INTRODUCTION DE VAIR DANS LES VEINES

L'introduction de l'air dans les veines est un accident grave qui s'est presque toujours présenté dans des circonstances assez semblables : c'est au cours d'une opération sur le cou ou au voisinage du cou que, subitement, un bruit spécial, une sorte de sifflement s'est fait entendre en même temps que se manifestaient du côté du cœur et de l'appareil respiratoire des troubles considérables, presque toujours rapidement mortels.

L'entrée de l'air dans les veines était connue expérimentalement depuis longtemps; déjà divers médecins du xvii« siècle, Wepfer, Redi, Stenon, avaient recherché ce qui se passe lorsqu'on injecte de l'air dans la veine crurale des chiens, lorsqu'cn 1818 il fut donné à Beauchêne, chirurgien de l'hôpital Saint- Antoine, d'en faire le premier l'observation chez l'homme (^). Beauchêne, pratiquant l'extirpation d'une volumineuse tumeur de l'épaule, détachait avec le bistouri une portion de la clavicule qu'il venait de scier, lorsqu'il se produisit un sifflement pareil à celui que fait l'air en pénétrant à travers une plaie faite à la poitrine d'un animal vivant; à l'instant le malade s'écriait : « Mon sang tombe dans mon cœur; je suis mort! » Il pâlit, sa respiration devint bruyante, le pouls fréquent, petit, irrégulier et, après avoir présenté quelques mouvements convulsifs, le malade mourut au bout d'un quart d'heure.

Quatre années plus tard, Dupuytren entendit le même sifflement au moment où il extirpait une énorme tumeur du cou chez une jeune fille : à l'instant même celle-ci s'écriait : « Je suis morte! » et succombait bientôt après avoir été prise d'un tremblement général. En peu de temps les observations se multiplièrent, et, en 1859, Amussat n'en avait pas recueilli moins de 39 cas; en 186-4, Green(*) en réunissait 67; depuis elles semblent être devenues plus rares : Schwartz(») n'en signale que quatre observations entre la thèse de Nicaise (1872) et le moment où il a écrit son article (1885) ; ce sont les observations de Courvoisier(*), de MaunouryC) et de Trèves(') ; en y joignant celles de Fischer('), au nombre de deux, nous n'arrivons qu'à un total de 6 cas en près de vingt ans('°). Cette différence dans la fréquence des accidents par embolies aériennes peut être interprétée de plusieurs façons ; on peut soutenir que l'usage des anesthésiques en

(*) Sur 91 faits d'anévrysmes artério-veineux rassemblés par Bardeleben, 47 fois l'anévrysmc succédait à une saignée, 14 fois à une plaie par arme à feu.

(*) Voy. Maladies des artères.

(') Amussat, Loc. cit.

(*) Green, Amer. Journal of med. se.

(') ScHWARTz, art. Veines, Dict. Jaccoud, 1885.

(••) CouRvoisiER, Corresphl. f. schw. JErzte, 1880.

(') Maunoury, Progrès médical, 1882.

(') Trêves, Brit. med. Journal, 1883.

P) Fischer, Sammlung klin. Vortràge.

{*°) Dans toute cette période il n'a été présenté à la Société de chirurgie qu'un cas d'entrée de l'air dans les veines, et ce cas a été contesté (Reynier, Soc. de chir., 1888).

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est la cause réelle, en supprimant les mouvements exagérés d'aspiration chez le malade, et en permettant au chirurgien d'opérer avec plus de calme et de lenteur; mais d'autres admettent que les anesthésiques masquent simplement les symptômes : « un certain nomljre de cas de mort attribués au chloroforme seraient dus à la pénétration de l'air dans les veines(') », je prél'ère pour ma part la première explication et j'ajoute que cette rareté plus grande des cas d'introduction de l'air dans les veines tient vraisemblablement aussi à une plus grande rigueur dans l'observation.

Le signe principal qui, en général, annonce l'entrée de l'air dans les veines est un bruit spécial que les observateurs ont comparé tantôt à un sifflement prolongé, comme celui que produit la rentrée de l'air dans le récipient d'une machine où l'on a fait le vide('^), tantôt à un bruit de glou-glou ou de gargouillement, parfois des bulles d'air apparaissent dans la plaie. En même temps le patient est pris d'une dyspnée intense et sa respiration est précipitée, laborieuse ; les battements du cœur sont fréquents, irréguliers, souvent tumultueux; le pouls est petit, faible ou imperceptible. La face pâle, les yeux fixes, les pupilles dilatées, le malade non anesthésié exprime par sa physionomie les signes d'une violente terreur, à peine a-t-il le temps de prononcer quelques mots, il succombe en quelques minutes, après avoir en général présenté des mouvements convulsifs (^).

