E. — FRACTURES DE L'ANGLE SUPERIEUR ET EXTERNE

Elles comprennent : 1° les fractures de la cavité glénoïde; 2° les fractures du col anatomique; 5" les fractures du col chirurgical.

1" FRACTURES Dlî I.\ CAVrrÉ GLENOÏDE

Contrairement à l'opinion de J.-L. Petit, qui croyait impossible la coexistence de ces fractures avec une luxation, Malgaigne croit que, presque toujours, les fractures de la cavité glénoïde s'accompagnent de liixalion.

Ces fractures peuvent être limitées à l'un des bords de la cavité glénoïde, mais souvent le trait de fracture est multiple, et il y a un véritable écrasement de la cavité. Récemment, Assaky et Farabeuf (') ont étudié les rapports de la tète humérale et de la cavité articulaire, et ils ont démontré que le contact de la tète avec la cavité de réception n'était qu'un contact purement polaire, limité à un simple point. Il s'ensuit que dans les chocs directs sur le moignon de l'épaule, lorsque la tète résiste, la violence se transmet en un point précis de la cavité glénoïde, et la fait éclater. Aussi voit-on la fracture prendre une forme étoilée et les brisures multiples converger vers un point central.

Le diagnostic est à peu près impossible sur le vivant, et malgré la crépitation, la luxation est seule nettement reconnue dans la plupart des cas, sans qu'on puisse spécifier où siège la fracture. Il convient ici, plus que dans les autres lésions du squelette de l'épaule, de bien réduire avant de pratiquer la contention; mais, souvent, malgré tout le soin apporté par le chirurgien au traitement, la mobilité de l'articulation reste à jamais compromise.

— iiacluie de la ca- Icnolde (Ilamilton )

La cavité glénoïde est rattachée au corps de l'omoplate par une portion osseuse plus ou moins rétrécie à laquelle on donne le nom de col de l'omoplate. A ce

(') AssAKY, Rapport de Farabeuf [BiiU. de la Soc. de chir.. 1886).

[RICARD et A. DEmOULINi

col de l'omoplale, les chirurgiens donnent le nom de col anatomique pour le distinguer du col chirurgical que nous définirons dans un moment.

« Les fractures siégeant directement en arrière du bourrelet glénoïdien sont certainement d'une extrême rareté. Si Ton fait abstraction de l'arrachement du tiers interne ou externe du rebord osseux de la cavité glénoïde dans les luxations de l'humérus (A. Cooper), on ne possède en tout cas pas de preuve anatomique de l'existence de ce genre de fracture. Cependant Lotzbeck, se basant sur des observations personnelles et d'autres qu'il a pu recueillir dans les auteurs (Spencer), a démontré que nombre de fractures de la partie articulaire intéressent, du moins dans la plus grande partie de leur étendue, le col anatomique de l'omoplate, car elles siègent en dehors de l'apophyse coracoïde.

« Volkmann, de son côté, a observé assez souvent cette forme de fracture. » (Kœnig, trad. française, t. III, p. 20.)

Hamilton ne croit pas que ces fractures existent.

3° FK.VCTURES DU COL CUmURGICAL

Le col chirurgical de Tomoplale, tel que le comprennent Gurlt et les chirurgiens qui l'ont suivi, « part de l'échancrure coracoïdienne, descend à côté de la base

de l'épine de l'omoplate et arrive audessous du tubercule sous-glénoïdien.

Par conséquent, la fracture intéresse non seulement la partie articulaire, mais encore l'apophyse coracoïde et les tubercules sus et sous-glénoïdiens.

Les origines ou insertions du petit pectoral, du coraco-brachial, des deux portions du biceps et de la longue portion du triceps restent en relation avec le fragment que la fracture a séparé du reste de l'omoplate. » (Kœnig, trad. française, t. III, p. 20.)

Les fractures du col chirurgical de l'omoplate ne sont pas fréquentes.

La plus ancienne observation, avec examen anatomique, est due à Duverney; Astley Cooper en rapporte une intéressante observation; Lotzbeck a publié un cas du même genre, tous deux sans contrôle anatomique. « Il existe à Londres deux pièces absolument authentiques de fractures du col chirurgical de l'omoplate; l'une est au musée de Guy's hospilal, elle est figurée dans l'ouvrage de Bryant; l'autre est dans le musée de King's Collège. Notre musée Dupuytren n'en possède pas d'exemple. » C'est à Morestin que nous empruntons ces détails. Il a présenté à la Société anatomique (octobre 1894, Bull., p. 635 à 658) une fort belle pièce de cette variété de fracture, nous en reproduisons ici le dessin (fig. 165 et 166). Gurlt, se basant sur quelques cas, l'a très bien étudiée.

E.DALEINE ia

IGi. — Fracture du col de romoplatc.

(D'après Cooper.)

Le trait de fracture commence, en général, au niveau de l'échancrure coracoïdienne et se porte, en bas et en dedans, pour aboutir sur le bord axillaire au-dessous de la cavité glénoïde (à 3 centimètres au-dessous d'elle dans le cas de Morestin) ; exceptionnellement il est très oblique et peut empiéter sur une portion de la cavité articulaire. Les fractures du col chirurgical de l'omoplate sont rares, nous l'avons dit, et surtout rares à l'état de simplicité ; souvent elles sont compliquées de luxation de l'épaule, d'écrasement de la tète humérale, ou d'éclatement de l'omoplate.

