FRACTURES MIXTES

On désigne sous le nom de fractures mixtes de l'extrémité supérieure de l'humérus, celles où le trait de fracture est à la fois intra et extra-capsulaire. Tantôt, le trait oblique de haut en bas et de dedans en dehors, commence au col anato^ mique et meurt à une hauteur variable sur la grosse tubérosité, tantôt le trait de fracture, partant encore du même point, est oblique de dehors en dedans el finit au-dessous de la petite tubérosité qui fait alors j)artic du fragment supérieiu-. Ici la pénétration peni avoir lieu, la diaphyse s'enfonçant dans la tèle huméraie la fait éclater, ou bien la tète pénètre entre les tubérosités qu'elle écarte en les fracturant plus ou moins. N'est-ce point déjà ce que nous avons vu |)Our les fractures intra-capsulaires, pour celles du col anatomique? Mais il y a une variété de fractures à la fois intra et extra-capsulaire, fractures obliques ou longitudinales qui mérite d'attirer l'attention. Nous empruntons à Poirier el Mauclaire les lignes suivantes : « Guthrie, dans une leçon publiée en 1857) (Med. and surgical Journal, nov. 1853), rapporte o observations dans lesquelles il est arrivé à diagnostiquer une fracture oblique de la tête humérale. La fracture, d'après ses suppositions, s'étendait dans la direction de la coulisse bicipitale, séparant la grosse tubérosité et une petite partie de la tète qui formaient le fragment supérieur, de la petite tubérosité qui avec l'autre partie de la tête était restée en continuité avec le corps de l'os et formait le fragment inférieur. »

Smith, dans son traité, en cite trois exemples dont deux lui sont personnels et le premier avec autopsie.

Ogston relate trois nouvelles observations, plus le cas de M. Le Denlu rapporté à la Société de chirurgie en 1876. En résumé, il existe un premier genre de fracture oblique et longitudinale dans laquelle la ^ilus jjctite tubérosité avec la plies grande partie de la tète est séparée de la grosse tubérosité qui reste unie à la moindre portion de la tète. La petite tubérosité se continue avec le corps de l'os et la fracture occupe la coidisse bicipitale.

Dans lin deuxième genre, la partie articulaire de la tète est détachée avec la, grosse tubérosité par un trait de fracture qui se dirige obliquement en bas et en arrière, occupant à sa partie supérieure la coulisse bicipale. Le fragment inférieur est formé par le corps de Thumérus et la petite tubérosité.

Enfin, à ces différents exemples de fractures obliques et longitudinales, nous pouvons ajouter le cas de Krônlein dans lequel « l'humérus toul entier était divisé longitudinalement par un trait de fracture ».

FiG. 17o. — VarièLc de fracture mixte. — Fracture du col chil'urgical et du col anatomique.

Mécanisme. — Si nous n'avons point encore parlé du mécanisme des frac-

FRACTURES DE L'HUMERUS. 457

I lires inlra-capsulaires, c'est que les mêmes considérations s'appliquent aux IVactures mixtes, du moins cela paraît probable.

En général, les fractures intra-capsulaires et les fractures mixtes sont le résultat d'un ^»««niati.s«ie c/irec^; il semble évident cependant qu'elles peuvent résulter d'une cause indirecte.

Quand il s'agit d'une chute sur la main ou le coude, la tète humérale se trouve prise entre deux forces : la résistance de la cavité glénoïde, point d'appui, la résistance du sol transmise par l'humérus; celui-ci se rompt en un de ses points faibles, au niveau du col anatomique.

Malgaigne admet que, vu la laxité de la capsule de l'articulation scapulohumérale, le col anatomique peut se mettre en rapport avec le bord antérieur ou le bord postérieur de la cavité glénoïde, d'où fracture à ce niveau, la capsule restant intacte; Hartmann et Broca' pensent que pour que ce contact du col anatomique avec le rebord glénoïdien antérieur ait lieu, il faut ou Ipien qu'il y ait déchirure de la capsule ou bien désinsertion du bourrelet glénoïdien avec décollement périostique concomitant; dans ce cas, il y aurait une luxation extracoracoïdienne qui précéderait la fracture.

On attribue en général la rotation de la tète humérale qui suit la fracture à la contraction musculaire. Mais il faut s'entendre sur ce point : ce ne sont pas les muscles qui s'insèrent aux tubérosilés qui sont les agents de ce déplacement, mais bien ceux qui portent en haut le fragment diaphysaire. L'extrémité supérieure de ce fragment renverse la tète au moment où elle entre en contact avec elle. C'est par la diaphyse que l'épiphyse se déplace.

