I. — CAL NORMAL

Théories de la formation du cal. — La formation du cal normal a été décrite et expliquée de bien des façons différentes. Peu de questions en chirurgie ont donné lieu à des théories aussi nombreuses.

Hippocrate considérait la moelle osseuse comme chargée de la nutrition de l'os et lui attribuait la formation du cal. Puis vient la théorie du sue réparateur.

a. Galien pense que le sang distribue, aux différents organes, un suc nourricier doué, suivant les cas, de propriétés spéciales. Ce suc nourricier, épanché entre les fragments, favorise la réunion par sa glutination.

Cette idée d'un suc glutineux, épanché entré les fragments, se retrouve tout entière dans les écrits d'Ambroise Paré, qui s'exprime ainsi :

« De quoy est faicte une chose moyenne entre la chair et l'os, nommée soulde, faicte par la vertu nutritive, tenant le lieu de la vertu formatrice : laquelle matière, comme Galien recite au sixiesme de sa Méthode, est nécessaire pour engendrer le callus. »

Deux siècles après Ambroise Paré, on retrouve encore, dans Jean-Louis Petit, ces idées de lymphe spéciale.

<i Cette réunion des os se fait de même manière et suivant les mêmes lois que la cicatrice des chairs. Au moyen du périoste le sang est poussé dans le corps de l'os par un nombre innombrable de petites artères qui le traversent et fournissent une lymphe saline et sulphureuse, qui pénètre dans le tuyeau des fibres osseuses, pour reparer leur dissipation. Le surplus de cette lymphe ou de ce suc nourricier des os est repris par les vaisseaux lymphatiques, comme le superflu du sang est repris par les veines; et malgré la dureté des fibres osseuses, la circulation se fait aussi bien dans les os que dans les parties molles. Cette méchanique suffit pour faire concevoir que la lymphe qui coule dans les tuyeaux des fibres osseuses, doit s'épancher par leurs ouvertures à l'endroit fracturé. Quand cette lymphe ne coule pas en très-grande abondance et qu'elle a les qualités qui lui sont naturelles, elle s'épaissit à mesure qu'elle est déposée dans le lieu de la fracture. La première goutte qui s'est congelée à l'ouverture de chaque conduit osseux est poussée par la seconde qui la divise pour s'ouvrir un passage à travers. Cette seconde à son tour est pénétrée par une troisième, et cette troisième par une quatrième; de sorte que ce suc nourricier prolongeant le conduit des fibres osseuses à chaque bout de l'os rompu, les vuides qui pourroient se trouver entre les pièces fracturées sont remplis d'une substance organisée, analogue à l'os, et qui le soude enfin à l'endroit de la fracture ('). »

(') Je.\n-Louis Petit, Traité des maladies des os, t. II, p. 56. Paris,îl767.

Troja parle de gelée, Breschel de lymphe coagulable, Robin se sert du mol blastème; l'idée est la môme, c'est un suc spécial qui, épanché entre les fragments, est chargé par des transformations successives de les réunir.

b. Dans une deuxième hypothèse, le sang épanché des vaisseaux s'organise et formera le cal. Celte opinion fut émise, pour la première fois, par Antonio de Heyde en 1684, et fut surtout défendue par Hunier qui voit, dans le sang, une véritable chair coulante, qui se transforme, d'abord en cartilage, et finalement s'ossifie. Mac Donald, Howship soutiennent la même idée.

c. Bordenave (1760), Scarpa, Bichat, au commencement du xix'= siècle, pensent que le cal est formé par les bourgeons charnus qui naissent à la surface des fragments, bourgeons qui se transforment en cartilage d'abord, puis en tissu osseux. Bonn, Larrey se rallient à celle opinion.

d. Villermé et Breschel sont éclectiques, ils admettent que dans les fractures simples, il y a formation du cal par épanchement de lymphe plastique qui se vascularise et finalement se transforme en tissu osseux, que dans les fractures compliquées, la cicatrisation des fragments se fait par des bourgeons charnus qui s'ossifient.

e. Et cependant de 1739 à 1757, Duhamel-Dumonceau, se basant sur de nombreuses expériences, avait montré que le cal vient surtout de la couche profonde du périoste, admettant en outre que, dans quelques cas, la membrane médullaire ou périoste interne participe à la formation de la cicatrice osseuse.

f. « Dupuytren analyse dogmatiquement les diverses périodes du développement du cal et établit que la réunion des fragments s'obtient par la formation de deux cals successifs, dont le premier, cal provisoire, a pour but unique de favoriser l'apparition du second, cal définilif. Périoste, tissu médullaire, parfois môme les parties molles voisines, concourent à la formation du cal provisoire, qui demande trente à quarante jours pour son développement. Puis, dans la suite, ce cal est repris peu à peu par absorption; à la longue, par la soudure, la réunion intime des deux surfaces de la fracture s'établit; le cal définitif n'est jamais complètement développé avant dix ou douze mois. » (Bousquet et Ricard.)

g. Parfois même les parties molles concourent à la formation du cal provisoire, voilà ce que disait Dupuytren, c'est ce que démontre péremptoirement Cruveilhier qui admet également le rôle réparateur du périoste, c'est ce que dit aussi Heine (1857) qui affirme, d'après ses expériences, que le périoste, les parties molles et l'os interviennent dans la réparation des fractures; et c'est là qu'est la vérité.

Étudions maintenant les phénomènes macroscopiques de la formation du cal; ils ont été clairement exposés par Gosselin dans ses cliniques de la Charité. Plus tard nous étudierons l'histologie de la cicatrice osseuse.

Phénomènes macroscopiques de la formation du cal. — Dès qu'un os vient d'être brisé il se produit une hémorragie plus ou moins abondante suivant les cas, elle baigne le foyer de la fracture, s'infiltre sous le périoste décollé, dans le canal médullaire, fuse dans les interstices musculaires voisins. Le sang se coagule en partie, mais la portion restée liquide acquiert, dans les jours qui suivent la fracture, une fluidité remarquable due à son mélange avec un liquide qui s'épanche dans le foyer traumatique : lymphe plastique, blastème des auteurs. Jusque vers le sixième jour on ne note point, à l'œil nu, de phénomènes de réparation, mais bientôt ils se montrent et diffèrent selon l'époque où

[RICARD et A DEMOVLlN'i

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

on les examine. On a divisé un 'peu arbitrairement, il faut le dire, l'évolution du cal en quatre périodes. Celle division esl commode el mérite d elre conservée.

La première pénode esl celle du cal cellulo-fîbreux. Elle s'étend du sixième au quinzième jour chez Vhomme. Ce qui frappe tout d'abord, c'est le gonflement du périoste décollé des fragments el la présence d'une virole externe fibro-celluleuse, de formation nouvelle, qui se continue avec lui ; virole qui se trouve en rapport en dehors, avec les muscles, en dedans, avec le liquide épanché entre les fragments.

La deuxième période, dite du cal fîbro-cartilagineux, s'étend du quinzième au quarantième jour. La virole externe, le manchon cellulo-fibreux devient plus dense, se vascularise, prend un aspect grisâtre. Elle adhère intimement aux muscles voisins; il existe alors une véritable capsule musculo-périostique selon l'expression de Gosselin. La densité plus grande de cette capsule est due à ce qu'elle est infiltrée de cartilage, ce que montrent el la résistance qu'elle oiîre à la coupe el la coloration bleuâtre de la surface de cette coupe.

Dans celle même période, la moelle du canal central de l'os perd son aspect jaunâtre et graisseux ; elle redevient embryonnaire, de coloration rouge ; elle forme entre les fragments un cylindre fibro-celluleux, premier stade de la virole interne de Dupuytren.

Les fragments présentent un piqueté rougeâtre, dû à l'ostéite (ostéite plastique de Gosselin) : entre eux on ne trouve encore que de la sérosité.

La troisième période esl celle de la fonnation du cal osseux, elle s'étend du quarantième aie soixantième jour. Elle esl caractérisée par l'ossification des viroles externe el interne. L'ossification envahit d'abord la virole externe; el procède ici du centre à la périphérie, les couches les plus superficielles de la virole externe ne se laissant jamais envahir par l'ossification.

Du côté de la virole interne l'os forme, en l'infiltranl, soit un bouchon, soit un cylindre seulement.

Les fragments sont rouges, augmentés de volume; entre eux on trouve une substance fibro-cartilagineuse qui a remplacé le suc plus ou moins épais des deux premières périodes.

A la fin de celle période, cliniquemenl la fracture esl consolidée el nous sommes en présence du cal primitif de Meischer, du cal provisoire de Dupuytren. Cal provisoire qui, d'après l'illustre chirurgien, était absolument distinct du cal définitif et n'avait pour but que de favoriser l'apparition de ce dernier. C'est là une erreur; il n'y a pas deux cals, le cal provisoire deviendra le cal définitif, et c'est à celte transformation qu'est consacrée la quatrième période qu'on décrit dans l'évolution du cal. A la fin de la troisième période, le cal est très vasculaire el de nature spongieuse.

La quatrième période, dite de régression du cal provisoire, s'étend du soixantième au cent vingtième jour chez les petits animaux, mais elle se prolonge beaucoup

FiG.

FiG. 114.

FiG. 115. — Cal carlilogineu.\.

o, capsule cartilagineuse externe. — 6, virole cartilagineuse. — c, restes de l'épanchement sanguin primitif.

Fig. 114. — Cal osseux, oo, bb, limites de la couche corticale de l'os. — ce, virole osseuse externe.

plus chez l'homme, où le cal n'est définitivement constitué qu'au bout de plusieurs mois, de plusieurs années même.

Les phénomènes que l'on observe alors sont la séparation du cal d'avec les parties voisines, et l'affaissement de la virole externe, dont la face qui répond aux muscles devient lisse et polie; la raréfaction du tissu osseux de la virole interne, d'où le rétablissement du canal médullaire, ce qui s'observe, au moins chez les jeunes sujets, d'après Ollier.

Le cal à la fin de la troisième période était poreux vasculaire, les extrémités fracturées, remaniées par l'ostéite condensante, dures, volumineuses; pendant la quatrième période, le cal devient plus dense, les extrémités de l'os brisé moins compactes; et c'est par ce processus inverse que se rétablit insensiblement la continuité des fragments. Telle est, en France, la description classicjue de la formation du cal.

Histologie du cal. — L'étude histologique du cal a été l'aile par de nombreux observateurs parmi lesquels il faut citer : Ollier, Feltz, Ramier, Rigal et Vignal en France, Busch, Loosen, Maas, Bruns en Allemagne. Kiener et Poulet ont repris cette étude et nous leur empruntons la plupart des détails qui vont suivre. Il n'est guère possible de superposer, exactement, les périodes histologiques du cal aux périodes macroscopiques, car tandis que l'examen à l'œil nu ne fait voir qu'un cal cellulo-fibreux, le microscope y révèle déjà la présence du cartilage, et quand la cicatrice, macroscopiquement paraît cartilagineuse, elle présente déjà du tissu osseux en certains point-s.

Tout à fait au début de la fracture, dans les cinq ou six premiers jours qui suivent l'accident, tandis que le sang devient plus fluide par l'adjonction d'un liquide sur la nature duquel nous ne sommes pas absolument fixés et auquel nous donnons encore, pour cacher notre ignorance, le nom de lymphe plastique, on observe une diapédèse active des leucocytes ; le périoste se gonfle, ses fibres sont dissociées par la prolifération des éléments cellulaires de sa couche profonde. C'est là la période hémorragique et exsudative de Kiener et Poulet; c'est « une phase préparatoire qui n'offre qu'un intérêt médiocre, sa durée est d'autant plus courte que les sujets sont plus jeunes, les os plus petits » (Bousquet et Ricard).

Dans une deuxième période, période embryonnaire et cartiJagineuse de Kiener et Poulet, le périoste continue à réagir; la moelle du canal central et des canaux de Havers prolifère à son tour; les parties molles du voisinage, le tissu interfasciculaire des muscles en font autant, on se trouve en somme en présence d'une masse formée par du tissu embryonnaire, tissu de granulation, et par des masses cartilagineuses parfaitement reconnaissables. Le tissu embryonnaire résultant de la prolifération de la couche ostéogénique du périoste et de celle de la moelle donne naissance à ce tissu cartilagineux.

Les éléments fibro-cellulaires commencent, vers le huitième jour, à s'entourer de substance cartilagineuse sur la périphérie du cal. C'est en effet, à la périphérie, que les vaisseaux de nouvelle formation sont les plus nombreux et les plus développés; et c'est là, que se fait l'apparition des premières cellules cartilagineuses. Le tissu cartilagineux qui entoure les éléments embryonnaires se condense en capsule autour d'eux. Mais les capsules et les cellules sont petites et de forme sphérique, comme dans le cartilage fœtal (fig. Mo).

Les cellules embryonnaires de la moelle centrale restent plus longtemps libres. Ce n'est souvent que vers le douzième ou le quinzième jour qu'elles se modifient.

IRICARD et A. DEMOULIN'j

2G4 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Bruns pense : 1° que dans la virole externe à la limite du périoste normal, c'est-à-dire à ses extrémités, le cal périphérique se forme d'emblée par des aiguilles osseuses partant de l'os ancien et végétant au milieu des cellules médullaires sous-périostées, tandis qu'en regard même de la solution de continuité, le tissu embryonnaire se transforme en tissu cartilagineux qui sera plus tard

envahi par l'ossification (d'après Rieffel). ^ Rappelons encore que pour Bonn et Mal-

( , gaigne, le stade cartilagineux n'existerait pas

dans la formation du cal, qui passerait directement de l'état mou à l'état osseux et que, 6- , I ) pour Hennequin, le cal fibreux se transforme

0^^ '/Il ") d'abord en tissu ostéoïde, puis en tissu osseux.

R^ ~i Y-U^>) Quoi qu'il en soit de ces opinions, revenons

e^ ^i^'gKj^^K-' à l'étude du cal d'après Kiener et Poulet, dont

çr ~s ,^ ^klJ nous adoptons la manière de voir.

(-^ « Bans la deuxième période, nous venons de le

[ I voir, le cal était cartilagineux, baignant les

j ' extrémités osseuses.

La troisième période est celle de la formation dit cal osseux provisoire. « Cette période „ .., , ... j est caractérisée par la formation d'un tissu

FiG. 11d. — Cavités du cartilage dans un '

cal en voie de développement. osseux nouveau : l" dans le cartilage sous-pé-

riostique-; 2" dans le canal médullaire. Le processus d'après lequel se fait l'ossification périostique est le même que dans l'ossification normale, c'est-à-dire que les bourgeons vasculaires venant du périoste et de la surface de l'os, pénètrent la masse cartilagineuse perpendiculairement au grand axe de l'os et que, le dépôt osseux se forme autour des cellules cartilagineuses devenues corpuscules osseux. Chaque vaisseau du périoste va à la rencontre du bourgeon vasculaire émané de la surface de l'os et ainsi apparaît autour de cet axe un véritable manteau osseux. L'ensemble de ces bourgeons et des travées osseuses qui les séparent constituent l'os rayonné périostique. Sa formation est plus avancée sur les parties les plus éloignées du foyer de la fracture. De même l'ossification s'effectue en dernier lieu au point où le cal est le plus volumineux; toujours l'ossification est commencée, aux confins du foyer, alors que le périoste produit encore du cartilage et des fibres de Scharpey à la partie moyenne. Cette période, très variable suivant le volume de l'os, s'étend du quinzième au quarantième jour en moyenne. » (Bousquet et Ricard.)

La quatrième période est celle de la régression du cal provisoire. Elle a, nous l'avons dit, une très longue durée. « Nous devons à Volkmann les premières recherches sur le mode de résorption du cal provisoire; il consiste dans une ostéite lente à la fois raréfiante à la périphérie, condensante vers le centre, qui remanie complètement, la formation osseuse périostique et interfragmentaire. La présence des cellules à myéloplaxes à la périphérie du cal a été constatée, c'est un des arguments qui ont fait considérer ces éléments comme les agents destructeurs de l'os dans l'ostéite raréfiante. Malgré les recherches de Volkmann, de Loosen, le processus singulier qui transforme le cal provisoire en cal définitif reste encore obscur... Loosen dont les recherches, faites sur des coupes usées, sont contestables, pense qu'il se produit, dans le cal provisoire, une ostéite raréfiante chronique ayant pour conséquence l'agrandissement des canaux médul-

laires de première formation, la deslruction des trabécules osseuses, et d'autre part, une néoformation des canaux vasculaires. Simultanément se développe une ostéite condensante qui produit incessamment de l'os nouveau aux dépens de la moelle et constitue ainsi, à elle seule, l'os permanent, le cal définitif. C'est encore à cette période que l'ossification médullaire disparaît. ■» (Bousquet et Ricard.)

Telle est la marche des phénomènes histologiques du cal dans les fractures fermées, lorsque les fragments ont été exactement coaptés.

Revenons maintenant à l'étude du cal en général et voyons les particularités qu'il peut présenter dans des cas différents de celui où nous nous sommes placés. Les fragments osseux peuvent-ils se réunir par première intention, c'est-àdire sans interposition d'aucune substance réparatrice? Hamilton a le premier soutenu cette opinion.

Ce mode de réunion directe s'observerait surtout dans les cas de pénétration des fragments, dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius, dans la fracture extra-capsulaire du fémur par exemple. Il serait aussi assez fréquent pour les os courts. Il semble bien aujourd'hui, d'après Robin (de Lyon), que cette consolidation par première intention puisse réellement se produire et même, dans quelques cas, se produire pour les os longs. Robin a présenté au Congrès français de chirurgie de 1889 le cal d'un fémur ostéoclasié depuis vingt et un jours, sans virole et réuni primitivement.

Quand la fracture n'est pas réduite, que les fragments chevauchent l'un sur l'autre, la formation du cal ne peut s'effectuer que par jetée interfragmentaire. Les lambeaux de périoste, qui à moins de violence extrême, unissent toujours en partie les fragments, forment le soutien de cette jetée; ils se tuméfient considérablement en créant une sorte de « pont » entre les deux fragments. Il en résulte une production osseuse souvent fort irrégulière, souvent aussi peu solide (fig. 116). On a prétendu que, même dans ces conditions, le canal médullaire pourrait se reproduire, mais la chose n'est vraisemblable que chez les très jeunes sujets. Cette reproduction s'effectue par un mécanisme assez complexe. Le cal intermédiaire se creuse d'abord, par résorption, d'une cavité médullaire; cette résorption, s'exerçant aussi sur les extrémités chevauchantes des os fracturés, les cavités médullaires de ces os finissent par s'unir à la cavité nouvelle.

D'après Bruns cependant le canal médullaire ne se rétablit jamais dans ces cas; il reste toujours oblitéré par du tissu spongieux. J. Wolff {Das Gesetz der Transformation der Knochen. Berlin, Hirschwald 1892) a fort bien étudié les particularités que présente le cal dans les fractures chevauchées; il a montré que les travées osseuses se forment principalement aux endroits qui devront supporter les pressions, et disparaissent dans ceux qui n'y seront pas soumis par suite du déplacement; que ces modifications se produisent non seulement au niveau du point fracturé, mais à une grande distance de ce point, qu'en somme les phénomènes de réparation sont en rapport avec le rétablissement non de la forme, mais de la fonction.

Notons enfin, dans le même ordre d'idées, que le raccourcissement produit par le chevauchement peut disparaître, en partie, par l'allongement que subissent

IG. 116. — Cal, par jetée osseuse interfrasmentaire.

[RICARD et A. DEMOULITfi

206 AXATOMIE PATIIOLOGIOLE.

les os en voie d'évolution, du fait de l'irritation traumatique (Baizeau el Ollier). (I Comment se comportent les esquilles dans les fractures comminulives fermées?... Tenant compte des expériences de Breschet et Villermé, des renseignements que j'ai recueillis dans les traités de Malgaigne, Ollier, Hennequin et Bruns, je dirai : Dans les fractures fermées, les esquilles, loin de constituer toujours des corps étrangers, des épines inflammatoires, tendent soil à être résorbées, soit à faire partie intégrante du cal. Il y a lieu cependant de distinguer : 1" Pour les esquilles encore adhérentes au périoste ou à l'os, le doute n'est pas possible; elles continuent à vivre et sont incluses dans le cal périphérique. 2" Quant aux esquilles libres, on peut déjà supposer, d'après ce qu'on sait sur les transplantations osseuses, cju'elles ne sont pas fatalement vouées à la nécrose. Leur sort ultérieur dépend surtout, toutes les autres conditions étant égales d'ailleurs, de leur siège et de leur volume.

a. Lorsqu'elles sont lancées au loin, qu'elles sont petites el n'ont plus aucun lapport avec le foyer de la fracture, elles sont graduellement résorbées. Quand elles ont un certain volume, qu'elles sont ensevelies au milieu d'un tissu différent du leur, elles peuvent continuer à vivre et contracter des adhérences de tous côtés; mais leur résorption est la règle, suivant Hennequin.

h. Les esquilles qui restent en rapport avec la fracture commencent par être emprisonnées dans le cal. Puis que deviennent-elles? Sont-elles petites, elles peuvent, dans des cas tout à fait exceptionnels, retarder la consolidation (Thiersch); en général elles n'exercent aucune influence fâcheuse sur le processus réparateur; elles sont envahies par l'ostéoporose et finissent par être résorbées. Mais celte résorption marche lentement surtout chez l'adulte (Malgaigne). Les esquilles plus volumineuses peuvent continuer à vivre, faire partie intégrante du cal, être conservées en un mot si elles sont utiles au point de vue fonctionnel. Breschet et Villermé pensaient à tort qu'elles amenaient le plus souvent l'inflammation de la fracture. » (Rielïel, in Le Dentu et Delbet, tome II, p. 551.)

« Quant aux os plats, leur mode de consolidation diffère sensiblement de celui que nous avons exposé pour les os longs, les propriétés du périoste semblent extrêmement faibles. Ainsi au crâne, la soudure se fait au moyen d'un cal interfragmentaire sorte de ciment dans la production duquel le périoste n'intervient pas; l'omoplate el l'os iliacjue ne donnent également pas lieu à des cals bien volumineux. Cette différence entre les os plats el les autres os tient en partie à leur origine première fibreuse, en partie aussi, suivant la remarque de Bergmann, à l'absence de déplacement qui ne vient pas surexciter les propriétés ostéogéniques du périoste. » (Bousquet et Ricard.)

Pour ce qui est des os spongieux, os courts et épiphyses des os longs, les lois qui président au mécanisme de la formation du cal sont les mêmes que pour la diaphyse des os longs. Seulement les auteurs ne sont point d'accord sur le rôle du périoste, puisque pour les uns la virole externe est considérable (Reclus), tandis que pour les autres elle est à peine marquée ; ce qui semblerait confirmer cette dernière opinion, défendue par Bruns, c'est que, d'après Ollier, le cal dans les os spongieux se formerait surtout aux dépens de la moelle contenue dans les aréoles du tissu osseux.

Pour clore ce chapitre des remarques qui s'appliquent au cal, selon les différents cas qui se présentent, rappelons que dans les fractures fermées et quand il s'agit de la diaphyse des os longs, la virole externe peut être inégale aux divers

points de sa circonférence; sur le tibia, elle est beaucoup plus considérable à la partie postéro-exlerne qu'à la partie antéro-interne. Souvent même elle manque tout à l'ait sur ce dernier point. Cette irrégularité d'épaisseur s'explique facilement ici par l'absence, en avant, de couche musculaire, couche dont nous avons vu le rôle important dans la production des éléments embryonnaires.

Du cal dans les fractures exposées. — Comment se forme le cal dans les fractures exposées^ Deux cas sont à considérer, ou bien le foyer est infecté, ou il ne l'est pas.

S'il n'jf a pas d'infection tout se passe comme dans les fractures fermées, et nous n'avons pas à revenir sur l'évolution du cal dans ce cas, évolution longuement exposée plus haut.

Si le foyer de la fracture est infecté, deux cas encore peuvent se présenter; ou bien l'infection détermine une inflammation très intense, il s'agit alors d'une véritable ostéomyélite avec nécrose des fragments et des esquilles, ou bien l'infection ne détermine qu'une inflammation modérée des fragments qui n'empêchera pas qu'ils se réunissent et retardera seulement l'époque de la soudure osseuse.

« Nous ne parlerons pas des formes graves, celles dans lesquelles une ostéomyélite étendue se déclare, qui s'accompagne souvent de phlébite el se termine par une infection purulente; de ces inflammations diffuses, de ces décollements étendus du périoste qui provoquent la mortification de la plus grande partie des fragments, ces faits doivent être étudiés à propos des nécroses » (Reclus).

Ici le cal ne pourra se former qu'après l'élimination des fragments mortifiés, élimination souvent gênée par la formation d'un os périostique qui les entoure, os perforé de trous destinés au passage du pus et de quelques menues parcelles osseuses. Quand les séquestres provenant de la mortification des fragments ou des esquilles auront été éliminés, alors, si la perte de substance de l'os fracturé n'est pas trop considérable, les extrémités pourront encore se réunir, et cela par un processus analogue à celui que nous allons exposer pour les fractures ouvertes, dans lesquelles l'infection, moins intense, ne s'accompagne pas de nécrose.

Ici la fracture guérit par un tissu de granulations, par des bourgeons charnus qui se développent aux extrémités des os fracturés. Il y a production de moelle embryonnaire sous le périoste, dans les canaux de Havers, et au niveau du canal central de l'os.

Comment se fait l'ossification dans ce tissu jeune? « En général par un processus analogue à celui de l'ossification sans production intermédiaire de cartilage. » (Jamain et Terrier.) C'est aussi l'opinion de Billroth, qui dit que, vers le sixième jour, l'ossification envahit les bourgeons charnus, et qu'elle commence à la limite du décollement du périoste et à la surface de l'os; c'est encore celle de Rigal et Vignal qui écrivent que : « le cal des fractures compliquées et suppurantes devient d'emblée osseux, au milieu des bourgeons charnus, provenant de la moelle des canaux de Havers, considérablement dilatés par une ostéite raréfiante, et au milieu de la moelle du canal médullaire qui a fait retour à l'état embryonnaire. » Ils admettent avec Ranvier que « sur les bords des lacunes creusées par l'ostéite dans les fragments, le nouvel os se forme par une sorte de cristallisation qui, se produisant au sein des bourgeons charnus, en transforme les cellules, les unes en cellules osseuses, d'autres en cellules médullaires. »

Le foyer d'une fracture ouverte peut n'être infecté que partiellement, « la sup-

IRICARD et A. DEMOLLIN.}

puration peut n'apparaître que du côté de la plaie cutanée et les parties profondes se réunissent, comme s'il s'agissait d'une fracture fermée. Il y aurait là une ostéite plastique, dit Gosselin, et en effet, les phénomènes sont analogues à ceux que nous avons décrits en étudiant le cal dans les fractures simples, ainsi qu'il résulte des expériences de Cornil et Ranvier. » (Jamain et Terrier.)

Cette théorie de l'ossification directe du cal dans les fractures exposées est combattue par Kiener et Poulet. Si, disent-ils : « Il n'y a pas d'esquilles ou de corps étrangers à éliminer, si les fragments osseux ne sont pas nécrosés, les bourgeons charnus aboutissent à la formation d'un tissu de cicatrice au-dessous duquel le cal évolue comme nous l'avons décrit dans les fractures fermées ».

Que deviennent ici les esquilles? Les esquilles primitives ou libres de Dupuytren, détachées au moment du traumatisme, " peuvent être expulsées très rapidement ; si elles séjournent dans la plaie, elles se nécrosent, forment des corps étrangers qui contribuent à entretenir la suppuration... Les esquilles secondaires (de Dupuytren), c'est-à-dire celles qui sont encore adhérentes au périoste et aux parties molles (après l'accident), sont aussi, dans l'immense majorité des cas, détachées par l'inflammation ; elles deviennent la proie de la nécrose et sont destinées à être éliminées. Cependant on conçoit que le pont périostique qui les nourrit puisse rester suffisamment large, ne point être détruit par la suppuration profuse; dans ces cas très rares, l'esquille secondaire ne se nécrose pas et se soude au cal. » (Rieffel in Le Dentu et Delbet, t. II, p. 102.)

