PÉNÉTRATION DE CORPS ÉTRANGERS

Cette complication, à n'envisager que les corps étrangers solides ('), est absolument exceptionnelle; on a cilé(-), au milieu des caillots qui obstruaient une veine, des grains de plomb, de petites esquilles, etc. Dans d'autres cas également rares, on a vu des branches de la veine porte traversées par des arêtes de poisson (''), des fragments pointus d'os, des aiguilles, etc. On peut admettre, a priori, que le pronostic dépend et de l'étendue de la plaie faite à la veine et du degré d'asepsie du corps étranger.

Diagnostic et pronostic.

Le diagnostic consiste à distinguer une plaie veineuse d'une plaie arlérielle, ce qui est généralement facile : La coloration noire du sang qui s'écoule el l'absence de jet témoignent déjà en faveur de l'hémorragie veineuse; on lève tous les doutes en comprimant le vaisseau entre la plaie el la périphérie. Il n'y aurait guère quelque incertitude que dans les cas où le sang s'est épanché el infiltré dans les tissus; alors la confusion pourrait être faite avec un anévrysme diffus, mais il manque les battements et les bruits de souffle.

Le pronostic des plaies des veines découle tout naturellement de l'étude des complications; on s'accorde à reconnaître plus de gravité aux plaies des veines variqueuses.

Traitement.

Faire une bonne hémostase dans les meilleures conditions possibles d'asepsie, telle est la formule qui pourrait résumer la thérapeutique des plaies des veines.

Les moyens à employer pour réaliser cette hémostase devront naturellement varier avec l'importance du vaisseau blessé, la nature et l'étendue de la blessure.

Les plaies des petites veines ne réclament la plupart du temps aucune intervention; l'hémostase se fait spontanément, ou il suffit, pour l'obtenir, d'exercer une légère compression sur la plaie. C'est encore à la compression immédiate qu'on s'adressera de préférence pour arrêter le sang veineux au cours d'une opération : l'application du doigt, d'un tampon, d'une éponge pendant quelques minutes suffisent en général à arrêter l'hémorragie. Dans certaines conditions, dans les plaies des cavités, par exemple, il peut y avoir intérêt à prolonger la compression en laissant des tampons à demeure pendant trente-six ou . ou quarante-huit heures. Je signale, sans y insister, les divers petits moyens couramment employés pour obtenir une hémostase provisoire, tels que l'eau chaude, l'eau froide, etc. L'emploi de la forcipressure pour les veines de petit et de moyen calibre, est également des plus recommandables ; il est de pratique courante d'appliquer chemin faisant, pendant une opération sur tout vaisseau qui saigne, une pince hémostatique; le vaisseau est-il petit, veineux ou artériel, il reste oblitéré après quelques minutes d'application des pinces ; s'il saigne,

(') La pénélralion des corps étrangers liquides a trouvé sa place à l'étude des embolies ncrveuses- (-; Ollier.

(') Observations de Lambron et d'Andretl (citées par Nicaise).

LESIONS TRAUMATIOUES DES VEINES. lf^7

i] devient justiciable des autres moyens que nous allons exposer cl en particulier de la ligature.

Les plaies des grosses veines ont une tout autre importance, et il convient d'envisager à part le traitement des plaies complètes, puis le traitement des plaies incomplètes.

Plaies complètes. — Nous avons à notre disposition trois procédés principaux : la compression, la forcipressure et la ligature.

La compression, quand il s'agit de grosses veines, n'est guère en général qu'une ressource provisoire ('), mais c'est une ressource des plus précieuses qui permet de parer à un danger imminent : dans certains cas, par exemple dans les blessures du sinus longitudinal supérieur, dans les plaies de grosses veines osseuses (-), elle suffit à amener l'hémostase définitive.

Hormis ces cas spéciaux et ceux où la profondeur de la plaie engage à y laisser à demeure pendant vingt-quatre ou trente-six heures des pinces hémostatiques ('•), le véritable traitement des sections complètes est la ligature.

La ligature se pratique sur les deux bouts au moyen de fils de soie ou de fils de catgut; nous devons successivement passer en revue ses effets immédiats et ses effets consécutifs.

D'après les expériences de Malgaigne contrôlées par Nicaise, les tuniques des veines ne se comportent pas vis-à-vis du fil constricteur comme celles des artères; aucune ne se rompt, toutes se plissent et demeurent pressées les unes contre les autres. Cependant, suivant d'autres expérimentateurs, les tuniques internes et moyennes céderaient sous l'iniluence d'une conslriction suffisante (').