La pénétration s'explique facilement dans les fractures de cause directe par la violence môme du traumatisme; dans celles de cause indirecte, la pénétration reconnaît la même raison, si la violence continue à agir, la tète, après avoir été fracturée, se laisse pénétrer consécutivement. Dans le premier cas, fracture et pénétration ont lieu en même temps ; dans le second, elles se font successivement .

i" FRACTURE DES TCHEROSITES

Ces fractures ne sont souvent qu'une complication d'une autre solution de continuité siégeant soit sur le col anatomique, soit sur le col chirurgical de l'humérus, ou encore d'une luxation de l'épaule. Parfois cependant elles peuvent exister isolément. Gurlt les a bien étudiées.

C'est la grosse tubérosité qui est le plus souvent atteinte. Tantôt il y a arrachement des trois facettes des sus, sous-épineux et petit rond (1 obs. de Malgaigne, 10 obs. de Gurlt), tantôt de deux seulement (les deux supérieures le plus souvent, Gurlt, 5 obs.), tantôt enfin d'une seule. Les surfaces fracturées ne s'abandonnent quelquefois que partiellement ou bien elles restent distantes de 2 ou 3 centimètres.

Quand il y a arrachement total de la grosse tubérosité, le trait de fracture commence généralement au niveau du col anatomique, il pénètre dans la gouttière bicipitale et le tendon du biceps peut s'interposer entre les fragments.

Il ne faut pas multiplier à l'excès les variétés de fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, et il nous semble qu'il faut rattacher aux fractures tubérositaires, certaines fractures longitudinales de l'extrémité supérieure de l'humérus, (') H.VRTM.VNN ol Bnoc.v, Bull, de la Sor. anat., 1890.

IRICARD et A. DEMOULIN]

que nous avons signalées, il y a un instant, dans le chapitre consacré aux fractures mixtes, à la fois intra et extra-articulaires. C'est ce que fait Hamilton, qui intitule les fractures de la grosse tubérosité : « fractures longitudinales de la tèle et du col ou arrachement de la grosse tubérosité ». Ici le trait de la fracture empiète sur la tête humérale dont il sépare une partie en général assez peu étendue qui fait corps avec la grosse tubérosité. Cliniquement, nous semble-t-il, ces fractures doivent être rangées avec Hamilton dans les fractures tubérositaires.

La fracture de la jxlite tubérosité est la plus rare de toutes. Gurlt en rapporte 5 cas dont 1 seul est incontestable.

Nous avons déjà dit que les fractures des tubérosités n'étaient souvent qu'une complication d'une autre fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, il s'agit alors de fractures par pénétration suivies d'éclatement des tubérosités. L'arrachement existe bien, mais la contraction musculaire seule peut-elle le produire? C'est possible; cependant il est à croire, en considérant lemode d'insertion des tendons tubérositaires, que la violence extérieure est la cause principale de la fracture et que l'action des muscles ne fait qu'achever une racture incomplète en même temps qu'elle maintient le déplacement. Poirier et Mauclaire, après avoir rappelé que le tissu spongieux de la grosse tubérosité de l'humérus est peu dense, qu'il se creuse de trente-cinq à quarante ans d'une véritable géode cjui, d'abord distincte du canal médullaire, entre plus tard en continuité avec lui, insistent sur ce fait qu'on peut facilement enfoncer cette grosse tubérosité par pression et ne doutent pas qu'il existe des fractures par enfoncement de cette apophyse ; ils n'en ont cependant pas trouvé d'exemple.

Telles sont les principales variétés anatomiques des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus. Voyons maintenant les signes qui permettent de les reconnaître; nous étudierons plus tard leurs complications et enfin nous dirons un mot du décollement traumatique de l'épiphyse humérale supérieure.

