I. — COMPRESSION PARTIELLE INDIRECTE

Historique. — La compression avait été d'abord appliquée aux traumatismes artériels, lorsqu'on jugea à propos de l'utiliser comme moyen auxiliaire dans le traitement des anévrysmes. Verduc avait nettement formulé cette indication en 1694.

Guattani, chirurgien de l'hôpital du Saint-Esprit à Rome, est le premier qui l'utilisa dans le traitement des anévrysmes ; il faisait à la fois la compression directe et indirecte (1765). En Allemagne, Bruckner, mort à vingl-huit ans, en avait fait aussi le moyen principal (1797).

Desault est le premier qui, à la fin de 1784 ou au début de 1785, voulut appliquer la compression indirecte .sewZe au-dessus de l'anévrysme. Son malade, efïrayé de l'appareil qu'on se disposait à lui appliquer, quitta la Charité pour aller à l'Hôtel-Dieu. A peine y fut-il entré que Ferrand, prenant son anévrysme pour un abcès, y plongea son bistouri : la mort survint en quelques minutes.

Lassus en 1795, Eschards en 1801, Boyer, Dupuytren, obtini'ent les premiers succès.

Un des documents les plus importants de cette époque française est la thèse de Guillier-La touche (1825), thèse inspirée par Belmas, alors chef des travaux anatomiques à Srasbourg. — L'auteur y émet les idées les plus saines sur la compression, et conseille la compression alternative multiple. — L'appareil appliqué pour un anévrysme poplité, chez un sergent-major du 15'= léger, ne put être supporté ; Casser fit la ligature : le sujet fut guéri.

Malgré ces tentatives, la compression indirecte ne gagnait pas de terrain en France, lorsqu'elle nous revint d'Irlande avec des résultats qui rendaient nécessaire une expérimentation plus complète.

[P. MICHAUX-l

Ils ANÉVRYSMES EN GENERAL.

Edward Hutton avait guéri en seize jours ranévrysme poplilé d'un malade appelé Michel Duncan (1842); Cusack guéril par le même moyen, en trois jours, l'anévrysme de John Lynch (1845).

Le charpentier Robert Hœy, traité sans succès une première fois par la compression indirecte, imagine un appareil et réalise la compression double et alterniilive.

C'est en 1844 que Bellingham vulgarise la méthode, insistant sur la nécessité de la continuité du cours du sang et montrant bien qu'il faut diminuer l'afflux sanguin et non le suspendre complètement. A cette époque, il guérit en neuf heures son premier malade, James Hayden, atteint d'un second anévrysme. Giraldès, Follin, firent connaître en France le succès de Bellingham, mais il fallut l'intervention de Broca pour faire admettre en France la compression indirecte.

La compression indirecte s'exerce presque toujours au-dessus du sac entre l'anévrysme et le cœur.

Patients et chirurgiens se sont ingéniés à varier les appareils compresseurs : Le tourniquet de J.-L. Petit, le compresseur de Dupuytren représentent les types principaux. — Ces appareils ont donné de bons résultats, mais leur application est souvent douloureuse; elle réclame beaucoup de patience et il n'est pas facile d'en régler la pression dans la mesure vouiue.

Aussi la compression digitale, déjà indiquée autrefois par Saviard et Lassus, est-elle aujourd'hui partout préférée depuis les travaux de Vanzetti, de Broca, de Michaux de Louvain, de Verneuil.

Après s'être bien assuré de la position du vaisseau, on le comprime soit avec le pouce, soit avec les doigts. Au besoin les aides se remplacent et continuent la compression jusqu'à cessation complète des battements dans l'anévrysme; il est même bon de la continuer encore quelque temps après.

Rien n'est plus facile, avec cette méthode, que d'exécuter à volonté la compression intermittente, la compression en deicx temps, la compression alternative, et de régler pour ainsi dire à volonté la diminution du courant sanguin.

La terreur des caillots passifs, semée et développée par Broca, avait engendré la compression partielle. L'accord est aujourd'hui à peu près unanime pour regarder, avec le professeur Le Fort, « la compression totale comme à peu près seule efficace dans le traitement des anévrysmes.

La compression idéale nous paraît devoir être totale, continue et alternative. C'est la méthode de Belmas, encore appelée méthode alsacienne.

Résultats. — On est obligé de s'en rapporter aux statistiques pour apprécier les résultats de la compression indirecte. Dans cette statistique, il ne faut pas manquer de faire remarquer, avec Barwell et P. Delbet. que les chiffres publiés sont plutôt ceux des cas favorables.

