FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DE L'HUMÉRUS

On peut, avec Poirier et Mauclaire, diviser l'histoire des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus en trois périodes : Dans une première période, depuis Hippocrate jusqu'à Astley Cooper (1859) et Malgaigne (1845), la plupart des chirurgiens (J.-L. Petit, Duverney, Desault, Dupuytren), ne se sont occupés que du traitement des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus. Dans une deuxième période, depuis Astley Cooper jusqu'au mémoire du professeur Richet (1852), on étudie surtout Tanatomie pathologique (Smith, 1847), les symptômes et le traitement. Enfin, dans une troisième période, les complications préoccupent les chirurgiens.

Étiologie. — Les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus sont, de même que celles qui siègent sur le col fémoral, plus fréquemment observées chez les gens âgés. C'est ce qui résulte de toutes les statistiques anciennes et modernes. Malgaigne dit n'avoir observé ces fractures que chez les vieillards, et que son plus jeune blessé avait cinquante-trois ans.

Ces fractures peuvent cependant se rencontrer chez des jeunes gens. Tou'tel'ois, ainsi que le remarque Decamps ('), à la thèse duquel nous ferons de

(') Dec.^mps, Élude sur les fractures de l'extrémilc supérieure du bras. Tlièse de Paris, 1888.

[RICARD et A DEMOVLIN.}

nombreux emprunts, chez les sujets jeunes, les observations révèlent l'existence de violents traumatismes qui auraient occasionné simultanément plusieui's fractures. Voici la statistique de cet auteur :

De GO à 78 ans 19 cas.

50 à 58 ans 12 —

7>0 à 40 ans 3 —

•15 à 20 ans 5 —

Ce qu'on peut traduire en disant qu'au-dessus de quarante ans, ces fractures sont cinq fois plus fréquentes qu'à un âge moins avancé.

Comme dans presque toutes fractures, c'est l'homme qui est le plus fréquemment atteint, quoiciue cependant il n'y ait guère à invoquer ici les grands traumatismes, puisque, nous venons de le voir, c'est chez le vieillard que s'observe surtout cette variété de fracture. Dans la statistique de Decamps, sur 57 fractures, il y a 55 hommes et 2 femmes seulement. Cependant, pour Trélal, les chutes occasionneraient plus souvent cette fracture chez la femme que chez l'homme; cela tient, dit ce chirurgien dans une de ses cliniques, à ce que l'homme tombe les bras étendus en cherchant à se retenir, tandis que « la femme tombe comme si elle s'écroulait ». Si, dans le jeune âge, de grands traumatismes sont nécessaires pour produire cette fracture, chez le vieillard il suffit d'une violence légère.

De l'avis de tous les auteurs, ces fractures seraient presque toujours de cause directe. Ce n'est pas l'avis de Decamps, cjui, sur 21 cas, en relève 11 produits par des causes indirectes, mouvements de torsion, chutes sur les mains, le coude, etc.

Anatomie pathologique. — Étudiées au point de vue anatomique, les fractures du tiers supérieur de l'humérus doivent être divisées en deux variétés principales :

1" Fractures extra-capsulaires (fracture du col chirurgical).

2" Fractures intra-capsulaires (fracture du col anatomique, de la tète).

5° Fractures mixtes (à la fois inlra et extra-capsulaires) qui rentrent en clinique dans le cadre des fractures intra-capsulaires.

4° Fractures des tubérosités, rares.

Chacune de ces variétés comprend d'ailleurs de nombreux genres, Poirier et Mauclaire n'en distinguent pas moins de 17!

Ce qu'il faut bien retenir, c'est qu'en clinique on ne saurait le plus souvent distinguer ces genres et c[ue, si on peut cjuelciuefois les soupçonner, il est déjà malaisé de distinguer dans quelques cas les fractures inlra-capsulaires des extra-capsulaires.

Enfin, il est bon de rappeler que les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus s'accompagnent quelquefois de luxation de la tète humérale, ce qui ne laisse pas cjue de rendre le diagnostic, déjà fort délicat, encore plus épineux.

1° FRACTURES EXTR.\-CAPSUL.\mES OU DU COL CHIRURGICAL

Anatomie pathologique. — Pour Malgaigne, « généralement la fracture divise l'os à l'endroit où la diaphyse se sépare nettement delà partie spongieuse, et qui, par cela même, offre moins de résistance à une violence extérieure ».

FRACTURES DE L HUMERUS

Pour Hennequin, il existe dans le tiers supérieur de l'humérus deux points plus faibles que les autres, « l'un est compris entre la base des trochanters et les insertions des muscles grand dorsal et grand pectoral, l'autre entre ces dernières insertions et l'attache inférieure du deltoïde » ('). Cependant les fractures sont plus fréquentes au-dessus qu'au-dessous des insertions du grand pectoral.