Symptôines communs aux fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus. — Ces fractures offrent les signes habituels des différentes fractures des extrémités des os longs. La crépitation, sauf dans les cas de pénétration parfaite, est généralement facile à percevoir; l'impotence du membre est souvent absolue. La déformation est masquée par un gonflement considérable, qui permet difficilement de retrouver la mobilité anormale, dont la recherche est déjà rendue si difficile par le voisinage de l'articulation scapulo-humérale. Cependant dans les fractures du col chirurgical, malgré le gonflement du moignon de l'épaule, on constate souvent, au niveau de l'insertion inférieure du deltoïde, une encoche, une dépression en coup de hache, qui disparaissant, quand on exerce, au niveau du coude, une traction sur l'humérus, a une grosse importance au point de vue du diagnostic. Mais il existe un signe qui, à lui seul, dans les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, prend une haute importance; nous voulons parler de l'ecchymose.

L'ecchymose est considérable. Elle est constante, dit iMalgaigne, mais cette constance n'est pas la seule particularité qu'elle présente; elle est toujours très étendue, descend fort loin sur le bras et sur l'avant-bras, elle gagne aussi le moignon de l'épaule, la partie latérale du thorax et atteint souvent même la partie correspondante de l'abdomen jusqu'à la crête iliaque.

Quelques heures se sont à peine écoulées après l'accident, qu'elle apparaît déjà à la face interne du bras et à l'aisselle, et pendant les jours suivants elle

FRACTURES DK L'HUMERUS. 459

s'accroît, s'étend progressivement et gagne toutes les régions que nous venons d'indiquer; parfois elle dessine en éventail les insertions thoraciques du grand pectoral.

Un tel épanchement sanguin prend sa source dans l'extrémité spongieuse si vasculaire de l'humérus.

Lente dans son apparition et son développement, l'ecchymose est plus longue encore à disparaître. « Un fait assez important pour le pronostic, dit Malgaigne, c'est que l'ecchymose persiste au delà du temps requis pour la consolidation, de telle sorte que les blessés sont plus tôt guéris de la fracture que de l'ecchymose. » Ce phénomène se présente surtout chez les vieillards. Si nous avons insisté sur les différents caractères de cette ecchymose, c'est qu'ils ont une valeur diagnostique des plus importantes.

M. Hennequin pense cjue : « L'ecchymose est un signe banal, cjui n'acquiert une réelle valeur diagnostique, dans les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, que par ses localisations. Quand l'épanchement est considérable, ce sont les muscles qui s'insèrent dans le voisinage du foyer de la fracture ou cjui le traversent, qui transportent le sang comme des canaux d'irrigation vers leur extrémité opposée. C'est ainsi qu'on s'explic{ue les ecchymoses de la face interne du bras, de la face antérieure de l'avant-bras, des régions pectorale, sus, sousépineuse et iliaque. Localisées dans ces régions, les ecchymoses ont une très grande importance au point de vue de la nature et du siège de la lésion osseuse. Quand elles sont diffuses, sans localisation précise, elles appartiennent tout aussi bien à une contusion qu'à la rupture d'un vaisseau sanguin de quelque importance. Par leur localisation, les ecchymoses permettent de distinguer les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, des contusions et des luxations de l'épaule consécutives à une violente traction sur le bras, placé verticalement. J'ai observé deux luxations en dedans de l'épaule s'accompagnant d'un épanchement énorme, occupant tout le bras, l'avant-bras, le thorax et l'abdomen du côté correspondant, ayant même dépassé la ligne médiane. Les téguments très distendus se laissaient à peine déprimer, ce qui rendait le diagnostic assez délicat. Toutes les deux avaient été produites par le môme mécanisme; les Ijlessés tenaient, par la bride, un cheval qui, en se cabrant, les avait soulevés du sol. Dans l'un et l'autre cas la réduction ne put être obtenue que sous le chloroforme. Je le répète, les ecchymoses étaient diffuses et non localisées, elles étaient dues, très probablement, à la rupture d'un gros vaisseau veineux de l'aisselle, le sang avait suivi les aponévroses et non le trajet des muscles.

« La diffusion ou la localisation des ecchymoses peut, on le voit, être un clément important du diagnostic. » (Hennequin, note inédite.)

Diagnostic. — Le diagnostic est souvent fort difficile et comporte la solution de différentes questions que nous essaierons de résoudre les unes après les autres.