Aussitôt après la ligature, le sang se coagule dans le bout périphérique jusqu'à la première collatérale : le caillot ainsi formé est composé de couches concentriques dont les plus superficielles contractent après quelques jours des adhérences avec la paroi interne de la veine. Au bout de sept à huit jours, le caillot présente une apparence d'organisation, il est sillonné de capillaires et de bourgeons cellulaires; en réalité, tous ces éléments lui sont étrangers : ils émanent des parois du vaisseau légèrement enflammé, et finissent par se souder les unes aux autres en entraînant ainsi l'oblitération définitive de la veine; ces mêmes bourgeons existent au niveau de la ligature et se comportent de la même façon.

Telle est la description classique ('); elle est basée sur une série d'observations et d'expériences antérieures à l'introduction de l'antisepsie dans la pratique de la chirurgie ou des vivisections; il semble aujourd'hui qu'il faille un peu modifier notre opinion sur quelques points : lorsque les fils employés pour la ligature d'une veine dans la continuité sont parfaitement aseptiques, il est loin de se former toujours un caillot de chaque côté du lien constricteur. Sur 5 ligatures veineuses pratiquées chez des animaux ("), Pilcher n'a observé

(') Il est juste de dire cependant que des liémorragies de la fémorale et même de la sousclavière ont 6lé définitivement arrêtées au moyen de la compression, mais ce traitement expose aux infiltrations sanguines étendues.

{*) On se sert également pour ces plaies osseuses, dans les trépanations, par exemple, de mastics aseptiques, avec lesquels on obture l'orifice béant des grosses veines.

(') Je ne fais que mentionner ici la cautérisation, bonne dans des cas particuliers tout au plus; le fer rouge est alors le meilleur agent.

(*) J. BoECKEL, Revue de chir., 1881.

C") L'étude expérimentale de la formation du caillot a été faite par Travers, Trousseau et Rigot, Renaut et Bouley.

C") Trois ligatures de la jugulaire interne et deux de la fémorale. Pilcher, Ann. of anal, and

qu'une fois la formation d'un caillot; le processus de réparation ne diffère, du reste, pas de celui qui a été exposé plus haut ('). Pilcher a noté une proliféralion plus intense des éléments de la tunique interne au point serré par le fil. Les effets de la ligature sur la circulation veineuse doivent nécessairement varier suivant la région où cette opération est pratiquée; dans plusieurs cas, on a noté un œdème plus ou moins persistant et une couleur violacée des téguments. La gône circulatoire peut-elle aller 'jusqu'à produire la gangrène? Boyer, Dupuytren, Guthrie, Nélaton, etc., redoutaient beaucoup cette complication, particulièrement après la ligature de la veine fémorale. C'est pour l'éviter que Gensoul, en 1826, avait proposé de lier l'artère fémorale dans les cas de blessure de la veine (-). Le conseil de Gensoul fut mis à exécution avec un plein succès par Langenbeck en 1861 ('').

Cependant, dès 1852, Cruveilhier (') affirmait qu'il n'existe pas un seul fait positif de gangrène par oblitération veineuse, et Verneuil posait en principe la ligature isolée de la veine lorsqu'elle seule est blessée. L'opinion de Verneuil est devenue classique dans notre pays; elle tend de plus en plus à être acceptée en Allemagne, où cependant Busch. Bardeleben, Kraske, etc., soutiennent encore l'opinion de Braune (°).

Nous avons pour notre part lié de gros troncs veineux tels que la jugulaire interne (-4 fois) ou Faxillaire (8 fois) au cours d'opérations pour tumeurs du cou ou de l'aisselle, nous n'avons jamais observé la moindre menace de gangrène pour le membre supérieur, ni même de gêne circulatoire pour la tête. Dans d'autres circonstances, nous avions à extirper un ganglion cancéreux profond consécutif à une récidive d'épithélioma de la verge: son adhérence au tronc de la veine crurale nous a conduit à faire la ligature et la résection de celle-ci; or, pendant trois semaines, c'est-à-dire durant le temps où la plaie demeura aseptique, nous n'observâmes pas la moindre trace d'œdème du côté de la jambe ou du pied. La plaie crurale s'étant secondairement infectée par le drain, il y eut un peu d'œdème de la jambe, j'en conclus que les voies collatérales suffisent parfaitement à la circulation du membre inférieur, tant que leur perméabilité n'est pas compromise par une thrombose, c'est-à-dire par une infection partie de la plaie.