Le dénouement fatal n'est pas toujours aussi soudain : il ne survient dans le cas de Moseley (*) qu'au bout de sept à dix minutes, dans le cas de Mirault qu'après trois heures, et qu'après vingt-quatre heures dans celui de Le Gros- Clark(=). D'ailleurs la terminaison n'est pas nécessairement funeste, la guérison a été observée, alors même que les symptômes avaient été des plus sévères, et que le sifflement caractéristique avait été distinctement entendu. En 1864, Green avait compté 9 guérisons sur 67 malades : parmi les 6 cas plus récents que j'ai notés (^), la mort n'eut lieu qu'une fois.

D'après cet exposé symptomatique, il ressort que le principal signe de l'entrée de l'air dans les veines est le sifflement prolongé soit unique, soit répété, dont j'ai indiqué plus haut les caractères : il importe de savoir que ce signe n'est pas lui-même un indice certain de la pénétration de l'air dans le système veineux. Le sifflement peut résulter d'une ouverture du cul-de-sac pleural (ce qui est exceptionnel), il peut être dû à l'aspiration de l'air dans une cavité créée au milieu du tissu cellulaire lâche par le chirurgien lui-même, par exemple dans le creux de l'aisselle ('), dans une plaie profonde du cou, etc.

Malgré tout le compte qu'on doit tenir de ces causes d'erreur, je pense qu'il est difficile d'aller jusqu'à nier complètement l'existence de l'accident qui nous occupe (*) ; le septicisme est plus de mise lorsqu'il s'agit d'accepter telle ou

(') J. LlDELL, Loc. cit.

(-) Mirault (d'Angers) compare le bruil qu'il enicndil à un « reniflement prolongé ».

(') Ces convulsions ont parfois un caractère tétanique, elles sont dans certains cas tellement violentes, qu'on a eu toutes les peines du monde à maintenir le malade sur la table d'opération (cas de V. Mott, Gaz. méd., 1851).

(♦) Moseley, Med. and snrg. hist. 1. Surg. vol.

(f) Le Gros-Clark, Brit. med. Journal. 1869.

('') Chez le malade de Maunoury, qui du reste, avait perdu beaucoup de sang.

(') The American Assoc, 1885. Collins Warren. Cas analogues de Stevens (Cooper, Surg. Dire. Suppl., et Verneuil, Gas. hebd., 1863).

(*) Dans un travail tout récent, Hare {Therapeulic gas., sept. 1889) conclut de ses expériences qu'il faut, pour tuer un animal, introduire dans les veines des quantités considérables d'air

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telle palhogéiiic : les innombrables vivisections qui ont été pratiquées chez les animaux sont loin d'avoir levé tous les doutes et d'avoir établi sans répliques la cause réelle de la mort. Avant de les discuter, il importe de revenir sur les conditions dans lesquelles l'entrée de l'air dans les veines s'est produite chez l'homme.

Dans la grande majorité des cas, la région opérée était la région cCTrvicalc ou le creux de l'aisselle; on note surtout, parmi les veines blessées : la jugulaire interne, la jugulaire externe à sa terminaison, la veine sous-clavière et l'axillaire, plus rarement des vaisseaux moins volumineux tels que la veine faciale ('), la sous-scapulaire(*), et les veines prétrachéales ((=). Tous ces vaisseaux, par suite de leurs connexions avec les aponévroses qui maintiennent leurs parois tendues et béantes ('•), subissent à l'état physiologique l'action aspiratrice du thorax (°). On a bien cité des exemples d'embolies aériennes dans des veines situées en dehors de la sphère de cette action aspiratrice, par exemple dans la saphène, dans les veines pelviennes, dans les veines utérines après l'accouchement C), etc., mais la plupart de ces observations sont sujettes à caution. La véritable zone dangereuse, celle qui intéresse véritablement les chirurgiens, se limite en somme aux deux régions cervicale et axillaire; il est assez légitime d'en conclure que l'aspiration thoracique est la cause essentielle de la pénétration de l'air dans le système veineux. Cette pénétration semble exiger la réunion de quelques autres conditions : les plaies incomplètes y exposeraient tout particulièrement, tandis que dans les sections complètes les parois veineuses demeureraient rétractées et la lumière du vaisseau plus ou moins close C). En outre, le docteur Senn(') a fait une remarque qui, dans une certaine mesure peut-être, nous donne la clef de la rareté actuelle des embolies d'air : c'est que ces embolies surviennent, en règle générale, chez des opérés qui ont subi préalablement une large perte de sang (') ; une hémostase plus parfaite serait donc une sauvegarde relative contre cette terrible complication.