L'innervation du membre ne paraît pas exercer directement d'influence sur le cal. SchifT (') avait cru observer son hypertrophie après la section des nerfs. Mais ses observations n'ont point été confirmées par les recherches d'Ollier, Claude Bernard et Virchow. Kusmin (^), dans des expériencs sur le lapin, aurait cependant obtenu, après la section des nerfs, un cal plus volumineux, plus solide et plus rapidement ossifié.

L'évolution normale du cal peut être troublée par diverses circonstances : défaut d'immobilisation produisant des irritations répétées; corps étrangers, tels que balles et esquilles osseuses; mauvaises conditions hygiéniques, troubles de la santé générale.

Au point de vue de la symptomatologie, les fractures doivent être divisées en deux classes : 1° les fractures fermées dites simples, non communicantes; 2° les fractures compliquées de plaies des parties molles : fractures dont le foyer communique avec l'air extérieur; on les nomme fractures ouvertes ou encore exposées.

Cette division, qu'on retrouve dans les ouvrages classiques, a perdu aujourd'hui de son importance, grâce à l'introduction de la méthode antiseptique dans la

('} ScHiFF, Centralblatt fur klin. Cliir., vol. IX, p. 782. (-) Ku-SMIN, AUgem. Wiener med. Zeilung, n" 33, 34, 35,

pratique chirurgicale. En effet, un grand nombre de fractures ouve/tes se comportent, si Ton a pris soin de désinfecter rigoureusement le foyer traumatique, immédiatement après l'accident, comme les fractures fermées. — Si la désinfection n'a pas été suffisante, la fracture présente des symptômes que nous étudierons plus loin, quand nous traiterons des fractures ouvertes infectées. Les fractures dont le trait pénètre dans une articulation, fractures articulaires, nécessitent aussi quelques considérations particulières, nous les étudierons avec les complications des solutions de continuité des os.

Remarquons, avant d'aller plus loin, qu'une fracture primitivement fermée peut s'ouvrir secondairement, c'est ce qui arrive quand la contusion des parties molles qui recouvrent l'os a été telle, qu'elles se sphacèlent et tombent, avant que la cicatrice osseuse se soit faite, ou encore, c[uand un des fragments de la fracture, non maintenu en bonne position, ulcère les téguments qu'il soulève.

Pour le moment, nous bornerons notre description à la fracture vulgaire, où la solution de continuité osseuse constitue à elle seule toute la lésion. Que l'os soit profond ou superficiel, que le trait de la fracture soit unique ou qu'il existe un broiement véritable de l'os, si le foyer de la fracture reste séparé de l'air extérieur, la fracture est dite simple.

Les signes qui caractérisent les fractures sont très nombreux, on les divise en : 1° signes comtnémoratifs; 2° signes rationnels; 5° signes sensibles. Il est permis cependant de simplifier cette classification et de réduire les signes : 1" en signes rationnels ou subjectifs; 2° en signes physiques ou sensibles. Nous dirons à la fin de ce chapitre quelques mots des symptômes généraux observés dans les fractures.

1" Signes rationnels. — A. Dans certains cas, le malade entend, au moment où le traumatisme a lieu, un craquement particulier qui est dû à la rupture de l'os. Ce bruit osseux peut être perçu par les assistants, alors même que le patient n'en a pas eu conscience, par suite de la syncope ou de l'ébranlement nerveux survenu lors de l'accident; ce qui arrive toujours, par exemple, pour les fractures du crâne. Quoi qu'il en soit, le craciuement est un signe de peu de valeur, trompeur et peu fréquent.

Au lieu de le chercher, le chirurgien devra plutôt se renseigner sur la cause et le mécanisme de la fracture, sur la nature et la direction de l'agent vulnérant et sur son point d'application, ou bien sur la façon dont la chute s'est produite et les circonstances qui l'ont accompagnée. Certains détails donnés par le malade ou les assistants peuvent être, dans quelques cas, d'une réelle utilité pour établir le diagnostic.

B. La DOULEUR est, d'ordinaire, le premier symptôme perçu par le patient. Son intensité varie beaucoup et n'est pas en rapport direct avec l'étendue des lésions. Souvent la contusion des parties molles, dans les fractures par cause directe, est plus douloureuse que la rupture même de l'os. Certains sujets accusent de violentes douleurs pour des fractures qui sont fort peu douloureuses d'habitude; il faut alors chercher la cause de cette hyperalgie que la fracture seule ne paraît pas pouvoir légitimer. On en trouvera souvent l'explication dans un trouble de l'état général. Depuis longtemps Verneuil a insisté sur la forme névralgique que prennent les lésions traumatiques chez certains arthritiques ou chez les paludiques. Les alcooliques, à système nerveux excitable, souffriront également plus que d'autres; mais par-

[RICARD et A. DEMOVLIN 'i

fois, ce n'est pas l'étal général qui donnera la clef de cette exagération des phénomènes douloureux, et il faudra chercher dans la lésion des nerfs, contus ou comprimés par les fragments, l'explication que l'on ne trouvait pas.

Par contre, les alcooliques, qui quelquefois souffrent trop, supportent souvent, sans douleur, les fractures mêmes les plus gravées. Cette absence complète de douleur, dans une fracture, doit éveiller l'attention du chirurgien, qui trouvera toujours, dans l'état général du sujet, la cause de celle analgésie. Une fracture, chez un individu sain, n'est jamais indolente et l'indolence prend alors l'importance d'un signe révélateur. L'alcoolisme, l'alaxie locomotrice, une affection du système nerveux central, sont souvent les causes cachées de celle indolence, anormale, dans l'histoire des ruptures Iraumatiques des os. La douleur est donc un phénomène constant dans l'évolution des fractures chez les individus sains: mais elle s'exagère dans certaines circonstances, qu'il importe de préciser.

La douleur se manifeste chaque fois qu'un mouvement de quelque étendue se passe dans le foyer de la fracture, ou qu'une pression vient comprimer, l'une contre l'autre, les extrémités des deux fragments. Mais ce qui rend caractéristique la douleur de la fracture, c'est sa localisation précise au niveau même du Irait de la solution de continuité.

Lorsque le chirurgien veut examiner un os qu'il croit être atteint de fracture, il explore d'abord les parties qui sont éloignées du siège probable de la solution de continuité. En suivant, à travers les téguments, la surface de l'os, le doigl, qui exerce une pression modérée, produit chez le malade dans un endroit déterminé, toujours le même, une sensation douloureuse d'intensité variable, mais parfois extrêmement vive et qui n'existe ni au-dessus, ni au-dessous, du moins avec la même acuité. En d'autres termes, sur un membre atteint de fracture, il y a un point de douleur maxima; ce point correspond exactement au trait de fracture. Quand la douleur est ainsi localisée, quand surtout elle est réveillée par une pression qui ne s'exerce pas à travers des téguments contus, comme cela arrive dans les fractures de cause indirecte, elle devient un signe des plus précieux en faveur d'une solution de continuité des os. Nous verrons, dans l'étude des fractures en particulier que, dans quelques cas, cette localisation de la douleur, en un point fixe, permet à elle seule de résoudre, dans un sens ou dans l'autre, certaines difficultés de diagnostic. S'agit-il d'une fracture du péroné par arrachement, on déterminera une vive douleur en pressant sur l'os à 5 centimètres environ de la pointe de la malléole péronière. L'entorse libio-tarsienne, au contraire, se caractérisera par une douleur siégeant au niveau des insertions ligamenteuses que le traumatisme aura rompues ou tiraillées. Certaines fractures de l'extrémité inférieure du radius ne présentent pas les signes classiques qui rendent le diagnostic ordinairement si facile. La déformation caractéristique n'existe pas, mais, que l'on presse le radius, à 15 millimètres environ, au-dessus du rebord articulaire, aussitôt se produit une vive douleur, assez intense pour arracher des cris au patient. Il est bon d'ajouter, à ce propos, que ces explorations qui sont parfois indispensables, pour établir le diagnostic, doivent toujours être conduites avec ménagement.

Dans d'autres cas, il suffit d'imprimer au membre, certains mouvements, pour que la douleur apparaisse ou s'exagère dans l'endroit où l'os a été brisé. Ce moyen d'exploration est moins recommandable que le précédent.

Il existe encore une autre méthode, qu'il convient d'employez', pour localiser la douleur dans les fractures de quelques os qui, profondément situés au milieu de masses musculaires épaisses, ne sont guère accessibles à un palper méthodique. Lorsque le trait de fracture porte à l'extrémité supérieure d'un de ces os, l'humérus ou le fémur, par exemple, il est presque impossible de fixer, par la pression directe, le point maximum de la douleur qui, à travers les parties molles, paraît s'étaler sur une certaine étendue. Il existe alors un moyen précieux que nous avons vu souvent utiliser par Verneuil. Le chirurgien saisit à pleines mains la partie inférieure du membre, et fixe la partie supérieure de l'autre main ; exerçant alors un mouvement de rapprochement, il détermine une pression toujours douloureuse, si l'os est réellement rompu. Dans certaines fractures de l'extrémité supérieure du fémur, quand les signes habituels font défaut, une pression exercée de bas en haut sur le talon du malade, dont le membre est dans l'extension, se transmet par les os de la jambe au fémur, et fait naître instantanément une douleur très marquée que le patient rapporte en un point qui répond au siège de la fracture. Le fragment supérieur n'a pas besoin, ici, d'être fixé par la main du chirurgien : la tête fémorale fait corps avec li; bassin, dont le poids constitue un obstacle à toute translation de mouvement, et fixe ainsi solidement la tète fémorale, et par suite le fragment supérieur qui ne peut ainsi éviter la violence exercée sur le talon.

G. L'impuissance du membre est un signe très fréquemment observé dans les fractures, mais qui perd de sa valeur diagnostique pour deux raisons : 1° parce qu'il n'est pas constant; 2° parce qu'il existe dans d'autres lésions, qui ont des symptômes communs avec les fractures.

Etudions les conditions dans lesquelles cette impotence existe. La rupture du levier osseux et la douleur, produite par la fracture, sont les causes habituelles de l'impuissance du membre. Un os peut cependant être fracturé sans qu'il y ait rupture absolue du levier osseux. Les fractures incomplètes, les fractures complètes sous-périostées ne sont pas suivies, nécessairement, d'impotence du membre, précisément pour cette raison qu'il y a conservation du levier, grâce à l'intégrité du périoste. Dans d'autres circonstances, les dentelures qui existent sur les deux fragments, s'engrènent de telle façon, que le levier est en partie conservé. Il en est de même dans le cas de pénétration des fragments l'un par l'autre. Certaines fractures du radius, de l'extrémité supérieure de l'humérus, permettent encore des mouvements d'une certaine étendue.

Mais un os peut être complètement fracturé, les deux fragments peuvent même être séparés, et cependant les mouvements du membre persister. C'est ce qui arrive lorsque le segment de membre sur lequel a porté le traumatisme possède deux os, dont un seul a été brisé. C'est ce qui se passe par exemple dans les fractures du péroné. Tout le poids du corps et les actions musculaires de la jambe se concentrent sur le tibia ; la marche est possible dans ces conditions, quoique toujours douloureuse.

La douleur est une des causes les plus réelles d'impotence, à la suite des fractures. Aussi ne faut-il pas se fier à l'impotence fonctionnelle, spontanément accusée par le malade, qui déclare ne pouvoir remuer le membre ou exécuter un mouvement quelconque. La pusillanimité, ou une douleur modérée chez un névropathe, suffisent pour immobiliser un membre tout entier, alors qu'il n'existe aucune fracture, et qu'un peu de courage et de bonne volonté de la part

IRICARD et A DEMOULINl

du malade peuvent faire exécuter, tous les mouvements physiologiques, au prétendu membre fracturé.

Tous les états qui émoussent la sensibilité générale ou qui la font disparaître empêchent l'impuissance du membre de se montrer. Les individus atteints de délire et surtout de délire alcoolique, les aliénés, se servent de leur membre fracturé comme s'il n'existait aucune lésion osseuse. Un malade, dont nous rapportons plus loin l'histoire, avait marché, pendant plus de huit jours, avec une fracture bi-malléolaire. Cependant, quand le levier osseux est complètement rupture, quand les deux fragments sont largement écartés l'un de l'autre, quand les muscles voisins du foyer de la fracture ont été déchirés, l'impuissance fonctionnelle doit être considérée comme la règle absolue. Mais il est à remarquer que, dans ces cas, ce signe rationnel n'a plus grande valeur, car le diagnostic s'impose.

D'autres lésions traumatiques peuvent déterminer une impotence fonctionnelle aussi complète que celle causée par une fracture, ce sont de simples contusions musculaires ou articulaires ainsi que les luxations. A la hanche, par exemple, une simple contusion immobilise le membre inférieur, à tel point que, si l'on ne connaissait cette particularité, on risquerait fort de tomber dans de fréquentes erreurs. L'impotence fonctionnelle est si marquée qu'on hésite, dans la grande majorité des cas, avant d'établir fermement un diagnostic positif. En sorte que, dans les cas à diagnostic douteux, la constatation de l'impotence fonctionnelle, nous le répétons, n'a pas grande valeur. Ce signe subjectif n'acquiert d'importance que s'il est accompagné d'autres phénomènes révélateurs.

D. La CONTUSION des parties molles donne lieu à des altérations qui sont facilement appréciables. Le plus souvent, elle se manifeste par une ecchymose qui se montre au point même où a porté le traumatisme, dans la fracture directe. L'ecchymose observée dans ces conditions n'a aucune valeur diagnostique. Mais celle qui apparaît à une certaine distance du point lésé, celle qui ne se manifeste que vingt-quatre, quarante-huit heures et même davantage, après l'accident, présente une réelle importance, surtout s'il s'agit d'une fracture par cause indirecte. Ces ecchymoses peuvent s'étendre progressivement sur des surfaces assez larges, en s'accroissant pendant plusieurs jours. Elles méritent le nom d'ecchymoses secondaires et progressives : ce sont les seules dont le chirurgien doive tenir compte dans l'appréciation des signes. Voici, en effet, comment se produit l'ecchymose dans les fractures : nous avons vu qu'au moment de l'accident, il se fait un épanchement sanguin qui prend sa source dans le périoste déchiré, à la surface des fragments et dans le canal médullaire. Ce sang, plus ou moins collecté au niveau du foyer de la fracture, s'infiltre peu à peu le long des interstices musculaires, sous les aponévroses et, grâce à des éraillures de celles-ci, il devient sous-cutané, apparaît sous forme de tache ecchymotique qui, prenant sa source dans un foyer profond, souvent fort abondant, continue à augmenter pendant les jours qui suivent son apparition. Mais il faut, en général, un temps, souvent! fort appréciable, pour que l'ecchymose, produite ainsi, se manifeste, et eu égard à celle qui résulte du traumatisme initial, et qu'on appelle ecchymose iJrfmi^we, celle-ci mérite bien le nom d'ecchymose secondaire.

La constatation de ce fait est si importante qu'elle permet parfois à elle seule d'établir un diagnostic. Exemple : un homme tombe sur le crâne, il est relevé sans connaissance, et l'on constate, en un point du cuir chevelu, une ecchymose

manifeste. Cette ecchymose est évidemment due à la contusion des parties molles, et ne peut en rien aider au diagnostic souvent si difficile de fracture du crâne. Le blessé, au contraire, au moment où il est relevé, n'a pas d'ecchymose, de bosse sanguine, mais quelques heures après, le lendemain, il présente des ecchymoses qu'il n'avait pas la veille; elles siègent dans des endroits que le traumatisme n'a pas atteints directement; derrière l'oreille, à la région mastoïdienne, ou dans la région de l'orbite, elles s'accroissent les jours suivants. Il est presque certain que le blessé est atteint de fracture de la base du crâne. On voit, par ce seul exemple, l'importance que le chirurgien doit donner à l'époque d'apparition de l'ecchymose dans les fractures.

2° Les SIGNES PHYSIQUES ou SENSIBLES sout Ics suivants :

1° La déformation; 2° la mobilité anormale; 5° la crépitation.

1° La DÉFORMATION quc présente la région blessée est due à plusieurs causes. Le sang, qui provient des os et des tissus voisins, s'épanche en abondance comme nous l'avons vu, infiltre et distend les parties molles, et amène ainsi un gonflement immédiat qui, quelques heures après l'accident, est déjà très manifeste.

Le travail inflammatoire, qui suit le traumatisme, apparaît deux ou trois jours après l'accident, et se manifeste par un état œdémateux du membre qui accentue davantage encore la déformation des parties.

Ce gonflement, primitif ou secondaire, qui déforme le segment du membre blessé, constitue une véritable difficulté pour le diagnostic de la fracture. L'os se dissimule plus profondément sous l'œdème et l'infiltration sanguine, et il est parfois nécessaire d'attendre la disparition du gonflement des parties molles, pour pouvoir se prononcer, moins, cependant, sur l'existence d'une solution de continuité de l'os que sur son siège exact et sur sa" direction. Mais la déformation du membre tient surtout à des phénomènes d'ordre mécanique. Le déplacement de fragments et, d'une façon plus générale, les modifications dans la direction et la longueur d'un os, constituent la cause la plus fréquente et la plus ^ ^ — — ' ^~~^-^;^^

importante de la déformation. ^~~ "^>^^s^ M

Certaines fractures donnent lieu à un i^iàV 'ijOf

déplacement tel qu'il se traduit par une ^^^^^^i^^^^^^^^^^^^^'^*^^ difformité qui saute aux yeux. C'est ainsi

,. . -, ., FiG. 117. — Déformation en dos de fourchette

qu on peut diagnostiquer, a première vue, dans la fracture de l'extrémité inférieure

une fracture du tibia en apercevant la ''" ''ac''"s-

saillie produite par un fragment de cet os

au-dessous de la peau. La déformation suffit à elle seule également pour permettre, lorsqu'elle revêt un type spécial, de diagnostiquer à la simple inspection une fracture de l'extrémité inférieure du radius, et la constatation du dos de fourchette est véritablement pathognomonique de cette fracture (fig. 117).

Mais, à côté de ces déformations existant in situ, et parfois absolument caractéristiques, il convient de placer les déformations dues à l'attitude vicieuse que prend dans son ensemble le membre lésé, qui peut être raccourci et dévié de sa direction habituelle. Cette déformation est d'ailleurs variable pour une même fracture; trop de facteurs entrent dans sa production pour qu'elle soit toujours la même. Nous avons étudié le mécanisme des déplacements, en passant en revue les lésions habituelles des fractures, et nous avons vu que le déplacement des fragments reconnaît pour cause soit le traumatisme initial, si variable dans sa direction, son intensité, sa nature, soit le spasme musculaire, soit la direction

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2« édit. — II. 18

IRICARD et A. DEM0ULIN.1

du trait de fracture. Enfin, il n'est pas indilïérent que le malade ait ou n'ait pas fait d'efforts pour se servir de son membre, soit pour marcher, soit pour se relever. Une nouvelle chute vient souvent compliquer le premier traumatisme; on comprend alors que, dans ces conditions, pour une même fracture, la déformation soit sujette à d'infinies variétés.

C'est par le palper, par l'examen méthodique des parties superficielles de l'os, par celui de la direction que les fragments ont pris, par la mensuration, que le chirurgien pourra apprécier et analyser la déformation.

En clinique, une mensuration rigoureuse est souvent nécessaire. ^lais il convient de se mettre à l'abri des causes d'erreur dues à l'attitude différente du membre sain et du membre fracturé, au gonflement, qui déforme le membre, crée de nouvelles saillies et comble les méplats. Bien que des instruments spéciaux aient été inventés pour pratiquer la mensuration des membres fracturés, c'est encore au ruban métrique, convenablement manié, qu'on a recours le plus souvent. On sait que les notions qu'il fournit ne sont qu'approximatives, mais les instruments, pour être plus compliqués, ne sont pas plus précis.

La déformation du membre n"est d'ailleurs pas constante dans les fractures. Elle manque, le plus souvent, dans les fractures incomplètes ; elle n'existe que peu ou point dans certaines fractures dentelées et engrenées ou lorsque, dans un segment de membre à deux os, l'un des deux est seul fracturé, ou bien encore lorsque la fracture est limitée à une extrémité osseuse fixée par des ligaments puissants, comme dans la fracture d'une des extrémités de la clavicule. Par contre, nous verrons, au moment du diagnostic, que la déformation est un bon signe des luxations. On comprend dès lors le soin et l'attention que le chirurgien doit donner à l'étude détaillée et minutieuse de ce symptôme.

2° La MOBILITÉ ANORM.\LE cst l'uu dcs sigucs les plus importants, fournis par l'examen des os fracturés. Cette mobilité est pathognomonique quand, après un traumatisme, on peut déterminer une flexion angulaire en un point de la longueur d'un os. Le moyen de provoquer celle mobilité est des plus plus simples : il suffit de fixer les deux segments du membre et de leur imprimer des mouvements en sens inverse. On obtient souvent alors, simultanément, une crépitalion spéciale, qui constitue un autre signe, à lui seul suffisant, pour permettre d'affirmer l'existence d'une fracture.

Mais cette mobilité anormale peut manquer, et quand elle existe, elle peut, dans certains cas, être difficile à apprécier et à distinguer des mouvements d'une articulation voisine.

La mobilité anormale manque, en effet, dans toutes les fractures incomplètes, flexions, courbures ou fissures des os; elle manque dans certaines fractures complètes dont les fragments se sont engrenés ou se sont pénétrés. Elle est fort obscure dans les fractures sous-périostées de l'enfance, difficile à apprécier, elle se réduit souvent à une flexibilité exagérée de l'os dans certaines fractures d'extrémités osseuses, solidement maintenues par des ligaments. C'est ainsi que quelques fractures de l'extrémité inférieure du péroné, de l'extrémité externe de la clavicule, ne présentent guère de mobilité anormale, quoique le trait de fracture divise complètement ces os. Aussi a-t-on recours, dans quelques-uns de ces cas douteux, à des manœuvres spéciales d'exploration.

Enfin, dans d'autres cas, cette mobilité pathologique est nette, mais il est difficile d'en reconnaître exactement le siège. Cette difficulté se rencontre dans presque toutes les fractures juxta et intra-articulaires. Ce n'est, en effet, que

par un examen méthodique et approfondi que le chirurgien pourra, dans ces cas, différencier la mobilité anormale de la fracture, de la mobilité normale de l'articulation voisine.

5° Ces différentes recherches déterminent souvent l'apparition de la crépitation. Sous le nom de crépitation^ on décrit bien plutôt une sensation perçue par le toucher qu'un bruit perçu par l'oreille. Cependant Lisfranc, en 1825, proposa l'emploi du stéthoscope pour la rechercher dans les cas douteux, et il est de pratique courante d'ausculter le foyer des fractures des côtes, quand la pression ne les a point révélées. Ce moyen peut avoir son utilité, mais on y a cependant bien rarement recours. Le plus souvent la crépitation se manifeste par une sensation de frottement sec, comparable à celle que donnerait la collision de surfaces inégales, le frottement de deux extrémités dures et irrégulières. On l'a comparé à un craquement, à un bruit de cliquet, mais, en réalité, aucun terme ne peut donner une idée exacte de la sensation, éprouvée par le chirurgien, qui fait frotter deux fragments osseux l'un sur l'autre.

Pour trouver ce signe, une main doit immobiliser l'un des fragments; on choisit d'habitude celui qui est le plus rapproché du tronc, tandis qu'avec l'autre main, on imprime des mouvements modérés à la partie du membre située au-dessous du point présumé de la solution de continuité osseuse. Quand on le peut, il est bon de saisir aussi solidement que possible le fragment infél'ieur, dans un point assez rapproché du foyer de la fracture. Les sensations sont alors plus nettement perçues.

Parfois il est utile d'exercer une traction légère sur l'un des fragments, de façon à mettre en contact les surfaces osseuses déplacées. La crépitation se manifeste alors en imprimant quelques mouvements mesurés de latéralité ou de rotation.

Mais on ne saurait trop insister sur les inconvénients et même les dangers d'une semblable manœuvre, qui n'est justifiable que si le diagnostic est douteux. La simple satisfaction de produire la crépitation ne peut légitimer une exploration qui est douloureuse et qui, parfois, peut déterminer des spasmes musculaires et une lésion des parties molles situées au voisinage du foyer traumalique. Ces mouvements intempestifs peuvent aussi provoquer une irritation au niveau du foyer de la fracture, amener un déplacement plus considérable des l'ragments et, enfin, déchirer les lambeaux de périoste qui maintenaient encore les fragments. Il faudra donc se passer de ce signe, toutes les fois que le diagnostic est établi sur un ensemble de symptômes, ne laissant aucun doute dans l'esprit, sur la réalité de la fracture.

La valeur de la crépitation, au point de vue du diagnostic, est assez grande pour pouvoir entraîner la certitude. Un chirurgien peut en mainte circonstance affirmer l'existence d'une fracture dès qu'il a senti une crépitation franchement osseuse. Mais il n'est pas rare que la sensation soit faiblement perçue ou si fugace qu'on n'a pas eu le temps de l'analyser. Dans ces cas il faut savoir rester dans une sage réserve et rechercher, avant de se prononcer, d'autres signes plus manifestes. La crépitation osseuse pourra être confondue avec des bruits ou des sensations presque identiques qui se passent au niveau des articulations, des gaines tendineuses et des collections sanguines dans lesquelles existent (les caillots.

La crépitation articulaire consiste en un gros frottement donnant lieu à des bruits moins secs, plus gras que ceux de la crépitation osseuse. La crépitation

IRICARD et A. DEMOULIN.}

27(i SYMPTOMATOLOGIE DES FRACTURES FERMÉES SANS COMPLICATIONS.

tendineuse peut être comparée au bruit qu'on obtient en froissant de la soie, en écrasant de la neige ou de l'amidon. La crépitation emphysémateuse se reconnaît à la facilité avec laquelle elle se reproduit par la simple pression des doigts et sans imprimer des mouvements aux parties profondes. On peut suivre le gaz, de proche en proche, en appuyant légèrement sur les téguments.

La crépitation sanguine est due à la sensation fournie par les caillots qui s'écrasent sous le doigt, elle se produit par la simple pression, et cesse d'exister, dès que les caillots sont divisés.

D'autres sensations peuvent encore en imposer, mais on peut affirmer qu'un examen attentif permet de reconnaître la crépitation osseuse, quand elle est franche, et de la différencier d'autres bruits qui s'en rapprochent plus ou moins. Ce signe nettement constaté indiqueparfois la direction de la fracture. En effet, la crépitation existe-elle dans tous les mouvements qu'on imprime aux fragments, on aura quelque raison de croire qu'on a affaire à une fracture transversale. Mais, si la crépitation n'apparaît que dans le cas où l'un des fragments est porté dans un sens déterminé, on aura lieu de conclure que la fracture est oblique et que l'obliquité existe en sens inverse du mouvement qui provoque la collision osseuse.

La disposition anatomique de certaines fractures rend impossible la production de la crépitation. Il est certain, par exemple, qu'on la chercherait inutilement dans les fractures incomplètes, et que même dans certaines fractures complètes ce signe peut faire défaut. C'est ainsi que l'interposition de parties molles : tendons, aponévroses, brides musculaires, entre les extrémités des deux fragments, empêche le contact osseux direct et, par suite, annule la crépitation. Il en est de môme lorsque le déplacement est tel que la réduction ne peut remettre bout à bout les extrémités fracturées; les fragments se répondent dans ce cas par leur face, recouverte de périoste.

