FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DE L'HUMÉRUS
Nous étudierons successivement l'anatomie pathologique, l'étiologie, le mécanisme et les symptômes de chaque variété indiquée dans le tableau qui se trouve au commencement de ce chapitre, et nous ferons de leur diagnostic un chapitre spécial.
A. Fractures sus-condyliennes transversales (Malgaigne), sus-épiphysaires (Hennequin). — On désigne sous ce nom les fractures transversales de l'extrémité inférieure de l'humérus, fractures à deux fragments seulement, dont l'inférieur comprend les deux condyles (trochlée, condyle proprement dit), l'épitrochlée et l'épicondyle.
Anatomie pathologique. — Le trait de fracture siège juste au-dessus des surfaces articulaires. Il est transversal, et s'étend horizontalement du bord externe au bord interne de l'humérus, en passant au travers ou au-dessus de l'échancrure coronoïdienne. Mais il n'en est pas toujours ainsi; le trait de fracture est parfois oblique, et l'obliquité se manifeste en même temps dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur.
Parti du bord interne de l'os, au-dessus de l'épitrochlée, le trait se relève en dehors, sur le bord externe, sans toutefois dépasser les insertions du long supinateur. Cette obliquité en haut et en dehors serait, au dire de Gurlt, la plus fréquente. D'autres fois la disposition inverse s'observe, l'obliquité se fait en dehors et en bas. Enfin l'obliquité se fait dans deux sens différents, en dedans et en dehors ; le trait décrit une concavité supérieure, plus ou moins arrondie, plus ou moins angulaire; dans tous les cas, le sommet de l'angle ou le maximum de la convexité correspond aux limites du condyle et de la trochlée.
L'obliquité se manifeste aussi dans le sens antéro-postérieur, les deux fragments ne sont pas plans, l'inférieur est généralement taillé en biseau aux dépens de sa face antérieure, c'est-à-dire que le Irait de fracture est oblique de haut en bas et d'arrière en avant (9 fois sur il, Ilamilton).
Dans ce cas, le déplacement consiste dans le simple glissement du fragment
inférieur en arrière du supérieur, c'est un chevauchement que facilite le biseau des fragments et que détermine la contraction du triceps (fig. 182).
Beaucoup plus rarement le trait de fracture est oblique de bas en haut et d'arrière en avant — ^lalgaigne signale 2 cas de ce genre et les représente dans son atlas; — alors le chevauchement se fait en avant — Hamilton a vu une fois cette disposition, une autre fois ce chirurgien a vu le fragment inférieur en dehors du supérieur. « En résumé ici, comme partout ailleurs, la fracture peut être transversale, oblique d'avant en arrière, oblique d'un côté à l'autre, exister sans déplacement ou se prêter à tous les déplacements » (Malgaigne). Mais ce qu'il faut retenir c'est que, dans la grande majorité des cas, il y a chevauchement en arrière du fragment inférieur sur le supérieur et que la saillie qu'on observe, au-dessus du pli du coude, est formée par l'extrémité inférieure du fragment supérieur.
Étiologie. — Mécanisme. — Les fractures sus-condyliennes s'observent surtout dans l'enfance, 12 fois sur 18 chez des enfants au-dessous de dix ans, d'après Hamilton. Elles reconnaissent, dit Malgaigne, le plus souvent pour cause, une chute sur le coude, il faut ajouter sur le coude fléchi à angle droit; elles sont dues plus rarement à une chute sur la paume de la main. Dans les deux cas, la fracture a lieu par arrachemenl; dans la chute sur le coude, l'humérus bascule en dehors ou en dedans autour du crochet cubital fixé sur le sol ; c'est tantôt le ligament latéral interne, tantôt le ligament latéral externe qui produit l'arrachement. Ou bien la chute a lieu sur la main, et l'avantbras, arc-bouté sur le sol, bascule en arrière; dans leur mouvement d'hyperextension, les ligaments latéraux arrachent encore l'extrémité inférieure de l'humérus. Peut-être dans une chute sur la main, d'où résulte Ihyperextension du coude, faut-il admettre que l'olécrâne, étant fixé dans la cavité olécrâniennc, brise sur lui par jlexion.
■]C. 18-2. — Fracliire de l'extréniilé inférieure lie rimmérus.
Le fragment inférieur a subi son déplacement liabituel cV a basculé en arrière.
'humérus se
Symptômes. — Bans la fracture sics-condylienne, le gonflement est général. Le coude est très augmenté de volume, son diamètre antéro-postérieur est élargi. En explorant la région, on reconnaît, en dedans comme en dehors, les deux saillies épicondyliennes, l'olécrâne en arrière. Ces trois points ont conservé leurs rapports normaux.
En cas de déplacement, le fragment supérieur fait, sous la peau et en avant, une saillie appréciable, quelquefois à la vue, toujours à la palpation.
Les mouvements de flexion sont impossibles, au delà d'un certain degré, parce que les os de l'avant-bras viennent au contact du fragment supérieur. Les mouvements d'extension sont au contraire possibles au delà des limites naturelles.
Les mouvements d'avant en arrière de l'avant-bras, fléchi sur l'humérus, se produisent facilement; il est rare que, pendant ces manœuvres, on ne perçoive pas la crépitation. Pendant que ces mouvements s'exécutent, on se rend compte d'ailleurs, qu'ils ne se passent pas dans l'articulation, mais immédiatement audessus; les mouvements de celle-ci restent indépendants.
La mensuration du bras, pratiquée de l'acromion à l'épitrochlée, dénote tou-
TISAITÉ DE CHIRURGIE, S" éijil. — II. ", 1
[RICARD et A. DEMOULIN.J
jours un raccourcissement, variant de quelques millimètres à I centimètre, et en rapport avec l'étendue du chevauchement.
Ce raccourcissement, la déformalion qui l'accompagne, et le déplacement des os qui en est la cause, disparaissent par une traction énergique exercée sur l'avant-bras fléchi et dans la direction de l'axe prolongé de l'humérus. La réduction s'opère, mais elle cesse aussitôt qu'on abandonne la traction.
15. Fractures intra-articulaires du coude. — Fractures du coude proprement dites de Malgaigne. Elles comprennent : les fractures en T ou en Y, les fractures (le la trocldée, les fractures du contlyle, les fractures isolées de la trochlée et du condyle.
Nous étudierons ces différentes variétés de fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus dans un même chapitre.
1" Fractures en T ou en Y dites encore sus et inter-condyliennes. — Elles ne sont pas spéciales à l'enfance et s'observent à tous les âges de la vie. Ces fractures sus-condyliennes avec fracture inter-condyliennf , ou encore fractures en T ou en Y, ne sont qu'un degré de plus des précédentes. Un irait vertical divise le fragment inféi'ieur en deux parties, c'est une fracture à trois fragments.
Anatomie pathologique. — Le tmit de la fracture transversale présente les mêmes caractères que dans la fracture sus-condylienne; le trait vertical surajouté présente, dans son siège et dans sa direction, quelques variétés.