Si la ligature d'une veine détermine un œdème et une cyanose par trop considérables, on est en droit d'exercer un peu de compression sur l'artère homonyme (°).

Plaies incomplètes. — Ce sont surtout les plaies incomplètes des veines qui ont guéri par une simple compression, exercée soit avec le doigt, soit avec des

surg., 1885. Fischer, Spencer, Watson (Med. Times and gaz., 1878), Hueter (Gnindriss der Anal.), admettent également la possibilité de l'accolement des parois veineuses sans thrombose préalable.

(') Le fil se résorbe.

(') Gensoul mit en pratique sa recommandation cinq ans après; il n'y eut à la suite ni hémorragie, ni trouble local quelconque.

p) Yoy. pour l'historique un mémoire de Maubrac, Arch. de méd., 1889.

(*) Cruveilhier, Anal. palh.

(^) C'est-à-dire qu'il faut lier l'artère fémorale pour une plaie de la veine.

(6) Pilcher a conseillé, dans les plaies de la fémorale, de lier non le tronc commun, mais seulement la fémorale superficielle. Je ne discute pas ici le traitement à suivre dans les cas de plaie simultanée de l'artère et de la veine; la part essentielle revient à l'artère; l'obstruction veineuse ne fait que déterminer la forme de la gangrène. Les chances de sphacèle dépendent d'ailleurs de plusieurs conditions, dont la plus importante est l'état du système artériel.

LÉSIONS TRAUMATIQUES DES VEINES. li<0

tampons, mais en général il faut en venir à un traitement plus actif, et alors deux voies s'ouvrent au chirurgien : il peut traiter la plaie incomplète comme une plaie complète, et faire la ligature des deux bouts; ou bien il peut avoir pour objectif de conserver le cours du sang dans le vaisseau blessé, en oblitérant la blessure sans oblitérer la veine. Trois procédés sont possibles : la ligature latérale, la suture et la forcipressure.

La ligature latérale a été employée pour la première fois par Travers pour un cas de plaie de la fémorale; elle a donné des insuccès et des succès; les malades de Travers et de Roux sont morts d'hémorragie, ceux de Gulhrie, Blandin, Boyer ('), etc., ont guéri. En 1883, Lewis et Pilcher (^), en ajoutant les observations américaines aux 24 observations rassemblées par Braun, sont arrivés à un total de 52 cas de ligature latérale : 5 fois celle-ci a été suivie d'hémorragie secondaire {'). Willar et Brachet (') expérimentant sur un chien, ont eu tantôt des succès, tantôt des insuccès. Max Schede (^), qui a pratiqué souvent la suture veineuse, déclare n'avoir jamais eu d'hémorragie secondaire, il a constaté la perméabilité de la veine sur deux sujets morts l'un 3 mois, l'autre 1 mois après l'opération (suture de la jugulaire interne dans le premier cas, de la veine cave inférieure dans le deuxième cas). Niebergall (") conclut à la supériorité des pinces à demeure employées déjà par maints chirurgiens, en particulier par Pilcher.

En s'efforçant de maintenir la perméabilité du vaisseau on court donc quelques risques. Par suite, la question est de savoir si le maintien de cette perméabilité en vaut la peine et compense les dangers courus. Quand il s'agit de la jugulaire interne, la question n'est pas douteuse : la ligature circonférentielle n'apporte aucune entrave à la circulation de l'extrémité encéphalique, elle doit être préférée à la ligature latérale. La question est plus discutable si l'on considère les plaies incomplètes de la veine axillaire et surtout de la veine fémorale; peut-être ici faut-il en appeler de la condamnation absolue de Malgaigne et peut-on tenter la ligature latérale en s'entourant, bien entendu, de toutes les précautions antiseptiques et de toute la surveillance consécutive possible; d'après ce que nous avons dit plus haut, nos préférences seraient encore, même dans ce cas, pour la ligature ('). Il n'en est plus de même quand il s'agit de vaisseaux tels que les troncs brachio-céphaliques et les veines caves. Max Schede ayant déchiré la veine cave inférieure au cours d'une extirpation du rein, fît avec succès la suture de la plaie veineuse, il conseille la suture continue au catgut fin à l'aide d'aiguilles de Hagedorn, pendant qu'un aide comprime audessus et au-dessous. Marin a de même réussi une suture de plaie faite à la jonction de la jugulaire interne et de la sous-clavière.