Les fractures sous-périostées et les fractures par pénétration ne se révèlent jamais par la crépitation. Chez les enfants, qui présentent souvent des fractures avec intégrité du périoste, le diagnostic peut être d'autant plus obscur que ce signe fait défaut et qu'il est rare de provoquer son apparition, même en imprimant des mouvements étendus aux fragments. Quand la diaphyse d'un os pénètre dans l'une des épiphyses, comme dans les fractures du radius, par exemple, la crépitation n'existe ordinairement pas.

Signes généraux des Ffi.^.CTURES fermées. - — Rieffel, dans son excellent article sur les fractures {Traité de chirurgie de Le Dentu et Delbet, t. II), a fort bien exposé l'état de nos connaissances sur ce sujet, et nous lui empruntons les détails qui vont suivre. Dans un très grand nombre de fractures fermées on constate un mouvement fébrile. Otto Weber en 1864 et Gosselin en 1856 avaient déjà attiré l'attention sur ce point, mais c'est surtout depuis le mémoire de Volkmann et Genzmer (') que des recherches ont été faites à ce sujet, et il semble qu'à mesure qu'elles se sont multipliées, la proportion des fractures fébriles est devenue plus grande — Gangolphe et Nové-Josserand (') donnent une proportion de 65 à 95 pour 100 de fractures, s'accompagnant d'élévation thermique, Horsley (^) 92 pour 100. — Il semble que c'est surtout dans les premiers jours qui suivent la fracture que la fièvre s'observe, atteignant son maximum le soir des

(') VoLKMANN et Genzmer, Samml. klin. Vôrir., n" 121.

(*) Gangolphe et Nové-Josser.vno, Revue de chir., 1891, p. 445.

(') HonSLEY, Univ. Col. hosp. Bep., 1881-1883, et British med. Journal, I, 1885.

deuxième et troisième jours pour disparaître à la fin de la première semaine qui suit le traumatisme (Bruns et Kœnig). — Grundler (') croit que la durée de la fièvre est d'autant plus longue que la réaction thermique initiale est plus élevée.

La fièvre qui accompagne les fractures fermées se traduit par une augmentation vespérale de la température, 38° à 39° environ, dans l'aisselle; on l'observerait surtout dans les fractures des os volumineux, avec extravasation sanguine considérable; elle ne se voit guère dans les fractures des petits os sans lésions des parties molles. — D'après Casper (^), la fièvre, dans les fractures fermées, serait d'autant moins fréquente que l'âge des individus est plus avancé, et d'après Demisch (') elle serait plus commune chez les individus vigoureux que chez les sujets débilités, chez l'homme que chez la femme.

La fièvre dans les fractures fermées n'incommode pas les sujets, comme lorsqu'il s'agit d'une affection septique, ce qui explique qu'elle passe inaperçue.

Ce n'est ni au travail physiologique nécessaire à la formation du cal (Famechon (*), Demisch) ni au choc traumatique (Bowlby) (°) qu'il faut altribuer l'élévation thermique, mais peut-être à l'introduction dans le sang de substances qui résultent de la désorganisation des éléments anatomiques au niveau du foyer de la fracture, et presque certainement à la résorption de l'extravasat sanguin qui accompagne le traumatisme. Il y a d'ailleurs d'autres faits qui semblent prouver l'exactitude de cette dernière hypothèse : n'observe-t-on pas quelquefois de la fièvre dans les hématocèles péri-utérines, sans que pour cela elles suppurent?

On doit toujours examiner les urines des fracturés. On peut y trouver de l'urobiline, dont la présence s'explique par la résorption de l'extravasat sanguin ; de la graisse, due aux embolies graisseuses si fréquentes dans les solutions de continuité des os ; on peut y trouver de la chaux, des phosphates en quantité beaucoup plus considérable qu'à l'état normal. Cette élimination calcaire et phosphatée serait, d'après Villemin ("), le résultat delà résorption de la poussière osseuse qui accompagne toute fracture. Verneuil (') considérait la phosphaturie comme un état pathologique, capable d'amener des retards^^de consolidation et peut-être des pseudarthroses.

Il arrive souvent que le diagnostic d'une fracture peut être fait immédiatement, par la simple inspection, et qu'un examen approfondi devient inutile ; mais il n'en est point toujours ainsi, et il convient, dans la plupart des cas, de procéder à un examen méthodique du membre blessé.

(*) Grundler, Beilràge zur klin. Chir., I, p. 225. {-) Casper, Inaug. Dissert. Erlangen, 1893. (') Demisch, Inaug. Dissert. Zurich., 1885. (*) Famechon, Thèse de Paris, 1876.

(*") Bowlby, Saint Barth. hosp. Reports, XX, p. 241. (^) Villemin, Des sels calcaires dans les fractures. Paris, 1895.

C) Verneuil, Gaz. hebdom., janvier 1890. — Consulter encore pour la fièvre dans les fractures un article de A. Broca. In Mercredi médical. 1885, n° 5.

IBICARD et A. DEMOVLIW.

Gel examen, qui a pour but d'arriver à un diagnostic précis, doit avoir pour règle d'épargner toute manœuvre inutilement douloureuse ; aussi, en présence d'un blessé, supposé atteint de fracture, le chirurgien doit procéder à son examen suivant certains principes que nous allons exposer.

Il est bon d'examiner le membre fracturé aussitôt que possible. Dans les premières heures après l'accident, il n'existe pas encore de gonflement considérable des parties molles, l'épanchement de sang et l'œdème n'ont pas eu le temps de se produire en grande abondance, l'exploration est alors plus facile et permet souvent de reconnaître l'existence et même la variété de la fracture.

On devra toujours commencer par les moyens d'investigation les inoins douloureux, réservant pour les derniers ceux qui sont connus pour occasionner une véritable souffrance, n'y recourant qu'à la dernière extrémité et n'y insistant que juste le temps nécessaire pour poser un diagnostic.

Après avoir découvert la région blessée, le chirurgien doit de suite s'informer de la nature de l'accident, des circonstances qui ont accompagné ou suivi le traumatisme, et souvent, par ce seul interrogatoire, il sera déjà en possession de notions importantes sur le mécanisme et le siège probable de la fracture. Ce même interrogatoire pourra lui donner aussi des notions sur la nature de la fracture; s'il apprend que le traumatisme a été peu intense, insignifiant, que le malade soumis à son examen a déjà eu plusieurs fractures, il pensera à une fracture pathologique ou spontanée et pourra, du même coup, faire le pronostic de la lésion.

C'est alors seulement qu'il procédera à l'examen du membre, en faisant succéder l'inspection à l'interrogatoire; il pourra constater une ecchymose plus ou moins localisée, un gonflement variable et souvent une déformation que l'habitude de la clinique lui fera reconnaître comme caractéristique. Nous l'avons déjà dit, une fracture du radius « en dos de fourchette » (fig. 117), une fracture du péroné « en coup de hache », seront d'ores et déjà diagnostiquées par ce simple examen, et le chirurgien n'aura plus à faire subir à son malade que les manœuvres indispensables au traitement.

Il est nécessaire de comparer les différentes parties du membre 'qui a subi le traumatisme avec celles du membre opposé. C'est une pratique utile qu'on a trop de tendance à oublier. Les renseignements les plus précieux peuvent être ainsi obtenus.

Un examen aussi simple est toutefois rarement suffisant, et des notions nouvelles doivent être acquises. Mais il importe de noter qu'avant de toucher le membre et de lui imprimer des mouvements, le chirurgien aura tiré de l'inspection tous les renseignements qu'elle est capable de lui fournir. C'est seulement alors qu'il est autorisé à palper le membre, et il aura à sa disposition deux moyens d'exploration pour rechercher la douleur :

i" La pression directe sur l'os soupçonné, en commençant par un point éloigné du siège de la fracture, et la détermination, par ce moyen, du point maximum de la douleur;

2° La pression des deux fragments l'un contre l'autre, par la fixation de l'un des fragments et la propulsion de l'autre. (Voy. Symptômes.)

Dans l'immense majorité des cas, le diagnostic se trouve posé après ces différentes manœuvres. Mais il arrive fréquemment encore que les signes ainsi enregistrés sont douteux, soit que le patient se trouve hors d'état de répondre, soit que, trop pusillanime, il donne, sur la douleur qu'il éprouve, des renseignements

exagérés, qui dénalurenl lé caractère de localisation fixe qui symbolise la douleur des fractures, soit enfin que les signes fournis par l'inspection fassent presque défaut et que la douleur localisée devienne difficile à apprécier à travers les parties molles violemment contuses.

Ce n'est que dans ces cas qu'il conviendra de procéder à la recherche de la crépitation et de la mobilité anormale, en imprimant au membre des mouvements modérés dans différents sens. Si la crépitation se produit, le doute n'est plus possible. Il ne faut pas compter sur Virnpotence fonctionnelle dans le diagnostic des fractures, parce qu'une contusion intense peut la produire, et qu'il est imprudent, dans un grand nombre de cas, d'inviter le patient à faire des mouvements; c'est ainsi qu'on complète la déchirure des ailerons de la rotule jusquelà respectés, qu'on voit un fragment faire issue à travers une peau qu'il menaçait.

Voilà la façon dont un chirurgien prudent doit examiner une fracture. Il parvient de la sorte, presque toujours, au diagnostic, mais il peut arriver que, malgré tous ses soins et son habileté, il ne puisse affirmer la fracture. Il devra alors recourir à d'autres moyens, mais il convient de répéter que, dans aucun cas, la force ne sera de mise.

Certaines précautions sont fort utiles et évitent souvent des recherches prolongées et répétées. Le chirurgien doit annihiler, autant que faire se peut, la contraction musculaire que le blessé oppose, volontairement ou involontairement, à l'exploration. Non seulement il fera appel au courage et à la patience du malade, mais s'efforcera d'empêcher les muscles de se contracter d'une façon spasmodique, au moment oii il imprime des mouvements aux fragments. C'est ainsi que, pour rechercher les fractures d'un des os de la jambe, il y aura grand avantage à fléchir la cuisse sur le bassin et à maintenir le genou élevé et la jambe demi-fléchie sur la cuisse. Dans cette position, l'action musculaire s'exerce difficilement et le patient ne peut guère mettre un obstacle sérieux à la recherche de la mobilité anormale et de la crépitation.

Nous avons vu, par l'exposé des symptômes, que tous les signes des fractures peuvent manquer, que souvent la douleur est le seul signe et que c'est en vain qu'on rechercherait la trace d'une déformation et la moindre crépitation.

Dans ces cas la fracture se confond aisément avec la contusion, qui, elle aussi, n'a pour tout symptôme que la douleur au point lésé. Ici, s'il n'y a ni déformation, ni crépitation, alors même qu'il y aurait impotence du membre, ecchymose ou gonflement, le diagnostic ne peut être posé que par la recherche minutieuse du symptôme douleur, et surtout par la constatation de ce fait, que la douleur siège ou ne siège pas sur le point qui a été contusionné. Un exemple nous fera mieux comprendre : à la suite d'une chute sur la main, il se produit, sans déformation et sans crépitation, une certaine impotence dans les mouvements du poignet et de la douleur. Y a-t-il fracture? Y a-t-il contusion? Si la douleur siège sur le radius, en un point situé au-dessus de l'interligne articulaire, en un point qui n'a pas supporté directement le traumatisme, on peut répondre affirmativement, qu'il y a fracture.

Si au contraire, à la suite d'un coup de bâton, portant en un point précis d'un membre, on observe du gonflement, une ecchymose, un certain degré d'impotence fonctionnelle et de la douleur, il sera impossible d'affirmer qu'il s'agit plutôt d'une simple contusion osseuse que d'une fracture s'il n'y a ni crépitation ni déformation, parce que, dans ce cas, la douleur siégeant juste au point lésé peut être aussi bien une douleur de contusion qu'une douleur de fracture. On

imCARD et A DEMOVLIN 1

comprend pourquoi le diagnostic des fractures incomplètes est le plus souvent impossible. Toutefois, il est bon de rappeler cju'une pression s'exerçant dans l'axe de l'os ne détermine pas de douleur s'il s'agit d'une simple contusion. Dans les fractures qui siègent près des articulations ou qui les intéressent, le diagnostic est parfois fort épineux et doit être fait avec Ventorse et la luxation. U entorse et la fracture sans déplacement peuvent en effet être confondues l'une avec l'autre.

Cette question de diagnostic se pose très fréquemment, en particulier à la région du cou-de-pied, à celle du poignet. Y a-t-il fracture du péroné par arrachement, fracture du radius sans déplacement ou bien entorse de l'articulation tibio-tarsienne ou de la jointure radio-carpienne? C'est ici qu'en l'absence de crépitation, de mobilité anormale, la douleur acquiert une haute importance, et ce n'est souvent que sur sa localisation précise que s'appuie le diagnostic. Siège-t-elle sur l'os, on dit c{u'il y a fracture ; est-elle plus vive au niveau des ligaments, on dit qu'il y a entorse. L'impotence fonctionnelle a aussi son importance, elle est moins prononcée dans la fracture que dans l'entorse. Les deux lésions peuvent coïncider.

Chez les enfants et les adolescents, en présence d'une lésion traumatique ayant intéressé une région épiphysaire, il faudra penser au décollement traumatique de l'épiphyse plutôt qu'à l'entorse, et se rappeler que le diagnostic en est difficile quand la lésion ne s'accompagne pas de déplacement; s'il y a déplacement, le diagnostic devient plus facile, et dans bien des cas, on serait tenté de croire à une luxation, si les faits observés ne nous enseignaient que les luxations sont excessivement rares chez les enfants et les adolescents, et si un examen attentif ne permettait pas de reconnaître que la déformation siège, non au niveau de l'articulation, mais dans son voisinage.

Chez l'adulte, s'il y a de la déformation, si le gonflement est considérable, si l'impotence fonctionnelle est manifeste, on devra se demander si la lésion est bien une fracture ou s'il s'agit d'une luxation.

La question est souvent fort difficile à trancher, dans certains cas de fractures intra-articulaires. Il ne faut pas non plus oublier que les luxations s'accompagnent d'arrachements osseux, susceptibles de donner une crépitation fort nette, dans les mouvements provoqués. Il nous faudrait donc examiner ici à quels signes une fracture se distingue d'une luxation. Mais cette question sera traitée ultérieurement, avec plus de détails, dans le chapitre des Luxations, quand auront été exposés les signes spéciaux aux déplacements articulaires. Nous ne pouvons ici que donner les règles générales de ce diagnostic.

La première exploration que doit tenter un chirurgien, qui hésite sur le diagnostic entre une fracture et une luxation, est de rechercher les points de repère habituels des extrémités articulaires. Cette recherche peut être difficile et pénible, mais, si elle réussit, elle donne la solution du problème. Ainsi, si la palpalion permet de reconnaître que sous la voûte acromiale il n'existe aucun vide, il n'y a certainement pas luxation de l'humérus. Il en est de même au coude : si l'on constate que la saillie de l'olécrâne et celles que forment l'épicondyle et l'épi- Irochlée sont sur la même ligne transversale, le bras étant dans l'extension, on devra en conclure que les surfaces articulaires sont dans leurs relations habituelles et que par conséquent il n'y a pas de déplacement.

Mais la recherche des apophyses péri-articulaires est souvent impossible. Dans ce cas, le chirui-gien devra rechercher la mobilité anormale, et souvent de son

examen résulteront d'importantes notions. On a dit, et cela avec quelque raison, que la mobilité anormale résultant d'une fracture péri-articulaire était difficile sinon impossible à différencier de la mobilité anormale d'une articulation luxée. Le fait peut être vrai. Mais cependant on ne devra pas oublier que d'une façon générale la mobilité anormale résultant d'une fracture peut, avec une amplitude variée, se manifester indifféremment dans tous les sens. Les mouvements anormaux consécutifs à une luxation ne présentent pas ce caractère. Ils sont faciles à produire dans un sens, toujours le même, pour une certaine variété de luxation, tandis que d'autres mouvements, dirigés dans un sens différent et existant même normalement, sont devenus impossibles à produire. Cette sélection, dans les mouvements anormaux, appartient à la luxation.

Il va sans dire qu'en produisant cette mobilité anormale, l'apparition d'une crépitation forte et sèche doit faire penser à la fracture. Mais il convient de se mettre en garde contre une crépitation, osseuse à la vérité, mais plus discrète et plus restreinte que s'il s'agissait d'une fracture véritable et qui reconnaîtrait pour cause un simple arrachement osseux ; et il faut se rappeler que, dans les luxations, on observe parfois aussi de la crépitation par suite du frottement des surfaces déplacées ; cette crépitation des luxations diffère de la crépitation osseuse, qui est sèche, en ce qu'elle est, comme le disait Trélat, grosse et grasse. Mais ce n'est que par une expérience clinique consommée qu'on pourra, dans certains cas, faire le diagnostic exact de l'origine de cette crépitation.

La déformation des luxations est souvent pathognomonique et permet le diagnostic à première vue. Nous n'avons pas à parler de ces cas types. Mais on verra plus loin que les variétés et les degrés de déplacement sont souvent infinis et que la déformation est par suite fort variable. Le seul signe que nous puissions faire ressortir en comparant la déformation des luxations à celle des fractures, c'est que celle-ci est en général facile à corriger, mais à peine la réduction est-elle faite que la déformation, si elle n'est pas maintenue, reparaît aussitôt. Il n'en est pas de même dans les luxations, la déformation résiste plus à la réduction, mais, une fois réduite, elle l'est en général définitivement.

Malgré toutes ces données, bien des cas restent encore incertains et douteux. C'est alors cju'il convient de recourir à V aneslhésie par le chloroforme. La luxation réclamant, en effet, une réduction immédiate, il est impossible de laisser le diagnostic en suspens.

Telles sont les difficultés que peut présenter parfois le diagnostic des fractures. Nous ne pouvons donner ici que des notions générales, chaque fracture en particulier comportant des indications spéciales.

Lorsque le diagnostic de fracture est posé, il ne faut pas s'en tenir là, et, avant de procéder au traitement, il convient de rechercher la variété de la fracture, sa réductibilité facile ou difficile, l'étendue du chevauchement, les variétés du déplacement, et de reconnaître enfin s'il existe quelque complication susceptible d'aggraver le pronostic ou de modifier la thérapeutique.

Le tégument est intact s'il s'agit d'une fracture simple et fermée. Mais il peut être éraillé, conlus, il peut y avoir menace de sphacèle ou de perforation par un fragment. Aussi le chirurgien ne doit pas quitter son malade avant d'avoir fait l'examen minutieux du tégument du membre blessé. Une menace d'ouverture de la peau, par un fragment osseux, constitue une indication urgente de réduction et de contention immédiate et rigoureuse. Si la contusion des parties molles a compromis la vitalité de la peau et fait craindre, à la période réactionnelle, de

IRICARD et A. DEIHOULIN }

voir s'éliminer des eschares communiquant avec le foyer de la fracture, il faudra de suite asepsier ces téguments contus et les revêtir d'un pansement protecteur. Il est impossible ici de discuter utilement le pronostic des fractures. Celui d'une fracture simple est essentiellement bénin, et il ne devient grave que par les complications : lésions viscérales voisines, fracture ouverte et infectée, rupture artérielle et anévrysme diffus, déplacement irréductible, etc. Il faut se reporter au chapitre des complications pour connaître les éléments du pronostic. Il est d'ailleurs essentiellement variable suivant l'os atteint et ne pourra être envisagé, d'une façon utile, que dans l'élude des fractures en particulier.

Nous ne nous occuperons, dans ce chapitre, que du traitement des fractures en général; on trouvera dans les chapitres consacrés aux fractures exposées et aux fractures articulaires des détails qui compléteront cette étude.

Deux grandes méthodes sont appliquées aujourd'hui à la thérapeutique des fractures, celle de V immobilisation rigoureuse et prolongée, celle du massage et de la mobilisation. La seconde fait chaque jour de nouveaux adeptes, mais beaucoup de chirurgiens, et non des moindres, ne l'acceptent pas dans toute sa rigueur et la combinent avec celle de l'immobilisation ; seulement, cette immobilisation est de courte durée et le massage est mis en pratique, dès que les fragments semblent suffisamment réunis pour n'avoir plus de tendance à se séparer sous l'influence du massage et des mouvements imprimés aux articulations voisines du foyer de la fracture. Ce sont surtout les solutions de continuité des diaphyses des os sans déplacement et celles qui avoisinent les articulations ou qui pénètrent dans leur cavité, qui ont grandement bénéficié de l'emploi du massage et de la mobilisation.

Tout récemment, enfin, on s'est demandé si certaines fractures n'auraient pas avantage, en dehors de toute complication, à être traitées d'emblée par Vinterveniion sanglante.

Quelle que soit la méthode thérapeutique adoptée par le chirurgien, afin d'arriver à une consolidation qui permettra le rétablissement de la forme et de la fonction du membre, il n'en existe pas moins certaines règles préliminaires, applicables à toutes les solutions de continuité des os. Il faut en présence d'un fracturé connaître les précautions à prendre immédiatement après l'accident pour ne pas aggraver la lésion et se rappeler que, toute fracture avec difformité doit être réduite, à moins de contre-indications sur lesquelles nous insisterons dans un moment.

Nous étudierons donc dans ce chapitre :

1" Les premiers soins à donner aux fracturés;

2° La réduction de la fracture;

5° Les méthodes thérapeutiques destinées à favoriser la formation du cal et qui sont :

TRAITEMEiNT DES FRACTURES SIMPLES. 283

a. L'immobilisation rigoureuse et prolongée ; nous décrirons ici les appareils de contention les plus usités aujourd'hui, et dans un chapitre spicial ceux qui permettent la déambulation dans les fractures du membre inférieur.

b. Le massage et la mobilisation, et à ce sujet nous dirons un mot de la méthode mixte (immobilisation peu prolongée, massage et mobilisation).

c. L'intervention sanglante précoce.

1° Premiers soins à donner aux blessés. — Les chirurgiens se sont préoccupés, depuis longtemps, des premiers soins à donner au blessé, et c'est à juste titre; car, avant de réduire et de maintenir une fracture, il faut relever le blessé et le transporter là où il pourra recevoir des soins. Presque tous les auteurs ont d'ailleurs reproduit ce qu'a dit Malgaigne à ce sujet.

Si la fracture siège au membre supérieur, on immobilisera le membre avec une, écharpe quelconque, et le blessé pourra lui-même gagner le lieu où il sera traité. Mais, si c'est un os du membre inférieur qui est brisé, le malade ne peut, en général, se relever, et si, exceptionnellement, il y parvient, la marche est absolument impossible. Dans ce cas, il convient d'éviter le moindre mouvement dans la région fracturée, car on pourrait, comme cela arriva à A. Paré sur lui-même, transformer une fracture fermée en une fracture ouverte, les fragments venant embrocher et transfixer la peau; ou bien, sans compliquer la fracture à ce point, un mouvement intempestif suffira pour augmenter les dégâts des parties molles, et dans quelques cas pour modifier le déplacement et le rendre irréductible.

Le blessé doit être relevé avec précaution, un aide soutenant, de chaque main, les fragments, et les immobilisant de son mieux. Les aides qui soulèvent le blessé, et celui qui maintient les fragments, doivent combiner leurs mouvements, et les exécuter avec l'ensemble le plus parfait. Le meilleur mode de transport est certainement le brancard, ou ce qui peut en tenir lieu. Chacun connaît l'histoire de Percival Pott, qui se brisa la jambe dans une rue de Londres. Bien qu'on fût pendant un temps froid du mois de janvier, il attendit patiemment, étendu sur le pavé, qu'on allât lui chercher deux porteurs de chaise avec leurs bâtons; il acheta une porte, à laquelle il leur fit clouer leurs bâtons et put ainsi se faire transporter, sans dommage, à une très longue distance.

Si le trajet que le blessé a à parcourir doit être long, il est indispensable, avant de le transporter, d'improviser un premier appareil suffisamment contentif. « Les attelles régulières sont remplacées par des branches d'arbre que relieront entre elles des cordelettes; des faisceaux de paille ficelés autour d'une tige centrale, des lamelles de persiennes, des morceaux de store, des planches de caisse, des fragments d'écorce, seront encore des ressources à utiliser. Chez le soldat, le fusil du blessé fait une solide attelle externe pour les fractures des membres inférieurs ; la baïonnette, son fourreau, les planches du sac peuvent au besoin immobiliser un bras ou un avant-bras. On disposera toujours d'une pièce de linge suffisante pour y tailler un drap fanon ou y découper une écharpe; si l'on en manque, les vêtements en tiendront lieu. » (Forguc et Reclus, t. I, p. 414.)

Le blessé atteint d'une fracture du membre inférieur est arrivé en un endroit où il peut recevoir des soins définitifs ; il doit être placé dans un lit bien horizontal, de façon que, par la déclivité, le tronc ne descende pas vers le pied du lit et ne favorise pas ainsi le chevauchement des fragments. Le lit devra être résistant et presque dur, afin d'éviter que le corps, en s'enfonçant dans les

IRICARD et A DEMOULIN/i

matelas, ne fasse prendre au fragment supérieur une certaine obliquité; on obtiendra facilement ce résultat en glissant une planche sous le premier matelas qui supporte le blessé. Dans les hôpitaux, où Ton dispose d'aides suffisants pour soulever le blessé lorsqu'il en est besoin, le lit ordinaire, garni ou non de la planche, est bien suffisant. Dans la pratique de la ville, il est quelquefois utile de recourir à des lits mécaniques, permettant de soulever facilement les malades pour changer leur linge et procéder aux soins de propreté.

Lorsque le malade est transporté dans son lit, le premier traitement consiste à réduire la fracture, s'il existe un déplacement, comme c'est la règle la plus habituelle; ensuite, une fois la réduction obtenue, il faudra la maintenir, à l'aide de diiïérents appareils.

2" Réduction. — La réduction peut être inutile, nuisible ou nécessaire. Ainsi formulée, cette proposition peut surprendre, tellement il semble logique que la réduction soit toujours indispensable, dans le traitement des fractures.

Une courte réflexion suffit cependant pour démontrer la vérité de cette assertion. La réduction est évidemment inutile lorsque le déplacement est nul ou peu appréciable, mais elle devient quelquefois nuisible lorsque les fragments sont solidement engrenés, comme dans certaines fractures par pénétration. Sans doute, si l'on ne réduit pas ces fractures, la consolidation ne s'effectuera qu'avec un cal souvent volumineux et difforme; mais si on les réduit, on risque de rendre indépendants des fragments qui, étant donné le siège habituel de ces fractures, n'ont plus de tendance à se réunir. La fracture est réduite, mais les fragments disjoints ne se consolideront pas. C'est ainsi que dans les fi'actures extra-capsulaires du col du fémur, dans les fractures par pénétration de la tète humérale, il serait mauvais de tenter la réduction.

En dehors de ces cas, la réduction est nécessaire et le chirurgien doit se donner comme règle absolue de chercher la consolidation de la fracture, dans une attitude, aussi rapprochée que possible, de la direction normale et régulière de l'os.

Cette réduction peut être facile, difficile ou impossible. Ces termes n'ont besoin d'aucune explication. Souvent les manœuvres les plus simples, même pratiquées par des gens inexpérimentés, suffisent pour réduire une fracture. Dans d'autres cas, ce ne sera qu'après de longs efforts savamment et patiemment combinés que le chirurgien pourra obtenir la disparition du déplacement. Enfin, dans un certain nombre de faits, la réduction est impossible, soit par le fait d'une pénétration trop intime des fragments, soit que l'un des fragments, trop petit, n'otïre aucune prise solide, soit enfin que les fragments se trouvent séparés par un autre fragment détaché du reste de l'os, ou par l'interposition de brides musculaires ou aponévrotiques, de tendons.