La trait de ces fractures peut être irrégulièrement transversal et dentelé, ou présenter une direction d'obliquité variable.

Les fractures transversales sont très voisines de siège, bien souvent, au niveau de la base des tubérosités. Comme .Malgaigne l'a fort judicieusemenl fait observer, d'une façon générale, le trait dr fracture n'est pas régulièrement et complètement transversal, et des dentelures nombreuses hérissent la surface des fragments. Ces dentelures sont

de la tète humérale, le Irait

iG. 118. — Fracture siégeant un peu au-dessous du col chirurgical et complètement indépendante de l'arlieulation.

FiG. 167. — Fracture du col chirurgical de l'humérus, a, muscle sous-scapulaire. — b, grand pectoral. — c, grand dors.i!. — d, grand rond. — c, fragment inférieur attiré en dedan». — f, fragment supérieur.

variables, tantôt petites et faibles: tantôt fortes et résistantes ; elles sont alors épaisses et il n'est pas rare de les voir pénétrer la tète humérale et la faire éclater.

On comprend aisément l'importance de ces dentelures qui, par leur engrènement, maintiennent

la continuité des fragments, diminuent le crépitation ou la rendent plus diflicilement perceptible, et s'opposent à un grand déplacement.

Le déplacement peut donc manquer complètement ou être très faible. Le fragment supérieur, bridé par le tendon de la longue portion du biceps qui se réfléchit sur lui, maintenu par les puissants prolongements de la capsule articulaire, ne subit en général que peu ou point de déplacement; mais quand il se déplace, il présente avec une fréquence marquée une tendance au renversement en dehors de son extrémité inférieure.

Le fragment diaphysaire est en général plus souvent déplacé; il présente de

Cj Reçue de chirurgie, 18S7, p. 423.

TIÎ.\1TÉ DE CHIRURGIE, 2'= édit. — H.

IRICARD et A. DEHIOULIN l

la rotation en dedans, facile à constater sur les pièces par les rapports qu'affecte la coulisse bicipitale avec les tubérosités; il se porte légèrement en avant et peut présenter un certain degré de chevauchement, surtout si le trait de fracture n'est pas absolument transversal. En réalité, les fragments ne s'abandonnent guère dans les fractures transversales, à moins d'un traumatisme d'une grande violence.

Nélaton et JMalgaigne admettent que le déplacement se fait sous l'influence des muscles, et surtout des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond qui font exécuter au fragment supérieur un mouvement qui dirige son extrémité inférieure en dehors (Nélaton). Dans son article plus récent, Nicaise tient surtout compte de l'action du traumatisme. Decamps croit que le déplacement primitif est sous la dépendance du traumatisme initial, le déplacement secondaire seul est dû à Faction des muscles; toutefois ceux-ci seraient incapables d'agir s'il y a engrènement des fragments.

Les fractures transversales ou légèrement obliques s'accompagnent souvent de pénétration. Cette pénétration se fait le plus souvent en dedans seulement. Cependant, dans quelques cas exceptionnels, la pénétration se fait en dehors dans le tissu spongieux de la grosse tubérosité. Du côté opposé à la pénétration, la lame externe de tissu compact se continue régulièrement, sans interruption avec l'épiphyse. C'est en somme une fracture incomplète. Néanmoins, il y a des cas où le traumatisme ayant été plus violent, on voit, du côté opposé à la pénétration, la lame de tissu compact également fracturée et débordant la face externe du fragment supérieur. Dans la plupart des pièces, on voit le fragment supérieur situé dans la même direction que le fragment inférieur. Cependant ^lalgaigne rapporte une observation, avec pénétration, dans laciuelle le fragment inférieur était porté en dedans et en avant, de manière à venir au contact de la partie inférieure de la cavité glénoïde, et la tète humérale portée en arrière faisait saillie sous la voûte acromialc. Benjamin Anger rapporte également un cas où la pénétration s'était faite oblicjuement, de telle sorte c|ue les deux fragments formaient un angle à sinus externe. Le nombre de ces fractures par pénétration est très grand, il le serait plus encore si dans toutes les fractures considérées comme transversales on avait fait une section longitudinale de l'os (Poirier et Mauclaire).