(') Th. Nicaise. — Gensoul (Thèse de Nicaise) fit deux fois la suture de la jugulaire externe chez le cheval.

(-) Lewis et Pilcher, Ann. of anat. and surg., 1885.

(') Sept cas furent suivis de mort, 3 fois par pyohémie, 4 fois par hémorragie, mais il est évident que le eenre de ligature n'est pour rien dans le développement de la phlébite ou de toute autre complication infectieuse.

(') Journal méd. de Bordeaux, 22 déc. 1895.

(=) M.\x Schede, Arch. f- klin. Cliir., 1892. p. 45.

(^) Niebergall, Deutsche Zeils. f. Chir.. 1892 et Semaine méd., 1895, p. 16. — Voy. encore Revue de Romme. In Tribune méd., 1895; Expériences de Horoch. In Allg. Wiener med. Zeils., 1888; Thèse de Mayr. Erlangen, 1890; Ricard, Congrès de chirurgie, 1895; Charrade, Thèse de Paris, 1892; Frazer, Lancet, juillet 1892; Vaudey, Thèse de Paris, 1891.

{') C'est aussi l'avis de Trzebicky et Karpinski. Arch. f. klin. Chir., 1893 p. 45 et Semaine médicale, 1895, p. 536, et de Brohl, Cenlralhl. f. Chir., 1893, n° 17.

100 LÉSIONS TrL\UMATIOUES DES VEINES.

Nous réservons donc en résumé la suture latérale pour les grosses veines du tronc, veines caves, veines brachio-céphaliques et veines iliaques primitives (').

RUPTURES DES VEIXES

Nous réservons le nom de ruptures aux cas dans lesquels il se produit une solution de continuité des parois veineuses, sans que celles-ci aient été directement atteintes par un traumatisme.

Une veine est-elle lésée par une esquille, par un corps étranger quelconque? Il s'agit d'une déchirure et non dune rupture.

Division et étiologie.

Les ruptures des veines sont traumatiques ou spontanées.

Les ruptures traumatiques s'observent fréquemment dans les contusions des parties molles un peu fortes : elles sont la source d'épanchements sanguins qui tantôt s'infiltrent dans le tissu cellulaire en vastes ecchymoses, tantôt se collectent pour constituer un hématome. On peut citer comme exemple l'observation d'Emmert (-) : Une femme obèse, âgée de quarante-cinq ans, tomba sur le genou gauche; immédiatement celui-ci se tuméfia et devint le siège d'un épanchement sanguin tellement abondant que le chirurgien crut avoir affaire à la rupture d'un sac anévrysmal. L'ouverture de la poche, après le placement d'une ligature d'attente sur l'artère fémorale, permit d'en extraire 2 à 5 litres de sang coagulé; ce sang siégeait entre la peau et les muscles, les vaisseaux fémoraux étaient intacts {'). Les ruptures veineuses ont été signalées dans la réduction des luxations anciennes, et en particulier des luxations de l'épaule : ainsi la veine axillaire fut rompue, dans les observations de Callender ('), de Froriep, de Flaubert. d'Hailey, d'Agnew, etc. (*).

Les ruptures spontanées se sont montrées surtout à l'occasion d'un effort partiel ou d'un effort général.

Je range au nombre des efforts partiels les contractions brusques et violentes des muscles, qu'elles soient volontaires ou involontaires (crampes). On cite toujours le cas d'Else (*), dans lequel un jeune homme de vingt-cinq ans. soulevant un poids très lourd, ressentit une douleur vive dans la jambe: il se produisit un épanchement sanguin qui fut pris pour un anévrysme: le membre fut amputé, et sa dissection prouva que la source de l'hémorragie n'était autre qu'une veine rompue. Chez deux malades d'Hodgson ('), une crampe dans le mollet fut la cause de la rupture d'une veine dans le « gras de la jambe t.

(') Je n"ai pas spécialement mentionné dans ce cliapitre les plaies des veines splanchniques; il me paraît é\ident que leur traitement ne diffère pas de celui des autres plaies veineuses, et que si un signe quelconque trahissait l'existence d'une hémorragie dans une cavité viscérale, le devoir du chirurgien serait d'aller voir directement s'il peut lier ou pincer le vaisseau qui saigne.