La première question que doit se poser le chirurgien, quand il a reconnu que la réduction de la fracture était nécessaire, est de savoir quand il convient de pratiquer les premières tentatives. Il faut se demander, en effet, si cette réduction doit être essayée de suite, ou s'il est préférable d'attendre une époque, plus éloignée du début du traumatisme, mais plus favorable pour la réussite du traitement.

y Hippocrate enseignait qu'il fallait procéder à la réduction de la fracture le premier ou le second jour, mais que, passé ce délai, il fallait attendre le septième jour avant de faire une nouvelle tentative. Il indiquait ainsi qu'il con-

venait de se hâter de réduire aussitôt l'accident avant que les phénomènes inflammatoires et spasmodiques ne se soient manifestés, mais qu'il était bon d'attendre leur disparition si le chirurgien arrivait, alors que ces complications existaient déjà.

Toutefois, ces préceptes n'ont pas toujours été adoptés et ne le sont pas encore par tous. Dupuytren, Velpeau, voulaient qu'on réduisît quand môme, malgré l'inflammation et la contracture, prétendant que le meilleur moyen de faire cesser les complications, c'était précisément de ramener les os dans leur situation normale.

Nous n'hésitons pas, pour notre part, à nous rallier à cette dernière manière de voir, et nous croyons pouvoir formuler les deux préceptes que voici :

Toutes les fois que le chirurgien est appelé, dans les premières heures qui suivent l'accident, avant que le gonflement se soil produit, il doit tenter la réduction immédiatement et appliquer un appareil contentif.

S'il n'est appelé que quand le gonflement s'est déjà produit, il doit encore réduire et maintenir la fracture, c'est le meilleur moyen de le faire disparaître.

On a dit que l'appareil appliqué risquait, si le gonflement augmentait, d'étrangler le membre, et devenait trop large quand il reprend son volume normal. Nous ne croyons pas du tout à la première assertion, la seconde est incontestable, mais est sans importance; mieux vaut être obligé d'appliquer un second appareil que d'avoir laissé, primitivement, la fracture sans contention.

L'immobilisation est le meilleur des antiphlogistiques dans le cas présent. C'est la doctrine du professeur Duplay, et l'un de nous a pu observer, pendant trois ans, dans le service de ce maître éminent, les bons |effets de l'immobilisation sur les membres fracturés et gonflés.

Nombre de chirurgiens actuels ne partagent pas cependant cette doctrine et formulent leur manière de faire dans les termes suivants : on ne doit tenter la réduction qu'au moment de l'application de l'appareil définitif.

Il est des cas où la réduction s'impose immédiatement. C'est surtout lorsque les fragments plus ou moins aigus, faisant saillie sous la peau, menacent de la perforer, et d'aggraver, singulièrement, le pronostic de la fracture. Ainsi, dans certaines fractures du tibia ou du tiers inférieur de la cuisse, il n'est pas rare de voir la pointe du fragment supérieur embrocher les téguments par leur partie profonde, et les perforer incomplètement. Dans ces conditions, la réduction doit être pratiquée d'tcrgence et par tous les moyens que possède le chirurgien.

Si la peau est perforée, et si l'un des fragments fait issue plus ou moins largement au dehors, la réduction s'impose également.

Enfin, si l'attitude anormale des fragments osseux détermine la compression de vaisseaux ou de nerfs, la même urgence dans la réduction s'impose encore , au chirurgien ; et, dans ces cas mêmes, si les moyens habituels échouent, l'intervention sanglante immédiate peut devenir indispensable.

Pour pratique^-' la réduction, deux aides, le plus souvent, sont nécessaires, l'un fait la contre-extension, l'autre l'extension. Leurs efforts de traction sont dirigés, en général, dans l'axe du membre, de façon à détruire le chevauchement, et, à cette traction dans l'axe, s'ajoutent des mouvements combinés et dirigés par le chirurgien, mouvements de coaptation qui sont exactement les mouvements opposés à ceux qui ont produit le déplacement. Mais l'intensité et l'amplitude de ces mouvements seront toujours déterminées par le chirurgien,

[RICARD et A DEMOULIlf ]

dont les deux mains, appliquées sur le foyer de la fracture, suivront pas à pas le travail de réduction et le dirigeront constamment.

La réduction obtenue, le chirurgien, ou Faide principal, saisit le membre à pleines mains, une main au-dessus, l'autre au-dessous du trait de fracture, et maintient ainsi la réduction jusqu'à l'application de l'appareil.

C'est là la réduction simple et facile; mais il existe un certain nombre de cas où cette réduction ne s'obtient pas aussi aisément. Cela tient à plusieurs causes, et en particulier à la contraction et aux spasmes musculaires, contre lesquels les efl'orts les plus soutenus et les mieux dirigés peuvent échouer. Le chirurgien peut alors agir de deux manières, suivant qu'il veut obtenir la réduction d'emblée, ou qu'il préfère ou qu'il lui est possible de la différer quelque peu. Lorsque le déplacement a résisté aux tentatives ordinaires et logiquement conduites de réduction et cjue la contraction musculaire peut être regardée comme la cause première de cet insuccès, on peut avoir recours à différents procédés.

Il est quelquefois utile de donner au membre une attitude qui atténue le plus possible les effets de la contraction musculaire. Pour le membre supérieur, l'accord est à peu près unanime, et la flexion plus ou moins prononcée de l'avantbras sur le bras est l'attitude généralement choisie. Au membre inférieur il n'en est pas de môme, et quelquefois on pratique la réduction et la contention dans l'extension, comme le faisait Hippocrate, tandis que d'autres chirurgiens préfèrent la demi-flexion.

Il existait déjà une notion vague du traitement des fractures du membre inférieur par la demi-flexion, notion que l'on retrouve dans les écrits de Galien et de Fabrice d'Aquapendente ; mais il est certain que c'est à Percival Pott que Ion doit les indications nettes et précises de ce mode de traitement. Pour ce chirurgien, il ne saurait subsister aucun doute, et il pose comme règle absolue la demi-flexion comme attitude de réduction des fractures du membre inférieur, la réduction se faisant ainsi avec la plus grande facilité. Desault et Bichat firent à celle doctrine des objections que réfuta Dupuytren. Ce chirurgien fit remarquer que les objections de Desault cl de Bichat étaient peut-être fondées dans l'attitude de flexion forcée de la jambe sur la cuisse, et qu'il était certain que la flexion extrême qui relâchait les muscles de la face postérieure de la cuisse et de la jambe déterminait, au contraire, une tension incontestable dans les muscles de la partie antérieure; mais l'attitude de demi-flexion est l'attitude de relâchement par excellence, l'altitude de repos que prend instinctivemeni l'homme pendant le sommeil.

Ces questions ont d'ailleurs été reprises à nouveau par Malgaigne et Bonnet : on les trouvera plus développées dans l'élude que nous ferons plus loin des fractures en particulier.

La réduction étant reconnue difficile, on avait autrefois recours à la lénotomie. Il est inutile de dire qu'aujourd'hui on a abandonné celte pratique, non pas à cause de la mortalité terrible qu'enregistrait Malgaigne il y a quarante ans (5 morts sur o), mais parce que la lénolomie devient inutile aujourd'hui que ïanesthésie et Vextensio7i continue suppriment la résistance musculaire.

Broca a réussi à vaincre le spasme musculaire en comprimant l'artère principale du membre. Voici comment ce fait est rapporté par Spillmann (') : « L^n

(') Dicl. cncycl., p. 00, 4« série, l. IV.

homme de quaranle-neufans fut amené dernièrement dans le service de M. Broca, à l'hôpital de la Pitié, avec une fracture des deux os de la jambe. Bien qu'il eût été apporté une heure après l'accident et dans de bonnes conditions, il avait une contracture musculaire tellement violente et tellement douloureuse, qu'il eût été impossible de mouvoir et de déplacer le membre pour le mettre dans un appareil. Peut-être cette contracture était-elle en rapport avec l'alcoolisme marqué de cet homme, un couvreur, qui buvait chaque jour 5 à 4 litres de vin et les supportait bien. Quoi qu'il en fût, M. Broca eut l'idée de comprimer la fémorale; presque immédiatement il y eut un soulagement marqué, puis les muscles se rétractèrent, et l'on put aisément manier le membre; après quoi l'appareil fut placé : le soulagement était presque complet

« Plus lard, quand on dut replacer l'appareil, la contracture se reproduisant, la compression fut encore faite avec plein succès. »

Mais cette compression constitue un moyen bien douteux et fort peu usité, et le plus souvent aujourd'hui le chirurgien a recours, soit à l'anesthésie générale par le chloroforme ou l'éther, soit à l'extension continue par des liens élastiques ou des poids.

Uanesthésie doit être employée toutes les fois que la réduction est urgente; elle doit être poussée jusqu'à la résolution la plus absolue, et il devient souvent facile de réduire le déplacement qui, à l'état de veille, était absolument irréductible. Séance tenante, l'appareil inamovible doit être appliqué, pendant que le malade est encore dans la résolution, et l'anesthésie complète ne doit cesser que lorsque l'appareil peut résister aux mouvements du malade ou à la contraction des muscles du membre blessé.

Il convient, tout en reconnaissant les avantages de l'anesthésie dans la réduction des fractures, de mettre les praticiens en garde contre l'abus qu'ils pourraient faire de cet agent, surtout s'ils s'adressent à des sujets alcooliques ou nerveux. Dans un grand hôpital où des aides nombreux peuvent maintenir conxenablement le blessé, l'agitation chloroformiquc peut ne présenter que peu d'inconvénients; mais dans la pratique delà ville, si le chirurgien ne dispose pas d'aides suffisamment nombreux et préparés, il arrive que les mouvements désordonnés auxquels se livrent les blessés, sous l'influence de l'éther ou du chloroforme, peuvent exercer une fâcheuse influence sur la fracture, achever une perforation incomplète de la peau, ou la créer d'emblée, déchirer ou rompre les tuniques d'un vaisseau, dilacérer les muscles, etc.

Si la réduction n'est pas urgente, le chirurgien peut, au lieu de s'adresser à l'anesthésie, recourir à la traction continue à l'aide de poids ou de liens élastiques, et, sous cette influence, les muscles, fatigués et devenus impuissants, cessent d'opposer à la réduction un obstacle insurmontable. Quelques jours, ([uelques heures même après l'application de l'appareil, la réduction est spontanément obtenue. Cette méthode s'adresse, d'ailleurs, non seulement à la réduction, mais nous verrons plus loin qu'elle constitue une excellente méthode de contention et de traitement des fractures.

Pour prévenir le retour du spasme musculaire, lorsqu'il a été détruit par un moyen quelconque, il est souvent bon de mettre les malades sous l'influence de l'opium ou du chloral, ou bien des bromures associés au chloral, et de les y laisser pendant plusieurs jours.

Il est des cas où, quel que soit le procédé employé, la réduction ne s'obtient pas ou ne s'obtient qu'incomplètement ; alors le chirurgien est souvent embar-

[RICARD et A DEMOVLIN ]

rassé. Il doit se guider, dans le choix de la conduite à tenir, sur l'appréciation des inconvénients qui peuvent résulter pour le malade de cette réduction défectueuse.

Si la persistance du déplacement n'occasionne aucun trouble phj'siologique dans le fonctionnement du membre, s'il n'en résulte qu'une légère dilTormité, la conduite à suivre est facile. Le chirurgien n'a qu'à faire choix d'un appareil de contention approprié, capable de diminuer autant que possible le déplacement, ou tout au moins de le maintenir dans ses limites premières.

Mais si, au contraire, la persistance du déplacement doit plus tard entraîner une gène considérable dans le fonctionnement du membre, si elle fait craindre une pseudarthrose nuisible, si elle occasionne des complications immédiates, telles que compressions vasculaires ou nerveuses, il est incontestable qu'il convient d'agir par une intervention directe, permettant, avec ou sans résection osseuse, de remettre les fragments en contact et de les y maintenir par la suture.

Mais, dans aucun cas, on n'aura plus recours à la ténotoraie ou à la section sous-cutanée des brides ou aponévroses inter-fragmentaires. Ces opérations faites à l'aveugle sont presque toujours inefficaces, et, le danger de l'intervention sanglante ne dépendant nullement de la grandeur de l'incision cutanée, il n'y a plus de raison aujourd'hui de recourir à ces anciennes pratiques.

Ces cas d'intervention immédiate sont d'ailleurs la grande exception, et ne trouvent, le plus souvent, leur véritable indication que dans les accidents résultant de fractures compliquées de plaies.

5" Méthodes thérapeutiques destinées à favoriser la formation du cal. Immobilisation ou contention. — L'immobilisation des fractures répond, d'après ceux qui adoptent cette méthode thérapeutique, aux nécessités suivantes :

« 1" Elle supprime la douleur ;

« 2° Elle permet de rendre au membre sa forme primitive ;

« 3° Elle favorise la réparation de la fracture, le recollement de l'os au point brisé ;

« 4° Elle constitue la meilleure condition de retour du membre à ses fonctions normales ;

« 5" Elle prévient ou guérit l'inflammation. » (Lucas Championnière.)

Le l'eproclie qu'on peut faire à la méthode de l'immobilisation prolongée des fractures, c'est qu'elle ne tient pas compte de la nutrition du membre, dont les parties molles : peau, tissu cellulaire et surtout les muscles s'atrophient; des raideurs articulaires et tendineuses qui, parfois, nécessitent un traitement plus prolongé que celui de la fracture.

Quoi qu'il en soit, quand on s'est décidé pour l'immobilisation, la fracture réduite, il s'agit de la maintenir réduite ; et, pour cela, il faut avoir recours à des appareils qui assurent la contention. Ce chapitre de la contention des fractures est un des plus importants parmi ceux qui ont rapport au traitement.

Jl nous a paru plus sage de classer les appareils de contention en un certain nombre de catégories, d'exposer longuement ceux qui sont les plus connus, et surtout ceux que nous jugeons les meilleurs; puis, à propos de chaque appareil, de faire ressortir ses avantages, de mettre en parallèle ses inconvénients. Avec ces connaissances acquises, il deviendra aisé de faire un choix parmi les nombreux appareils proposés.

Les appareils à fractures peuvent être divisés en deux grandes classes : les

appareils cxtemporanés, formés d'éléments simples, que le chirurgien compose cl réunit lui-môme, les appareils mécaniques qui sont susceptibles d'être préparés à l'avance et conservés.

Les appareils extemporanés peuvent être amovibles, inamovibles, amovo-inamovibles et moulés.

Appareils extemporanés. — fl. Appareils amovibles. — Les appareils amovibles se composent d'attelles, de coussins, de bandes, bandelettes, pièces de linge, de lacs destinés à réunir le tovit ensemble et à rendre solidaires les différentes pièces de l'appareil.

Les attelles sont toujours résistantes, mais elles peuvent être flexibles et malléables, comme les attelles faites en treillis de fd de fer, en toile métallique ou en lamelles de zinc, en carton, en gutta-percha, etc. ; en général, elles sont faites en bois, de largeur et de longueur variables. Mais, à la rigueur, comme nous l'avons déjà dit, toute tige droite et rigide peut servir d'attelle, dans les cas urgents : branches entourées de paille, écorce d'arbre, fourreaux de sabre, etc. Des attelles petites et légères peuvent être appliquées directement sur le membre, ce sont les attelles dites immédiates. Elles sont, en général, enveloppées d'ouate ou de bandes roulées. Leur application est d'ailleurs relativement rare : elles n'ont pour but que de rendre parfaite la contention que les grandes allelles extérieures, dites attelles médiates, seraient insuffisantes à maintenir. Souvent ces attelles immédiates sont faites d'une substance légère, quoique solide, et susceptibles de se modeler sur le membre; aussi le carton, la gutlapercha, sont-ils frécjuemment employés.

Les coussins s'interposent, en général, entre le membre et les attelles; ils peuvent être remplis de crin, plume, paille, laine, coton, balle d'avoine, etc. ; il importe que le coussin soit assez résistant, mais qu'il se laisse cependant suffisamment déprimer pour que l'attelle s'imprime, et s'incruste en quelque sorte, à sa surface; une trop grande dureté du coussin ferait mal supporter l'appareil, rendrait son application douloureuse; les attelles glisseraient facilement, et la contention en souffrirait. Il faut, de plus, que la matière qui remplit le coussin soit susceptible de se déplacer aisément, de façon que le chirurgien puisse, à son gré, le modeler, le rendre épais à un endroit, mince à un autre, qu'il puisse faire un creux là où il y a une saillie sur le membre, faire une saillie, là où le membre présente une dépression. C'est pour cette l'aison que, lorsque le chirurgien a le choix, les substances qui remplissent le coussin sont, de préférence, la balle d'avoine, la sciure de bois ou le son.

Nous ne décrirons pas les différentes pièces de linge, compresses longuettes, compresses graduées, bandes courtes et longues, lacs avec boucles ou sans boucles, bandelettes de diachylum, etc. Ce sont des objets que tout étudiant connaît et dont la description n'est pas utile ici. Nous allons d'ailleurs trouver dans l'étude de l'appareil de Scultet, qui est le type des appareils de ce genre, tous les détails indispensables. II est bien délaissé aujourd'hui, il a cependant encore de chauds défenseurs, parmi lesquels nous citerons le professeur Berger (Congrès de chii'urgie. Paris, 1895).

Voici sa description, que nous empruntons au Manuel de petite chirurgie de^ MM. Jamain et Terrier (').

(') Jamain cl Terrier, Manuel de petite chirurgie, 1875, p. 278.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — II. 19

\mCARD et A. DEMOULIN.]

« L'appareil de SciiUet se compose ; l°d'un drap fanon ou porte-attelles; 2° dp bandelettes séparées, assez longues pour faire une fois et demie le tour du membre, larges de deux ou trois travers de doigt; 5° de coussins et d'attelles aussi longues que le membre fracturé; 4° de lacs pour serrer l'appareil et le maintenir; 5° de compresses longuettes, quelquefois appliquées au niveau de la fracture; le nombre, la longueur et la disposition de ces compresses varient avec la nature de la fracture; 6° d'une semelle destinée à empêcher le renversement du pied, dans les fractures de la jambe; 7° enfin, dans les fractures du membre inférieur, on assujettira le membre par un lacs fixé de chaque côté aux traverses latérales du lit.

Préparation de l'appareil. — Après avoir choisi un drap fanon qui puisse faire deux fois le tour de tout le membre, et qui soit aussi long que lui, après avoir pris un nombre de bandelettes séparées, assez grand pour que le membre puisse être enveloppé dans toute sa longueur, on procède à la confection de l'appareil. On place :

1° Les lacs à une distance de 8 à 10 centimètres les uns des autres, trois pour les fractures de la jambe, cinq pour celles de la cuisse;

2° Par-dessus les lacs, on pose le drap fanon, auquel on donne exactement la longueur du membre; s"l était trop long, il faudrait le replier. Comme l'appareil doit toujours être appliqué, de la partie inférieure vers la partie supérieure, et qu'il est construit de telle sorte qu'il est impossible de le changer de bout, nous avons l'habitude, afin de ne pas avoir besoin de déranger l'appareil, pour en distinguer les deux extrémités, de faire toujours le pli à la partie inférieure. Il est d'ailleurs préférable que ce pli soit plutôt en bas qu'en haut : car dans les fractures de la cuisse, l'appareil doit remonter jusqu'à la racine du membre, par conséquent, plus haut en dehors qu'en dedans; on est donc obligé, si l'on ne veut pas avoir de bourrelets qui gêneraient considérablement le malade, de faire un pli oblique de dehors en dedans. On conçoit très bien que ce pli ne pourrait pas être fait convenablement, s'il existait déjà un autre pli à la partie supérieure du drap fanon.

D'après ce que nous venons de dire sur l'obliquité du tlrap fanon, il est facile de voir qu'un appareil de fracture de cuisse préparé pour le côté droit ne pourra pas servir pour le côté gauche, et réciproquement. Pour les fractures de jambe, toute espèce de pli supérieur est inutile.

o" Sur le drap fanon on applique les bandelettes séparées. On fera attention au volume du membre. En effet, la cuisse est beaucoup plus volumineuse que le genou, et le mollet offre des dimensions plus considérables que celles de la partie inférieure de la jambe : aussi aura-t-on soin d'avoir sous la main des bandelettes de diverses longueurs, afin qu'on puisse les placer, dans le point où elles deviennent nécessaires. La bandelette supérieure doit être appliquée la première, la seconde, appliquée ensuite, doit la recouvrir d'un tiers environ, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'on en ait placé un nombre suffisant, pour couvrir tout le membre.

4" Au niveau de la fracture on applique ordinairement des compresses longuettes, larges de quatre travers de doigt. Ces compresses sont généralement au nombre de trois, la moyenne répondant au niveau de la fracture. Il est inutile de dire qu'elles doivent être placées comme les bandelettes, la supérieure en haut et posée la première, la moyenne ensuite, recouvrant le tiers inférieur de la première, etc. Ces compresses étant pliées en deux suivant la largeur, on

Irouve d'un côté un pli, de l'autre les deux bords de la compresse, le pli doit toujours être dirigé vers la partie libre, pour la compresse supérieure en haut, pour l'inférieure en bas : quant à la moyenne, sa disposition est indifférente.

Ainsi arrangé, on place les deux attelles qui' doivent être appliquées sur les parties latérales du membre, de chaque côté de l'appareil, sur les bords longitudinaux du drap fanon, et sur les extrémités des bandelettes et des compresses longuettes; puis on enroule toutes les parties qui constituent l'appareil, les lacs, le drap fanon, les bandelettes, les compresses, autour des attelles, en les dirigeant vers le centre.

L'appareil peut être ainsi transporté sans qu'il se dérange: quant aux trois coussins et à l'attelle antérieure, on peut ou les placer au centre, entre les deux attelles latérales, ou bien ils peuvent être mis en dehors : on fixe le tout avec un lien. Il est bon d'avoir, dans un hôpital, quelques-uns de ces appareils préparés à l'avance, car ils sont assez longs à construire, et il faut, quelquefois, beaucoup de temps pour en rassembler les diverses pièces.

Application de l'appareil. — Le bandage de Scultet sera placé sur le coussin ([ui doit supporter le membre, et on l'étalé, en déroulant les attelles de chaque côté : de cette manière toutes les pièces de linge sont dans une position convenable. Rien n'est si facile que de dérouler cet appareil, lorsque le malade n'est pas encore couché : mais si le malade était dans son lit, soit que l'appareil n'ait pas été préparé assez tôt, soit qu'il faille le changer, il est un peu plus difficile de le mettre convenablement. Le meilleur moyen consiste à soulever tout d'une pièce le membre fracturé, en ayant soin de faire, pendant celte manœuvre, l'extension- et la contre-extension, et de glisser entre le membre et le lit, l'appareil suffisamment entr'ouvert pour que l'intervalle, qui se trouve entre les deux attelles, soit assez grand pour recevoir la racine du membre.

Il ne faudrait pas trop ouvrir l'appareil, car les bandelettes auront d'autant plus de chances de se déranger que l'intervalle sera plus considérable. On n'oubliera pas que, toujours, le membre doit croiser perpendiculairement les Ijandelettes.

Lorsque tout est convenablement disposé, un aide fait l'extension, un autre la contre-extension. Ainsi qu'il sera dit plus loin, cette manœuvre devra être continuée pendant toute la durée de l'application de l'appareil. L^n troisième aide sera placé, vis-à-vis du chirurgien, lequel se tiendra du côté de la fracture.

Les compresses longuettes, les bandelettes, seront mouillées avec une liqueur résolutive, par exemple de l'eau-de-vie camphrée étendue d'eau. Autant que possible, on évitera d'employer le sous-acétate de plomb (extrait de Saturne), car celui-ci, en se déposant sur les compresses, forme une espèce de vernis qui les empêche de s'imbiber de liquide, quand on veut mouiller les linges une seconde fois. Le liquide résolutif ne paraît pas avoir de propriétés bien grandes, de l'eau fraîche semble suffisante; dans tous les cas, il faut mouiller les pièces de linge pour faciliter leur application.

On se sert souvent, pour humecter l'appareil, de compresses que l'on étend ensuite sur le membre, au niveau de la fracture.

On procède alors à l'application de l'appareil. Les compresses longuettes seront placées autour de la fracture, puis on arrive aux bandelettes.

Il est invdile de dire qu'elles doivent être posées de l'extrémité du membre vers sa racine; car les règles que nous exposerons, en parlant de la compression, doivent être observées tout aussi bien pour les appareils à bandes

iRlCARD et A. DEr40ULIN-,

séparées que pour les bandages spiraux; d'ailleurs l'appareil étant construit, ainsi que nous l'avons dit, l'application des bandelettes par la partie supérieure est impossible.

Le chirurgien saisit la bandelette inférieure du côté où il se trouve, l'enroule obliquement autour du membre, afin qu'elle ne fasse pas de godets; il exerce en môme temps une traction assez forte pour que la compression soit suffisante. Ainsi, au côté opposé, il la glisse, avec ses deux mains, aussi loin que possible, sous Je côté du membre tourné vers l'aide, en ayant soin, toutefois, de ne pas imprimer de mouvements brusques au membre blessé. Mais, pendant cette manœuvre, l'aide ne doit pas rester izractif, car les tractions que fait le chirurgien, pour tendre la bande, pourraient l'entraîner : aussi l'aide doit-il, afin d'éviter cet inconvénient, tirer, en sens contraire, l'extrémité qui est de son côté. Il arriverait encore, si les pièces de l'appareil n'étaient pas convenablement soutenues, qu'elles seraient entraînées par les doigts du chirurgien lorsqu'il veut engager la bandelette sous le membre. Aussi, l'aide doit-il avoir la précaution de maintenir dans un état de tension convenable toutes les pièces sur lesquelles les doigts du chirurgien pourraient exercer un certain mouvement de refoulement. L'extrémité tournée vers l'aide doit être appliquée de la même manière; elle croisera obliquement, sur la partie antérieure du membre, celle qui a été posée précédemment; elle sera soulevée par l'aide et confiée au chirurgien qui l'appliquera lui-même.

Ce procédé a l'avantage de permettre de tendre également les deux extrémités; mais il est plus difficile d'engager la bandelette au-dessous du membre, aussi, lorsque l'aide sera assez exercé, le chirurgien pourra lui confier l'application complète de toutes les extrémités tournées de son côté. Les bouts do bande qui resteront de chaque côté, seront relevés proprement, afin qu'ils puissent être enveloppés par les bandelettes successives, et qu'en même temps ils ne fassent pas de plis qui blesseraient le malade.

La seconde, la troisième bandelette, etc., seront mises exactement de la même manière, jusqu'à ce que toutes les bandelettes soient épuisées.

Je ferai seulement remarquer que quelquefois l'inégalité du membre est trop grande pour que l'on puisse éviter les godets; il est alors nécessaire de faire des renversés.

Je dois signaler les quelques modifications que peut présenter cet appareil : ainsi, les bandelettes sont appliquées au-dessus d'attelles immédiates, disposées autour du membre, afin d'assurer la coaptation dans les fractures où l'obliquité des fragments et la puissance musculaire s'opposent au contact immédiat des extrémités osseuses; dans ce cas, les bandelettes seront posées jusqu'au niveau de la fracture. Arrivé là, on s'assurera de la position des fragments; l'extension, la contre-extension seront faites comme précédemment, et, lorsque le chirurgien jugera les os aussi bien en rapport que possible, il applicjuera ses compresses et. ses petites attelles; et par-dessus celles-ci, maintenues par un ou plusieurs aides, il apposera ses bandelettes, séparées. Si des compresses longuettes avaient été posées sur l'appareil, celles-ci pourraient soutenir les petites attelles, et les bandelettes seraient mises, comme il a été dit plus haut, de l'extrémité vers la racine du membre, sans interruption.