Il siège quelquefois au milieu à peu près du fragment épiphysaire: le fragment interne comprend alors la trochlée et l'épitrochlée; l'épicondyle et le condyle composent le fragment externe. IMais cette régularité n'est pas habituelle; le trait passe soit au milieu de la trochlée, dont chaque partie appartient alors à des fragments différents, ou bien s'étend obliquement de la trochlée vers le condyle.
Le déplacement est peu marqué dans la fracture en T; si au contraire la diaphyse humérale se termine en pointe au niveau de la fracture, comme cela se voit dans la fracture en i)i-comiyiicnnc en T. Y, la pointe s'enfoncc comiTie un coin entre les deux fragments inférieurs et vient au contact du bec de l'olécrâne. Sur des pièces de Huguier, sur d'autres du musée de Brunswick, on note aussi une tendance des fragments inférieurs, à former avec le supérieur un angle obtus ouvert en avant.
Mécanisme. — Sur le cadavre, il suffit de forcer l'hyperextension du coude pour obtenir les fractures en T ou en Y. Les ligaments latéraux et surtout le faisceau huméro-coronoïdien arrachent transversalement le cylindre articulaire au-dessus de ses tubérosités interne et externe, pendant que la pression exercée, d'arrière en avant, par l'olécrâne, sur le cylindre articulaire, le fait éclater de haut en bas, comme se brise un bâton sur le genou. Le mécanisme de l'arrachement explique comment le fragment inférieur est presque toujours taillé en biseau aux dépens delà face antérieure. 11 est vraisemblable que, sur le vivant, le mécanisme de la fracture en T est le même; mais on observe aussi des fractures de ce genre, dont la branche transversale, au lieu de siéger au-dessus de la ligne
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tubérositaire, esi reportée plus haut, sur la diaphysemèmecle l'os. Le mécanisme (le l'arrachement ne peut ici expliquer cette fracture : celle-ci résulte de ta double jtrcision aux extrémités de l'axe humerai.
Dans une chute sur le coude, l'humérus se trouve pressé entre le point d'appui sur le sol cl le poids des parties supérieures, qui agissent en sens contraire : il y a iii/îexion de l'os et fracture en un point donné de la diaphyse. En même temps, la crête sigmoïdale presse de bas en haut sur l'extrémité articulaire, elle tend à s'y enfoncer à la manière d'un coin; ainsi se pi-oduit le trait vertical de la fracture, entre les deux condyles.
Cette interprétation s'adresse sans doute aux fractures en T; en est-il de même pour les fractures en Y? Au dire de Gurlt, cette variété de fracture serait le résultat de la pression que la pointe du fragment supérieur en V viendrait exercer sur l'angle rentrant du fragment inférieur, jusqu'alors indivis. Ce serait un mécanisme analogue à celui que Gosselin invoquait pour les fractures en V du tibia. Celte interprétation est sérieusement attaquée par iladelung : ce dernier n'est point arrivé, dans ses expériences, à produire cette irradiation épiphysaire de la fracture en V de l'humérus. Il a obtenu la fracture en Y aussi bien que la fracture en T en frappante l'aide d'un marteau, d'un coup sec, la face posléroexterne du cubitus, de manière à agir sur la crête sigmoïdale, comme avec un coin, introduit dans la gorge de la Irochlée.
La chute sur la main aurait, on le conçoit, les mêmes conséquences que la chute sur le coude : seul, le point d'appui serait changé. Mais cette idée n'est que théorique : dans tous les cas observés, la fracture bi-condylienne a été la conséquence d'une chute sur le covule plus ou moins écarté du tronc (Ruger, Busch, iïamilton), ou d'un choc porté directement sur cette région (Denucé).
2° Fractures du condyle externe (Syn. : ['ractiircs ronilijlii'imr^i r:ricrrii'^, ti-achléenncx ohliqiic'i cxtcnic^i (Denucé). — Ce sont, par ccrrllnii-c, ih-a /'riirti/i-i:< de rnnfiinrr: on les observe surtout au-dessous de 15 ans. Sur '29 cas recueillis par Hamilton, deux fois seulement il s'agissait de gens âgés, une femme de 88 ans, un homme de 49 ans.
Anatomie pathologique. — Le trait de fracture se dirige de lias en haut et de dedans en dehors : il part du milieu du condyle (fig. 184) et remonte vers le bord externe de l'os, qu'il atteint à 3, 4, 5 et 6 centimètres au-dessus de l'épicondyle. Le fragment comprend alors une portion du bord de l'os, l'épicondyle et une partie du condyle. D'autres fois le fragment est plus étendu; le trait traverse la trochlée au niveau de sa gorge, et toute la moitié externe de celle-ci fait alors partie du fragment inférieur. De là, pour cette fracture condylienne, deux variétés que Malgaigne avait déjà bien établies.
Le même auteur a fort bien étudié les rapports des fragments à la suite des fractures du condyle externe.
Si le périoste est intact, il n'y a pas de déplacement; s'il est déchiré, les muscles épicondyliens attirent en avant l'extrémité supérieure du fragment externe, et quelquefois, il y a en même temps bascule de son extrémité inférieure qui se
F(G. 181. — FracUire (lu condvle e.vterne.
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porte en arrière entraînant le radius dans le même sens. Enfin, « quand la violence extérieure a rompu tous les tissus capables de retenir les fragments afî'ronlés, alors le déplacement est si considérable que l'arliculalion elle-même y prend part, et qu'il y a une luxation réelle accompagnant la fracture » (Malgaigne).
Mécanisme. — La p7'ession et Varrachement jouent le principal rôle, dans la production de la fracture du condyle externe. Celte fracture peut être produite, sur le cadavre, par la flexion latérale interne du coude. Le faisceau des muscles épicondyliens arrache le sommet épicondylien du condyle, tandis que la crête sigmoïdale pressant, de dedans en dehors, la lèvre externe de la poulie achève la fracture, dont le trait passe ainsi au milieu de la trochlée.
La réalité de ce mécanisme sur le vivant a été mise en évidence par une observation de Champenois, où la fracture du condyle externe, accompagnée d'une luxation incomplète des os de l'avant-bras en dedans, avait été produite, sur un enfant de neuf ans, par une chute de cheval sur le côté gauche, l'avant-bras étant engagé derrière le dos.
Il en est presque toujours ainsi : cette fracture, qui s'observe surtout dans l'enfance, succède à une chute sur le coude, le bras se trouvant rapproché du tronc (Malgaigne) ou au contraire placé en abduction (Bernard, Denucé). L'extrémité inférieure de l'humérus bascule en dehors; les os de l'avant-bras s'inclinent en dedans, et le mécanisme de l'arrachement par les muscles el les ligaments épicondyliens se trouve ainsi combiné à la pression de la crête sigmoïdale.
5° Fractures du condyle interne. (Syn. : fractures condyliennes internes, Irocliléennes obliques iiUemcx (Denucé.) — Malgaigne, bien que n'ayant jamais vu la fracture de la trochlée, croit cependant qu'elle s'observe quelquefois.