La pénétration s'accompagne assez fréquemment de rotation du fragment supérieur. C'est là un autre point sur lecjuel insistent Poirier et Mauclaire, qui ont pu réunir H pièces où ce déplacement existe. La tète humérale au lieu de regarder en haut et en dedans, regarde directement en dedans, parfois même en bas ; de plus, on la voit subir un mouvement de rotation en arrière très exagéré. Fractures obligices. — Elles sont très fréquentes, elles siègent en général entre la base des tubérosités et l'insertion inférieure du grand pectoral. Le trait de fracture peut être très oblique ou présenter tous les degrés entre cette obliquité extrême dite en bec de lolume et la direction transversale; il peut, surtout si la fracture a succédé à un mouvement de torsion, s'accompagner de fissures remontant dans l'articulation de l'épaule, ainsi qu'xV.nger a pu le constater, dans ses expérimentations cadavériques. Les dentelures sont en général petites, toujours moindres que dans les fractures transversales. Les extrémités osseuses plus ou moins acérées et piquantes s'engagent et se fixent dans les masses musculaires.

Si l'on en croit les renseignements fournis par quelques pièces anatomo-

FRACTURES DE L'HUMERL'S.

pathologiques, et par les nombreux cas cliniques, V obliquité se dirigerait de préférence en bas et en dedans, parfois en bas et en arrière, rarement en bas et en dehors. Cependant, il convient de ne pas attacher une foi aveugle aux notions fournies par l'examen clinique, puisque Malgaigne rapporte un cas où l'autopsie lui montra lexistence d'un trait de fracture oblicjue dans une direclion que la clinique lui avait fait croire impossible.

Le déplacement dans ces fractures serait exceptionnel pour Malgaigne, qui ne l'aurait pas rencontré une fois sur dix. Gosselin, dans ses cliniques, confirme cette opinion : « Pour moi, dit-il, je ne me rappelle pas avoir vu, une seule fois, ce déplacement en dedans, qui nous a été donné comme habituel. C'est qu'en réalité ce déplacement n'existe pas ou n'existe que très exceptionnellement. Je présume qu'il a dû être observé par les auteurs qui en ont parlé sans s'être aperçus qu'ils avaient eu affaire à une exception. »

Mais, malgré l'autorité de chirurgiens aussi compétents, il faut admettre que le dépjlacement dans ces fractures est la règle ordinaire et que rarement les extrémités fragmentaires restent coaptées. Dans la statistique de Decamps, on voit que dans 17 'observations, 15 fois le déplacement est noté, et, dans les 22 autres, s'il n'est pas parlé du déplacement, cela ne veut pas dire qu'il n'existait pas, mais bien qu'il n'a pas été recherché ou signalé.

Moscati et Ledran, dans les Mémoires de F Académie de chirurgie, Boyer, dans son Traité des maladies chirurgicales, pensent que le fragment inférieur se porte en dedans. Desault croit qu'il s'incline en arrière, tandis que Dupuytren l'a vu se porter habituellement en dehors, et faire une saillie marquée à la région externe de l'épaule, parfois même l'extrémité de ce fragment inférieur embrocherait le deltoïde et y resterait adhérente. Dans le Journal de chirurgie de 184.5, Debrou (d'Orléans) rapporte trois exemples observés en moins d'un an, dans lesquels le fragment inférieur se dirigeait en dedans et faisait saillie vers l'apophyse coracoïde. Ses observations viennent donc à l'appui de l'opinion primitivement émise par Ledran et Boyer.

Malgaigne, tout en proclamant la rareté du déplacement dans ces fractures, admet que, lorsqu'il existe, il est plus souvent constitué par la projection en dedans et un peu en avant du fragment inférieur cjui fait saillie sous le grand pectoral. Nicaise, dans son article du Dictionnaire encyclopédique, se rapproche de l'opinion de Malgaigne et de Debrou. Le fragment inférieur fait saillie habituellement dans l'aisselle, dit-il; mais on peut le trouver, cjuoique rarement, porté en arrière, en avant ou en dehors.

Harailton, dans son Traité des fractures, admet, comme déviation la plus fréquente, le transport du fragment inférieur en haut et en avant.

Il n'est pas d'ailleurs aussi facile qu'on le penserait a priori de bien reconnaître la nature, l'étendue et la variété du déplacement. Nous avons vu plus haut, l'opinion de Malgaigne à cet égard. Hennec[uin, dans un cas où l'épanchement sanguin était considérable, avait cru trouver l'extrémité supérieure du

E.DALEIN2 ïtl

Fie. 169. — FracUire en bec (le pUirao.

\mCARD et A. DENOVLIN 1

Irao-ment inférieur portée en « dedans ». A un deuxième examen, pratiqué douze jours après, alors que le gonflement avait diminué, on reconnut que l'extrémité du fragment inférieur était portée en haut, en avant et en dedans.

L'examen des pièces des musées permet de censtater que c'est là le déplacement le plus fréquent. Les observations de Decamps montrent que, sur 12 cas où le déplacement était noté, il existait 6 fois en haut, en avant et en dedans, 4 fois en dedans et 2 fois en arrière et en dehors.