Nous avons dit que les bandelettes devaient être appliquées obliquement de l'extrémité des membres vers leur racine; cependant, au membre inférieur, les premières bandelettes, après avoir été croisées sur le cou-de pied, seront con-

chiites autour de la plante, de manière à embrasser le pied tou entier en faisant un huit de chill're.

Lorsque l'appareil est ainsi disposé, on procède à l'application des attelles et des coussins, on enroule chaque attelle, la plus longue en dehors, dans le drap ianon, jusqu'à deux travers de doigt environ du membre; on place ensuite, entre l'attelle et le membre, le coussin que l'on a rendu plus épais au niveau des dépressions, plus mince au niveau des saillies, en faisant glisser la balle d'avoine qui est renfermée dans le sac de toile. Le troisième coussin est posé sur la partie du membre opposée à celle qvii repose sur le lit, et par-dessus se met la plus petite attelle. Ce coussin s'étend, dans les fractures du lémur, tantôt sur toute la longueur du membre, tantôt sur la cuisse seulement.

Il arrive quelquefois, que les coussins remontent plus haut que les bandelettes, surtout dans les fractures de cuisse, où il est besoin d'employer une très longue attelle externe; on enveloppera alors l'extrémité du coussin d'une compresse épaisse, afin que la balle d'avoine, en passant à travers la toile, ne cause pas de démangeaisons au malade. La même précaution sera prise partout où le coussin sera immédiatement en contact avec la peau.

Lorsque tout est disposé do cette manière, on procède à la ligature des rubans, qui doivent tout soutenir. Les extrémités des liens sont relevées de chaque côté, et serrées autour du membre, le nœud sera fait sur le bord d'une des attelles, soit de la moyenne, soit de l'externe. Mais, comme en faisant la boucle, le lien pourrait se desserrer, un aide appliquera le doigt, sur le nœud simple, pendant que le chirurgien fera la boucle.

On conseille généralement de commencer par la ligature qui correspond à la fracture; ce précepte ne présente aucun inconvénient; mais, en général, on noue le lien du milieu, puis ceux des extrémités, enfin on termine par les liens intermédiaires, lorsqu'il en existe: Quoi qu'il en soit, le lien noué le premier est rarement assez serré, aussi est-il presque toujours nécessaire de le réappliquer. Dans les fractures de jambe, le pied doit être soutenu; car la plupart du temps il retomberait, et ferait saillir, en avant, l'extrémité supérieure du fragment inférieur. On se servira donc, pour prévenir cet accident, de la semelle, à travers les deux mortaises de laquelle on passera une bande qui, l'embrassant en bas, viendra se nouer par ses deux extrémités sur l'appareil. Mais, le plus souvent, on fait usage de la bande plantaire; le plein de la bande est appuyé sur la plante du pied, et les deux chefs venant se croiser en avant de l'articu-

Fio. 118. l'ic

Fie. 118 et 119. — Appareil de ScuUel.

IRICARD et A DEMOULIN-i

lation tibio-tarsienne, sont fixés, avec des épingles, sur le drap fanon, au niveau des attelles latérales, jamais sur les coussins.

L'appareil de Scultet présente l'avantage de pouvoir être serré à volonté, au moyen des liens qui en soutiennent les parties constituantes, mais surtout de pouvoir être levé et réappliqué, sans qu'il soit besoin de faire éprouver au membre fracturé, des mouvements toujours nuisibles au travail de consolidation. Enfin, au moyen de cet appareil, il est assez facile de changer, partiellement, les bandelettes souillées par le pus, lorsque les fractures sont compliquées de plaies. Il suffit pour cela d'attacher une bandelette à l'extrémité de celle que l'on veut enlever et de tirer cette dernière : elle entraîne la première, qui vient ainsi occuper sa place.

Ces différents avantages rendent l'appareil de Scultet d'un emploi très fréquent; aussi est-ce celui qu'on voit souvent encore employer, dans certaines fractures du membre inférieur.

Les diverses parties qui constituent le bandage de Scultet, en quelque sorte classique, ont été quelque peu modifiées, soit dans leur nature, soit dans leur mode d'arrangement. Tout d'abord, les liens ou lacs, en ruban de fil, ont été remplacés par des courroies élastiques ou non élastiques, munies de boucles à l'une de leurs extrémités.

Dans les fractures du fémur, l'attelle et le coussin externe devant remonter très haut, on a dû les maintenir, souvent, par un bandage de corps: or celui-ci a pu être fixé d'avance au drap fanon à l'aide d'une couture.

A. Richard conseillait de remplacer le bandage de corps, par une ceinture d'étoffe élastique de 20 centimètres de largeur environ et de 120 à 150 centimètres de longueur. Le milieu du bord supérieur du drap fanon est cousu au bord inférieur de la ceinture; quant à celle-ci, elle est bifoliéc dans le tiers de sa longueur, du côté correspondant à la fracture. La valve interne de la ceinture doit avoir une longueur égale à celle de la partie correspondante et libre du bord supérieur du drap fanon, de façon à pouvoir s'enrouler comme lui, non autour de l'attelle externe, mais bien autour du coussin correspondant. C'est qu'en effet, d'après les conseils de S. Laugier, les coussins latéraux peuvent être enroulés et tassés dans le drap fanon lui-même et les attelles latérales sont ensuite appliquées à nu, comme on le fait pour les attelles antérieures. Elles sont maintenues par des courroies à boucle.

Enfin, au lieu d'employer une bandelette pour soutenir le pied, on peut, à l'exemple de Mirault (d'Angers), coudre ensemble les extrémités des coussins latéraux, ce qui préviendrait parfaitement la rotation du pied en dehors.

Lorsqu'on fait usage d'un bandage de corps ou d'une ceinture élastique, il est bon d'interposer, entre elle et les parties saillantes du squelette, une couche d'ouate assez épaisse. »

Boyer, mais surtout Malgaigne, se sont élevés contre l'usage des bandelettes et des compresses dans l'appareil de Scultet. Leur utilité serait très contestable, et suivant eux, les coussins, le drap fanon et les attelles doivent constituer seuls l'appareil.

Cependant, en dépit de l'opinion de chirurgiens aussi compétents, l'appareil de Scultet est resté avec ses bandelettes, qui méthodiquement enroulées, exercent sur le membre une compression uniforme et douce, et diminuent le gonflement dans des proportions notables.

On doit signaler, comme un des avantages de l'appareil de Scultet, la facilité

TRAITEMENT DES FRACTURES SIMPLES. 2'Jo

(le Fapplicalion crallellos immédiates; on les interpose entre les compresses longuettes et les bandelclles et l'on peut, grâce à elles, comprimer plus directement l'un des fragments dans l'un ou l'autre sens. C'était une pratique habituelle à Gosselin.

Enfin il est très facile d'adjoindre à l'appareil Scultet des bandelettes de diachyhim qu'on fixe préalablement sur le membre et qui permettent de combiner l'extension continue avec l'immobilisation.

Nous ne pouvons donner ici toutes les indicalio)is de l'appareil de Sctdtet, disons seulement que, bien qu'il puisse être appliqué à toutes les fractures des membres, il n'est guère employé que pour le membre inférieur; et la fracture des os de la jambe est celle qui exige le plus souvent son application. Quand il s'agit d'une fracture du fémur, il devient indispensable de prolonger l'attelle externe jusqu'au-dessus de la crête iliaque, de façon que l'extrémité de l'atlelle, cousue dans un large bandage, puisse être solidement fixée au squelette du bassin.

Gomme tous les appareils enfermant circulairement un membre, l'appareil de Scultet est susceptible de déterminer des accidents de compression et notamment de la gangrène ; mais il est facile de surveiller ce qui se passe sous cet appareil et à la moindre douleur locale, au moindre symptôme douteux, le chirurgien doit dénouer les lacs, défaire les bandelettes et regarder le membre fracturé.

Dans la classe des appareils amovibles, rentrent encore les appareils ouatés non silicates (car alors ils seraient inamovibles) ; ils sont bien délaissés aujourd'hui; préconisés par Burggrœve, ils ont repris quelcfue faveur pendant un certain temps, après qu'A. Guérin eut employé l'ouate au pansement des plaies, et furent alors appliqués au traitement des fractures compliquées. D'après Guérin, Broca, l'ouate amenait la réduction des fractures, en forçant, par la compression puissante qu'elle exerce, le membre à s'allonger et en paralysant l'action musculaire. Quoi qu'il en soit, ces appareils ne méritent point de rester dans la pratique parce qu'ils empêchent, la surveillance du foyer de la fracture. Nous ne faisons donc (jue les signaler.

Dans tous les ouvrages anciens, à propos du traitement des fractures en général, on trouve un chapitre consacré aux appareils liyponarthéciques, rangés eux aussi dans la classe des appareils amovibles. Qu'est-ce donc ([ue les appareils hyponarthéciques? Ce sont des appareils qui, ainsi que l'indique leur étymologie (ùtio, sous, vapÔY,;, attelle), ne se composent, à la rigueur, que d'une attelle „ ,, .

^ o ^ 1 \-io. 120. — Appareil a suspension,

servant de support au membre fracturé, attelle

sur laquelle on peut fixer le membre blessé par deux systèmes de bande servant à l'extension et à la contre-extension. Le plan incliné, les ditférenles boîtes à fractures, sont des appareils hyponarthéciques; ils sont dits fixes quand ils reposent sur le lit et ne permettent pas les mouvements du membre.

Il y a des apjKO'eils hyportarthéciqices inobiles dont Sauter (de Constance) eut le premier l'idée, el que Mayor étudia dans son livre : Des bandages et appareils à pansements (1838). Ce sont en somme des attelles que l'on suspend par un

IRICARD et A. DEMOULIN.'i

moyen quelconque ; un appareil ainsi conslilué, permet à un membre fracturé d'exécuter, sans douleur et presque sans inconvénient, tous les mouvements parallèles à l'horizon; notre figure représente (fig. 120) un appareil hyponarthécique mobile; le hamac employé quelquefois encore dans les fractures de la rotule en est un autre.

En somme, l'hyponarthécic est une nn-tliO'Je dans laquelle le monbre reste à (lérouvcrt et peut être facilement surveillé ; elle a le grand avantage de permettre au chirurgien d'examiner la fi'acture sans exposer les fragments aux déplacements qui surviennent toujours quand on enlève un appareil circulaire, quelque précaution qu'on y apporte.

h. Appareils inamovibles. — Malgré ses avantages, l'appareil de Scullel doit souvent aujourd'hui céder le pas aux appareils inamovibles ou amovo-inamovibles. Nous avons dtî le décrire, parce que dans certaines circonstances, il constitue un appareil de nécessité, et même un appareil de choix dans les fractures de la jambe, en particulier dans celles eu V du tibia difficilement réductibles (Berger).

Nous ne parlerons pas des appareils employés avant le xix'^ siècle, nous passerons simplement en revue ceux qui ont été mis en usage dans le courant de ce siècle, sans dire un mot de ce que Malgaigne appelle, avec juste raison, « le dévergondage de la mécanique instrumenlale ».

Du xviu' siècle, il ne reste guère que l'appareil de Scultel et ses dilférentes modifications. Viennent ensuite les appareils inamovibles. Parmi ceux-ci, Vappareil albuminé de Larrey, destiné surtout au transport des blessés, ne pouvant guère s'appliquer que pour les fractures simples, sans aucune complication, est aujourd'hui complètement abandonné. Seutin modifia avantageusement l'appareil de Larrey, il se servait d'attelles de carton amidonnées, et rendait ainsi son appareil inamovible, tout en y laissant des fenêtres et l'incisant sur le milieu en deux valves ; de plus, un poids de o à 6 kilogrammes, fixé à la jambe, faisait l'extension dans les fractures dvi membre inférieur. Cet appareil, tout en constituant un réel progrès, fut encore abandonné à cause de la longue durée de sa dessiccation qui exigeait trente ou quarante heures, pendant lesquelles, la contention de la fracture ne pouvait être faite.

Velpeau inventa alors l'appareil dextriné, et obvia en partie à l'inconvénient que nous avons signalé dans l'appareil de Seutin; il ne fallait plus en effet que quatre ou cinq heures pour obtenir la dessiccation; cependant pour maintenir la réduction, il était encore nécessaire de faire l'extension pendant ce temps, c'était un progrès, mais insuffisant.

Vint ensuite l'appareil de Laugier, qui n'était qu'an Scullet avec des bandelettes de papier amidonnées.

Ces appareils, dont on trouvera la description dans les manuels de petite chirurgie, sont complètement abandonnés, ils appartiennent à l'histoire. Leur description ne saurait trouver place ici. Plus tard nous dirons un mol des appareils silicates.

La découverte des appareils plâtrés réalisa un grand progrès dans le traitement des fractures, et l'on peut dire qu'actuellement, ils constituent les appareils usuels des fractures communes.

Les appareils plâtrés actuels laissent bien loin derrière eux tous les appai-eils de môme nature qui les ont précédés.

On a emploYc le plâtre dans le traitement des fractures de trois manières différentes :

L'appareil de plâtre coulé semble avoir été imaginé par les Arabes. Dieflenbach recourait au procédé du moula. Le membre était enduit sur toute sa surface d'une couche d'huile; on le plaçait ensuite dans une boîte articulée, à parois également huilées, et pendant que deux aides pratiquaient l'extension et la contre-extension, on coulait dans la boîte une couche de plâtre, laissant li])re la partie antérieure du membre et engainant ses deux tiers postérieurs. On enlevait la boîte, aussitôt que le plâtre était solidifié. Le poids énorme de l'appareil, la constriction souvent fort grande exercée par le plâtre en se solidifiant, la difficulté de retirer l'appareil qui ne pouvait s'enlever qu'à violents coups de ciseau et de maillet, constituaient des inconvénients par trop sérieux, pour que l'on n'ait pas al>andonné complètement le procédé du moule.

Aujourd'hui, le plâtre est toujours associé à des bandelettes. Tantôt ces bandelettes, préparées à l'avance, sont imprégnées de plâtre en poudre et mouillées au moment de leur application (c'est le procédé déjà ancien de Mathuysen et de Van de Loo); tantôt, et le plus souvent, les bandes sont trempées dans une bouillie de plâtre au moment de leur application.

Il serait trop long de donner ici tous les détails de l'application d'un bon appareil plâtré. Cependant il est nécessaire que nous fassions connaître les données indispensables à la pratique.

Tout d'abord, il est aujourd'hui admis en France, que l'appareil inamovible circulaire, doit être banni de la pratique usuelle. Toujours ou trop ou trop peu serré, il comprime ou ne maintient pas suffisamment. De plus, les appareils circulaires ont l'immense inconvénient de (-acher le membre, d'empêcher le chirurgien de surveiller la fracture et de constater ainsi, chaque jour, si la réduction se maintient, enfin leur ablation est toujours longue et pénible.

L'appareil plâtré doit laisser libre une partie de la circonférence du membre et permettre ainsi la surveillance quotidienne du foyer de la fracture. Le plus communément employé aujourd'hui, est celui de Maisonneuve; on a seulement remplacé, avec avantage, par la tarlatane, le linge dont ce chirurgien se sei'vait. Pour être tout à fait exact, il faut ajouter que le véritable appareil de Maisonneuve est l'appareil à attelles plâtrées; l'idée de tailler des gouttières, qu'on imprègne ensuite de plâtre, appartient à Hergott (de Nancy).

Ouoi qu'il en soit, l'appareil plâtré est formé de tarlatane pliée en dix ou seize épaisseurs, suivant la force que l'on désire obtenir. Cette tarlatane se découpe donc tantôt en attelles longues et étroites, tantôt en gouttières, que l'on taille en prenant modèle sur le membre sain, mais, en ayant soin de retourner le patron ainsi obtenu, pour pouvoir l'appliquer sur les parties similaires et correspondantes du membre blessé. Cette gouttière, d'ailleurs, peut se modifier facilement au moment même de son application et avant la dessiccation du plâtre; à l'aide de forts ciseaux, il est possible de creuser, de raccourcir et d'échancrer la tarlatane plâtrée.

Mais, quel que soit le mode choisi, les attelles ou la gouttière, on procède toujours de la môme façon : L'appareil en tarlatane étant préparé, le membre enduit d'huile ou de vaseline, pour éviter l'adhérence du plâtre aux poils de la région, il convient, seulement alors, de préparer le mélange plâtré. Quelques chirurgiens, confiants dans leur expérience, versent tout d'abord l'eau dans une terrine, puis, de leurs deux mains, répandent le plâtre en pluie et le tamisent

IRICARD et A. DEMOULIN ]

entre leurs doigts. La poussière de plâtre tombe au fond de l'eau, mais il arrive un moment où le plâtre affleure la surface de l'eau. A ce moment, mais à ce moment seulement, il convient d'agiler el de remuer le mélange. C'est ainsi que procèdent d'ordinaire les modeleurs.

Toutefois, il est plus prudent, surtout si l'on est peu habitué à manier le plâtre, de mesurer avec un verre la quantité de plâtre et la quantité d'eau que Ion mélange. Le mélange peut se faire à parties égales. Quelques chirurgiens préfèrent une quantité supérieure de plâtre. Quel que soit le mode employé, le mélange doit avoir une consistance crémeuse qui ne soit ni trop épaisse ni trop liquide, car un mélange trop épais imprègne mal les bandelettes de tarlatane, sèche trop vite et donne des appareils cassants. Un mélange trop clair, imprègne bien les bandelettes, mais donne des appareils qui plient, résistent insuffisamment et sont très longs à se solidifier.

D'ailleurs, la qualité du plâtre employé a une importance énorme. Pour avoir de bons appareils, légers, résistants, et à solidification rapide, il est indispensable que le plâtre soit de bonne qualité, qu'il ait été conservé à l'abri de l'iunnidité, sans quoi le plâtre éventé ne peut jamais donner cjue des appareils défectueux. On peut hâter la rapidité de la solidification du plâtre en se servant d'eau tiède pour le mélange, ou en ajoutant une poignée de sel marin. Mais il est race qu'il soit nécessaire d'avoir recours à ces expédients; quelquefois le chirurgien, escomptant les difficultés de la réduction, le temps perdu dans l'application des bandes, les accidents qui peuvent survenir, préfère retarder la solidification, en mélangeant au plâtre, soit de l'amidon, comme Lafargue (de Saint-Émilion), soit de la dextrinc ou de la gélatine, comme Richet. Cette pratique est bien rare aujourd'hui.

La tarlatane est alors plongée et brassée dans le mélange plâtré, qui doit bien l'imprégner. Si l'on a donné au bandage une certaine épaisseur, pour le rendre résistant, il est préférable de mettre, en son milieu, du plâtre en poudre, cl de donner au mélange une consistance assez liquide ; avec une consistance trop grande, les couches de larlalane situées au milieu pourraient ne pas être imbibées.

Les attelles ou gouttières, étant bien imprégnées, sont étalées et soigneusement déplissées, de façon qu'aucune saillie ne puisse blesser le malade; puis elles sont mises en place sur le membre et maintenues tendues par deux aides qui, en général, font en même temps l'extension et la contre-extension du membre blessé; le chirurgien s'assure que la fracture est réduite, el roule autour du membre, sans secousse, une longue bande de toile qui moule la tarlatane sur le membre. Il faut avoir soin, pendant le temps de l'application, de ne point produire de pli sur la tarlatane. On peut rouler un certain nombre de bandes qui, s'imprégnant de l'eau du mélange, contribuent ainsi à rendre la solidification de l'appareil plus rapide. Celle solidification exige, en général, une dizaine de minutes que le chirurgien utilise, pour jeter un dernier coup d'œil sur la situation et la direction du membre et pour parfaire la réduction. Une fois celle-ci obtenue, les aides et le chirurgien doivent rester en place, maintenant les fragments dans imc attitude définitive. Le malade est averti de la solidification du plâtre par une sensation de chaleur très manifeste: le chirurgien s'en rend compte, soit en la constatant directement, si un bout de tarlatane dépasse le bandage roulé, soit par la percussion de l'appareil, ([ui rend un son sec et clair.

Quand l'appareil a été reconnu suffisamment solide, il convient dcnlever les- Landes roulées qui, appliquées avec quelque force, comprimeraient le membre avec excès. Au fur et à mesure que la dernière bande découvre l'appareil, on la remplace de distance en distance par des bandelettes de diachylum qui maintiennent parfaitement solidaires les différentes pièces de l'appareil. Il est bon, au niveau des saillies osseuses, d'interposer de louate entre la peau et la bandelette de diachylum.

Cet appareil, qu'il soit obtenu avec les attelles de Maisonneuve ou avec la gouttière d'Hergott, ne couvre qu'une partie du membre, par suite, permet la surveillance constante de la fracture; il peut à volonté se resserrer ou se relâcher sans qu'il soit nécessaire d'ébranler le membre. On peut dire qu'il constitue l'idéal des appareils à fracture.

Cependant, dans quelques cas cl pour certaines fractures, il est bon que le chirurgien sache appliquer des appareils en carton ou en gictta-percha. L'application de la gutta-percha n'a ici rien de spécial. Il faut la rendre malléable en la trempant dans l'eau chaude, la refroidir, la découper de façon qu'elle se modèle sur la partie à recouvrir, et la fixer jusqvi'à ce que le refroidissement lui ait rendu sa solidité.

Le carton est fort employé dans la thérapeutique infantile. Découpé sous forme d'attelles, plongé dans de l'eau très chaude ou bouillante, il se ramollit et peut, une fois refroidi par son immersion dans l'eau froide, s'appliquer et se modeler sur le membre. Jlainlenues par un bande, ces attelles de carton se dessèchent en un jour ou deux. Pendant ce temps, il est nécessaire de consolider l'appareil avec des attelles rigides.

Si l'appareil plâtré constitue l'idéal de l'appareil à fracture, l'appareil silicate, est l'idéal des appareils de convalescence. Lorsque la solidité du cal n'est pas encore parfaite et qu'il est à craindre que le fonctionnement trop rapide du membre ne déforme le cal et ne nuise à la bonne position des fragments, on consolide le membre par une bande roulée, imprégnée de silicate de potasse. Les téguments sont protégés soit par une couche très légère d'ouate, soit par un simple bandage roulé. Ces appareils, légers et solides, sont appliqués circulairement sur le membre qu'ils enveloppent de toutes parts; ils ne sauraient être utilisés qu'à la fin du traitement, lorsque le membre a repris sa forme normale et que le gonflement n'est plus à craindre. Dans certaines fractures, où le déplacemenl primitif n'existe pas et où un déplacement consécutif est ])eu à redouter, l'application de l'appareil silicate peut se faire, dès les premiers jours, aussitôt après la disparition du gonflement du début.

Appareils amovo-inamovibles. — L'appareil silicate est un type d'appareil inamovible; mais si l'on vient à le couper dans sa hauteur, de façon à pouvoir écarter les bords de la section et à découvrir le membre dans une certaine étendue et même à le sortir complètement de sa carapace, afin de le surveiller, on aura transformé l'appareil, primitivement inamovible, en appareil amovible. Réappliquons l'appareil enlevé, serrons-le à l'aide de bandes de diachylum, voilà le membre de nouveau contenu et nous avons réalisé, ici, le type de l'appareil amovo-inamovible. L'appareil composé de deux valves plâtrées (pi'on peut enlever du membre et y replacer ensuite, en les maintenant avec des liens appropriés, est encore un exemple d'appareils amovo-inamovibles. Ces appareils trouvent leur application dans certaines fractures compliquées de plaies.

[HIC-4Ri3 et A- DEMOULINt

Appareils pp.éparés a l'avance et coïsservés. — Les gouttières en fil de fer construiles d'après le système de Mayor (de Lausanne), sont les seules dont on se serve actuellement. Nous n'avons pas à les décrire ici; elles sont bien connues aujourd'hui, tellement leur usage est répandu. Nous ne décrirons

donc pas la façon dont elles sont construites, et les qualités qu'elles doivent présenter, les types habituels et aujourd'hui adoptés, étant les plus perfectionnés que l'on possède.

La gouttière, selon nous, ne doit être employée que dans les cas où l'application immédiale d'un appareil plâtré est impossible, soit qu'il y ait une plaie des téguments, soit qu'il existe des symptômes lymphangitiques ou phlegmoneux, quand le chirurgien est appelé. Elle est excellente pour le transport des blessés. Elle doit donner au membre une ^.__, immobilité relative sans le com-

Goulliùrc de jambe.

primer, mais en le maintenant suffisamment toutefois, pour abolir les mouvements spontanés ou communiqués. La gouttière, de même que tous les appareils qui immobiliseront plus tard la fracture, doit dépasser r articulation située au-dessus du segment du membre l/'racturé,ei cela sous peine de n'obtenir qu'une immobilité illusoire. Ainsi, pour une fracture de jambe, l'appareil doit remonter au-dessus du milieu de la cuisse, il doit atteindre le milieu du bras pour une fracture de l'avant-bras.

La gouttière est garnie d'ouate, suffisamment, pour que le fil de fer rigide dont elle est faite, ne détermine pas de compression douloureuse.

Parmi les appareils préparés à l'avance, signalons encore la gouttière de Bonnet, qui rend de grands services dans les fractures du bassin, dans celles de la colonne vertébrale.

Fio. 12-2. — Gouttière de bras.

Appareils modelés. — Malgaigne a décrit, sous le nom de cuirasses, des espèces de moules creux, adaptés à la forme générale des membres, et que l'on pourrait appliquer rapidement, ne fût-ce que pour faciliter le transport du blessé. Ce sont entre autres la machine en fer-blanc de Lafaye, la bottine en cuivre de Ravaton, les attelles de bois de Gooch, etc. Ces machines lourdes et compliquées sont aujourd'hui absolument rejetées.

Les appareils en carton de Merchie, de Burggrîeve et de Lafoiguc ont constitué un progrès réel, mais ne sont guère usités à l'heure actuelle.

La dernière guerre a inspiré à Ch. Sarazin (') l'idée d'un appareil dont voici la description :

(') Ai-l. Fractures du Dicl. de mdd. cl de cliir. prat.

Il est constitué par deux valves en toile métallique ; ces valves ont une forme et une dimension leur permettant d'embrasser toute la circonférence du membre; par un de leurs bords elles sont clouées ou fixées, à charnière, sur une attelle garnie de courroies bouclées.

La toile métallique doit être assez malléable, pour que la simple pression des mains puisse l'appliquer exactement dans les creux cl sur les saillies du membre fracturé ; elle doit être, d'autre part, assez résistante pour conserver la forme qui lui a été imprimée et former une carapace rigide, une véritable cuirasse. Ce double résultat s'obtient facilement avec une toile métallique qui se trouve partout dans le commerce; sa maille a 2/5 de centimètre, le fil qui la forme a 7 ou 8 dixièmes de millimètre. On pourrait, en cas de besoin, se servir d'une toile dont la maille aurait 1 centimètre de côté, et le fil 1 millimètre d'épaisseur; plus mince, la toile ne serait pas assez résistante ; plus forte elle ne serait pas assez malléable. Le fil doit être galvanisé ou zingué pour résister à l'oxydation. Il est indispensable que cette préparation soit antérieure à la fabrication de la loile; sans quoi, elle souderait les fils les uns aux autres, et la toile, rendue plus rigide, perdrait la faculté de se mouler convenablement sur les membres.

C'est dans une toile ainsi préparée que Sarazin découpe avec des cisailles de ferblantier, ou avec un ciseau et un maillet (la toile étant alors placée sur une planche un peu dure), des valves appropriées aux formes et aux dimensions du membre fracturé. Ces valves sont coupées d'après des patrons préparés à l'avance, ainsi que cela se pratique pour la construction des appareils modelés. Le mieux est de faire tailler à l'avance, par des ouvriers, des valves de dimensions différentes pour s'en servir en cas de besoin. Si le chirurgien, à l'exemple de Sarazin, les prépare lui-même, il ne doit pas oublier d'arrêter les fils de fer au point de section, soit en les tordant, soit en les repliant avec une pince; sans cette précaution, la toile s'effile et les valves manquent de solidité.