La compression indirecte a donné environ 50 pour 100 de succès. Ce serait un résultat satisfaisant, s'il n'y avait parmi les insuccès des inflammations, des gangrènes (3 sur 59 anévrysmes poplités [DelbetJ), des récidives, des productions d'anévrysmes au point comprimé (Berger, Annandale, Pemberton), accidents assez graves pour donner 10 pour 100 de mortalité dans la statistique de Fischer portant sur 188 cas. La proportion d'accidents graves ou mortels oscille, on peut le dire, entre 6 et 10 pour tOO.

Sans doute la compression indirecte donne avec le moins de frais possible les plus beaux succès, mais elle ne réussit que dans la moitié des cas ; les accidents n'y sont pas rares, ils sont encore assez souvent graves et mortels ; la méthode ne

AXÉVRYSME ARTÉRIEL CIRCONSCRIT. lïô

mcl pas à l'abri des récidives ; enfin les derniers travaux semblent avoir démontré, contrairement à ce que l'on croyait jusqu'alors, que la compression ne laissait pas l'anévrysme et l'artère dans l'état où elles étaient auparavant (voy. Comptes rendus du quatrième Congrès français de chirurgie. Paris, 1889). Ces graves objections diminuent beaucoup la valeur de la compression indirecte; les bons résultats des méthodes sanglantes lui ont porté un coup dont elle ne se relèvera probablement pas.

n. COMPRESSION' DIRECTE

La compression directe s'exerce sur l'anévrysme même ; elle n'est pour ainsi dire plus employée de nos jours (Le Fort-Barwell), du moins comme mode de traitement principal; toutefois elle peut encore rendre des services, comme moyen auxiliaire, lorsqu'on voit les battements reparaître dans un anévrysme traité par la compression indirecte, la flexion ou la ligature.

E. Laplace (thèse de Paris, 1886) a recommandé à nouveau la compression directe exercée sur l'anévrysme avec des coquilles de liège, moulées sur le sac anévrysmal; mais, dans ce procédé, la compression est tout autant indirecte que directe, en raison de la pression des bords.

m. FLEXION

La flexion participe à la fois de la compression directe et de la compression indirecte.

Bichat avait indiqué, le premier, la possibilité de suspendre la circulation dans un membre par la flexion. Mais c'est seulement en juin 1857 que cette méthod" fut appliquée presque en même temps au traitement des anévrysmes, par llaunoir et Hart.

La flexion est, on peut le dire, presque exclusivement réservée à l'anévrysme poplité. Suivant le siège de la tumeur anévrysmale, la compression ainsi produite est indirecte seule, ou directe et indirecte à la fois, ou enfin elle s'exerce au-dessous de la tumeur.

Cette méthode a été très bien accueillie dès son origine : Le Fort, Richet, en font le plus grand éloge; Gosselin a écrit que dans le traitement des anévrysmes poplilés, il fallait d'abord commencer par la flexion.

En réalité, les résultats sont loin d'être aussi satisfaisants; Barwell a rassemblé 91 cas de tlexion avec 40,15 pour 100 de succès; la proportion obtenue par Delbet ne dépasse pas oa,55 pour 100 de succès.

Dans ces statistiques la flexion n'a pas toujours été employée seule; elle a échoué, combinée à d'autres méthodes; elle a l'inconvénient de prédisposer à la rupture du sac; Delbet l'a notée 2 fois sur 45 cas traités par la flexion; dans les 169 autres anévrysmes poplités traités par la compression sans flexion, la rupture n'est signalée qu'une seule fois.

Il faut avoir soin de n'y pas recourir chez les sujets d'un certain âge, chez ceux dont les articulations laissent à désirer. La flexion est souvent très douloureuse; plus d'une fois il a fallu la suspendre, et comme son emploi doit être continué environ pendant quatorze jours et souvent davantage, on ne peut songer à recourir aux anesthésic[ucs.

[P MICHAUX

iU AXÉVRVSMES EX GE.XÉR.VL.

L'exlrèine simplicité de cette métliode ne saurait donc balancer son peu d'efficacité, et la flexion doit être réservée à certains anévrysmes poplités, particulièrement aux anévrysmes de la partie inférieure, chez des sujets jeunes, dont les articulations sont bien saines et dans des conditions où Topération est impossible ou refusée.