Astley Cooper, B. Cooper, Smith, Gurlt en parlent au contraire comme d'une lésion fréquente.
Hamilton en a réuni 20 cas qui appartiennent presque exclusivement à l'enfance et à l'adolescence ; il en a observé deux cas seulement au-dessus de 18 ans.
FiG. 183. — Fracture tlu cond\Ie interne.
Anatomie pathologique. — Un trait de fracture naissant un peu au-dessus de l'épitrochlée et se terminant au bord inférieur de l'humérus, après avoir traversé les cavités coronoïdienne et olécrânienne et suivi la gorge de la poulie : telle est la caractéristique de cette fracture, que Denucé appelle fracture trochléenne obliqiœ interne.
Le fragment trochléen détaché se porte en haut el en arrière et entraîne, dans son déplacement, le cubitus et quelquefois le radius. Les observations de Markoë, celles de Hugo Senftleben sont formelles sur ce point. Le déplacement du fragment se fait quelquefois, quoique plus rarement, en dedans.
Mécanisme. — La fracture du condyle interne est encore produite presque toujours par une cause indirecte, par pression surtout et accessoirement par arrachement. On l'observe presque exclusivement chez l'enfant el, dans tous les ■cas, elle est la conséquence d'une chute sur le coude. La face posléro-interne
du cubitus fléchi à angle droit forme le point d'appui, et la crête sigmoïdale, pressant sur la gorge de la trochlée, la l'ait sauter suivant un trait de fracture dirigé en haut et en dedans. A cette pression s'ajoute aussi rarrachcment : l'humérus, dans la chute, a tendance à basculer en dehors; il s'ensuit une tension du ligament épitrochléo-corono'idien, qui contribue pour sa part à achever le détachement de l'épitrochlée et de la partie correspondante de la trochlée.
4° Fractures de la trochlée et du condyle articulaire (Syn. : fractures de la portion, articulaire). — Laugier le premier a affirmé, sans en fournir la preuve, la possibilité d'une fracture portant seulement sur la trochlée. D'avitrc part, il résulte des recherches de Hahn (de Sluttgard) que le condyle humerai peut aussi se fracturer isolément. Enfin, on a vu la trochlée et le condyle réunis se séparer du reste de l'os : il existe deux pièces aux musées de Vienne et de Breslau sur lesquelles se voit consolidée cette variété de fracture. Sur l'une d'elles, le fragment s'était porté en avant et en haut et s'était ultérieurement fixé dan.sla cavité coronoïde. M. Hennequin a observé un cas analogue, vérifié par l'opération, dans le service de Peyrotà Lariboisière.
On connaît peu le mécanisme des fractures isolées de la trochlée et du condyle. Dans le cas de Laugier, la fracture de la trochlée s'était produite dans une chute sur la main, le coude à demi fléchi ; on s'explique comment, dans ce cas, le crochet cubital a pu, en résistant, entraîner la trochlée. Hahn attribue au môme mécanisme la fracture condylienne de sa malade. Gurlt enfin, envisageant les fractures combinées du condyle et de la trochlée, pense qu'elles sont possibles seulement dans l'extension complète du coude, alors qu'une violence agissant directement, sur la face postérieure de l'olécrâne, fait sauter en avant une partie du cylindre articulaire; il cite, à l'appui de cette manière de voir, une pièce du musée de Vienne, sur laquelle on voit une petite fracture de l'olécrâne co'incider avec une fracture de la trochlée.
Remarque générale. — Nous avons, dans ce chapitre, rapporté les idées reçues au point de vue du mécanisme et de l'anatomie pathologique des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus pénétrant dans l'articulation du coude.
Nous ne saurions passer sous silence la communication de M. Poirier au Congrès de chirurgie de Lyon (1894), et la thèse de M. Dehais (Thèse de Paris, 1894-1895, Contribution à Fétude des fractures de Vextrémité inférieure de Vliumérus).
Ces auteurs concluent que dans les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus à trait plus ou moins vertical, fracture du condyle, de la trochlée, ce trait part constamment du fond de la trochlée, jamais du condyle, malgré l'assertion des auteurs classiques : que, 6 fois sur 10, le trait atteint le bord externe de l'os.
« Qu'en dehors des fractures isolées de l'épicondyle et de l'épitrochlée, l'arrachement semble ne pas devoir être incriminé. »
« Que le coin sigmoïdien joue toujours le principal rôle, et fait éclater l'extrémité inférieure de l'humérus; que le déplacement du fragment suit la direction de la force, grâce à l'influence de la joue trochléenne en contigu'ité avec le fragment, et que ce fragment est constamment remonté par en haut. » (Thèse de Dehais.)
Symptômes des fractures intra-articulaires du coude. — L'impotence du membre, la douleur au moindre mouvement, l'altitude demi-fléchie de l'avanl-
IRICARD et A DEMOULINJ
iSO FRACTURES DU MEMBRE SUPERIEUR.
bras sur le bras, sont des symplùmcs communs à toutes les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus. Il faut signaler, dans les /Vacii</c'.-i intm-arliculaira du coude, le gonflement très rapide de la région dû à l'épanchement sanguin péri-articulaire, mais surtout à celui qui se fait dans la jointure. L'i'i-chijnto^c qui apparaît dans les quelques heures qui suivent l'accident est ordinairement limitée au côté lésé ; elle indique, par son siège, le point où le choc a porté dans le cas de traumatisme direct, et le point lésé si la lésion est de cause indirecte.
En explorant la région du coude, on provoque également une doiiIcKf qui devient toujours raaxima en un ou plusieurs poini s qu'il eslimportant de rechercher avec soin, parce qu'ils renseignent sur le siège, la direction du trait de fracture. L'exploration du coude malade [révèle encore de la crépitation, souvent de la mobilité anormale: le diagnostic de fracture est donc bien établi, mais quels sont les sympiùmes propres à chaque variété?
La fracture en T ou en Y détermine généralement un énorme gonflement du coude. Le diamètre transversal est très élargi; la mobilité anormale, la crépitation, sont faciles à percevoir. Lorsque le gonflement n'est pas encore très prononcé, on peut, en cherchant à produire des mouvements antéro-postérieurs de l'avant-bras, sentir que les deux tubérosités humérales se meuvent indépendamment l'une de l'autre ; c'est là le seul signe vraiment spécial de cette fracture. Lorsque le condijJe externe est seul fracturé, legonflement reste le plus souvent limité à la région externe du coude; de plus, le radius suit le fragment dans son déplacement en arrière et en dehors, d'où une déformation spéciale delà région, qui ressemble, à première vue, à la luxation du radius en dehors. Cependant, en explorant méthodiquement la jointure, on se rend facilement compte que la tète du radius se meut librement dans ses mouvements de rotation et qu'elle a conservé ses relations avec le condyle et l'épicondyle.
En exeiçanl, de haut en bas, une légère pression sur le Ijord externe de l'humérus, on arrive sur un point douloureux, au niveau duquel on seul ([uelquel'ois, comme une saillie angulaire, correspondant à l'exlrémilé supérieure du fragment condylien. La douleur à la pression est également très vive sur les parties antérieure et postérieure du condyle; elle l'est beaucoup moins au niveau de répicon<lyle.