Les valves préparées sont fixées sur une attelle ordinaire en bois, droite et rigide. Sarazin les fixe par des clous à tapisser ou par un système de charnières constituées, tout simplement, par des clous repliés en U, à double pointe. Les charnières sont plus avantageuses que les clous; elles facilitent l'application de l'appareil et ^permettent, si on veut le transporter, de le plier en deux et de réduire son volume à l'épaisseur de l'attelle et à la longueur et à la largeur de la plus grande des deux valves.

Les courroies fixées sur l'attelle ont une largeur de 3 à 4 centimètres et une longueur suffisante pour assujettir les valves; la boucle qui les fixe doit se placer en avant de l'appareil.

Avant d'appliquer l'appareil, on a soin de le garnir d'une épaisse couche d'ouate qui doit être doublée ou niveau de l'attelle.

FiG. 1"25. — Appareil de Sarazin pour les fractures de cuisse.

IRICARD et A. DEMOUUNJ

Si l'appareil est employé alors que la fracture est compliquée de plaies, il est facile de tailler des fenêtres dans les valves pour panser les plaies sans ouvrir l'appareil, ou encore de mobiliser, par deux sections perpendiculaires à l'attelle, la partie des valves correspondant aux plaies. Il est si facile, dit Legouest, d'ouvrir et de refermer l'appareil, qu'il est inutile d'avoir recours à ce moyen, même quand le nombre des blessés est considérable.

La disposition des attelles et des valves varie suivant la région blessée. S'agit-il, par exemple, d'une lésion du coude, l'attelle sera placée inférieurement, de telle sorte que le membre repose sur elle lorsque le malade est couché. Cette attelle est brisée au niveau du coude, une charnière et une vis de pression permettent de suivre tous les mouvements de flexion et d'extension normales: deux valves embrassent le bras et les deux autres l'avant-bras.

S'agit-il d'une fracture de la jambe, l'attelle est interne; la valve postérieure forme une gouttière exactement moulée sur les faces postérieure et externe du membre ; la valve antérieure recouvre la partie antérieure de la jambe en croisant légèrement la valve postérieure; une troisième valve est taillée de manière qu'une fois appliquée, l'appareil prend la forme d'une bottine enveloppant complètement le pied; en haut l'appareil doit dépasser le genou.

Pour les fractures de cuisse, l'appareil est disposé de façon à assurer l'immobilité du bassin au moyen d'un large spica en toile métallique fixé à la partie supérieure de l'appareil ; de plus l'attelle externe est disposée de façon à permettre l'extension.

A côté des appareils de Sarazin, il faut placer les appareils en zinc laminé de Raoiilt-DcsIon(/champs qui, comme les précédents, s'emploient surtout dans la chirurgie d'armée.

Voici la description qu'en donne l'auteur, dans un travail paru en 1888, dans la Gazette des hôpitaux.

« Pour confectionner et appliquer ces appareils, il suffit d'avoir du zinc laminé, de l'ouate de coton, de petites compresses de linge, des bandes, des lacs à boucles et de la petite ficelle ou du fil de fer recuit.

Le zinc laminé se trouve dans le commerce en feuilles de 2 mètres de longueur, sur 80 centimètres de largeur, d'une épaisseur variable, indiquée par des numéros. Son prix est de 5o à 60 centimes le kilogramme.

J'avais primitivement adopté divers numéros de zinc pour la fabrication de différents appareils. Dans un but de simplification, je n'emploie que le numéro 12, qui peut convenir pour tous. C'est, du reste, le seul numéro admis

Fie. m. — Appareil applique.

FiG. 1-25. — Appareil de Raoult-Deslongcliamps pour h

TRAITEMENT DES FRACTURES SIMPLES. :m

pour les fourniUiros de la marine et pour celles de la guerre. Pour les appareils d'enfants, le numéro 10 sera préférable.

Le premier travail est de tailler, en papier fort, un modèle ou patron de l'appareil; on y arrivera facilement d'après les figures qui sont établies à 1/5 ou à 1/10 de la grandeur naturelle. Ce patron obtenu, on le porte sur la feuille de zinc, on en délimite les contours avec un poinçon ou la pointe d'un couteau, puis on découpe avec des ciseaux ou une petite cisaille. Le mieux pour s'éviter cette petite corvée est de s'adresser à un ferblantier. Il faut avoir soin de racler les bords de la section pour enlever les màchures ou les petites pointes qui pourraient blesser la main du chirurgien. Puis, on le recourbe en forme de gouttière, les fenêtres dont sont munis mes appareils n'ont qu'une utilité secondaire. Elles ont pour but de diminuer leur poids sans nuire à leur solidité et surtout, de permettre l'évaporation de la perspiration cutanée, qui, sans cela, mouillerait l'ouate. Le blessé les apprécie parce qu'elles lui permettent de combattre les démangeaisons qui l'ennuient parfois. De plus, au moment où j'ai inventé mes appareils, l'irrigation continue dans les traumatismes était en grand honneur, et ces jours favorisent singulièrement ce mode de traitement.

De mes appareils, certains présentent, ceux de la jambe, de la rotule et du coude, une forme symétrique, par conséquent, peuvent être appliqués indifféremment sur les membres du côté droit ou sur ceux du côté gauche. D'autres, au contraire, ont une forme irrégulière, comme ceux pour la cuisse, le bras, l'avant-bras et l'extrémité inférieure du radius. Il suffit, pour les utiliser à droite ou à gauche, de les recourber sur l'une ou l'autre de leurs faces. Ce fait m'a déterminé à borner leur préparation au découpage, en remettant leur disposition en gouttière, opération aussi prompte cpie facile, au moment où j'aurais à les employer. Cette pratique a l'immense avantage, pour l'approvisionnement des ambulances, de pouvoir les superposer comme des feuilles de papier, de manière à limiter au minimum l'espace qu'ils occuperont dans nos caissons. L'ouate de coton en feuille, ou tout autre substance élastique analogue, laine, crin, mousse, foin, etc., est le complément presque indispensable de nos appareils; l'ouate glacée est préférable, celle du prix le plus minime est suffisante. Elle sert à les matelasser, à combler les vides existant entre le zinc et le membre, à ramener et à maintenir dans une position convenable, par son action élastique, lente et continue, les fragments osseux qui auraient de la tendance à se déplacer, à réprimer le dépôt trop abondant du suc osseux en dehors du foyer de la fracture et à empêcher ainsi la formation d'un volumineux cal provisoire, à faire disparaître ce dernier si l'on n'a pu empêcher complètement sa production.

Elle permet d'amortir les effets d'une pression gênante, en la reportant sur un point voisin, etc. Enfin, enveloppée d'une petite compresse de linge, elle forme d'excellents coussinets qu'il faut toujours interposer entre le membre et les bandes ou les lacs qui fixent l'appareil.

Le seul linge à pansement nécessaire consiste en bandes roulées, en petites compresses pour faire les coussinets et en bandelettes de Scultet.

Les lacs à boucle jouent un rôle très important dans l'application de mes appareils. Ils servent à fixer l'appareil exactement sur le membre fracturé, de manière à établir entre eux une solidarité parfaite. Ils peuvent être placés ou ôtés instantanément. En les resserrant de temps en temps, suivant le besoin, on fait suivre au zinc le retrait du membre et l'on maintient l'adhésion intime cjui doit toujours exister entre eux. Ils servent encore à fixer les petits tampons

IBICARD et A. DEMOULIN ]

d'ouate dont j"ai signalé, plus haut, l'action puissante et à maintenir les pansements, dans les fractures compliquées de plaies.

Je les fais confectionner avec du galon de tresse de 25 millimètres de largeur, assez résistant ; celui qu'emploient les cordonniers, pour les tirants de bottes, est excellent. La boucle doit être assez forte et munie de deux ardillons, pareille à celles qu'emploient les tailleurs pour les pantalons. Leur longueur varie de 25 à 60 centimètres. La ficelle ou du fil de fer recuit ou de laiton ne sert qu'à fixer les deux lames qui forment la semelle des appareils de cuisse et de jambe. »

Différentes modifications sont ensuite longuement indiquées par l'auteur, pour rendre son appareil applicable à tous les cas, nous ne pouvions ici, qu'indiquer les règles générales qui président à la confection de ces appareils.

Extension continue. — Appareils. — L'extension continue est, nous l'avons vu, un excellent mode de réduction des fractures; mais elle est aussi un mode de contention des plus efficaces et c'est à ce titre que nous étudierons, ici, les différents appareils qui permettent de la réaliser. Elle trouve surtout son emploi dans les fractures du membre inférieur. La nécessité de l'extension permanente dans le traitement des fractures du membre inférieur s'est fait sentir dès la plus haute antiquité : « Hippocrate décrit un appareil pour les fractures de jambe et Gallicn un autre pour les fractures de cuisse. » (Malgaigne.)

La plupart des appareils à extension continue agissent par Iraclion, nous ne nous occuperons que de ceux-là.

Les appareils agissant, par traction, se composent de deux systèmes : l'un passif, fixant la partie supérieure du membre et la maintenant immobile; l'autre actif, prenant point d'appui sur la partie inférieure et cherchant à l'éloigner de la partie supérieure.

Primitivement, on cherchait à obtenir cetle Iraclion, en fixant les liens extenseur et contre-extenseur, aux pieds et à la tète du lit. C'est ainsi que faisaient J.-L. Petit, Velpeau.

Leur appareil avait été perfectionné par Joberl (de Lamballe), qui glissait une planche sous le matelas, afin de maintenir le malade dans une position bien horizontale, et d'empêcher le bassin de s'enfoncer et de donner ainsi une certaine obliquité au segment supérieur du membre fracturé. Dans l'appareil de Jobert, la traction s'exerçait au moyen de lacs fixés à la semelle dune pantoufle, lacée sur le cou-de-pied du malade.

Mais ces appareils ne sont devenus réellement recommandables que lorsque, à la traction par des lacs ou des alèzes, a été substituée la traction élastique. Il élait facile, en effet, de prévoir que, quelle que soit la rigueur avec laquelle serait apliqué l'appareil à extension, il devenait souvent insuffisant soit parce que les liens s'allongeaient et relâchaient l'extension, soit surtout parce que le moindre mouA'ement du malade changeait les conditions de la traction qui pouvait cesser de s'exercer dans une direction convenable. Une traclion considérable, qui eût pu seule, amener l'immobilité, n'était que rarement tolérée par le malade, et déterminait des douleurs, de l'inflammation aux points d'appui, voire même des eschares.

Aussi, l'appareil élastique de Gariel, fut-il, au début, accueilli avec faveur. Mais il était encore compliqué et présentait quelques inconvénients. Il en est de même de celui de Grésely, qui n'est qu'un perfectionnement de celui de Gariel.

La pratique a d'ailleurs rapidement démontré qu'il n'était point nécessaire de

TRAITEMExNT DES FR.\CTURES SIMPLES. 305

compliquer ainsi ces appareils à extension, et que les plus simples étaient encore les meilleurs.

La contre-extension se fait aujourd'hui, tout simplement, par le poids du corps du malade. L'extension, par des poids. Le blessé est couché sur un lit, garni d'une planche, suivant le conseil de Jobert, mais le plan du lit, au lieu d'être incliné de la tête vers les pieds, comme cela est la règle, ou même d'être horizontal, est maintenu oblique des pieds vers la tête, à l'aide de briques ou de cales placées au bout, sous les pieds du lit. La tête du malade n'est soulevée que par un traversin ; et tout oreiller ou coussin pouvant soulever le tronc est complètement interdit. Il importe, en efïet, que les épaules du malade soient sur un niveau inférieur à celui occupé par ses pieds, de telle sorte que la pesanteur ait pour effet, de faire descendre le malade vers la tête du lit. L'oblicjuité ne doit cependant pas être trop considérable, si l'on veut que le malade puisse garder cette position incommode pendant le temps, souvent fort long, de la consolidation. On comprend que, dans ces conditions, il suffise d'attacher l'extrémité inférieure du membre fracturé aux pieds du lit, pour que la contreextension se fasse grâce à la déclivité du tronc. Dans ces cas, l'extension est passive, et la contre-extension seule est active.

Mais si l'on se bornait à fixer le membre inférieur par des liens inextensibles, on comprend que les mouvements du malade, cherchant à se remonter vers les pieds du lit, produiraient un relâchement complet, et détruiraient toute extension, c'est-à-dire toute contention de la fracture. Aussi en substituant aux liens inextensibles un lien élastique, a-t-on réalisé, disions-nous il y a un moment, un réel progrès. La tension peut varier, suivant que le malade monte ou descend dans son lit, mais si elle n'est pas constante comme force, elle ne cesse jamais d'exister, et le malade reste toujours sous l'influence de cette traction. Cependant cette variabilité dans la tension constituait un inconvénient sérieux encore, ■et il importait de le faire disparaître; on y a réussi, en substituant à la traction élastique, une traction continue à l'aide de poids. Ici la contre-extension n'est plus nécessaire, le poids du tronc suffit à contre-balancer l'extension faite sur le segment inférieur du membre.

Le segment inférieur du membre fracturé, — c'esl-à-dire la partie inférieure ■de la jambe, s'il s'agit d'une fracture de jambe; la jambe et la partie inférieure de la cuisse, s'il s'agit d'une fracture de cuisse ; — doivent donner point d'appui à 3 ou 4 bandelettes de diachylum qui sont collées longitudinalement sur les faces externe et interne du membre, de telle façon cjue le milieu de la bandelette corresponde à la plante du pied. Mais on a eu soin de séparer la bandelette agglutinative de la plante du pied, et de la njaintenir distante de quelques centimètres, de façon que ces bandelettes constituent une sorte d'étrier où l'on fixera le lien extenseur. Ces bandelettes sont maintenues par d'autres bandelettes, plus petites, roulées circulairement, en bracelet, au-dessus des malléoles, au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, au-dessus des condyles du fémur. En ayant soin de rabattre, en haut,' les chefs des bandelettes longitudinales, et d'entremêler leurs extrémités avec les circulaires d^ la dernière bandelette roulée en bracelet, on donne à l'appareil plus de solidité, et on l'empêche de glisser sous l'influence de la traction.

Dans l'étrier passe une corde aboutissant aux pieds du lit, se réfléchissant sur une poulie qui y est fixée et, à son extrémité, on suspend un poids de 1, 2, 3, -i ou 3 kilogrammes, suivant les cas. Nous nous élevons absolument contre les

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — II. 20

IRICARD et A. DEMOVLIN-i

tractions plus fortes qui sont inutiles et douloureuses. Quelle que soit la position du malade dans le lit, si ses pieds ne portent pas, si les poids ne touchent pas par terre, la traction reste toujours uniforme.

Celte traction permanente épuise la conlraclilité musculaire, et permet d'obtenir une bonne réduction.

Cependant, d'après Sarazin, il est impossible de faire supporter, même par un homme très vigoureux, une traction opérée par un poids de 2 à 5 kilogrammes dans une fracture de jambe, de 4 à 5 kilogrammes dans une fracture de cuisse; or ce poids serait à peine suffisant pour conlre-balancer le poids du membre et les frottements qu'il exerce sur le lit. Cela résulte du moins de l'expérience suivante : « Coupons, dit Sarazin, un membre au niveau du point où siège la fracture, enveloppons-le comme le membre blessé, déposons-le sur un lit dans des conditions absolument identiques à celles dont nous étudions les effets, et il ne sera pas déplacé par les tractions si peu considérables que le malade a consenti à supporter. Si nous fixions un dynamomètre sensible sur les deux segments de l'os divisé, l'aiguille resterait à 0. Il est donc démontré pour nous, ciue les tractions continues, tolérées par les malades, sont contre-balancées par le poids du membre et des objets dont on l'enveloppe, par la pression et par le frottement qu'il exerce sur le lit et les coussins où il est déposé. Elles n'ont pas, par conséquent, l'efficacité qu'on leur attribue pour lutter contre l'élasticité musculaire et contre le chevauchement des fragments. »

Il est possible que, théoriquement, l'appareil à extension continue soit défectueux, mais outre que l'assertion de Sarazin est fausse en ce qui concerne la tolérance du malade pour les poids, la théorie doit s'incliner devant la pratique, car il est certain que les fractures de cuisse traitées par ce simple appareil guérissent seules et dans de bonnes conditions. Aussi a-t-on peu utilisé les appareils particuliers, tels que ceux de Sédillot et de Dumreicher, qui cherchaient à mobiliser le membre en l'enfermant dans une gouttière munie de quatre roues manœuvrant sur des rails. C'est un appareil de ce genre que conseillait Volkmann et que bien des chirurgiens utilisent encore en Allemagne et en Autriche. Nous décrirons, à propos du traitement des fractures de jambe, l'appareil d'Hennequin, basé sur le môme principe, et qui est le plus parfait de ceux qui ont été construits jusqu'alors.

Tous les appareils que nous venons d'examiner (sauf les derniers que nous n'avons fait que signaler) font corps avec le lit du malade, et sont pour ce fait souvent difficiles à appliquer dans la pratique de la ville; ils présentent toujours cet inconvénient plus ou moins grand d'être souvent dérangés par les mouvements qu'on communique au patient, pour les nécessités de sa toilette, pour changer son drap, ses alèzes, lui passer le bassin, etc. Aussi, bon nombre de chirurgiens préfèrent-ils les appareils à extension indépendants du lit. Desault a employé, l'un des premiers, les appareils à extension et à contre-extension indépendants du lit. Nous ne nous attarderons pas à décrire celui qu'il a imaginé pas plus que les modifications que lui ont fait sulnr les chirurgiens qui l'ont suivi. Nous nous bornerons à rappeler celui que Nélaton a préconisé depuis 1858 et qui porte le nom d'appareil américain.

Cet appareil consiste, essentiellement, en une longue attelle qu'on 'place à la partie externe du tronc et du membre fracturé. Cette attelle doit, d'une part, remonter jusque dans l'aisselle, et, de l'autre, dépasser dune assez notable longueur, le pied du blessé. Elle porte à cette dernière extrémité une pièce de bois,

faisant angle droit avec sa direction, et traversée par un pas de vis, dans lequel s'engage une grosse vis en bois. Dans un certain nombre d'appareils, cette pièce de bois glisse dans une coulisse le long de la face interne de l'attelle et peut être fixée, à la distance convenable, pour la longueur du membre. Lavis se termine par un crochet pivotant sur son axe et destiné à produire l'extension dont quelques tours, imprimés à la vis, peuvent faire varier l'intensité.

Pour appliquer l'appareil, on procède de la façon suivante : Une bandelette de diachylum large de deux ou trois travers de doigt, et longue de 1 mètre environ, est appliquée le long des faces externe et interne de la jambe, de façon que sa partie moyenne forme une anse libre regardant par sa concavité la partie moyenne de la plante du pied; c'est dans cette anse que doit s'engager le crochet de la vis destinée à produire l'extension.

Pour fixer solidement celte bande de diachylum, on entoure la jambe d'un bandage roulé ordinaire ou mieux d'une série de bandelettes de diachylum un peu larges, qu'on imbrique comme celles d'un appareil de Scultet. S'il s'agissait d'exercer une pression plus énergique, on pourrait substituer à ce revêtement de diachylum un bandage roulé, silicate, mais, dans le plus grand nombre de cas, le premier moyen de fixation sera suffisant. Grâce à cette disposition, la traction répartie sur toute la longueur de la jambe et s'exerçant parallèlement à l'axe du membre, peut être continue et assez énergique sans devenir intolérable. Voilà pour l'extension. La contre-extension, au lieu d'agir obliquement sur le bassin et sur la racine du membre, comme dans certains appareils anciens, se fait à peu près parallèlement à l'axe de ce dernier, grâce à la longueur de l'attelle externe. En effet, une anse de cuir bien rembourrée, embrasse le bassin, en prenant un point d'appui sur les branches du pubis et sur l'ischion, et se continue, par des courroies, jusqu'à l'extrémité axillaire de l'attelle; la traction s'exerce ainsi presque parallèlement à l'axe du tronc, et le point d'appui, largement pris sur le bassin et sur le périnée, ne presse pas d'une manière fâcheuse sur la partie externe et la plus élevée de la cuisse. Deux grandes ceintures bouclées, l'une embrassant le bassin, l'autre le thorax et que l'on peut, à la rigueur, remplacer par des bandages de corps solides, assujettissent l'attelle externe au tronc ; cette dernière est garnie d'un coussin sur sa face interne, de façon à ne pas presser douloureusement sur les parties saillantes. L'appareil est complété par une attelle que l'on place à la partie interne du membre avec un coussin et qui ne présente rien de particulier; le tout est fixé par des sangles à boucles ou par de simples lacs, comme dans les appareils oi'dinaires.

Lorsque la contre-extension est établie et que le crochet de la vis a été engagé dans l'anse de diachylum, on tourne la vis jusqu'à ce que l'on ait obtenu la traction nécessaire; cette traction est ordinairement bien supportée, mais, comme dans tous les appareils de ce genre, elle ne reste pas constante, et il faut, une ou plusieurs fois par jour, donner quelques tours de vis pour la rétablir dans son efficacité primitive.

Quel que soit le procédé extenseur auquel le chirurgien ait recours, l'expérience a institué un certain nombre de règles dont on ne saurait méconnaître l'importance ; nous les avons exposées, chemin faisant, nous croyons devoir les rappeler.

1° Gomme pour la réduction des fractures, l'extension et la contre-extension doivent se faire suivant l'axe du membre.

[RICARD et A DEMOI/LIJÏ]

FiG. I2tj. — Appareil à plan inolinu

2° Leur force doit être appliquée sur une large surface, de manière à ne pas léser les téguments, et en même temps à ne prendre un point d'appui que sur des organes solides et fixes.

5" Le chirurgien évitera de comprimer les vaisseaux importants. Nous avons vu quelles étaient les conséquences d'un arrêt de la circulation. A" L'extension doit être lente et graduée.

Un appareil à extension, aujourd'hui peu employé, mais recommandable cependant, est formé par un double plan incliné. Cet appareil n'est d'ailleurs guère applicable qu'aux fractures de cuisse (fîg. 126). Sur le sommet de l'appareil repose le pli du jarret, la jambe est fixée sur le plan incliné antérieur, la cuisse est fixée au plan postérieur. Mais lelronc, qui n'est pas soutenu par l'appareil, obéit à l'action de la pesanteur et entraîne le fragment supérieur du fémur. Pour que l'appareil fonctionne, il faut que le lit soit horizontal et que les ischions ne soient pas supportés par l'appareil.

Comme type d'appareil à double 'plan incliné, il faut mentionner Vapjpareil à pupitre de Delpech. Il se compose de deux planches d'inégale longueur, réunies par une charnière et dont les bords sont garnis de crochets servant à resserrer ou à détendre les liens croisés qui fixent le membre.

Dupuytren, après P. Pott d'ailleurs, avait conseillé l'emploi de coussins gradués, disposés en double plan incliné.

L'extension continue trouve aussi son emploi au membre supérieur^ et on l'applique avec avantage dans certains cas de fractures de l'humérus qui se réduisent facilement mais cjui sont difficiles à maintenir réduites. Le malade étant couché la tète basse, le bras dans une abduction variable selon les cas, on exerce à l'aide de bandelettes de diachylum longitudinales, appliquées jusqu'au niveau du trait de la fracture et maintenues au-dessus des tubérosités Jiumérales, formant anse au-dessous du coude, on exerce, disons-nous, une traction par des poids suspendus à une corde qui, attachée à l'anse, se réfléchit sur une poulie fixée sur le dossier d'une chaise lourdement chargée et dont la hauteur est la même que celle du plan du lit. Cette chaise peut être déplacée et la traction exercée sur le fragment inférieur être ainsi dirigée d'une façon convenable pour que les axes des deux fragments, supérieur et inférieur, se correspondent exactement. Nous avons vu le professeur Duplay appliquer cette méthode dans son service, et bien qu'à notre avis, on doive éviter autant que possible, surtout chez les sujets âgés, le séjour au lit pour les fractures du membre supérieur, nous devons reconnaître que celte méthode donne d'excellents résultats. D'ailleurs dès que la consolidation paraît suffisante, pour que le déplacement n'ait plus de tendance à se reproduire on applique un appareil plâtré ou même une simple écharpe.

Les appareils à extension ne peuvent s'adresser, comme nous l'avons dit, qu'à la variété de déplacement par chevauchement. — Le plus souvent ce déplacement est le seul — ou du moins le seul important — et sa réduction entraîne la

disparition de tous les autres. Mais, dans d'autres cas, ce déplacement n'est pas isolé et il existe souvent un déplacement angulaire (et suivant l'épaisseur) que l'extension ne peut modifier. Aussi a-t-il été indispensable de créer des appareils à pression limitée. Nous avons déjà vu que, dans l'appareil de Scultet, il est possible d'intercaler, entre les bandelettes et les compresses, des petites attelles, dites attelles immédiates.

Benjamin Anger a préconisé pour les fractures de jambe la gouttière de Mayor, à laquelle est adapté le système de la double pelote compressive, en usage autrefois dans la cure des anévrysmes. Malgré les perfectionnements apportés dans le système de compression, on doit dire qu'elle n'est pas sans danger et que souvent des eschares profondes sont la conséquence d'une application trop forte ou trop longtemps prolongée. Ce sont ces inconvénients souvent sérieux qui ont inspiré à Malgaigne l'idée des appareils à pression limitée et immédiate (fig. 128), où la pelote compressive est remplacée! par une pointe métallique traversant les parties molles pour aller directement et immédiatement sur l'os. C'était une idée dangereuse pour l'époque où les pratiques chirurgicales rendaient souvent septiques les moindres solutions de continuité des téguments. Aussi tous les chirurgiens d'alors firent-ils entendre une protestation unanime, mais les dangers étaient moindres encore que ceux qui résultaient soit des eschares par compression, soit des perforations dues aux fragments, et la

Appareil à pression limitée de B. Anger.

Fig. 128 et Fig. 129.

Fig. 129.

Pointe de Malgaigne.

pointe de Malgaigne constitua un énorme progrès, qui fit faire un grand pas à la thérapeutique des fractures. Voici comment Malgaigne décrit l'appareil et son application.

« L'appareil se compose d'une sorte d'arc en forte tôle qui embrasse les 5/4 antérieurs de la jambe à une distance d'un travers de doigt; aux deux bouts de cet arc sont deux mortaises horizontales laissant passer un fort ruban de soie ou de coutil, armé d'une boucle à son extrémité; et enfin du centre de l'arc, à travers un écrou solide, descend une vis de pression à pointe très aiguë.

0. Pour l'appliquer, je place le membre sur un double plan incliné suffisamment garni d'ouate et de linge, en prenant soin que l'angle de l'appareil réponde

iniCARD et A DEMOULIN]

juste au pli du jarret ou même un peu au-dessus, de manière à ne jamais réagir contre le fragment supérieur. Une autre précaution, non moins essentielle, est de disposer sous le tendon d'Achille une assez grande épaisseur de garnitures pour que le talon ne porte pas. L'extension et la contre-extension opérées par des aides en nombre suffisant, on dispose l'appareil de cette manière : l'extrémité libre du ruban, retirée de sa mortaise, est passée sous le plan incliné, juste au niveau du point où l'on veut exercer la pression et ramenée ensuite à travers sa mortaise, l'autre extrémité est appliquée par-dessus l'arc métallique, et présente même, près de sa boucle, une fente par laquelle on fait passer la vis. On dispose l'arc par-dessus la jambe, et l'on passe le ruban dans la boucle, tout prêt à serrer. Alors le chirurgien opère la coaptation aussi exactement que possible, la maintient en comprimant le fragment supérieur avec l'index et le médius de la main gauche, ajuste l'arc et la vis de manière que celle-ci tombe d'aplomb sur le fragment dans le sens le plus favorable et, cependant, soutient la pointe entre les deux doigts, pour éviter qu'elle n'éraille inutilement la peau. Il serre alors la boucle le plus possible, et, tournant rapidement la vis, il en fait pénétrer la pointe, sans hésitation, à travers la peau sur la face interne de l'os et accroît la picssion jusqu'au degré qu'il juge nécessaire. Il convient que l'implantation de linslrument ait lieu à o ou 6 centimètres, au moins, du siège de la fracture.

