essor.

Diagnostic. — • D'après ce que nous venons de dire à propos de la symptomalologie, il est clair que la physionomie de la plupart des chondromes n'a rien de bien caractéristique. Pour les chondromes des doigts seulement, le diagnostic se fait à distance, en raison de leurs déformations bizarres, bien spéciales à l'enchondrome. Quant aux chondromes d'autres régions, il n'existe aucun signe vraiment pathognomonique permettant d'affirmer leur nature; les uns sont durs, les autres sont ramollis et kystiques, les uns sont mobiles, d'autres ne le sont pas, les uns suppurent, d'autres ne s'ouvrent jamais ; en somme, on peict soupçonner Vexistence d'un chondrome par la dureté de la tumeur, son élasticité, la lenteur de son évolution, mais rarement raffirmer.

Traitement. — Le traitement des enchondromes qui a suivi différentes phases a été bien étudié dans la thèse d'Aubert, inspirée par M. Pollosson. Nous ne parlerons pas des moyens topiques et médicinaux appliqués autrefois à leur thérapeutique; le mercure, Viodure de potassium, les dépuratifs, sont, aussi bien que les divers emplâtres, et l'infusion de cloportes blancs, préconisée par Charmetton, toujours restés infructueux. La compression employée dans le but de favoriser l'atrophie de la tumeur ne mérite pas de nous arrêter; il en est de même de la cautérisation.

Restent les méthodes vraiment chirurgicales, dont les unes (ablation simple ou ablation avec évidement) sont conservatrices, et dont les autres (résection et amputation) s'accompagnent de sacrifices plus ou moins étendus, du côté du squelelle.

L'ablation pure et simple n'est guère applicable qu'à certains périchondromes, qu'on peut aisément détacher des couches superficielles de l'os, et dont on cautérise ou rugine ensuite la base d'implantation, pour prévenir la récidive. Il est certain que plus la tumeur sera pédiculée, plus l'opération sera facile et

TR.^ITÉ DE CIIIRUUGIE, 2' Ôdit. — II.

lA. POKCETri

sûre au point de vue de ses résultats définitifs, puisque le néoplasme développé très extérieurement à l'os et pour ainsi dire suspendu à lui, n'a pu donner naissance à des prolongements disposant à la récidive. Il est telles circonstances où la tumeur, quoique scssile, prend, de par son siège, une forme pédicules. C'était le cas de la malade, porteur d'un chondrome de la phalangette du petit doigt chez laquelle je pratiquai la désarticulation de la deuxième phalange. La tumeur avait le volume d'une mandarine, il ne restait plus trace de la phalangette; quant à l'ongle, on n'en trouvait plus aucun vestige.

Dans la grande majorité des cas, quand le péri-chondrome a poussé des racines plus ou moins profondes dans le tissu osseux sous-jacent, et lorsqu'il s'agit d'enchondrome, c'est à Vahlation suivie cVévidement, qu'il faut avoir recours. Cette opération a été faite, pour la première fois, par Champion (de Bar-le-Duc), en 1810, et Aubert rapporte dans sa thèse 7 cas d'évidement. Si elle n'a pas été pratiquée plus souA^ent et tout au moins vulgarisée, c'est que les chirurgiens ont préféré amputer ou réséquer pour éviter des récidives, et se sont laissés intimider, avant l'antisepsie, par les craintes de l'ouverture du canal médullaire et des gaines tendineuses. Les suites immédiates de l'opération sont fort simples, si la plaie n'a pas été infectée, bien entendu ; plus tard le tissu osseux bourgeonne, et la cavité opératoire se comble peu à peu. On réprimera seulement l'exubérance des bourgeons, parle nitrate d'argent, et on exercera sur la plaie une légère compression, surtout utile aux doigts, pour régulariser la réparation et empêcher ultérieurement une difformité, par excès de volume. Chez quatre opérés revus par Aubert il n'y avait pas eu de récidive.

Ce n'est que si les moyens précédents échouent ou ne sont pas applicables, qu'on aura recours à la résection ou à Yamputaiion. Nous entendons la résection typique, comprenant tout un segment de l'os, emportant avec lui le produit néoplasique, car la résection atypique, celle qui enlève seulement la néoformation iï)orbide, se rapproche singulièrement de l'évidement.

La résection typique n'est pas applicable aux enchondromes des doigts ; pour les doigts, en effet, l'amputation est préférable à la résection. Elle sera de mise sur un os plus volumineux que les phalanges, et quand les désordres ne seront pas assez grands pour exiger l'amputation, qui est la ressource ultime.

Nous renvoyons le lecteur, pour tout ce qui a trait au chondrome malin, au chapitre spécial que nous consacrons à ce néoplasme.