Il est rare qu'on ne perçoive pas la crépitation, en faisant exécuier à l'avantbras des mouvements alternatifs de pronation et de supination.
Lorsque tous ces signes s'observent à la région interne du coude, il s'agit \Yun.e l'rai-liire du romUjle inlerne. Ici, même gonflement limité, avec maximiun il la régidH I rorhléennc, même déformation spéciale du coude donnant l'apparence d'une luxation du cubitus en dedans. La douleur à la pression est 1res vive sur le trajet d'une ligne allant du bord interne de l'humérus à l'articulation.
Les divers mouvements àw coude ne sont pas impossibles, mais ils sont très doulourevix.
La crépitation et la mobilité anormale se perçoivent dans ces mouvements. Si l'ascension du fragment su]H'!rieur est notable, et le gonllement peu marqué, on sent sur le Ijoi'd interne de l'humérus l'arête supérieure du fragment; une traction modérée suffit, le plus souvent, à corriger le déplacement qui se reproduit dès que les fragments sont abandonnés à eux-mêmes.
La fracture isolée du condyle articulaire est d'observation liop rare, pour que ses signes soient bien connus : sur un malade de Ilahn, dont l'autopsie permit nllériiniremenl de vérifier la fraclure condylienne, on trouvait une crépitation
inanil'eslc au-dessous de l'épicondyle. Au-devanl, existait une saillie anormale que l'on aurait prise pour la tète du radius, si celle saillie, dans les mouvements de pronation et de rotation, n'était restée immobile.
La fracture isolée de la Irochlée est tout aussi peu connue : une seule observation de Laugier donne, comme caractéristique, la possibilité de déterminer des mouvements anormaux de latéralité, en même temps que de produire la crépitalion: les apophyses restaient immobiles et leurs rapports normaux. Dans l'extension, l'avant-bras faisait avec le bras un angle ouvert en dedans et dont le sommet correspondait à la partie inférieure de l'épitrochlée.
Quant aux fractures, dont le IVagmenl inférieur intra-arliculairc comprend le condylc et la trochlée réunis, voici ce que dit M. Ilcnncquin : « .J'ai vu, dans le service de M. Peyrot, un enfant de dix à onze ans atteint de celle variété de fracture que nous avons prise, l'un et l'autre, pour une luxation du coude en arrière, dont elle avait tous les caractères. L'intervention, après d'inutiles lenlali\es de réduction, démontra qu'il s'agissait d'une fracture sous-épiphysaire en \()ie de consolidation. Le fragment inférieur, porté en arrière, avait entraîné l'olécràne.
Le diagnoslic entre la luxalion du coude en ai'rièrc et la fracture sous-épiphysaire me paraît bien difficile, sinon impossible ». (Ilennequin, noie inédile.)
Marche et complications. — Les fractures du coude sont, en général, consolidées dans un laps de temps qui s'étend enire dix-huit et trente jours. Toutefois, leur évolution peut être retardée ou modifiée par l'existence de certaines complications dont les plus importantes sont : les plaies, les lésions vaseulaires et nerveuses, les complications articulaires, la consolidation vicieuse.
{" \^(i& plaies àes téguments sont, quelquefois, la conséquence du traumatisme qui a déterminé la fracture. Plus souvent, elles sont dues à l'obliquité d'un des fragments, taillé en pointe à l'une de ses extrémités, et venant perforer la peau de dedans en dehors. On les voit surtout dans les fractures sus-condyliennes, c'est alors le fragment supérieur cjui fait hernie à l'extérieur. L'accident est de peu d'importance, lorsqu'on peut appliquer de bonne heure le traitement des fractures compliquées. Mais l'issue à l'extéi'ieur d'une pointe osseuse, surtout dans les fractures sus-condyliennes de l'humérus, peut faire obstacle à la réduclion et nécessiter la résection de la saillie osseuse.
Les lésions vaseulaires et nerveuses sont produites par le même mécanisme. C'est encore dans la fracture sus-condylienne cjue l'on voit l'artère humérale et le nerf médian soulevés et tendus par le fragment supérieur. De même, dans les fractures de la trochlée, on a vu des troubles périphériques survenir dans la sphère du nerf cubital comprimé. Mais il faut aussi faire la part de l'irritation ([ue le Iraumatisme causal a développée sur le nei'f, et ne pas attribuer un rôle prépondérant à la compression du nerf par le fragment déplacé. Sur un malade observé par Senftlcben, on vil, à la suite d'une fracture du condyle interne, survenir des phénomènes paralytiques du côté des muscles innervés parle cubital ; de violenles manœuvres de réduction avaient été la cause de l'altération nerveuse, lien était de même sur les malatles de Hilton et de Swaen. Au contraire, dans trois faits observés par Granger, il semble bien que l'irritation ou la compression produites sur le nerf, par le fragment déplacé, aient été la cause de l'insensibilité et des troubles trophiques observés. Il en est de même dans les fractures du condyle externe qui remontent parfois très haut sur le bord externe
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de riiumérus: l'un de nous a observé une parahjiiie radiale qui, contemporaine de l'accident, a disparu complètement deux mois après la fracture guérie sans raideur, grâce à une mobilisation précoce.
Les complications articulaires sont très fréquentes; la pénétration du trait de la fracture dans l'articulation entraîne dans celle-ci des épanchemenls sanguines et des altérations inflammatoires, qui ont une grande importance au point de vue du rétablissement ultérieur des fonctions du membre, h'arllirite du coude s'observe surtout dans les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus. Elle est souvent modérée ; mais elle suffit néanmoins à déterminer, pour un temps, des raideurs articulaires, quelquefois même une ankylosc.
U'ankylose du coude est une des conséquences les plus redoutables des fractures du coude; elle est souvent incomplète, les raideurs articulaires tiennent alors beaucoup à l'immobilisation et disparaissent avec le fonctionnement de la jointure. L'ankylose vraie, complète, s'observe encore comme conséquence d'une arthrite plastique; elle se voit surtout à la suite des fractures bi-condyliennes et chez les sujets âgés ou rhumatisants. Cependant l'ankylose, lorsqu'elle est traitée de bonne heure, peut ne pas rester complète et laisser au membre quelques mouvements ; un cas d'Hamilton est très curieux sous ce rapport ; sept mois après une fracture bi-condylienne de l'humérus, un malade avait une ankylose complète du coude: six ans plus lard, tout avait disparu et le l'onclionnement du membre était parfait.
Les raideurs articulaires ne sont pas toujours étendues à la totalité de l'articulation du coude; elles peuvent être partielles et limitées à l'articulation luimérocubitale. Il en était ainsi sur un blessé observé parLallemand : il y avait ankylose de l'articulation huméro-cubitale, mais le radius avait conservé sa mobilité. Un fait de Ilamilton est absolument semblable; malgré une ankylose du coude à angle droit, les mouvements de pronation et de supination étaient conservés.
