FRACTURES INTRA-CAPSUL.URES

Il est probable qu'un grand nombre de fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus considérées, cliniquement, comme inlra-capsulaires, ne sont que des fractures mixtes, c'est-à-dire à la fois intra et extra-capsulaires. Quoi qu'il en soit, on connaît des faits bien observés de fractures réellement intra-capsulaires. Elles siègent soit sur la tète, soit sur le col anatoniique isolément, soit enfin sur les devix en même temps.

Tantôt la tète humérale seule est fracturée; alors on observe soit des fissures siégeant sur le cartilage qui la recouvre, soit une fissure transversale pénétrant dans le tissu osseux à plus de 2 centimètres de profondeur (Jlalgaigne), soit un éci'asement du tissu spongieux qui entre dans la structure de la tète articulaire (Gosselin), soit enfin le détachement d'un fragment plus ou moins volumineux, libre ou encore adhérent à l'os.

Lu fracture isolée de la tète est d'ailleurs extrêmement rare, elle s'accompagne le plus souvent de lésions portant sur le col chirurgical, le col anatomique, les lid)érosilés.

Avant d'entrer dans l'étude des fractures du col anatomicjue, il faut être d'accord sur ce qu'on doit entendre par cette dénomination. C'est le sillon circulaire qui circonscrit la tète humérale, dit Cruveilhier; c'est également l'opinion de Sappey, qui la formule ainsi : c'est le sillon qui sépare la tète humérale des tubérosités. Jlais, pour Malgaigne, le col anatomique passe au-dessous des tubérosités. Cependant l'usage a prévalu, et avec raison, de reconnaître comme col anatomique le sillon qui circonscrit la tète. Lorsque la fracture est limitée exactement au col anatomique, la tète articulaire, séparée, reste enfermée dans la

imCARD et A. DEMOVLIN.'i

cavité glénoïde, et Ton a môme observé des cas dans lesquels elle tournait dans celte cavité (Kœnig). En un mot, la tête humérale est complètement séparée du reste de l'épiphyse.

La fracture de l'humérus siégeant à ce point précis est relativement rare;

nr 2*1 t. DALEmE ^^l

FiG. 170. — Fraclure de la tête luimérale par pénétration. Fit;. 171. — Conpe de la pièce précédente.

elle ne s'observerait, d'après Hennequin, qu'une ibis sur 10 fractures de l'extrémité supérieure. Les auteurs reconnaissent que, comme pour le fémur, c'est V ne fracture de la vieillesse. Toutefois, il est bon de faire quelques réserves.

Le trait de fracture est rarement la reproduction exacte du sillon qui circonscrit la tète; il est fréquemment plus oblique et, à la partie interne, il descend au-dessous des insertions capsulaires, de sorte que la fracture est intracapsulaire en dehors et exlra-capsulaire en dedans. Toutefois Poirier et Mauclaire ont pu réunir 15 cas de fracture nettement intra-capsulaire, limitée au col anatomique.

Le déplacement suivant la direction est nul ou presque nul, le chevauchement est très fréquent mais très limité, et presque toujours accompagné de déplacement du fragment intérieur en dehors, ce qu'expliquent la direction et l'obliquité du trait de fracture.

Il y a quelquefois ^;é«éirfl^;'o;( des fragments. Tantôt c'est le fragment supérieur qui pénètre dans l'inférieur (Smith, Kronlcin, Nimier), tantôt c'est le fragment inférieur qui pénètre dans le supérieur (Malgaigne).

Lorsque la tète a conservé sa mobilité, elle est souvent déplacée et ces déplacements sont très variables. Nélaton rapporte un cas, observé par Dubled, où la tête a été trouvée complètement renversée, de telle sorte que la surface cartila-

l'iG, m. — Fractures par pénétralion d'nn (les lîords de la diapliyse.

gineuse, tournée en bas, reposait sur l'extrémité supérieure du fragment diapliysaire (fig. 175). Malgaigne a figuré dans son allas un cas où la tèle était placée perpendiculairement sur le fragment inférieur, la surface articulaire tournée directement en dehors. D'ailleurs le déplacement de la tête peut se faire suivant les trois axes : antéro-postérieur (cas ordinaire), vertical (rarement), transversal (exceptionnellement).

On a beaucoup discuté pour savoir ce que devenait la tèle détachée de son centre de nutrition diaphysaire.

Parfois il se produit une ostéite raréfiante, amenant peu à peu l'usure et enfin la disparition graduelle de la tête qui se résorbe complètement. C'est surtout dans les cas d'arlhrile que ces phénomènes de résorption se manifestent; et l'on a vu alors l'extrémité supérieure du fragment inférieur adhérer el se souder à la cavité glénoïde. Parfois les phénomènes de résorption sont limités, la tête est diminuée de volume, elle s'aplatit, devient discoïde et rugueuse, et prend la forme d'un corps étranger articulaire.

Hamillon a recueilli 3 cas de ce genre.

On croyait autrefois que cette tête, complètement séparée de la diaphyse, devait fatalement se nécroser, déterminer des phénomènes d'arthrite purulente qui facilitaient son élimination. Une telle pathogénie de l'arthrite purulente n'est plus admise aujourd'hui, les cas anciens sont sujets à caution à cet égard, et, en dehors des cas de fracture compliquée, nous croyons qu'une pareille terminaison est impossible.

Les phénomènes de contusion arliculaire et d'arthrite dominent dans les fractures limitées au col anatomique. C'est là ce qui aggrave et assombrit le pronostic.

Si l'on examine le cal dans les fractures du col anatomique, on reconnaît que la fusion osseuse est rarement complète entre les deux fragments. Souvent il y a par place réunion fibreuse, parfois même absence complète de Iravail réparateur. Mais dans la plupart des cas, ciuel que soit le mode d'union, la solidité est suffisante.

Nous ne nous occuperons du mécanisme des fractures intra-capsulaires

E DALEINE ail FlG. 173 Cl.

FiG. 175 et Fît-

E.2.\1.E1HE i>l

Fig. 17i.

l. — Déplacements de la tête huméi'yle I la suite de fracture.

(') Pièce du docteur Pope. (D'après Hamilton.)

IBICARD et A. DEMOULIN}

qu'après avoir dit quelques mots des iVaclures mixtes, car il est identique dans les unes et dans les autres.