1° Y a-t-il fracture? Il y a des cas où le diagnostic s'impose; c'est, par exemple, lorsqu'il y a une saillie indiscutable d'un des fragments ou que la crépitation est des plus manifestes et que l'ecchymose, avec ses caractères spéciaux, témoigne d'une lésion certaine du squelette ; mais, pour affinner la fracture dans les cas où les signes sont moins éclatants, il faut examiner avec soin son blessé de la façon suivante :

Après avoir constaté l'aspect du moignon de l'épaule, l'attitude et la direction du membre, son impotence absolue ou relative, on passe à la palpation et à

[HICABD et A. DEMOULIN ]

Fcxamen méthodique. On recherche d'abord, avec soin, s'il y a élargissement dn moignon de l'épaule dans le sens antéro-postérieur: on explore ensuite le sillon pcctoro-deUoïdien pour se rendre compte s'il est soulevé, et de la nature de la saillie qui le soulève.

La pression, faite méthodiquement, déterminera de la douleur immédiatement au-dessous de l'acromion dans les cas de fracture du col anatomique, quelques centimètres au-dessous dans la fracture du col chirurgical. Du côté axillaire, les renseignements fournis par la douleur sont plus obscurs.

Pour rechercher la mobilité anormale et produire la crépitation, on fléchit l'avant-bras du côté malade à angle droit sur le bras, on saisit le coude d'une main, et on lui imprime des mouvements de rotation pendant que l'autre main, placée à plat sur le moignon de l'épaule, analyse ce qui se passe au niveau du siège présumé de la fracture. — Le mouvement provocjué d'abduction détermine souvent, dans les fractures du col chirurgical, un aspect particulier du membre dit « en coup de hache », et l'on se rend compte, lorsque la main est placée à plat sur le moignon de l'épaule, que ce mouvement se passe au-dessous de l'interligne articulaire.

Sauf dans les cas de pénétration, il est rare que de telles manœuvres, même douces et prudentes, ne déterminent pas une crépitation des plus franches, bien différente de la crépitation sanguine ou du frottemeni de surfaces articulaires déplacées.

La mensuration fournit quelquefois des renseignements utiles, mais en réalité on peut la négliger souvent. Pour la pratique, il est indispensable de mettre les deux membres, droit et gauche, dans une position bien sjanétrique. Le ruban métrique est appliqué sur le point saillant formé par le coude de l'acromion ; en bas, on peut l'appliquer sur l'épicondyle, comme le recommande Nicaise. Mais la difficulté que présente la détermination de cette saillie, souvent minime, a fait choisir par Gosselin le sommet de l'olécrâne, en ayant soin de fléchir l'avantbras à angle droit. Dans ces conditions, le point de repère devient net et facilement accessible, et, d'après Hennequin, la mensuration pratiquée alternativement sur les deux membres permet d'apprécier un 1/2 centimètre de variation dans la longueur. Or, le raccourcissement, nul ou insignifiant dans la fracture intra-capsulaire, peut atteindre 1 1/2 à 5 centimètres dans la fracture du col chirurgical.

Un examen méthodiquement conduit permettra de reconnaître une fracture (le l'humérus et de la distinguer d'une contusion simple du moignon de l'épaule. La contusion s'accompagne de gonflement de la région deltoïdienne, le bras est également impotent et douloureux, mais il n'y a ni crépitation, ni douleur fixe, ni changement à la mensuration. L'épanchement abondant qui accompagne les traumatismes de l'épaule peut souvent gêner et retarder le diagnostic, car il est fréquemment nécessaire d'attendre sa disparition pour se prononcer.

Le diagnostic avec la luxation de l'épaule en avant, est, à vrai dire, le seul difficile, et en tous cas le plus important. Un fait capital empêchera toute erreur dans la très grande majorité des cas, c'est la présence do la tète humérale à sa place lorsqu'il n'y a pas luxation, son absence et le vide qui en résulte, au-dessous de l'acromion, lorsque le déplacement existe. Mais il ne faut pas oublier que le bord antérieur de l'épiphyse humérale supérieure déborde en avant le bec de l'acromion d'environ o centimètres et que, derrière la tête humérale, il existe noi'malement un vide sous-acromial où le pouce, placé au contact de la circon-

FRACTURES DE L'HUMERUS. iOl

l'éroiice postérieure de la tèle, peut s'enfoncer tout entier. Si l'on ignorait ces détails, on pourrait croire à un déplacement de la tête qui n'existe pas. D'ailleurs il peut y avoir à la fois fracture et luxation, nous nous occuperons plus loin de ce l>oini. La fracture du col chirurgical de l'omop'late peut également en imposer, pour une solution de continuité de l'extrémité supérieure de l'humérus. Le diagnostic est des plus épineux. On donne comme signes de la fracture du col chirurgical de l'omoplate : l'allaissement de l'épaule, une dépression du deltoïde sous l'acromion, la possibilité de sentir la tète humérale dans l'aisselle, la réduction facile de la diiî'ormité par le soulèvement du coude et sa reproduction immédiate quand on cesse celte manœuvre; Gurlt y ajoute l'allongement du bras, la possibilité des mouvements passifs et l'abolition complète des mouvements volontaires.

