C. — FRACTURES DE L'APOPHYSE [CORACOIDE

Ces fractures sont rares et même exceptionnelles. L'apophyse, profondément cachée, offre peu de prise aux trauniatismes; d'autre part, sa brièveté et sa solidité la protègent encore efficacement contre la rupture. Aussi ce ne sont ■que des trauniatismes violents et directs qui déterminent cette fracture. Cependant Gurlt cite un cas d'arrachement de l'apophyse coracoïde dans un mouvement de supination forcé (femme tordant du linge), et Holmes signale un ■tleuxième cas de fracture par cause indirecte. Ce sont là des exceptions.

Pour Lane, cependant, la fracture indirecte serait la règle, la plupart des fractures de la coracoïde seraient dues à ce que cette apophyse vient se briser contre la clavicule, à la suite d'un traumatisme refoulant par en haut le membre supérieur. — (Lane, British médical Journal 1888.)

C'est, en général, vers la hase' de Papophyse que siège le trait de fracture, au niveau du cartilage de conjugaison, chez les enfants. Le déplacement est rare, ■et en tous cas léger et réduit à un simple mouvement de bascule, même dans les cas de fractures comminutives, car de puissants ligaments relient la face supérieure de l'apophyse à la clavicule et l'immobilisent.

On peut dire que l'histoire clinique de cette fracture n'existe pas. La violence du traumatisme, nécessaire pour la déterminer, occasionne, en général, des 'dégâts considérables, soit du côté des parties molles profondément confuses et déchirées, soit du côté des os, clavicule, côtes, omoplate, dont la fracture complique celle de l'apophyse coracoïde. Aussi cette fracture n'est-elle reconnue ■qu'à l'autopsie ou à l'occasion d'actes chirurgicaux.

Toutefois, on a signalé comme symptômes propres à cette fracture : la douleur ■exactement localisée au siège de la lésion, ce fait que l'apophyse ne suit point les

(') Texier, Soc. d'anat. de Bordeaux, 1895.

mouvements de l'omoplate tandis qu'elle suit, constamment, les mouvements imprimés à la tète humérale (Ilamilton), cet autre fait, qu'en cas de déplacement on dedans (cas du D' James Litlle de New- York, cité par Hamillon), l'apophyse reprend sa place quand l'humérus est mis dans une forte rotation en dehors. Enfin on aurait pu quelquefois sentir une crépitation nette.

Mais ce sont là des signes qui nous paraissent bien difficiles à percevoir, étant donné le gonflement, en général considérable, qui résulte de la violence du traumatisme qui a produit la fracture.

Chez un malade dont nous avons rapporté l'histoire plus haut, et qui présentait un enfoncement considérable de la clavicule avec paralysie du plexus brachial, les examens multiples et répétés de plusieurs chirurgiens, n'avaient pu faire reconnaître la lésion de l'apophyse coracoïde que nous avons constatée au moment où, quelques mois plus tard, nous pratiquions la résection des fragments claviculaires.

On peut donc dire que le diagnostic est à peu près impossible, et que tout ce qui a été, jusqu'ici, écrit à ce sujet, est plutôt théorique.

Ces fractures sont graves; Malgaigne relève 6 morts sur 6 cas. Cette gravité tient aux lésions articulaires et thoraciciues qui accompagnent fréquemment la fracture de l'apophyse coracoïde. | Cependant la guérison est possible. Dans ces cas, c'est surtout un cal fdireux qui réunit les fragments. Gurlt a trouvé 5 pseudarlhroses sur 6 pièces.

D. — FRACTURES DE VACROMION

Les fractures de l'acromion ont été signalées au xvn'= siècle par Denys Fournier, mais Duverney est le premier qui en ait rapporté des exemples (Malgaigne). Elles ont été bien étudiées par A. Cooper, Desault, Sanson, Nélaton, Malgaigne, West, Brainard, Hamilton cjui en rapporte cinq cas.

Il nous paraît nécessaire, avant d'aller plus loin, de rappeler que l'acromion se développe par deux points osseux, l'un cjui forme la moitié posléro-interne et qui provient, comme l'épine de l'omoplate, du point primitif; l'autre qui produit la moitié antéro-externe seulement de l'acromion, point épipliysaire qui n'apparaît qu'à des époques variables, le plus ordinairement de 14 à 16 ans (Sappey) et qui se soude chez la plupart des individus au point postérieur de 17 à 18 ans (Sappey) de 22 à 25 ans (Gray). Enfin, le point épiphysaire de l'acromion reste quelquefois séparé de l'épine chez l'adulte (os acromial), soit par une lame cartilagineuse, soit par une véritable articulation, comme Wagner, Sœmmering, Cruveilhier, Rtjge, Poirier l'ont constaté, depuis longtemps déjà. (Testut, Anat., t. I, p. 251.) « Le germe osseux du sommet de l'acromion est très variable dans sa forme; tantôt il se présente sous l'aspect d'une bandelette étroite, tantôt il forme à lui seul la plus grande partie de l'acromion. » Cruveilhier {Anat. descriptive, p. 241, t. I, 2'= édition, 1845).