« Le malade ressent une douleur assez modérée au moment de la piqûre, mais cette douleur ne tarde pas à s'apaiser. S'il garde docilement le repos, la pointe demeure en place quinze, vingt et jusqu'à trente-six jours et plus, sans déterminer ni suppuration, ni inflammation, pas même de rougeur, et si la pointe même n'a pas glissé, par suite d'une implantation trop oblique sur la face interne de l'os, la petite plaie qu'elle laisse après l'enlèvement de l'appareil ne demande que vingt-quatre heures pour se cicatriser. »

L'appareil de Malgaigne peut se combiner avec presque tous les appareils employés ; gouttières de Mayor, appareil de Scultet, gouttière de Bonnet, appareils plâtrés, etc. Ollier a modifié la pointe de Malgaigne, de façon à en généraliser l'emploi à presque toutes les fractures; car telle que l'avait construite Malgaigne, elle n'était guère applicable qu'aux fractures de jambe.

Voici la modification apportée par Ollier : Deux tiges verticales munies de fortes griffes, leur permettant de se fixer sur une attelle, gouttière, etc., sont pourvues d'articulations, grâce auxquelles elles peuvent être plus ou moins inclinées sur l'axe de l'appareil. Ces deux tiges sont réunies par une troisième tige horizontale, sur laquelle la pointe peut être fixée, en un point quelconque, et suivant n'importe quelle obliquité. Grâce à ce perfectionnement, Ollier put obtenir la consolidation d'une fracture du fénuu- qu'on traitait en vain depuis trois mois.

Le même auteur, dans un travail sur l'emploi des pointes métalliques dans les fractures, signale le cas d'une de ses jeunes malades, qui garda, quarante-sept jours durant, une pointe enfoncée de 37 millimètres à travers les chairs, jusqu'à l'extrémité supérieure de l'humérus fracturée. Aucune douleur ne fut accusée par la malade. En retirant la pointe, Ollier constata, au point où elle avait été appliquée, un conduit de forme conique à surface rosée mais sèche, comme l'est une plaie recouverte d'une cicatrice récente. Le deuxième jour, le trou était fermé.

Les objections, toutes théoriques d'ailleurs, qui accueillirent l'apparition de la pointe de Jlalgaigne, tombèrent devant les faits. La douleur, sauf au moment

TRAITEMENT DES ERACTURES SIMPLES. 'Ai

môme de l'applicalion, devient rapidement négligeable, et il est possible de maintenir la pointe en place pendant un et même deux mois, sans produire de réaction inflammatoire appréciable. L'ostéite, l'ostéo-myélite, redoutées, et à juste titre, autrefois, n'ont été cependant qu'exceptionnellement observées, mais aujourd'hui que le chirurgien se guidera d'après les principes habituels de l'asepsie, pareille complication n'est absolument plus à craindre. Il est bon toutefois, après avoir désinfecté les téguments et flambé la pointe, de l'enfoncer à travers des pièces de pansement, gaze phéniquéc, salolée ou iodoformée, de façon à préserver la plaie d'une infection secondaire.

Cependant, il ne faudrait pas croire qu'avec l'appareil de Malgaigne on puisse remédier toujours au déplacement suivant l'épaisseur; il est certain cas où, malgré tout, le déplacement persiste.

D'autres appareils ont été tirés de l'appareil de Malgaigne. Il composa luimême la griffe, qu'il destina aux fractures de la rotule. Mais ces appareils ne sont que des modifications de l'appareil général, applicables à certains cas particuliers.

Choix de l'appareil, soins qu'il nécessite après son application. — Si le chirurgien s'est décidé à traiter une fracture par l'immobilisation, il est évident que le meilleur appareil qu'il a à sa disposition, est l'appareil plâtré et à son défaut, le Scultet pour le membre inférieur, les appî(.reils à attelles pour l'avantbras, etc. Mais il arrive que les appareils ordinaires peuvent être insuffisants et contiennent mal la fracture; c'est alors qu'il faudra choisir un appareil approprié à la lésion que l'on veut corriger, recourir à un appareil à extension, s'il y a chevauchement, à un appareil à pression latérale, s'il y a déplacement suivant l'épaisseur ou un déplacement angulaire. D'ailleurs l'indication d'appareils spéciaux se tire le plus souvent du siège et de la nature de la fracture, et il est fort difficile ici, dans ce chapitre d'études générales, de donner un conseil efficace sur leur choix.

Quoi qu'il en soit, l'appareil choisi et posé, le chirurgien ne doit pas s'abstenir de surveiller le membre. Sa surveillance sera facile s'il a, comme c'est la règle, choisi un appareil laissant le membre à découvert. Sinon, il devra toujours vérifier son appareil, le resserrer s'il s'est relâché, le relâcher au contraire s'il comprime trop. Il devra avoir l'attention éveillée par les souffrances qu'accuse le malade, se rappelant qu'une fracture bien contenue et bien réduite doit être indolente. La douleur, si elle ne dépend pas d'un état général, facile à retrouver pourvu que l'on y songe, reconnaîtra presque toujours pour cause une immobilisation imparfaite des fragmeiits, ou au contraire une constriction trop forte, une pression trop brutale, etc., inconvénients auxquels il faudra remédier. A la moindre alerte, un appareil fermé doit être défait, suiiout si une élévation, même minime, de la température, fait craindre une complication phlegmasique du côté de la fracture. Lorsque les deux premières semaines sont passées, il est rare qu'une complication puisse survenir et les derniers stades de la fracture simple se passent ordinairement sans encombre.

L'appareil définitif doit être enlevé après un laps de temps fort variable, suivant l'âge du sujet et la nature de la fracture. C'est ainsi que chez les jeunes enfants une immobilisation de cjuinze jours peut être largement suffisante, tandis que chez les adultes, elle est de beaucoup inférieure à la durée exigée par une consolidation normale. Mais, à âge égal, la nature de la fracture influe également sur le délai exigé pour la formation d'un cal solide. C'est ainsi qu'un

IRICARD et A. DEMOULIN ]

même individu alteint de deux fractures, Tune siégeant sur le radius, l'autre sur le fémur, verra la première consolidée plusieurs semaines avant l'autre. On comprend donc qu'il nous soit impossible de donner ici la durée habituelle de l'application de l'appareil définitif.

Avant que la consolidation ne soit absolument parfaite, il est possible de débarrasser le membre de ses entraves, de faire respirer la peau, de frictionner les téguments, de faire tomber les squames, de ranimer la circulation du membre forcément alanguie, de faire exécuter quelques mouvements aux articulations. Puis, pour ne pas trop différer la reprise des fonctions du membre, il sera sage d'appliquer quelquefois un dernier appareil, véritable appareil de soutien, destiné adonner au membre la solidité qui manque encore au cal. Cet appareil doit être léger, non compressif et solide à la fois. Il est généralement fait de bandes roulées et imprégnées de silicate de potasse; une très légère couche d'ouate, une bande douce, protégeront les téguments. Il n'est pas inutile de recommander au chirurgien Ue s'abstenir de la moindre constriction, dans l'application de ses tours de bande; un appareil trop serré ne sera jamais supporté par le malade.

Traitement ambulatoire des fractures du membre inférieur. — L'idée de faire marcher les malades, atteints de fractures du membre inférieur, n'est pas nouvelle. « Dès 185-i, Seutin conseillait de faire marcher les blessés avec l'appareil amidonné dont il fut l'inventeur. Il faisait suspendre le membre fracturé au moyen d'une bande fixée à la nuque du blessé, qui marchait en se servant de béquilles. Cet essai était oublié depuis longtemps, lorsqu'en 1878, un bandagiste berlinois, Hessing, présenta à la Société des naturalistes et des médecins de Cassel un malade de 58 ans qui s'était fracturé le fémur, au tiers supérieur, quatorze jours auparavant. Le membre avait été entouré d'un bandage roulé, légèrement compressif, par-dessus lequel on avait appliqué un appareil formé dune gouttière modelée sur le membre blessé. Le malade marchait et pouvait même monter les escaliers. » (Porembsky, Sem. médic, 1894, p. 528.) A dater de ce premier essai, le traitement ambulatoire des fractures du membre inférieur, jambe et cuisse, jouit d'une certaine faveur en Allemagne et en Russie, les essais et les appareils se multiplient. En France, ce traitement n'est point employé; on a peu écrit sur ce sujet, nous signalerons cependant la thèse de M. Lapeyre ('), élève du professeur Le Dentu, et un excellent article du D'' Porembsky {^).

Le principe de la méthode est le suivant :

Réduire la fracture et maintenir les fragments réduits, mais les appareils doivent être disposés de telle sorte que le poids du corps ne puisse, quand le malade marche, se transmettre au fragment inférieur. On arrive à ce résultat en maintenant l'extension et la contre-extension, qui ont été nécessaires pour la réduction de la fracture, par des appareils qui, pour la jambe, prennent un point d'appui, d'une part sur les condyles du tibia, de l'autre sur les malléoles; pour la cuisse sur l'ischion d'une part, et de l'autre sur la partie jambière de l'appareil.

Les appareils sont de deux sortes. Les uns sont de véritables machines appliquées par-dessus un premier bandage plâtré, silicate, etc., placé directement sur le membre pour maintenir les fragments en place ; la machine, appareil de marche, écarte l'un de l'autre les points d'appui, de façon à empêcher la trans-

mai

(') Lapeyre. Du traitement des fractures de jambe sans immobilisation au lit. Thèse de Paris,

ars 1894.

(*) Porembsky, Semaine mêd., 1894, p. 528.

mission du poids du corps au fragment inférieur. Dans cette catégorie d'appareils se rangent ceux de Reyher ('), Dombrowski (^), Zelenkow ('), Harbordt ('*), Liermann (^), Bruns ("). C'est ce dernier seul que nous décrirons dans un moment.

Mais ces appareils orthopédiques sont coûteux, difficiles à se procurer, et il était tout naturel de chercher quelque chose de plus pratique ; aussi furent-ils vite remplacés par de simples appareils plâtrés. F. Krause ('), Korsch (*), DoUinger ('), etc., semblent avoir résolu le problème d'une façon assez satisfaisante.

i" Appareils permettant la déambulation et comprenant : l°un appareil contentif; 2» un appareil de marche.

Nous ne pouvons les décrire tous; nous ne parlerons que de celui de Bruns, applicable à toutes les fractures du membre inférieur. Voici ce qu'en dit Porembsky :

d L'appareil du professeur Bruns présente, entre autres avantages, celui de pouvoir servir à soutenir le membre blessé et à en faire l'extension pendant les jours qui suivent immédiatement l'accident, tant que le gonflement n'a pas disparu. Au bout de ce temps, il suffit de recouvrir le membre avec un léger plâtré circulaire, appliqué, selon les préceptes de Korsch, directement sur la peau rasée et graissée avec de la lanoline, pour que le malade puisse marcher avec le même appareil. Celui-ci se compose de deux tiges creuses en acier pouvant être allongées ou raccourcies suivant la longueur du membre. Les tiges se terminent en haut par un anneau rembourré qui se laisse également élargir ou rétrécir. Cet anneau, qui embrasse la racine du membre, représente le point supérieur d'appui sur le bassin. Aux extrémités inférieures des liges se trouve fixé un étrier qui doit être éloigné de quelques centimètres de la plante du pied, de façon que le membre se trouve, en quelque sorte, suspendu pendant la marche. Dans les fractures simples de jambe et les fractures transversales du tiers inférieur du fémur, l'application de l'appareil a lieu du deuxième au quatrième jour; dans les fractures compliquées, l'appareil est appliqué au bout de cinq à six jours, quand la plaie commence à granuler. Dans les fractures obliques du fémur, ainsi que dans celles de sa moitié supérieure, on pratique d'abord l'extension pendant quinze jours, durant lesquels le membre repose sur l'appareil.

« Bruns a traité ainsi 24 fractures de jambes, 3 pseudarthroses du fémur... Il n'a jamais observé chez ses malades d'eschares consécutives à la pression et n'a jamais été obligé d'enlever l'appareil pour cause de gonflement du membre. Les œdèmes, l'atrophie musculaire et la raideur des jointures s'observent bien moins souvent que dans le traitement immobilisant. La formation du cal et la consolidation sont activées. »

2° Appareils plâtrés permettant la déambulation dans les fractures du membre inférieur. — Nous n'en décrirons que deux : 1° celui de Dollinger pour la

(') Reyher Treuber, Wratch, 1882, rep. Centralblatt fiir Chir., 1885, p. 2â-i. (-) Dombrowski, Zurorthop. Behandlung, etc. Thèse de Dorpat, 1887.

(') Zelenkow, Zur' Behandlung der Fractura simplex. In Saint-Petersbv.rger med. Wochenschrift, 1889, n° 9.

(') Harbordt, Eine neue Schiene, etc. In Deutsche med. Woch., sept. 1889. p) Lierm.\nn, Deutsche med. Woch., 1895, n° 32, p. 765. (^) Bruns, Beitràge zur klin. Chir., 1893.

{') F. Kr.\use, Beitràge zur Behandlung, etc. In Deutsche med. Wocli., 20 mars 1894. (') Korsch, Charité Annalen, 1892 et Berl. klin. Woch., 9 janvier 1895. (3) Dollinger, Centralbl. fur Chir., 1895 et 1894.

IRICARD et A DEMOULIN 1

jambe; 2" celui que l'on emploie à la clinique de Bardeleben pour les fractures du fémur.

1" Appareil plâtré de Dollinger pour la jambe. — « Voici comment Dollinger procède pour l'application de son appareil :

« 1° Réduction de la fracture.

a 2° Le pied et la jambe étant solidement maintenus par un aide, on entoure le membre d'une mince feuille de coton hydrophile, qui doit monter jusqu'au genou.

•L o" Au-dessous de la plante du pied, et formant semelle, on place une épaisseur de coton hydrophile de quatre à cinq centimètres environ. On taille les feuilles d'ouate en leur donnant, à peu près, la forme de la face plantaire du pied.

« 4° On prépare ensuite une sorte de semelle, faite de dix-huit à vingt épaisseurs de bandes de tarlatane, destinée à venir s'appliquer au-dessous de l'épaisse couche d'ouate et à former la partie inférieure de l'appareil, qui doit supporter tout le poids du corps.

« Ces préparatifs doivent être faits avant que l'on ait gâché son plâtre.

« 5° On fait alors son plâtre et on y trempe les bandes de tarlatane, qu'on enroule ensuite autour du membre en partant de l'extrémité des orteils pour remonter jusqu'au genou, ou plutôt jusqu'à l'extrémité supérieure du tibia, de façon à ce que les bandes en se desséchant prennent un solide point d'appui en avant, sur la tubérosité, et de chaque côté sur les condyles du tibia qui s'opposent, par leur évasement, à ce que l'appareil remonte plus haut c|ue la limite qu'on lui a assignée.

« 6° Après avoir fait quelques tours avec les bandes plâtrées, pour fixer la semelle d'ouate, on revient en avant pour prendre la semelle, faite de quinze à vingt épaisseurs de tarlatane qu'on trempe également dans le plâtre et qu'on fixe solidement, avec le reste de l'appareil, de façon à ce que le tout ne fasse qu'une seule chose bien unie et bien rigide.

« 7» Au fur et à mesure qu'on enroule les bandes, un aide doit solidement serrer avec les deux mains, d'abord les tours de bande qui se trouvent juste au-dessus des malléoles, ensuite ceux qui se Iroirvent au-dessous de l'évasement du tibia: on ne doit cesser cette constriction qu'après la dessiccation complète du plâtre.

11 8° Quand l'appareil est terminé, avant qu'il ne soit encore durci, on comprime les tours de bandes avec les mains, de façon à bien les unir entre eux, et on enlève la pâte de plâtre qui se trouve à la superficie en en raclant la surface, afin d'avoir ainsi un appareil très lisse et bien uni.

« 9° Enfin, avant que le plâtre ne soit sec, on comprime, en pinçant entre le pouce et l'index, la partie postérieure de l'appareil, derrière le haut du tibia, derrière les os de la jambe, et au-dessus des malléoles, de façon à former une sorte de gouttière postérieure qui, selon Dollinger, facilite la circulation des lymphatiques et des vaisseaux sanguins, et de plus empêche l'appareil de glisser en avant.

« L'appareil tel que nous venons tie le décrire est, comme celui de Krause et de Korsch, inamovible; c'est celui qui peut servir dans les cas de fractures simples dans lesquelles il n'est pas indispensable de surveiller le siège de la fracture.

« Si l'on veut avoir un appareil qui puisse être enlevé, appareil dit par l'auteur amovo-inamovible, il faut, avant d'enrouler les bandes plâtrées, avoir soin de préparer une attelle de renforcement faite de 8 à 10 épaisseurs de tarlatane (suffisamment longue pour monter jusqu'à la partie supérieure de l'appareil), et

qu'on applique sur la face postérieure de la jambe, au-dessous des bandes plâtrées.

« Dès que le plâtre est durci, mais encore humide, on coupe le plâtre de chaque côté, un peu en avant des deux pressions faites dans la longueur. Audessous des malléoles, ces deux incisions se coudent et viennent longer les deux bords dvi pied pour se réunir en avant.

« Les deux moitiés de l'appareil sont solidement réunies entre elles par des courroies, qu'on hiet de préférence au nombre de quatre, et qu'on place, l'une à la partie supérieure de l'appareil, la seconde, au-dessus des malléoles, la troisième, au cou-de-pied et la quatrième, près des orteils.

« Si l'appareil est mis très peu de temps après l'accident et qu'il survienne du gonflement, on n'a qu'à desserrer un peu les courroies, et on obtient ainsi suffisamment de jeu, entre les deux moitiés, pour que le malade puisse très bien supporter l'appareil.

« D'après celte description, on peut se rendre compte que quand le malade marchera, tout le poids du corps sera supporté par le point d'appui que l'appareil vient prendre au-dessous de l'évasement du tibia et cjue, par suite de la compression qui a été exercée au-dessus des malléoles, cette pression sera transmise, non pas directement aux os de la jambe ni par conséquent au siège de la iVacture, mais au cou-de-pied, au talon et à la partie plantaire de l'appareil.

« Ces deux points d'appui : l'un à la partie supérieure du tibia, l'autre à la région sus-malléolaire, assurent l'extension et la contre-extension, de façon que toute la partie du membre située entre ces deux points reste en quelque sorte suspendue à l'intérieur de l'appareil.

« La suspension est encore rendue plus parfaite par l'épaisse couche d'ouate qu'on a eu soin de mettre entre le pied et la semelle de tarlatane plâtrée. Cette semelle au bout de très peu de temps, s'amincit, et comme le pied ne peut pas la suivre dans son mouvement de régression, la face plantaire ne touche plus rien et flotte presque dans le vide en ne faisant qu'affleurer celte partie de l'appareil.

« Cette épaisse couche de coton a encore l'avantage de servir de tampon et d'amortir les chocs et les heurts qui pourraient survenir pendant la marche, ou, tout au moins, de ne les transmettre au pied que fort amoindris.

«■ Dollinger conseille, contrairement à Korsch et à Krause, de ne pas attendre 8 à 10 jours, pour appliquer l'appareil ambulatoire. Il l'a toujours appliqué dès qu'on lui amenait le malade, qu'il laissait marcher aussitôt que le plâtre était complètement sec, en lui donnant pendant quelques jours un bâton pour s'aider. » (Th. Lapeyre).

On le voit, l'appareil de Dollinger ne dépasse pas le genou. Krause, Korsch l'ont remonter l'appareil (plâtre circulaire) jusqu'au milieu de la cuisse, le genou étant légèrement iléchi.

2" Appareil pour la cuisse. — Nous emprunlons à Rieil'el ce cjui suit : « Lors de rupture du fémur, on emploie, à la clinique de Bardeleben, l'appareil suivant, posé en quatre temps successifs.

« Premier teinps : Bandage plâtré circulaire, allant depuis la tète des métatarsiens jusqu'au genou, et appliqué directement sur la peau. Au bout de dix minutes, on procède au deuxième temps : Le malade est couché sur des coussins pour rendre le bassin bien accessible ; l'extension est faite par un assistant sur le bandage plâtré solidifié, la contre-extension, tout à la fois, par un second aide qui applique ses mains sur le thorax et par le malade qui s'arc-boule contre

imCARD et A. DEMOULlN.'i

le pied du lit avec le pied sain. On tire jusqu'à ce que le raccourcissement ait disparu. Troisième temps : Application d'un « cataplasme » de bandes plâtrées (8 doubles) de 80 centimètres de long sur 20 de large. Le bord supérieur de ce cataplasme rebreussé en dehors, prend appui sur la tubérosité ischiatique; la moitié interne contourne le fémur; la moitié externe bien plus longue se moule sur le pli fessier, remonte sur l'épine iliaque antéro-supérieure et enfin sur la région ombilicale, où elle est maintenue par la main d'un aide. Quatrième temps : On réunifie bandage jambier au cataplasme fémoral par quatre bandes plâtrées. Il faut une demi-heure pour appliquer tout l'appareil, qui pèse 2 kilos.

Il DoUinger, même dans les fractures de cuisse, donne la préférence à l'appareil plâtré circulaire, qui remonte jusqu'à l'ombilic pour les ruptures du tiers inférieur, jusqu'au mamelon pour celles des tiers moyen et supérieur du fémur.

« Les premiers essais de marche ont lieu de deux à trois jours après l'application de l'appareil ; les malades se soutiennent d'abord avec des béquilles, puis avec des cannes. » (Le Dentu et Delbet, Traité de chir., t. II, p. 67.)

La méthode de déambulalion, appliquée au traitement des fractures du membre inférieur, a-t-elle quelques avantages sur celle de l'immobilisation, telle que nous l'avons exposée plus haut? — Oui, pour Krause, Korsch, DoUinger, car, outre qu'elle conserverait mieux la nutrition du membre, elle abrégerait la durée du traitement. A-t-elle des inconvénients? Non, pour ses partisans; les douleurs, les eschares qui ont été quelquefois observées, sont imputables non à la méthode, mais à l'application défectueuse des appareils. — D'après ce que nous avons dit, on peut voir que tous les appareils comportent, même celui de Bardeleben, un bandage circulaire plâtré (partiel tout au moins); or nous avons insisté sur la nécessité qu'il y a, dans le traitement des fractures, à laisser à découvert une partie de la circonférence du membre afin de le surveiller; aussi nous n'admettons l'emploi de ces appareils qu'avec les plus grandes réserves. Il est indéniable cependant qu'entre les mains des chirurgiens qui sont habitués à les appliquer, ils ont donné de bons résultats.

Du massage et de la mobilisation dans le traitement des fractures. — Jusqu'à nos jours, nous venons de le voir, le traitement des fractures simples se réduisait à cet axiome : réduire le déplacement, et maintenir la réduction jusqu à fonnation d'un cal solide. En d'autres termes, il y avait deux temps distincts , la réduction : qui n'exigeait en général que quelques instants, et la contention, c'est-à-dire une immobilisation absolue qui durait de quatre ou cinq semaines à deux mois. L'immobilité était considérée comme une condition indispensable, nécessaire à la formation du cal, et Cadiat avait pu écrire [cette phrase : « Ce qu'il faut, c'est l'immobilisation exacte mathématique et constante de toutes les parties; c'est une raideur absolue de l'appareil; il faut que le membre soit moulé comme dans une enveloppe complètement rigide, alors le travail de réparation se fera sans troubles (') », phrase qui restait pour tous l'absolue vérité.

En est-il réellement ainsi, et l'immobilisation peut-elle être négligée dans certains cas? C'est l'opinion qu'a soutenue le premier, de nos jours, Lucas-Championnière et, depuis, Verchère, Delagenière (du Mans) et bien d'autres. Elle a de nombreux partisans à l'étranger : Bum, Krecke, Landerer, en Allemagne ; Selenkow, Soloview en Russie ; Franks en Angleterre, etc. Le livre de M. Lucas-Cham-

(') De l'iinmobilisalion dans les fractures compliquées. In Gaz. hebd.. 1873.

pionnière {Traité des ffachcres 2m>' le massage et la mobilisation. Paris, 1895) est l'exposé le plus clair et le plus complet que nous possédons à l'heure actuelle sur ce sujet, nous lui ferons c'e nombreux emprunts.

Il y a peu d'années que le massage est entré dans nos mœurs chirurgicales. Cependant, Ambroise Paré l'avait défini : « une habileté et industrieux mouvement d'une main assurée avec expérience, ou une action de masse industrieuse, tendante à quelque bonne opération de médecine ». Malgré ce haut patronage, ce ne sont que les empiriques et les rebouteurs qui, jusqu'à nos jours, se servaient de cette méthode thérapeutique. Ils obtinrent, sans aucun doute, des succès véritables, mais quelques retentissants désastres, dus à l'application intempestive du massage par des gens ignorants de l'art chirurgical, firent bannir cette méthode par les véritables chirurgiens. Pour que le massage sortit de l'oubli où il était si justement tombé, il était nécessaire d'en régler l'emploi et d'en faire une étude véritablement scientifique.

Celte pratique du massage et de la mobilisation des fractures n'est que confirmée par ce qui se passe dans la série animale. On sait, en effet, que chez les animaux où l'on ne peut pratiquer l'immobilisation des fragments, la consolidation s'effectue par un cal engainant fort solide; que dans un certain nombre de cas, l'os reprend sa forme normale sans cal appréciable. Crup a présenté, à la Société pathologique de Londres, une fracture oblique de l'humérus chez un gorille, consolidée sans déformation, absolument comme si le membre avait été immobilisé entre des attelles régulièrement appliquées. Or, des mouvements se sont certainement produits au niveau du foyer de la fracture, et cependant la consolidation a eu lieu ; donc le mouvement ne s'oppose pas à la réparation des os fracturés. Mais il ne doit se faire que dans une certaine mesure, et s'il en est ainsi, il est plutôt favorable à la consolidation ; c'est ce que dit M. Lucas-Championnière, qui pose au début de son élude du traitement des fractures par le massage et la mobilisation, les préceptes que voici :

« 1° Une certaine somme de mobilité, déterminée par une mobilisation méthodique, est favorable à la l'éparation d'un membre fracturé.

« 2° Le massage constitue une thérapeutique d'action très complexe, il contribue à déterminer une mobilisation favorable et par des actions intimes, mal connues encore ou insuffisamment déterminées, apporte des causes multiples de réparation rapide et régulière.

« 3° Certaines déformations ne déterminant pas de déplacement angulaire, de changement d'axe nuisible dans les membres, sont plutôt à respecter.

« 4° Dans l'inflammation d'origine traumatique comme dans toute inflammation, c'est de l'inoculation septique qu'il faut se préoccuper et non du mouvement.

« Les fractures ouvertes peuvent, comme les autres, bénéficier des mouvements provoqués, si Von a su les mettre à Vabri des inoculations septiques. Partout où la septicité a pu être atteinte ou prévenue, le mouvement est favorable à la 7'éparation.

« Pour les fractures empoisonnées, comme pour les autres, l'immobilité n'est qu'un palliatif, un calmant momentané, mais insuffisant.