2" Le diagnostic de fracture une fois posé, il faut se demander quel e^t ><uii ^ièije? Bien des chirurgiens regardent encore aujourd'hui le diagnostic de ce siège comme impossible. — Voici l'opinion de Nélaton nettement formulée : « Il n'est peut-être pas possible de distinguer, entre elles, la fracture du col chirurgical et du col anatomique. » C'était d'ailleurs l'opinion de Boyer. Gosselin dit dans ses cliniques : « L'anatomie pathologique nous donne des notions très exactes, mais la clinique n'a pas, du moins pour le moment, la possibilité d'appliquer ces notions au diagnostic. Elle ne les utilise que pour le pronostic et l'explication des phénomènes ultérieurs de la maladie. » Et plus loin : « Attendez-vous à ne pouvoir presque jamais arriver à une précision plus grande que celle-ci : fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, plus ou moins près de la tête, mais vous ne trouverez pas de signe positif pour distinguer la fracture intra-capsulaire de l'extra-capsulaire. » Decamps, dans sa thèse souvent citée, essaye ce diagnostic. Il est d'ailleurs fort bien exposé dans la l'icvue de cliirurgiede 1887, par Hennequin, qui fait de la façon suivante le parallèle entre les fractures du col anatomique et celles du col chirurgical :

Fr..\CTURES DU COL A\.\TOMIOrE

Ecchymoses occvipantle bras, souvent l'avanlbras. puis les régions tlioraciques anléricuiv et externe, le flanc correspondant justiu'à la crête iliaque. L'étendue de l'ecchymose, l'abondance du sang épanché, sont en rapport avec la débilité du blessé et la violence du choc.

Crépitation fuie, abondante, d'une tonalité élevée, éclatant fréquemment sous la simple pression, sans imprimer de mouvement au bras.

llaccourcisseraent nul ou peu étendu.

Soulèvement et bombement du deltoïde, qui est très peu dépressible.

Effacement du sillon pectoro-deltoïdien, mais sans grande résistance à la pression.

Pas d'allongement marqué de la ligne antéropostérieure du moignon de l'épaule, allant

FRACTCRES DU COL CUIRUnOICAL

Ecchymoses occupant le bras, souvent l'avantbras, puis les régions thoraciques antérieure et externe, le flanc correspondant jusqu'il la crête iliaque. L'étendue de l'ecchymose et l'abondance du sang épanché sont en rapport avec la débilité du blessé, le déplacement du fragment inférieur et la violence du choc.

Crépitation plus grave, plus rude, se produisant moins fréquemment, sous la pression, ([u'en faisant exécuter des mouvements au bras.

Raccourcissement variant de 1/2 à 31/2 centimètres.

Soulèvement du delto'ide plus dépressible, absence de résistance à partir de 1 ou 5 centimètres au-dessous de l'acromion.

ElTacement du sillon pectoro-delto'idien, soulèvement dur et résistant formé par l'extrémité supérieure du fragment inférieur, en luxation sous- ou intra-coraco'i'diennc.

.Vugmentation plus ou moins considérable de ce diamètre, en rapport avec l'étendue du

IRICARD el A- DEMOULIN ]

FR.VCTURES DU COL AXATOMIQUE.

de l'apophyse coracoïde à la base de l'acromion.

Pas de changement de direclion de l'axe du bras.

Le fragment inférieur n'a subi aucun déplacement appréciable, ou bien il est porté directement en haut et un peu en dehors.

Le foyer de la douleur se trouve immédiatement au-dessous du bord externe de l'acromion.

La cause de la fracture est plus souvent indirecte que directe.

En cas d'éclatement de la tète humérale, un ou plusieurs fragments sont sentis autour de l'articulation. En les rapprochant, on éprouve une sensation semljlable à celle que donne la pression exercée sur un sac livi noix.

Le bras est pendant le long du thorax.

La région du moignon de l'épaule, correspondant à la tète humérale, est plus proéminente en dehors et plus globuleuse après la résorption de l'épanchement et l'atrophie du deltoïde.