Dans d'autres conditions, on a vu survenir, et surtout chez des enfants, une arthrite tuberculeuse se greffant, à la longue, sur une articulation qui avait été autrefois le siège d'une fracture. Wright observa un fait de ce genre à la suite d'une fracture du condyle externe, et nous-mème avons vu récemment une tumeur blanche du coude se développer deux mois après une fracture du condyh\ qui avait paru parfaitement guérie.
En dehors de ces complications articulaires, on voit survenir des troubles graves dans le fonctionnement du membre; ils sont la conséquence directe A' une consolidation vicieuse ou retardée.
La difficulté que l'on éprouve parfois à maintenir la réduction, ou d'aulres fois l'impossibilité de l'obtenir permettent au fragment déplacé de se consolider dans une attitude vicieuse. Hunier a observé une fracture du condyle externe, dont le fragment s'était interposé entre les deux os de l'avant-bras; la réduction fut impossible. On a vu d'autres fois ce même fragment condylien externe remonter sur le bord de l'humérus et se souder à l'os dans cette nouvelle situation (Pick). Le cal, par ses proportions ou son développement excessif, a contribué, dans quelques cas, à gêner les mouvements. Packard cite une pièce du musée de l'hôpital de New-York, sur laquelle on voit une fracture en T de l'juimérus, dont les fragments sont réunis entre eux par une masse osseuse volumineuse, englobant l'extrémité supérieure des deux os de l'avant-bras.
ha. pseudartlt rose est fréquente dans les fractures du condyle exlei-ne; celles du condyle interne, au contraire, donnent bien plus souvent lieu à l'ankylose.
FRACTURES I)L" COLDE. 489
Ping^aud cherche la raison de celle dillerence dans la difficulté évidenle que Ton éprouve à maintenir réduit le fragment condylien externe qui s'articule avec le radius très mobile : le cubitus, plus fixe, permet de mieux maintenir le fragment condylien interne. La pseudarthrose s'observe aiissi dans les fractures sus-condyliennes : Malgaigne l'a vue sur une petite fille de deux ans.
Diagnostic des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus (suscondyliennes et intra-articulaires). — Le diagnostic précis des lésions produites par les Iraumatismes du coude est souvent difficile; le gonflement considérable et rapide qui les accompagne le rend parfois impossible et il est prudent d'attendre, dans ce cas, quelques jours avant de se prononcer.
Il nous semble bon de rappeler ici quelques notions anatomiques qui doivent toujours être présentes à l'esprit du chiruigien :
1° A l'état normal, l'épicondyle et l'épitrochlée sont sur une même ligne transversale dans l'extension de l'avant-bras; le sommet de l'olécrâne se trouve, sur cette même ligne, à égale distance de l'épitrochlée et de l'épicondyle (il y a quelques réserves à faire sur ce point) ; dans la flexion de l'avant-bras sur le bi'as, l'olécrâne s'abaisse et la ligne se transforme en un triangle, à sommet inférieur, répondant à celui de l'olécrâne, à base supérieure représentée par la ligne r(ui réunit l'épitrochlée à l'épicondyle. Dans la luxation en arrière, dans l'extension, l'olécrâne remonte au-dessus de la ligne qui réunit l'épitrochlée à l'épicondyle: dans la flexion de l'avant-bras sur le bras, le sommet de cette apophyse est sur la même ligne que celle qui réunit les deux épicondyles :
2" Si, chez l'homme adulte, l'olécrâne se trouve à égale distance de l'épitrochlée et de l'épicondyle, il est plus rapproché de l'épitrochlée chez l'enfant et aussi chez la femme;
5° En dehors de l'olécrâne, au-dessous du condyle humerai externe, on seul facilement la tête du radius, qui roule sous le doigt, dans les mouvements alternatifs de pronalion et de supination.
On se rappellera enfin que, quand on se trouve en présence d'un enfant atteint d'un traumatisme grave du coude, il y a bien des chances pour qu'on ait afi'aire à une fracture, puisque chez lui la luxation est exceptionnelle.
Quand il n'y a pas de déplacement appréciable des extrémités articulaires, quand il n'existe pas de déformation du squelette, mais seulement une ecchymose plus ou moins étendue, du gonflement, de la douleur, on peut songer à une simple contusion, et cependant il peut s'agir, surtout chez les enfants, d'une fracture; il est donc prudent de réserver le diagnostic : la contusion simple disparaît en quelques jours, la gêne fonctionnelle persiste et peut même s'accentuer, s'il y a fracture.
Uentorse du coude, quand elle est légère, est à peu près impossible à distinguer de la contusion, mais s'il y a rupture d'un ligament (l'interne le plus souvent), les mouvements de latéralité qui n'existent point, à l'état normal, permettront de reconnaître la véritable nature de la lésion.
Si l'on se trouve en présence d'un coude non seulement gonflé, mais où la palpation permet de reconnaître que les extrémités osseuses qui forment le squelette du coude n'ont plus leurs rapports normaux, on pensera plutôt, après avoir en premier lieu cherché si l'olécrâne est ou non fracturé (nous reviendrons plus tard sur ce point), à une fracture qu'à une luxation, si la réduction du déplacement s'obtient facilement, et si la déformation se reproduit immé-
IRICARD et A DEMOVLIN ]
m FHAc.TURKs PL" :\ii:miîre supérieur.
dialemcnl dès qu'on cesse les manœuvres qui l'ont amenée: la erépilalion osseuse vient lever les doutes, mais il faut éviter de la confondre avec le frottement plus ^ourd des surfaces osseuses luxées. D'ailleurs, on observe quelquefois des lésions complexes, luxation el fraclure en même temps, et le diagnostic n'en devient que plus épineux.
Recherchons maintenant les signes qui ])ermotlent de reconnaître les diverses fractures que nous venons de décrire.
Le (l'uyjnuxtlc de la fracture Iraïuvermletk Vextrémité inférieure de llniniérus ■est assez facile, même quand il n'y a pas de déplacement; elle se reconnaît alors -à la crépitation que l'on perçoit surtout en imprimant à l'avant-bras des mouvements de torsion sur le bras. Un excellent moyen consiste à plier l'humérus «n arrière, de manière à faire former aux deux fragments un angle saillant en avant.
Mais quand il y a déplacement, la fraclure simule une luxation du coude en -arrière. Si l'on trouve de la crépitation, si la réduction de la dilTormité est facile par la traction de l'avant-bras, aidée d'une pression sur la saillie antérieure du <.oude, il y a bien des chances pour qu'on ail affaire à une fracture sus-condylienne, mais la crépitation et la reproduction du déplacement peuvent s'observer <lans la luxation du coude en ariière avec fracture de l'apophyse coronoïde ; il faut donc chercher d'autres signes.