En résumé, nous nous rendons d'une façon assez satisfaisante compte de la pénétration de l'air dans les veines ; ce que nous savons moins, c'est le mode d'action de cet air et le mécanisme de la mort : c'est ce seul point du reste que les physiologistes ont eu en vue.

Examinons d'abord ce que nous apprennent les autopsies d'animaux tués par des injections d'air dans les veines. La plupart du temps, on ne trouve de l'air ou du sang spumeux que dans les cavités droites du cœur et dans les grosses branches de l'artère pulmonaire ('").

(plusieurs pintes) comme il n'en peut réellement pénétrer pendant une opération cliirurgicale; il faudrait donc chercher ailleurs l'explication des morts subites observées. Il est probable, dit Hare, que c'est l'embolie d'un caillot sanguin plutôt que l'embolie d'air qu'il faut accuser.

(') Voy. MoTT, Lnc. cit.

(*) Warren, Costara, cités par Lidell.

p) Trêves. Dans le travail de Fischer il existe une note de Volkmann qui dit avoir observé un accident mortel par introduction d'air dans le sinus longitudinal supérieur, en opérant une vieille femme pour un fongus de la dure-mère.

(') BÉRARD, Arch. de méd., 1850.

(°) B.\RRY, Recherches sur les cmtses du mouvement du sang dans les veines, 182.5.

(») Th. Corm.vck.

(') Trêves.

(^) Senn, Ëtude expérimentale et clinique sur l'embolie d'air. The American surg. Assoc. Compte rendu dans Philad. med. Times, 1885.

n C'était le cas du malade de Maunoury.

("')De même, dans les quelques autopsies faites sur l'homme, on a trouvé les veines caves, l'oreillette et le ventricule droits remplis d'aii', le poumon paraissait exsangue.

Cependant, dans quelques cas observés sur des chevaux par Barthélémy, Amussat, Bouillaud ('), les cavités gauches du cœur renfermaient du sang spumeux. D'autre part, nous savons par les expériences de Muron et Laborde (-), maintes fois répétées depuis, que l'air traverse aisément les réseaux capillaires. Si l'on pousse doucement de l'air dans l'artère crurale d'un chien après avoir dénudé la veine correspondante afin de la rendre transparente, on voit aisément que le sang qui revient du membre est mélangé de bulles d'air (^).

Ces expériences, jointes aux constatations d'air dans le cœur gauche, démontrent qu'il faut rechercher l'origine des accidents ailleurs que dans un obstacle à la circulation pulmonaire (*).

Deux théories restent actuellement en présence, la théorie nerveuse et la théorie cardiaque; chacune d'elles, du reste, a été émise sous des formes très différentes.

Théorie nerveuse. — L'air passerait des veines dans le cœur droit, puis dans le cœur gauche, et irait former des embolies artérielles dans l'encéphale if) : il se produirait en somme ce qui arrive quand on injecte de l'air dans la carotide d'un chien : 50 centimètres cubes suffisent à amener la mort subite, en déterminant une irrigation insuffisante de l'encéphale et peut-être plus particulièrement de l'ischémie bulbaire (°).

Selon d'autres physiologistes, les accidents reconnaîtraient bien encore pour cause une modification dans la circulation cérébrale, mais celte modification ne serait pas produite par l'arrivée directe de l'air dans les capillaires cérébraux, elle résulterait d'une action réflexe à point de départ endocardiaqueC), ou bien encore serait la conséquence indirecte du trouble apporté à la circulation pulmonaire.

Théorie cardiaque. — D'après cette théorie, le phénomène primitif consisterait dans l'arrêt du cœur. Le cœur s'arrête, pour les uns, parce qu'il est dilaté mécaniquement, pour les autres, parce que l'air exerce une action paralytique sur sa fibre musculaire ("). Couty conclut de ses expériences que c'est bien la distension des cavités droites du cœur qu'il faut incriminer : celte distension entraîne l'asystolie du ventricule droit, qui ne chasse plus dans les poumons qu'une ondée insuffisante; il en résulte une chute de la tension artérielle et l'arrêt circulatoire (°).

(') Cités par Couty, qui a fait de cette question expérimentale l'étude la plus complète. Thèse de Paris, 1875. La plupart des détails qui suivent ont été puisés dans cette thèse.