Aussi comprend-on qu'on parle d'arrachement de l'acromion, de décollement épiphysaire, arrachement, décollement qui peuvent entraîner une partie plus ou moins considérable de cette apophyse, ainsi cjne l'expliquent suffisamment les données anatomicjues, rapportées plus haut. Si la soudure des points d'ossification s'est faite dans de bonnes conditions, et qu'il s'agisse d'individus ayant dépassé vingt-cinq ans, on se trouve alors en présence de véritables fractures.

iRICARD et A DEMOULIN]

Les fracturer de Vacrornion sont plus rares que celles du corps de l'os (Malgaigne), aussi fréquentes que ces dernières (Lonsdale), en tout cas plus nombreuses que celles des autres parties de l'omoplate (corps excepté), ce qui se conçoit, si l'on envisage la situation superficielle et la saillie de cette apophyse, au-dessus de la tète humérale.

Avec Hamilton on doit distinguer les fractures, selon leur siège, en fractures qui passent en avant de l articulation acromio-claviculaire, fractures intéressant C articulation acromio-claviculaire^ fractures se faisant en arrière de V articulation plus ou moins près de V épine, les plus fréquentes (Malgaigne).

Dans ce dernier cas, le trait de fracture est le plus souvent transversal ou vertical; cependant Nélaton a vu un cas où la fracture était oblique. Quand elle intéresse l'articulation acromio-claviculaire il y a assez souvent luxation de l'extrémité externe de la clavicule en haut. Le plus souvent il n'y a pas de déplacement du fragment externe qui conserve, presque toujours, des adhérences solides avec le reste de l'os; s'il y en a, le fragment tend à se porter en bas.

L'acromion, par sa face supérieure, est directement exposé aux Iraumatismes externes ; par sa face inférieure, il peut recevoir le choc de la tète humérale dans les chutes sur le coude ou la paume de la main, et se fracturer; mais le plus souvent ce sont les chutes directes sur le moignon de l'épaule qui prodiiisent la rupture de l'apophyse. On ne connaît que de rares cas d'arrachement de l'acromion par la contraction musculaire (Wildbore ('), Gerber) (^).

La douleur, localisée au point fracturé et réveillée par la pression directe, constitue le véritable signe caractéristique de cette fracture. Elle est aussi accrue par les mouvements du bras et surtout par le mouvement d'abduction et d'élévation. Le gonflement est en général modéré, mais l'ecchymose peut être assez étendue.

On a décrit une déformation particulière du moignon de l'épaule, une chute de la tète humérale du côté de l'aisselle. Mais c'est là une chose exceptionnelle, même dans les cas où les faisceaux fd^reux sont rompus ; car alors le gonflement est considérable et ne permet de constater qu'une simple tuméfaction du moignon de l'épaule. Si le déplacement existe, il est facile de le réduire en repoussant l'humérus directement en haut, le coude étant appliqué le long du corps. En écartant le bras du tronc, la tète humérale s'éloigne de l'acromion, ne le soutient plus, et l'on peut à la palpation reconnaître une mobilité et une dépressibililé anormales de l'apophyse. Avec la douleur locale, c'est le seul signe important au point de vue du diagnostic, car la crépitation n'existe pas, si le périoste est conservé ; mais lorsqu'elle se manifeste, elle se perçoit aisément par la main, placée à plat sur la région blessée.

Dans le cas de luxation de l'extrémité externe de la clavicule en haut, compliquant la fracture de l'acromion, le diagnostic sera, nous semble-l-il, le plus souvent impossible.

Le pronostic est d'une grande bénignité. En elfet, les mouvements de l'articulation de l'épaule, d'abord douloureux et limités, reprennent rapidement leur étendue normale. Mais il faut savoir que la consolidation osseuse, qui se fait en quatre ou cinq semaines, est relativement rare, et que la pseudarthrose fdjreuse est fréquente. Ce défaut dans la formation du cal tient très probablement à ce que la contention des fragments, quand il y a déplacement, est fort difficile à

(') WiLDDORE, London mecl. Gaz., 1846.

(-) GF.nniîR, Inuug. Dissert. Erlangcn, 1892.

obtenir, cl peul-êlre, quand il n'existe pas, au peu de vitalité du fragment détaché, l'ait démontré par la soudure osseuse très tardive et quelquefois jamais observée de l'apophyse acromiale avec l'épine de l'omoplate.

<i On réduit la fracture de l'acromion quand le fragment externe est incliné ou déprimé au-dessous de l'autre, en saisissant le bras près du coude et le soulevant directement en haut; la tète humérale repousse ainsi le fragment à sa place, et, pour l'y maintenir, ,il ne s'agit que de fixer le bras dans cette position » (Malgaigne). C'est l'écharpe ordinaire qui nous semble être le meilleur appareil.

Peut-être, s'il y avait un déplacement bien net, ferait-on bien de recourir à la suture des fragments.