« Depuis longtemps, dit Malgaigne, j'ai indiqué des signes autrement rigoureux et précis (Gaz. méi.l., 1854). Quelle que soit la saillie de l'olécràne en arrière, elle n'est jamais plus éloignée des tubérosités humérales qu'à l'étal aiormal, s'il y a fraclure; elle l'est beaucoup s'il y a luxation. De même dans la fracture, la saillie antérieure est moins large, plus arrondie, mais surtout elle se trouve au-dessus du pli du ronde, tandis que dans la luxation elle est fort autlessous. Ajoutez qu'en mesurant le bras de l'acromion à l'épitrochlée, on trouverait dans la fracture un raccourcissement qui n'existe pas dans la luxation. »
Dans la fracture bi-condylienne ou eu T, le diamètre transversal du coude est ■élargi, mais le seul signe qui permette d'en faire le diagnostic, c'est la mobilité indépendante des deux condyles, mobilité qui ne se produit guère sans qu'on perçoive la crépitation.
Un gonllement, surtout accusé à la partie interne de la région du coude, avec -ou sans ecchymose, appelle de suite l'attention de ce côté. En pressant de bas en haut sur la crête du cubitus en arrière et jus([u'à l'olécràne, la douleur devient ■d'autant plus sensible qu'on se rapproche de l'articulation. La même manœuvre *st exercée sur le bord interne de l'humérus : à 2 centimètres, quelquefois plus, au-dessus de l'épitrochlée, on trouve un point douloureux très évident; la même ■douleur se retrouve à la pression sur la face antérieure de la trochlée et sur sa face postérieure. Dans ce cas, on a alTaire à une fracture du condijle interne (oblique interne) ; le diagnostic sera confirmé si l'on perçoit, dans les mouvements du cubitus, la crépitation, el, par les mouvements d'avant en arrière, la mobilité du fragment Irochléen. En exerçant une traction sur l'avanl-bras, de manière à abaisser l'extrémité supérieure du cubitus, on réduit une partie du ■déplacement; la pointe supérieure du fraguienl Irochléen ne se sent plus sur le bord interne de l'humérus.
Lorsque, au lieu de se manifester à la région interne du coude, tous les signes objectifs qui caractérisent la fraclure du condyle interne se retrouvent dans la jégion externe, on a de grandes chances d'avoir affaire à une fracture du condyle
FRACÏLHKS DL rOlUE. 491
<\Tli'nu- (oblique cxli'i-m'). Ici encore localisation du gonflemenl, mais autour do Inrliculalion huniéio-iadialo; déplacement, léger il est vrai, de l'extrémité supérieure du radius s'écartanl du cubitus. La douleur se trouve très vive, sur le bord externe de Ihumérus, en un point situé à 2 centimètres, el quelquefois plus, au-dessus de l'épicondylc; à ce niveau, on sent parfois une saillie, c'est l'arête du IVaginenl supérieur. En saisissant, d'avant en arrière, le condyle entre le pouce el l'index, on réveille une douleur également très vive, el qui, sur les parties voisines, ne se présente point avec les mêmes caractères d'acuité. Dans les mouvements d'exploration, on arrive parfois à sentir la crépitation ou la moljililé anormale.
Nous avons plus haut exposé les signes îles fractures portant sur la trochlée et le condyle en même temps, ou isolément sur l'un des condyles. Ils sont peu nets, et ne permellent guèi'e le diagnostic.
Traitement des fractures de l'extrémité intérieure de l'humérus. — « Le
voisinage de l'articulation du cctude domine la lhéra|)euti(pH' de ces fractures : ce sont des fractui'es juxla-articulaires, articulaires même dans le cas où les Irails fissuraires sont pénétrants. Les préceptes communs aux fractures juxtaarticulaires sont donc a|iplicables à celte variété : mobilisation précoce, massage el électrisatioii musculaires. On prévient ainsi l'ankylose et l'amyotrophie. » (Forgue et Reclus, Truilé ilc lliérupeutujint fltifiiiyirtilr, t. I, p. 47 4.)
Deux cas se présentent dans la pratique; : \" le déplacement est lud, peu accentué ou facile à réduire; 2° la réduction de la fraclur(> est diflicile à obtenir, j)lus difficile encore à maintenir.
Dans le premier cas, si l'on est ap|)elé immédialement après l'accidenl, alors (|ue le goMilement est encore peu accentué, on applicpiei'a immédiatement un a|>|)areil plâtré tjui maintiendra ^a^ant-bras fléchi à angle droit et même un peu au delà, sui- le bras. Si, au contraire, le gonflemenl est très pi-ononcé, il esl prudent d'attendre qu'il ail diminué pour metli'e l'appareil en place. La réduction de la fracture est difficile à obtenir.
S'il s'agit d'une fracture sus-condylienne, l'appareil d'Ilennequin, déjà largement décrit dans cet ouvrage, nous paraît lout spécialement indiipié.
S'agil-il d'une fracture intra-articulairc dont les fragments sont difficilement réduits et maintenus réduits, voici la pratique préférable : « Au lieu de mettre le membre en flexion, on le laissera quelques jours dans l'exlcnsion et la supination, ("esl le nu'-ritc d(; Laroyenne (de Lyon), d'avoir montré les avantages de riinmobilisali(^n dans l'extension, surtout dans les fractures complexes du coude chez les eidaiits.... lîerlhomier (') a défendu celle méthode dans sa thèse inaugurale.... C'est la pratique qui prévaut aujourd'hui, la thèse de Larlet en lémoigne.... L'extension en efl'et attire, dans la prolongation de l'axe normal de l'humérus, toutes les parties de l'extrémité iid'érieure de cet os ; en celle position, la traction sur l'avant-bras excelle à opérer la coaptalion de tous les fragments osseux par l'intermédiaire du crochet sigmoïdien et des bouquets musculaires épicondylien et épiirochléen.... Pendant que la coaptalion est ainsi obtenue et maintenue, le mendtre blessé esl entouré dans toute sa hauteur <rune couche d'ouate el enfermé dans une gaine de plàtiT ou de silicate. Le bras ainsi fixé dans l'extension esl placé sur un coussin élevé Chez les enfants,
(') Beiviho.mikk, TliOso ilc Paris, 187j.
IRICARD et A DEMOULIN.^
comme l'a établi Gérard Marchanl et comme l'a mentionné Lartct ('), une dizaine de jours suffit pour que la coaptation se maintienne; chez l'adulte, il faut bien compter sur douze ou quinze.... Après ces délais, le membre sera fléchi et fixé dans celte attitude par un inamovible. Mais on ne lardera pas à l'en sortir pour masser les muscles et mobiliser les articulations: pour les très jeunes enfants, quinze à dix-huit jours d'immobilisation totale, pour les adultes vingt à vingtcinq, voilà les termes de rigueur. « (Forgue el Reclus.)
11 faut savoir d'ailleurs que, malgré ces précautions, quelques fractures sont presque impossibles à coaptcr et surtout à maintenir réduites : ainsi celles de la trochlée el du condyle (fractures oblique interne, oblique externe). « Même dans ces cas, j'ai obtenu de très beaux résultats avec mon appareil. Sous l'extension la réduction est plus facile et l'appareil la maintient. » (Hennequin.)