(-) Emmert, .Schmidl's Jahrb., 1845.

p) Il existait des varices.

(*) Sainl-Barthol. Iwsp. rep., 1866.

(') Cités par Panas, art. Ép.\ule du Dicl. Jaccoud.

1^) Cité par Sands, qui a fait dans les^rc/i. de méd. de New-York de 1884 une bonne étude de rupture des veines.

(') biseases of arterie.^ and veins. London, 1815.

II est- probable que dans la plupart de ces faits, la rupture résulte de la brusquerie avec laquelle le muscle exprime le sang qu'il contient ; il est possible aussi qu'en se contractant irrégulièrement, le muscle refoule une partie du liquide sanguin vers les capillaires, sans que les voies de dérivation suffisent à prévenir un excès de pression dans les vaisseaux.

C'est encore par une augmentation de la pression intra-veineuse que l'effort général amène des ruptures vasculaires. Hey raconte l'histoire d'un enfant chez lequel, après des cris violents, on vit apparaître sur le trajet de la jugulaire externe un hématome qui, quinze jours après, s'étendait de la joue à la clavicule (').

J'ai hâte d'ajouter que la plupart des veines qui se rompent spontanément sont des veines malades; l'état variqueux est certes la cause la plus importante des ruptures spontanées.

Ces ruptures sont loin d'être rares : on sait que chez certains hémorrhoïdaires chaque défécation est suivie d'un petit écoulement de sang; j'ai de même démontré, pièces en main, dans deux cas de ruptures spontanées du rectum, que les veines rectales s'étaient rompues au moment de l'effort, et j'ai attribué à celte rupture préalable des veines malades la déchirure des tuniques intestinales (-).

Chez les femmes enceintes, on a spécialement signalé la rupture des veines des organes génitaux. Dans ces derniers cas, tantôt l'écoulement de sang se produit au dehors, tantôt, la muqueuse restant intacte, il se fait dans le tissu conjonctif et constitue les thromboses de la vulve et du vagin ('). Beaucoup d'autres veines encore, lorsqu'elles sont variqueuses, sont sujettes à se rompre. Morgagni a constaté une rupture de la veine azygos, d'autres une rupture de la veine cave inférieure, des veines ovariennes ('), etc.; les plus intéressantes pour nous sont les veines des membres. Tantôt ce sont les veines superficielles qui se crèvent, donnant lieu parfois à des hémorragies graves, principalement chez les femmes enceintes (») ; tantôt ce sont les veines profondes, ainsi que le prouvent les hématomes souvent rencontrés dans l'épaisseur des muscles chez les sujets variqueux. Il est infiniment probable, ainsi que l'a décrit VerneuilC), que l'affection désignée sous le nom de coup de fouet reconnaît pour cause, dans un bon nombre de cas, la rupture d'une varice inter ou intra-musculaire.

On sait en quoi consiste cette affection : un individu est pris subitement d'une douleur, dans le mollet, à l'occasion d'une contraction énergique des muscles extenseurs du pied; bientôt surviennent un gonflement plus ou moins considérable, des ecchymoses et une impotence plus ou moins complète du membre. Verneuil a spécialement observé cet accident chez des sujets porteurs de varices profondes, mais il a encore constaté que parfois il était suivi de complications ayant assurément pour siège le système veineux, telles que

(') L'enfant guérit après une série de ponctions (Hey, Practic. observ. in Surg., 1810). — Andral rapporte le cas d'une rupture de la veine cave inférieure pendant un violent effort, Sénac celui de veines rompues pendant la période de frisson de la fièvre intermittente (Anat. méd., t. III).

(-) J'ai appliqué la même pathogénie aux ruptures spontanées de l'œsophage (Revite de c/iir., 1881, et Soc. de chir., 1887).

{') BuDiN, Thèse d'agrég., 1880.

(') CiiAUSSiER, Mém. et consult. de méd. lég.

{') BuDiN, Thèse, 1880. — Mém. de Cazin. In Arch. de locol., 1880.

(") Gaz. méd., 1855, et Arrh. de méd., 1877.

la longue persistance de l'œdème, la jihlegmatia alba dolens, la phlébite, l'embolie, etc. (').

Symptômes. — Diagnostic et traitement.

En général, le premier symptôme accusé par le malade est une douleur violente, aiguë, au siège de la rupture, comme s'il avait reçu là un coup de fouet; parfois la sensation est moins vive et a été comparée à un sorte d'engourdissement douloureux (^).