D'après Henneqiiin, le déplacement en dedans n'est qu'une êtapie du déplacement plus complexe en haul. en avant et en dedans. Dans une de ses observations, le fragment inférieur est situé tout d'abord « en luxation sous-coracoïdicnne », puis, son mouvement ascensionnel s'accentuant, il se met en luxation intra-coracoïdienne.

Le déplacement du fragment supérieur est presque constant et a lieu presque toujours par la bascule en dehors de son extrémité intérieure. C'est l'opinion de I3oyer et de presque tous les auteurs: quelque.s-uns pensent que, dans certains cas, le fragment ne se porte pas directement en dehors, mais seulement en arrière ou en avant, suivant l'obliquité du trait de fracture: d'autres croient à tort que le deltoïde coitïant cette extrémité supérieure s'oppose à tout déplacement .

Malgaigne a bien défini le déplacement de la tète humérale dans les fractures du col chirurgical en disant : « Le fragment supérieur est dans une position qui répond à la plus grande élévation du bras à l'état normal. »

Il faut conclure de tout ceci que le déplacement, quoique affectant plus volontiers une direction particulière, n'en est pas moins variable: qu'il peut même se modifier facilement par les mouvements du blessé ou les explorations du chirurgien. Une série de causes agissent sur sa production. Tout d'abord, c'est le traumatisme initial qui a le plus d'action par le fait de sa direction et de sa violence; plus tard, c'est l'action musculaire, due à la contraction réflexe des muscles qui viennent converger sur la tète humérale.

Parmi les muscles qui entourent l'extrémité supérieure de l'humérus, le dello'ide, le biceps, le coraco-brachial, le triceps, sont parallèles à l'axe de l'os. Si leur coniractilité est mise en jeu, ils auront une tendance à faire monter le fragment inférieur jusqu'à ce qu'il soit arrêté, soit de suite, par son engrènement avec le fragment supérieur, soit par son enclavement dans les parties molles, soit parce qu'il va buter contre xme saillie osseuse, le rebord de la cavité glénoïde ou la base de l'apophyse coracoïde.

A ce mouvement ascensionnel s'ajoutera un mouvement en dedans, doublé d'un certain degré de rotation, de par le fait des muscles huméro-thoraciques à insertion oblique, par rapport à l'axe de l'os.

Enfin, il ne faut pas oublier que la direction du trait de fracture joue un rôle prépondérant dans la direction et l'étendue du déplacement.

Quand la fracture siège au-dessus de l'empreinte deltoïdienne. mais audessous des tendons du grand dorsal et du grand pectoral, il est classique d'admettre que le fragment supérieur bascule fortement en dehors, entraîné par la puissante action des muscles scapulo-huméraux qui viennent converger sur la grosse tubérosilé. Pour Hennequin, il n'en est pas ainsi; c'est qu'ici le principal rôle revient à la cause vulnérante, qui, frappant le membre le plus ordinairement de dehors en dedans, pousse devant elle les fragments, et particulièrement l'inférieur, qui est plus mobile que le supérieur. Aussitôt après la rupture de l'humérus, le fragment inférieur, qui est le plus libre, accentue son

niouvcmcnl dans ce sens et devance le supérieur. Alors interviennent les muscles l)icep& et triceps à fibres parallèles, cpii impriment au fragment inférieur un mouvement d'ascension. Comme il est placé au côté interne du fragment supélieur, celui-ci tout en étant soumis à l'action du grand dorsal et du grand pecloral, ne pourra se porter en dedans sans y entraîner l'inférieur.

Nous ne parlons que pour mémoire des fractures comminutivcs du col chirurgical; les exemples en sont nombreux. Quant aux fractures spiroïdes que M. Nicaise (Dict. encyclop. des se. inédicales) considère comme assez fréquentes, elles pénètrent l'articulation ou n'arrivent pas jusqu'à elle.

Mécanisme — Et maintenant quel est le mécanisme des fractures du col chirurgical? Qu'elles soient transversales ou obliques, elles résultent tout aussi bien d'une cause directe que d'une cause indirecte (Decamps) : mouvements de torsion, chute sur les mains, le coude. « Jlais la fracture avec pénétration du fragment inférieur dans le supérieur ne peut se produire que si le malade tomise soit sur la main, soit sur le poignet, ou enfin le coude écarté du tronc. C'est le type d'une fracture par cause indirecte... La fracture pénétrante compliquée de rotation en arrière de la tète est assez difficile à expliquer... Il y a d'abord fracture, puis l'extrémité supérieure diaphysaire fracturée pénètre de bas en haut, de dehors en dedans et d'avant en arrière dans l'épiphyse, ce qui repousse la tête humérale en arrière plus ou moins, suivant le degré de pénétration et suivant l'étendue de la violence traumatique. » (Poirier et Mauclaire.)