Telles sont les données aujourd'hui classiques pour la thérapeutique des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus : mais les partisans du massage et de la mobilisation vont encore plus loin dans la voie des mouvements précoces. M. Lucas-Championnière dit expressément que dans les fractures sus-condyliennes il ne faut pas prolonger l'application de l'appareil au delà d'une semaine, et que chez les enfants trois ou quatre jours suffisent; après quoi on mobilisera l'articulation et on fera un massage modéré chez les enfants, plus intense chez l'adulte; le membre sera chez les uns et les autres simplement maintenu par une bande roulée.
Quant aux fractures intra-articulaires, voici ce que dit M. Lucas-Championnière : « Si vous avez devant vous une fracture du coude, massez hardiment et vous suivrez la thérapeutique la plus sage et la plus préservatrice des mouvements, même si vous massiez sans être bien assuré delà fracture : j'admets que dans les cas où vous feriez une erreur de diagnostic, dans le cas où la contusion grave de l'articulation ne comprendrait pas la solution de continuité osseuse, vous suivriez encore la thérapeutique la plus sage et vous éviteriez à votre patient les conséquences désastreuses de l'immobilisation d'une articulation traumatisée. »
C'est peut-être aller un peu loin, mais quand il s'agit d'un enfant ou d'un adulte chez lesquels il n'y a pas de déplacement, nous sommes absolument convaincu qu'une simple écharpe pendant deux ou trois jours, la mobilisation à dater de ce moment et un massage bien fait sont les meilleurs agents d'une guérison prompte et sans raideur.
Immobiliser d'abord dans l'extension si la coaptation est diflicile. puis dans la flexion, mais à la condition que ce soit juste pendant le temps nécessaire (15 à 20 jours) pour que les fragments ne se déplacent plus quand on essayera de mobiliser l'articulation, massage ensuite, voilà la règle applicable, croyonsnous, à toutes les fractures du coude.
Quelles que soient les précautions prises pour le traitement des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, il est possible que les mouvements du coude ne reprennent pas toute leur amplitude. S'il ne s'agit que de raideurs, parle massage el la mobilisation on arrive à des résultats souvent des plus satisfaisants; mais s'il s'agit de cals exubérants, on conçoit que par un pareil traitement on ne gagne rien. La question d'une intervention sanglante se pose. La résection nous paraît devoir être rejetée pendant la période de croissance et pouvoir être pratiquée avec avantage chez l'adulte.
(') L.vnTKT, FracUires de l'e.vtr. inf. de l'huménis. Tlièsc de Paris, 1880.
FRACTURES DE VÉPITROCHLÉE (lli.VCTURES DE l'ÉPICONDYLE INTERNE d'haMILTOn)
Les fractures de répilrochlée ont été décrites pour la première fois par Granger en 1818. Malgaigne les étudie assez longuement en s appuyant sur le travail de Granger, sur deux observations de Pézeral et deux observations personnelles. Hamilton en donne une excellente description et César a écrit sur elles une bonne thèse {Essai sur la fracture de répitrocldée. Paris. 1876).
Étiologie. — Anatomie pathologique. — Les fractures de l'épitrochlée apparliennenl. pour la plus grande part, à l'enfance et à l'adolescence. Sur 14 cas rassemblés par César, on trouve 4 adultes; 2 enfants de 8 à 10 ans, o de 11 à 12 ans et 5 adolescents de 15 à 16 ans. Si l'on se rappelle que l'épitrochlée se développe par un point osseux spécial qui apparaît de 4 à 5 ans (Sappey) et que cette saillie osseuse ne se soude au reste de l'épiphyse que de 16 à 17 ans (Sappey), on comprendra qu'il s'agit dans la plupart des cas d'un décollement épiphysaire, point sur lequel insistait déjà Malgaigne. Chez l'adulte c'est une véritable fracture. — L'épitrochlée est séparée à sa base, ou bien son sommet seul est détaché. D'autres fois, elle est comme écrasée et réduite en plusieurs fragments. Le trait de fracture pénètre c|uelquefois jusque dans l'articulation en séparant une faible lame de la trochlée. Mais ce n'est plus à proprement parler une fracture de l'épitrochlée, qui pour mériter ce nom doit rester extraarticulaire.
11 peut ne pas y avoir de déplacement, mais en général le fragment est attiré en bas et en avant par les muscles qui y prennent insertion. Il vient au contact de la trochlée, et, sur une pièce de Gurlt, sur une autre d'Halmillon, la consolidation s'est opérée dans celte situation. Paulel a trouvé, une fois, le fragment épitrochléen en dedans de la grande cavité sigmoïde.
Mécanisme. — La fracture de répitrochlêe est presque toujours de cause directe, exceptionnellement elle se produit par arrachement. Elle succède à une chute sur la partie interne du coude, ou à un choc porté dans la même région; la saillie très accusée que forme, chez certains sujets, l'épitrochlée, constitue pour ceux-ci une prédisposition évidente à ce genre de fracture. D'autres fois, la chute a lieu sur la main et l'épitrochlée est arrachée par les ligaments internes. Exceptionnellement enfin, la contraction du faisceau des muscles épitrochléens est susceptible de fracturer l'apophyse : il existe un cas de E. Hirtz pour lequel aucune autre interprétation ne peut convenir.
Granger admettait que ce mécanisme de l'arrachement par la contraction musculaire était le seul qu'il fallait invoquer. La fracture, disait-il, « est produite par un effort musculaire brusque et violent. La circonstance qui provoque la contraction involontaire soudaine et excessive de ces muscles me paraît la suivante : le mouvement destiné à empêcher une chute en étendant le bras et en recevant ainsi le poids du corps sur la main ».
Symptômes et Diagnostic. — La fracture de l'épitrochlée donne lieu à une douleur très vive, au niveau de cette saillie, à un gonflement localisé et prédominant à la partie interne du coude; l'ecchymose est fréquente, elle est peu
IRICARD et A DEMOULIN.}
,}04 FRACTURES DU MEMBRE SUPI-IRIEUR.
étendue. Si les fragments sont en contact, l'exploration, en même temps cni'elle permet de reconnaître la mobilité anormale, fait souvent percevoir la crépitation; si le fragment est déplacé, la crépitation ne se produit que dans les mouvements de l'avant-bras qui déterminent le rappro<-hement des fragments.
Il existe toujours une certaine gène des mouvements du coude, due à la désinserlion des muscles pronaleurs et fléchisseurs de l'avant-bras, par suite de l'abaissement de l'apophyse (Ilamilton).
Oranger a signalé dans trois cas : une paralysie des muscles du petit doigt ; une insensibilité des téguments du petit doigt, du côté interne de l'annulaire et de la peau du ccMé cnbilal de la main, des poussées de vésicules sur le territoire insensible. Richet et Denucé ont également observé ces symptômes de paralysie du nerf cubital, Ilamilton ne les a jamais vus. C'est probablement à la contusion de ce cordon nerveux qu'est due la paralysie; cependant dans le cas de Denucé l'examen direct fit A'oir que le nerf était comprimé par un cal exubérant.