Dans certains cas, enfin, la douleur subite manque, le blessé ne s'aperçoit de l'accident qui lui arrive que parce qu'il se sent mouillé par quelque chose de chaud (^).

L'hémorragie, généralement abondante, peut se faire au dehors, dans une cavité, ou bien être interstitielle.

Les hémorragies externes sont particulièrement graves dans les cas de ruptures de varices (*), elles ont entraîné la mort dans un certain nombre d'observations ; il en est de même des hémorragies qui se font dans les cavités splanchniques(^).

La gravité des hémorragies interstitielles dépend naturellement de l'importance du vaisseau rompu et du siège de l'épanchement sanguin : la thrombose de la vulve et du vagin, chez les femmes grosses, indépendamment de la perte de sang, peut apporter une gêne considérable à l'expulsion du fœtus. Au cou, les ruptures interstitielles sont susceptibles de déterminer une dyspnée intense; aux membres, elles amènent parfois une distension considérable de la peau et une tuméfaction telle qu'on a pensé à un anévrysme diffus. J'ai déjà rapporté le cas d'Else, dans lequel, par suite de cette erreur de diagnostic, l'amputation fut pratiquée.

Dans une observation, rapportée par Sands ('), l'amputation fut sur le point d'être faite. Il s'agissait d'un « gentleman » de cinquante et un ans, qui pendant une promenade ressentit tout à coup une douleur vive dans la cuisse. En peu de temps il se développa une tuméfaction énorme des deux tiers supérieurs de la cuisse, avec tension et marbrures de la peauf). Le diagnostic d'hématome dû à la rupture d'une veine profonde fut porté. Deux mois après, des accidents fébriles se déclarèrent à la suite d'une ponction qui avait donné issue à du liquide brunâtre. Pendant qu'on procédait à Félhérisation, il survint une augmentation brusque de la tumeur. Le chirurgien suspendit l'anesthésie, afin d'avertir le patient que l'intervention pourrait aller jusqu'au sacrifice du membre. Après l'issue d'une masse de sang évaluée à 7 pintes, on put s'assurer, grâce à la bande d'Esmarch, que la source de l'hémorragie provenait d'une veine collatérale de l'artère fémorale profonde; les deux bouts furent liés, et le malade guérit.

(') Voy. Terrillon, Bull, thérap., 1882, el Clary, Thèse de Paris, 1885. (-) Observation 9" de Legouest, Rupture spontanée des veines. In Arch. de mcd., 1867. p) Observation de Gosselin. Thèse de Budin. {*) Et surtout pendant la grossesse.

(») Rupture de la veine azygos, des veines rectales, des veines ovariques, rupture dans le péritoine de la veine iliaque interne [London mcd. rep., 1814). (^) Sands, Arch. méd. de New-York, 1884. (') Les veines saphènes étaient variqueuses.

LESIONS TRAUMATIQUES DES VEINES. 193

Indépendamment du danger créé par la perle de sang et les phénomènes de compression qu'elle peut déterminer, la rupture d'une veine (et surtout d'une veine variqueuse) peut être suivie d'accidents secondaii'es dus à la phlébite et à toutes ses conséquences possibles, l'extension de la thrombose, l'embolie, etc. Il en résulte que, malgré l'heureuse issue habituelle des ruptures veineuses des membres ('), on devra toujours apporter une certaine réserve dans le pronostic, et ne jamais les considérer comme une lésion négligeable.

Le traitement des ruptures des veines ne saurait être présenté ici que d'une façon générale.

Le repos et la compression ouatée me paraissent constituer la meilleure thérapeutique dans la grande majorité des cas de ruptures interstitielles. Dans les régions, telles que le cou, où la compression est impraticable, on peut tirer quelque avantage des applications continues de glace. Ce n'est qu'exceptionnellement que l'augmentation de volume progressive du membre conduira le chirurgien à une thérapeutique plus active, je veux dire à l'ouverture du foyer et à la recherche toujours un peu aléatoire du point de départ de l'hémorragie.

Le traitement des ruptures externes rentre dans celui des plaies des veines.

(') En dehors de la grossesse, et en mettant de côté les ruptures des gros troncs veineux : sur 5 cas de ruptures de Faxillaire pendant les tentatives de réduction, de luxation, il n'y a eu qu'une guérison.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 1' édit. — II. 15

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PHLEBITE ET THROMBOSE