(*) Société de biologie, 1875.

p) BÉCLARD, Traité de physiol. On peut injecter soit dans les artères, soit dans les veines, des quantités considérables d'air, à la condition d'injecter doucement. « On peut introduire dans la jugulaire d'un chien 1 litre d'air, recommencer l'injection au bout de quelques heures, le jour même, le lendemain, etc., et faire ainsi passer dans ses vaisseaux un volume d'air considérable. » Au contraire, l'injection brusque d'une moindre quantité détermine rapidement la mort.

(') La théorie de l'obstruction des capillaires pulmonaires par le mélange de sang et d'air, émise par Bœrhaave, fut développée par Poiseuille et adoptée par Milne Edwards, Cl. Bernard, Vulpian, etc.

(=) C'était la théorie de Bichat.

(^) BÉCL.^RD, dernière édition.

(') Arloing et Tripier.

(S) Celte dernière opinion est en contradiction avec les expériences qui nous montrent le cœur arraché de la poitrine et plein d'air et continuant à battre.

(!•) C'est encore le trouble cardiaque que, sous une forme un peu différente, invoque Jullien (Thèse de Paris, 1892). L'air, dit-il, tend à gagner seul l'oreillette droite, alors « l'action du cœur droit aux prises avec un gaz porté à une température légèrement élevée et saturée d'humidité est neutrahsée, la mort survient au bout de quelques minutes par asphyxie ».

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En résumé, le trouble fonctionnel du cœur paraît bien le phénomène essentiel, mais nous ne savons pas encore d'une façon certaine si ce trouble résulte de l'action locale, mécanique, de l'air sur le cœur, ou s'il n'est que l'effet à distance produit par l'air sur les centres encéphaliques,

Traitement. — La rareté de plus en plus grande de cette grave complication nous prouve que par suite des soins plus minutieux apportés aux opérations, le chirurgien peut en général la prévenir. Il est bon de ne commencer une opération sur la zone dangereuse que lorsque le malade est bien endormi, dans l'attitude horizontale (') et que sa respiration est devenue calme et régulière; si les adhérences d'une tumeur sont telles que, par décollement et énucléation, on risque fort d'amener la déchirure d'une grosse veine, mieux vaut d'avance sectionner le vaisseau entre deux ligatures. En outre, il convient, suivant le conseil de Trêves, d'avoir toujours à sa portée une éponge remplie d'un liquide aseptique, qu'on puisse exprimer dans la plaie au moindre signal d'alarme ; en effet, dit-il, la veine n'est dangereuse que lorsqu'elle est à sec, aussi dès qu'un sifflement nous avertit du danger, faut-il ne pas hésiter à remplir de liquide le champ opératoire, en même temps qu'on s'efforce d'aller mettre un doigt sur le point par où le sang semble couler, par où peut-être sortent quelques bulles d'air : cette dernière manœuvre n'est pas toujours facile, et bien qu'on recommande de n'enlever le doigt pour y substituer une pince à pression et faire la ligature que pendant l'expiration, il est arrivé maintes fois que l'enlèvement du doigt a immédiatement permis une nouvelle entrée d'air.

Lorsque l'introduction de l'air dans les veines a été considérable et a d'emblée produit un état de collapsus alarmant, il ne suffit plus de s'opposer à une nouvelle entrée d'air, il faut à tout prix s'efforcer de chasser celui qui encombre les voies circulatoires. Pour atteindre ce but, divers moyens ont été proposés : contrairement à Erichsen, Trêves recommande les pressions sur le thorax, pendant l'expiration : il cite à l'appui deux observations avec guérison, dans lesquelles on obtient par cette manœuvre (') l'expulsion au niveau de la plaie de larges bulles d'air. En revanche, il condamne, et non sans raison, l'idée d'aspirer l'air au moyen d'une sonde introduite parles veines ouvertes (^).

Lorsque toute respiration a cessé, il est rationnel, après avoir tenté l'expulsion de l'air, puis rapidement oblitéré le vaisseau ouvert, de pratiquer la respiration artificielle (*).

Quant à l'électrisalion faradique du cou, recommandée par Oré (■''), il est vraisemblable qu'elle agit plutôt sur les phréniques que sur les pneumogastriques.

(') Le docteur Senn déclare que, dans ses expériences, il a vu l'élévation de la tête favoriser la pénétration d'air dans les veines, aussi recommande-t-il de maintenir les malades couchés horizontalement. FoUin avait déjà donné le même conseil en 1867.

(*) Qu'il ne faut pas confondre avec celle qui préconisait la compression préventive de la poitrine.

P) Senn a proposé la ponction opératrice de l'oreillette droite. — Jullien répète le conseil de Senn en disant que la ponction du cœur droit et l'aspiration de l'air semblent le seul moyen efficace.

(*) Cas de Fischer et expériences sur les chiens.

if) Uniquement d'après des données expérimentales.