Elles s'accompagnent toujours de déplacement, et d'après A. Cooper, le degré de la dél'ormation dépend « de l'étendue de la déchirure subie par un ligament qui va de la partie intérieure de l'épine à la cavité glénoïde. Si ce ligament est rompu (et à ce ligament nous devons ajouter ceux qui vont de l'apophyse coracoïde à la clavicule et à l'acromion, c'est-à-dire les ligaments coraco-claviculaires

Fraclure du col chirurgical de l'omoplale. (D'après Moie^tin) FiG. 163. — Face poslérieure. Fig. Ibb. — Face anleiieure.

et acromio-coracoïdien), la cavité glénoïde et la tête de l'humérus s'abaissent profondément dans l'aisselle, le déplacement est beaucoup moins marqué quand le ligament est intact ». (Hamilton, trad. française, p. 244.)

Les fractures du col chirurgical de l'omoplate, reconnaissent pour cause une violence traumatique considérable agissant sur la région scapulaire, chute, choc, d'arrière en avant surtout, le passage d'une roue de voiture sur l'épaule.

Les symptômes sont les suivants : le bras se déplace en bas et en dedans avec le fragment détaché de l'omoplate, les mouvements passifs sont possibles, les mouvements volontaires sont complètement abolis (Gurll). « Le plus souvent l'axe du bras, prolongé en haut, arrive non pas à l'articulation de l'épaule, mais en dedans vers l'aisselle. L'épaule elle-même a perdu sa rondeur et l'acromion fait une saillie pointue. La portion acromiale du muscle deltoïde est fortement tendue; au-dessous de l'acromion on sent une dépression. Le bras est souvent allongé d'une quantité assez notable (2 à 5 centimètres). Ordinairement on sent, dans l'aisselle, une saillie pointue et irrégulière au lieu de la tète arrondie de l'humérus. » (Kœnig, trad. française, p. 22, t. III.)

[KIC^RD et A DEMOVLIN.^i

Uli FRACTURES DU MEMBRE SUPERIEUR.

L'apophyse coracoïde suit les mouvements du bras. L'irrégularité du fragment axillaire, la mobilité de l'apophyse coracoïde avec le bras, sont des signes bien difficiles à apprécier au milieu du gonflement et de l'épanchement sanguin considérables qui accompagnent toujours les grands Iraumatismes de l'épaule.

Un des signes les meilleurs est encore celui-ci : la déformation se réduit facilement par le soulèvement du coude, mais se reproduit immédiatement dès que le coude est abandonné à son propre poids. Dans ces mouvements, toujours douloureux, une grosse crépitation se produit.

On n'a pas observé, dit Kœnig, dans ces fractures, de troubles d'innervation du plexus brachial, tandis que ces derniers ne sont pas rares dans les luxations. Cependant Hamilton a signalé un cas de paralysie du membre supérieur par compression du plexus brachial, et Bardenheuer un cas de contusion du nerf circonflexe avec atrophie du deltoïde (Riellel).

En réalité, le siège profond des lésions, le gonflement des parties, l'absence de signes pathognomoniques, rendent le diagnostic des plus délicats et des plus incertains. C'est surtout avec une luxation de l'épaule en avant qu'on est exposé à confondre la fracture du col chirurgical de l'omoplate.

L'allongement marc[ué du bras, la possibilité des mouvements passifs de l'épaule, la réduction facile du déplacement et sa reproduction immédiate, quand on cesse les manœuvres qui l'ont fait disparaître, l'irrégularité du fragment axillaire. et la mobilité de l'apophyse coracoïde, sont des signes qui permettront d'établir le diagnostic par leur ensemble: mais, malgré tout, il est souvent des plus difficiles.

he 2})'onostic de la fracture du col chirurgical est assez bénin. Elle se consolide en dix à douze semaines (A. Cooper). La réunion n'a lieu que rarement par un cal osseux, parfois difforme, il s'agit le plus souvent d'un cal fibreux. Quel que soit le mode de consolidation, les fonctions du membre supérieur se rétablissent, en général, d'une façon satisfaisante; même quand il persiste un léger déplacement, ce qui est la règle. Cependant il peut se faire que des raideurs plus ou moins accentuées persistent à l'épaule, elles sont dues alors à la contusion, aux désordres articulaires concomitants.

La réduction des fractures du col de l'omoplate s'obtient en portant l'épaule en haut, en dehors et en arrière. Il n'est pas difficile de l'obtenir, mais il est presque impossible de la maintenir. Le problème à résoudre est le même que celui qui se pose dans les fractures de la partie moyenne de la clavicule et nous renvoyons à ce chapitre pour le choix des appareils destinés à remplir ce but.

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Tous les points de l'humérus sont susceptibles de se fracturer, mais les frac-

tures humérales prcsenlenl de notables différences dans leurs causes, leurs symplômes et leur évolulion, suivant qu'elles portent sur la diaphyse ou sur Tune des extrémités de Tos. Aussi les a-t-on divisées, avec juste raison, en trois variétés, suivant qu'elles siègent sur l'extrémité supérieure, le corps de l'os ou bien l'extrémité inférieure.

FiîiÎQUENCE. — Sur 100 fractures, Gurlt croit qu'on en rencontre 7,5 siégeant sur l'humérus. — Bruns arrive à une proportion à peu près la même, 7,48 pour iOO.

Envisagées par rapport à leur siège, on trouve, d'après Brïins, que. sur S(!() fractures de Thumérus :