I L'état aseptique et la mobilisation méthodique sont les conditions fondamentales et les plus favorables de la réparation des traumatismes osseux ouverts, comme des traumatismes osseux fermés. »

Ces préceptes posés, y a-t-il des contre-indications à la mobilisation et au massae-e?

[RICARD et A. DEMOVLIN-}

ôiS TRAITEMENT DES FRACTURES SIMPLES.

« Le massage étant le traitement général et satisfaisant des fractures, nous admettons qu'il faut toujours le faire si possible, et il reste à déterminer les cas dans lesquels il faut y renoncer. Ceux dans lesquels il faut y recourir resteront l'immense majorité. Il faudra déterminer alors les conditions particulières à chaque fracture, les modes suivant lesquels le massage doit être pratiqué.

I En ce qui concerne les contre-indications, elles peuvent être réduites à deux; la principale est due à la mobilité des fragments. Lorsque la mobilité des fragments expose à une déformation importante et définitive, il y a lieu de renoncer au massage au moins primitivement, c'est-à-dire jusqu'à ce qu'il y ait assez de consolidation pour ne plus redouter les résultats de la mobilisation de ces fragments.

Le deuxième ordre de contre-indications, infiniment moins important, appartient à l'intégrité de la peau. En effet, cette intégrité est nécessaire à la pratique du massage. Mais cette contre-indication est loin d'être absolue et, dans bien des circonstances, peut disparaître rapidement, après avoir existé au début. » (Lucas-Championnière.)

Ces deux contre-indications posées, voici les conditions de l'application du massage aux diverses variétés de fractures.

« Je divise en quatre classes les applications du massage aux fractures :

« 1° Massage immédiat et continué. — C'est la manière la plus parfaite d'appliquer la méthode. C'est ainsi qu'on pratique le massage dans les fractures qui sont susceptibles de peu de déplacement secondaire ou dont le déplacement gène peu les fonctions. Les fractures du radius et du péroné sont les types les plus caractéristiques de ces fractures. Ce sont, d'une manière générale, celles qui occupent le voisinage des articulations.

« Presque toutes les fractures para-articulaires ont des formes très propres à ce traitement.

1 Un des premiers résultats de mes recherches sur l'importance du mouvement, pendant la réparation des fractures, a été de me démontrer l'inutilité de l'immobilisation dans la plupart des fractures de cet ordre. Il était bien naturel de conclure que, si l'immobilisation ne leur était pas indispensable, le massage leur serait extrêmement favorable et pourrait leur être appliqué d'emblée, soit dans les meilleures conditions. Aussi faut-il ajouter aux fractures du radius et du péroné les fractures partielles du coude, celles du col de l'humérus, certaines fractures des condyles du fémur, les fractures sus-malléolaires lorsqu'elles n'ont pas de tendance au déplacement. C'est, en effet, cette tendance au déplacement qui doit arrêter ou modérer, pour toutes les manœuvres immédiates.

0 2° Massage immédiat suivi d'application d'appareils. — Dans les mêmes fractures, lorsque la tendance au déplacement est très grande, on fera un excellent massage, en m.assant le membre avant de le mettre dans l'appareil. Cette pratique est tout particulièrement bonne pour les fractures du poignet avec grande mobilité, pour les fractures sus-malléolaires. Je l'ai beaucoup appliquée aux cas de fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, où il existe une tendance au déplacement; même dans les fractures les plus mobiles, celles de la partie moyenne de la jambe, même celles du fémur, on en obtient les meilleurs résultats.

« 3° Massage mixte, placement d'un appareil inamovible et mctssage intermittent. — Dans une troisième classe de fractures, on ajoute à l'application d'un

appareil la pratique suivante : l'appareil placé est retiré au bout de deux ou trois jours, puis un massage méthodique est pratiqué, l'appareil est remis et on le retire chaque jour. Ceci ne peut être fait que pour les fractures où la mobilité n'ait qu'une tendance médiocre à se produire; pour la jambe, pour le bras, surtout pour l'avant-bras, nous avons eu d'excellentes occasions d'appliquer ces méthodes.

« k" ImmobiliMlion exacte suivie du massage après commencement de consolidation. — L'immobilité absolue est nécessaire pendant quelque temps.

Il s'agit de ces cas où la mobilité des fragments est très grande iiiimédiatement, et pour lesquels, néanmoins, la mobilisation très rapide est une nécessité et présente les plus grands avantages. Pour ces cas l'artifice consiste à immobiliser absolument les fragments pendant quelques jours. Très rapidement il existe u)ie somme de soudure osseuse suffisante, pour permettre de retirer l' appareil pour pratiquer le massage. Dans les cas où, au début, cette mobilité était extrême, on est obligé, pendant un certain temps encore, de remettre l'appareil après la séance de massage. Mais, dans beaucoup de cas, peu de jours ont suffi pour donner à la soudure assez de solidité pour qu'on puisse procéder au massage et ne plus remettre ensuite qu'un appareil de contention très peu important, et permettre au sujet de faire lui-même certains mouvements qui sont un adjuvant excellent de la méthode.

c< Dans cette quatrième classe, il faut placer surtout certaines fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus et de l'extrémité inférieure du môme os qui présentent trop de mobilité pour être soumises au massage immédiat qui, dans tous les cas où il est possible, donne des résultats si brillants. Mais, même dans ces derniers cas moins favorables, les suites sont infiniment plus satisfaisantes que celles qu'on avait observées jusqu'ici, et, si l'on veut, désormais on ne verra plus guère de gens qui, après ces fractures, restent des infirmes ou au moins n'ont plus qu'un membre supérieur dont les services sont absolument imparfaits. On peut encore traiter de cette façon des fractures avec fragments osseux infiniment plus mobiles, certaines fractures de la partie moyenne de l'humérus ou de la partie moyenne de la jambe. » (Lucas-Championnière, p. 66, 67, 68 et 69.)

En ce qui concerne les fractures ouvertes, M. Lucas-Championnière dit que si le massage est impossible, on peut du moins profiter de chaque pansement pour déterminer des mouvements autour du foyer de fracture; on doit, pour cela, faire jouer les muscles et les tendons, les malaxer, en un mot rechercher tous les mouvements compatibles avec les dispositions du foyer de la fracture.

Les fractures ouvertes traitées aseptiquement et mobilisées guérissent aussi vite que les fractures fermées traitées par le massage.

Même s'il y a suppuration du foyer, les mouvements n'ont pas le résultat pernicieux que l'on attribue à la mobilisation. « Il faut alors, pour juger ces cas, faire le départ de ce qui appartient à l'infection locale et de ce qui appartient à la réparation de la fracture, et ces traitements défectueux n'ont pas grand intérêt au point de vue qui nous occupe. » (Lucas-Championnière, p. 147.)

Les résultats pratiques de la mobilisation et du massage sont les suivants :

Le massage amène la disparition des douleurs, fait disparaître la tension dans les tissus; d'où le rétablissement presque immédiat de la fonction du membre. Il amène une extrême rapidité de la formation du cal. Mais, outre ces avantages immédiats, il y en a d'autres qu'on constate bien vite.

[RICARD et A. DEMOVLIW.J

Le massage fait disparaître l'induration cellulaire, si fréquente après les fractures traitées par rimmobilisation, il empêche l'atrophie musculaire et conserve aux articulations leur souplesse.

Enfin, quand on retire un membre fracturé dun appareil d'immobilisation, ce membre peut être solide, mais il n'est pas guéri; quand, au contraire, la cassure a été soignée par le massage, quand le traitement est fini, le membre est non seulement solide, mais en outre il est guéri.

Nous avons tenu à rapporter aussi exactement que possible les idées de Lucas-Championnière, qui est certainement l'homme le plus autorisé pour nous parler du traitement des fractures par le massage et la mobilisation, et auquel appartient vraiment cette méthode thérapeutique.

Forgue et Reclus {Traité de thérapeutique chir.), tout en faisant ressortir les avantages de cette méthode, ne l'adoptent pas entièrement. Ils ne renoncent pas complètement à rimmobilisation. Ces auteurs divisent les fractures en trois groupes.

Le premier comprend « les diérèses osseuses où l'engrènement des fragments, où l'existence de ligaments solides, maintiennent au contact les deux bouts immobiles et sans tendance au déplacement » (fractures de l'extrémité inférieure du péroné et du radius, de l'extrémité externe de la clavicule, intra-delto'idiennes de l'humérus).

Le second renferme «■ les fractures où la mobilité est peu considérable et le déplacement presque nul » (certaines fractures sus-malléolaires, ruptures isolées du radius et du cubitus à l'avant-bras, du péroné à la jambe).

Pour ces deux groupes : massage immédiat avant tout appareil, application ■d'une attelle plâtrée enlevée du I2« au 15'= jour, puis mobilisation précoce des jointures, avec massage, à partir de la levée de l'appareil ; voilà la pratique recommandée.

Les fractures du troisième groupe sont celles « à fragments essentiellement mobiles attirés et séparés par des muscles puissants » (fractures des deux os de la jambe, des deux os de l'avant-bras. du fémur, de l'humérus). Ici un appareil destiné à lutter contre le déplacement doit être appliqué et maintenu pendant un certain temps. A l'avant-bras (fractures des deux os), au bras, Forgue et Reclus appliquent un appareil plâtré, mais de bonne heure, au 15=^ jour, ils le coupent au niveau des jointures pour les mobiliser, au 20= jour ils commencent le massage sur le foyer de la fracture. N'est-ce point la confirmation des idées de Championnière, qui dit que fort peu de jours sont nécessaires pour obtenir une quantité de consolidation suffisante pour empêcher les déplacements primitifs de se reproduire?

Pour les fractures de cuisse, certaines variétés de diérèse des os de la jambe, le meilleur traitement n'est-il pas l'extension continue? — Certainement oui! Eh bien ! les fragments ne sont pourtant pas immobilisés au sens propre du mot, les muscles se contractent, ils impriment des mouvements aux extrémités osseuses, ils les massent, c'est encore de la thérapeutique par le massage et la mobilisation. D'ailleurs c'est une excellente pratique que de faire au bout de quelques jours, des séances de massage au niveau même du foyer de la fracture, qui reste à découvert.

Dans les fractures articulaires au coude, à l'épaule, le massage n'est-il pas la meilleure méthode; de même que pour les solutions de continuité para-articulaires sans tendance au déplacement?

Nous concluons avec Forgue et Reclus que, pour toutes les fractures : « Grâce au massage, à la mobilisation précoce, la guérison est maintenant plus sûre, plus rapide et plus complète. »

Nous ne saurions entrer ici dans la technique du massage, « elle est des plus simples : si la fracture est mobile, le membre sera calé sur un coussin de sable, comme l'indique Championnière; si les fragments sont engrenés ou maintenus par des ligaments, on prendra moins de précautions; on glissera sur la peau, ointe de vaseline ou d'huile, par des pressions légères qu'exercera la face palmaire des pouces, ces pressions seront toujours « centripètes », c'est-à-dire dirigées de l'extrémité du membre vers sa racine, selon le cours du sang veineux. Elles seront surtout multipliées au niveau des jointures, le long des gaines tendineuses et musculaires, en évitant avec soin le foyer traumatique où ces pressions provoqueraient de trop vives douleurs. Au bout de cinq minutes la région massée sera devenue analgésique et on pourra exercer de plus fortes pressions ; elles comprendront tout le segment du membre où siégera la fracture, jambe, avant-bras, bras ou cuisse. Chaque séance peut ne pas dépasser un quart d'heure, mais on pourra la répéter matin et soir. »

« La mobilisation est plus simple encore : elle consiste à fléchir et à étendre

les articulations situées au-dessus et au-dessous du foyer de la fracture, on

agira doucement, progressivement, prudemment, évitant tous les heurts, toutes les secousses, tous les ressauts qui pourraient retentir sur le foyer de la fracture et rompre le jeune cal. » (Forgue et Reclus, t. I, p. 427.)

Cène sont là que de simples indications, nous renvoyons au traité de M. Lucas- Championnière, qui décrit longuement les manœuvres du massage, pour chaque fracture, et les rend plus explicites à l'aide de nombreuses figures.

Quelques précautions que l'on puisse prendre pour pratiquer le massage immédiat, c'est-à-dire dès qu'une fracture est vue par le médecin, quelques moments, quelques heures après l'accident, il est souvent douloureux; aussi Reclus recommande-t-il d'immerger, si possible, le membre fracturé dans de l'eau très chaude à la température de 50 ou de 55», ou, si l'immersion n'est pas praticable, de le recouvrir de compresses trempées dans l'eau au même degré; ce qui amène un apaisement, une disparition de la douleur qui rend le massage tolérable. En agissant ainsi on favorise la disparition des exsudais et aussi, d'après les physiologistes, la nutrition des fibres musculaires.

A côté du massage, il est bon de citer la compression des membres faite à l'aide d'une bande de caoutchouc. Marc Sée, qui emploie ce mode de traitement dans l'entorse, en a constaté de bons effets dans le traitement des fractures juxta-articulaires.

Larger a communiqué à la Société de chirurgie un procédé un peu différent

Après avoir appliqué la bande d'Esmarch, depuis l'extrémité du membre jusqu'à sa racine, le chirurgien place un tube à la partie supérieure, puis il déroule la bande de la racine vers l'extrémité et s'arrête au niveau du gonflement occasionné par la fracture; la bande est laissée en place de dix à vingt minutes au maximum, et, de la sorte, le sang épanché se trouve chassé dans les veines du membre ischémie où il disparaîtrait rapidement. On retire alors la bande élastique et l'on établit un bandage ouaté compressif après l'application duquel on lâche le lien constricteur, laissé à la racine du membre.

Lorsque, deux ou trois jours après, on défait le bandage ouaté, tout gonflement a disparu, et s'il s'agit d'une fracture comme celle du radius ou de la

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — II. 21

IRICARD et A. DEMOULIN}

on TRAITEMENT DES FRACTURES SIMPLES.

malléole péronièic, il suffit d'un léger bandage roulé, d'une chaussette lacée sur le cou-de-pied, d'une mitaine pour le poignet, et les mouvements peuvent s'exécuter librement et sans douleur.

Nous devions signaler ce procédé, mais, comme son auteur parait jusqu'ici avoir été le seul à l'appliquer, il nous est difficile de l'apprécier.

De l'intervention sanglante dans les fractures récentes. — Nous ne nous occuperons, ici. que des fraclures simples, non exposées, renvoyant, pour celles qui sont compliquées de plaies, ouvertes en un mot, le lecteur au chapitre qui leur sera consacré; de même nous laisserons de côté les fraclures du crâne et des os de la face, celles du rachis, des côtes, du bassin, qui prêtent à des considérations spéciales qu'on trouvera dans les chapitres qui traitent des fractures en particulier. Nous ne parlerons ici que des fractures non exposées des mp.mbres. C'est, comme le dit le professeur Berger {Congrès français de chirurgie, 1895), à la suite du mouvement d'opinion de plus en plus favorable à l'ouverture du foyer de la fracture, suivie de la suture métallique, dans le traitement des fraclures de la rotule et de l'olécrâne (point qui sera examiné avec les développements cju'il comporte aux chapitres spéciaux des fractures de la rotule et de l'olécrâne), que s'est posée la question de l'intervention sanglante, dans certaines fractures des membres, difficilement réductibles el plus difficiles encore à maintenir réduites.

Ce n'est que tout récemment qu'elle a été discutée d'une façon sérieuse. Pfeil Schneider, de Schônbeck, a formulé quelques propositions à ce sujet, au quinzième Congrès des chirurgiens allemands, propositions d'ailleurs combattues par Bergmann, Wagner de Kônigshùtle. En France, nous citerons le mémoire de M. Roux (de Brignolles), mémoire qui a été l'objet d'un rapport de M. Ch. Nélalon à la Société de chirurgie en J894, puis la discussion qui a eu lieu au neuvième Congrès français de chirurgie (1895), Congrès dans lequel M. Heydenreich a fait un excellent rapport el M. Berger une remarquable communication; citons encore les noms de MM. Bœckel (de Strasbourg), Villar (de Bordeaux), Démons, îMoty, etc.

On s'est occupé des fractures difficiles à réduire el surtout à maintenir réduites. Mais la question est plus complexe, certaines complications des fractures fermées peuvent nécessiter l'intervention sanglante, et enfin, d'après quelques chirurgiens, certaines fractures devraient être traitées, d'emblée, par l'ouverture du foyer et la suture, pour éviter des accidents qui pourraient se produire plus lard. Nous envisagerons successivement ces trois points.

1° Fractures fermées présentant des complications. — Voici une fracture non exposée qui s'accompagne d'une esquille ou d'une pointe osseuse qui est un danger pour la peau, les nerfs ou les vaisseaux du voisinage; en voilà une autre qui s'accompagne de troubles de la sensibilité et de la motilité, troubles qui sont sous la dépendance, soit d'un fragment qui blesse le nerf, soit d'un enclavement de ce cordon entre les surfaces fracturées ; voilà une fracture qui s'accompagne d'un énorme épanchemenl sanguin dans lequel on reconnaît des battements, du souffle, d'un anévrysme dilï'us en un mot ; dans tous ces cas, l'hésitation n'est pas permise et tous les chirurgiens sont d'accord : l'intervention sanglante est formellement indiquée. Sans doute, quand il s'agit d'un anévrysme diffus, on peut obtenir la guérison par la compression ou la ligature de l'artère principale du membre; mais il est évidemment plus rationnel, comme

le dit Heydenreich, et nous ajouterons plus sage, d'aller directement à la recherche du vaisseau divisé, et d'en pratiquer la ligature.

On doit encore faire rentrer dans les complications des fractures fermées la présence d'esquilles nombreuses, irrégulières. Si elles menacent la peau, si elles empêchent la fracture de se réduire, l'intervention nous paraît absolument indiquée, et Michaux l'a pratiquée avec succès dans un cas où la coaptation des fragments était impossible. Mais il ne faudrait pas ériger ce principe en méthode, pour les cas où l'on craint simplement que la présence des esquilles amène un cal volumineux et irrégulier. En enlevant les esquilles, on fait bien souvent le sacrifice de portions osseuses qui auraient conservé leur vitalité et contribuée la réparation; et de plus, on s'expose à un raccourcissement du membre.

2° Fractures irréductibles, difficilement réductibles et surtout difficiles à maintenir réduites . — Ici il faut faire deux catégories, à l'exemple de M. Berger. La première comprend les fractures diaphysaires, la seconde les fractures articulaires.

En ce qui concerne les fractures des diaphyses, il ne faut jamais dire d'emblée qu'une fracture est irréductible, car si elle l'est par des manœuvres même bien conduites sans chloroforme, elle peut devenir réductible sous l'influence de l'aneslhésie, et même si on échoue dans ce dernier cas, l'extension continue bien et sévèrement appliquée peut amener une réduction qu'on n'espérait plus. M. Hartmann a cité des cas probants à l'appui de cette assertion.

D'ailleurs, les appareils perfectionnés dont nous disposons aujourd'hui permettent de différer l'intervention. Pour le fémur, dans les fractures soustrochantériennes, avec une abduction bien réglée de la cuisse, une extension continue bien faite (et ces deux conditions se trouvent admirablement réalisées par l'appareil d'Hennequin), on peut obtenir d'excellents résultats, de forme et de fonction, sans qu'il soit besoin d'aller ouvrir la fracture pour la maintenir soit par des fils, soit par une plaque d'aluminium. A l'humérus, l'extension continue peut triompher aussi d'une réduction diftîcile, cas d'ailleurs rare. A l'avant-bras, les appareils à attelles, quotidiennement surveillés, amènent souvent, au bout de quelques jours, une coaptation suffisante.

Mais c'est pour les fractures de jambe surtout, en particulier pour les fractures en V du tiers inférieur, où le fragment supérieur menace les téguments, où la contention est difficile, que la question de l'intervention sanglante s'est posée. Ne vous pressez pas d'intervenir, dit M. Berger; avec le vieil appareil de Scultet, journellement surveillé, défait et replacé, vous arriverez à corriger les déplacements les plus rebelles; ajoutons qu'avec l'appareil à extension continua de M. Hennequin pour les fractures de jambe (voy. Fractures de jambe), le plus souvent, la réduction se fait très facilement, dans les premiers jours qui suivent son application. M. Nélaton, à la Société de chirurgie, s'est montré partisan de l'intervention sanglante dans les fractures en V du tiers inférieur de la jambe difficilement réductibles et coercibles. Il nous paraît que dans certains cas, ceux en particulier où la grande mobilité des fragments peut faire penser à l'interposition musculaire, sur laquelle Tillaux a appelé l'attention, l'intervention sanglante, suivie de la suture, est parfaitement légitime. Mais il nous semble qu'il faut d'abord essayer l'appareil de Hennequin ; cependant la difficulté qu'on peut avoir à se le procurer doit engager le chirurgien à suivre le conseil de M. Berger, et à essayer d'obtenir la réduction par le Scultet; si ce but n'est

[RICARD et A. DEMOULIN]

pas atteint, si la peau menace de s'ulcérer, alors il faut recourir à l'ouverture du foyer de la fracture et aussi à la suture. Ces réserves faites, nous admettons très bien la légitimité de l'intervention sanglante, dans les fractures de jambe, qui présentent les caractères que nous venons de signaler.

En ce qui concerne les fractures articulaires (rotule et olécrâne exceptés), la question est plus délicate, et l'intervention sanglante trouve plus souvent son application que dans les fractures diaphysaires. Comme la question est encore à l'étude, il faut prendre des exemples, ainsi que l'a fait M. Berger.

Pfeil Schneider et ]\I. Roux de Brignolles ont proposé et mis à exécution l'ouverture du foyer de la fracture suivie de suture osseuse, dans les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, col chirurgical et col anatomique. M. Nélaton dans son rapport, M. Berger dans sa communication, s'élèvent avec force contre cette pratique ; le massage et la mobilisation donnent ici de bons résultats, sans faire courir de risques au malade, et il faudrait prouver, pour faire admettre l'opération, que les résultats qu'elle amène sont meilleurs que ceux obtenus par la méthode de M. Lucas-Championnière.

Pour le coude, éci'it M. Berger, « j'admets parfaitement que l'on discute et que l'on adopte l'arthrotomie, la coaptation directe et la contention, par l'enchevillement et la suture des fractures du coude, toutes les fois que la saillie des fragments, la difficulté de les ramener à leur place et de les y contenir ferait craindre la formation d'un cal défectueux devant limiter les mouvements dans une notable mesure ».

Quant aux fractures articulaires du poignet non compliquées de plaie, leur histoire est à faire, on ne s'est occupé que du traitement de la fracture de l'extrémité inférieure du radius, et Pfeil Schneider a eu recours à l'opération pour réduire et contenir une fracture de ce genre. Cette conduite, à notre avis, doit être absolument rejetée, car c'est ici que le traitement par le massage et la mobilisation est surtout applicable et donne les meilleurs résultats fonctionnels, même s'il persiste un certain degi'é de difformité.

Personne n'a jusqu'à présent, croyons-nous, proposé la suture osseuse pour les fractures du col fémoral. En ce qui touche les fractures intra-articulaires du genou, M. Berger conseille de ne recourir à l'intervention précoce « que pour les cas les plus mauvais, pour ceux où l'irréductibilité bien et dûment constatée, aurait des conséquences inévitables et manifestement graves ». Walther(') a pu obtenir, par l'arthrotomie et la suture osseuse, une bonne consolidation du condyle interne du fémur complètement séparé et luxé en arrière avec le tibia à la partie supérieure du creux poplité. Pour nous, l'intervention précoce est indiquée dans les fractures intra-articulaires du genou avec déplacement impossible à corriger; peut-être l'opération n'évitera-t-elle pas l'ankylose; mais elle permettra de donner au membre la rectitude indispensable à son bon fonctionnement.

« Pour les fractures complexes du cou-de-pied, où la luxation, l'énucléation, le retournement, et quelquefois la fracture de l'astragale, se compliquent de fractures des malléoles, il va de soi qu'elles réclament une intervention immédiate, et que si quelques essais de réduction, tentés avec douceur, sous le chloroforme, ne réussissent pas à tout remettre en place, il ne faut nullement hésiter à ouvrir très largement l'articulation tibio-tarsienne, pour réduire l'astragale et plus

(') Soc. fie cliir., 10 avril 1895.

souvent encore pour l'extirper. L'abstention, ici, serait pleine d'inconvénients ou de dangers, l'opération est formellement indiquée et couramment pratiquée par tous les chirurgiens » (Berger).

En dehors des fractures du cou-de-pied compliquées de luxation, se trouve la fracture de Dupuytren, dite encore bi-malléolaire par abduction ; il ne faut point oublier qu'elle est parfois irréductible quoi qu'on fasse, et ici nous admettons, avec le professeur Duplay, la légitimité de l'intervention sanglante précoce.

5» Intervention sanglante dans certaines fractures récentes, afin d'éviter des accidents qui pourraient se produire ultérieurement. — Il s'agit ici des fractures de la clavicule, de l'extrémité supérieure du péroné. On craint dans les deux cas des compressions nerveuses consécutives au déplacement des fragments ou à leur consolidation vicieuse, par un cal exubérant, plexus brachial pour la clavicule, scialique poplité externe pour le péroné.

C'est ainsi que Mickuliz('), dans une fracture du col du péroné, a incisé le foyer et suturé les fragments bien qu'il n'y eût, dans son cas, ni douleurs indiquant une compression nerveuse ni même une irréductibilité absolue. Mickuliz a opéré préventivement.

Le traitement des fractures de la clavicule par la suture immédiate sera bientôt exposé; nous n'y insisterons pas ici. Les partisans de l'intervention précoce, en dehors de toute complication du côté du plexus brachial, pensent, par la suture, éviter le cal vicieux qui pourrait plus tard comprimer les nerfs de l'espace sus-claviculaire. Ils opèrent encore préventivement.

Mieux vaut dans ces cas, dit M. Berger, attendre que les accidents se produisent. Nous ne voyons, pour notre part, aucun inconvénient à l'intervention, d'autant mieux qu'à la clavicule, comme au col du péroné, la difficulté de maintenir les fragments en bonne position est une indication de l'intervention.

M. Berger, dans les conclusions qu'il donne à la fin de sa communication, dit que : « l'application prématurée des appareils inamovibles est la cause presque constante des mauvais résultats qu'on a trop souvent à constater dans le traitement des fractures », conclusion qui nous paraît amener cette déduction que, si l'on suivait les préceptes indiqués par le chirurgien de la Pitié, pour la cure des solutions de continuité des os, l'intervention précoce serait moins souvent indiquée. Nous sommes des partisans convaincus de l'appareil plâtré immédiat dans les cas où le traitement par l'immobilisation rigoureuse a été décidé, nous supprimerons des conclusions de M. le professeur Berger le passage cité plus haut entre guillemets, et nous dirons avec lui :

« Dan« les fractures diaphysaires, l'impossibilité de réduire, de contenir le déplacement et d'obtenir une consolidation eu bonne forme, est une complication que ne rencontrera guère un chirurgien versé dans le traitement de ces fractures; il n'est donc pas nécessaire de modifier les règles de ce traitement, mais de rappeler les praticiens à leur observation.

« Dans certaines fractures articulaires, dans celles du genou, dans celles du coude ou, du moins, dans quelques-unes de ces fractures, l'intervention chirurgicale pourrait, bien mieux que les appareils, assurer une bonne coaptation des fragments et une consolidation sans ankylose; mais la gravité de l'opération est assez considérable pour qu'on la réserve encore pour les cas où l'impossibilité de réduire et de maintenir est manifeste, où la limitation des mouvements de la

(') Mickuliz, Insolirler Bruch der Capitulum fihulx. In Ann. fiir klin. Chir., 1894.

[RICARD et A. DEMOVLm.-i