Le diagnostic de la IVacture de l'épitrochlée ne présente pas de difficultés, à moins qu'il n'y ait luxation concomilante du coude, comme on en connaît quelques cas.
Pronostic. — Le pronostic est favorable, même quand le déplacement de l'apophyse persiste (Hamilton). Malgaigne écrit « qu'il faut comprendre que la raideur articulaire est prescjue inévitable après cette fracture ». Celte assertion ne nous paraît vraie que si le coude a été longtemps immobilisé, encore est-il que la restitution des fonctions est la règle, au bout d'un certain temps, ainsi qu'en témoignent les faits de Oranger et de César.
Traitement. — Le traitement nous paraît simple. Il faut mettre, ainsi que le conseille Ilamilton, l'avant-bras en flexion à angle droil sur le bras, position qui permet de rapprocher le fragment déplacé et chercher à le maintenir en place par des bandes modérément serrées. Si l'on y réussit il faut en tout cas mobiliser rapidement le coude et Hamilton indique comme limite extrême le quatorzième join-; si l'on échoue, le mieux est encore de suivre le conseil de (^ranger qui prescrivait les mouvements, immédiatement après l'accident. Il ne nous paraît y avoir de contre-indication à cette méthode que si le gonflement est considérable, auquel cas il faudra immobiliser le coude pendant quelques jours dans la flexion à angle droit. En somme, il faut se rajipeler qu'ici la conservation de la mobilité articulaire est tout, que le déplacement persistant de l'épi- Irochlée n'est rien.
FRACTURES DE VÈPICONDYI.E (frvctui!ES de l'épicondvle externe d'ii.\milton)
Malgaigne ne parle pas des fractures de l'épicondyle, Bouilly dit que leur existence n'est pas démontrée, que peut-être l'épicondyle est pai'fois arraché avant sa réunion avec le reste de l'épiphyse humérale, et Kœnig écrit : « Bien que l'arrachement isolé de l'épicondyle, en dehors de l'arliculation, n'ait pas encore été démontré anatomiquemeni, cependant tous les phénomènes cliniques plaident en faveur de cette forme de fracture » (t. III, p. 108, trad. française). Cette fracture existe bien, Gurlt en représente une pièce et Charvot et Franchet rapportent deux cas avec examen anatomique. Bardenheuer en donne aussi
TRACTIHES lU' rorOK. -Wa-
lieux ol)servalions. Enfin lloll'a la croil plus IVéqnenle que la fracture de l'épi- Irochlée. Auslric (Ihèso de Paris, 1889) a essayé d'en démontrer la réalité par rexpérimenlation, l'erlhomier n'a pu la reproduire sur le cadavre.
« On dit C[ue, suivant les cas, le trait de rupture intéresse le bord supérieur ou le sommet de l'épicondyle (Austric) : qu'il peut, jusqu'à l'Age de huit ans, suivre la ligne d'ossification (IIolTa), que le fragment enchâssé dans les muscles n'a pas de tendance à se déplacer. » (Riefl'el, p. 25").)
La fracture ile l'rpiromlijJe succède à une cause directe le plus souvent, très rarement à une cause indirecte (arrachement). Dans le premier cas, elle résulte dime chute sur la région externe du coude alors que l'avanl-bras est fléchi, (.'esj-à-dire alors que l'éiiicondyle est dépourvu de la protection qu'exerce, sur cette apophyse, le muscle long supinateur (Charvot et Franchet). Dans un cas où la fracture de l'épicondyle coexistait avec une luxation du coude en arrière, on a pensé ([u'il y avait eu un véritalde arrachement. Kœnig croit que comme l'épicondyle se développe par un point spécial d'ossification, il peut être arraché très facilement au niveau de son cartilage épiphysaire ou dans le voisinage de ce dernier. « D'après quelques expériences que j'ai faites, je crois que la fracture par arrachement n'existe pas, au moins chez l'adulte, et que la fracture directe nécessite pour se produire des conditions exceptionnelles, telles qu'un choc énergique et très limité agissant d'avant en arrière ou d'ai'iière en avant. » (RielTel.)
Les symptômes de la fracture isolée de l'épicondyle ne sont guère mieux connus que son anatomie pathologique et son mécanisme. Elle serait cai-actérisée par une douleur et un gonflement localisés à la irgion postéro-externe du coude. Dans un cas de lîardenhauer, on pouvait moltiliser d'avant en arrière le fragment épicondylien qui n'était pas déplacé. Kœnig écrit que la fracture intéresse assez souvent le condyle extei-ne à cause de la masse peu considérable de l'épicondyle, et qu'elle se complique volontiers d'un déplacement du fragment ainsi que du radius en dehors. Fort bien, mais il ne s'agit plus de fracture de l'épicondyle proprement dit, c'est une fracture du condyle externe, et nousl'avons déjà étudiée précédemment.
DÉCOLLEMENT TRAUMATIQUE DE L'ÊPTPHYSE HUMÉRALE INFERIEURE
Il nous paraît impossible de comprendre ce qu'on doit entendre sous le nom de décollement traumatique de l'épiphyse humérale inférieure de l'humérus, si l'on n'a pas présent à l'esprit le développement de celle épiphyse qui a été fort bien étudié, par Farabeuf, en 1886 {Bull, de la Soc. chir.).
Nous lui empruntons ce qui suit : A la naissance l'extrémité inférieure de l'humérus tout entière est cartilagineuse, son décollement en masse est donc possible. Mais bientôt la diaphyse osseuse s'avance, s'élargit, s'épaissit de chaque côté pour ébaucher les éminences latérales, encadrer la cavité olécrânienne et fournir une âme osseuse et diaphysaire à la trochlée cartilagineuse, embrassée par le crochet cubital. De bonne heure la diaphyse humérale pénètre la trochlée et soutient la jmrtie épipitysaire dont le décolJnnent doit être fort difficile et fort rare à p/irlir de l'àf/e de quali-e ans.
Le condyle nesl pas envahi, consolidé, par un prolonyement de la diaphyse.
C'est dans la masse cartilagineuse condylienne qu'apparaît le premier point
{RICARD et A DEMOULIN ]
osseux de Tépipliyse humérale inférieure, dans le cours de la deuxième année, quelquefois au commencement de celte année.
En longueur le point osseux condylien envahit la lèvre externe de la trochlée et s'arrête aminci au fond de la gorge où il attend, dix ans et plus, Tapparition de la jonction de la plaque osseuse qui se développera dans la masse cartilagineuse de la lèvre et du versant internes de la trochlée.
Un petit noyau épicondylien à peu près contemporain du point trochléen se développe en dehors et au-dessus du condyle osseux avec lequel il ne tarde pas à s'unir.
Vers la [¥ ou la [b" année, Vépiphiise inférieure, résultant de la soiiditre des trois •points condijlien, épiromhjlien et trochléen, forme une seule pièce, encore séparée
ep ir.
FiG. 187.
FiG. 186. — A, coupe transversale oblique de re.xlrémitc inférieure d'un humérus gauche de quinze ans. L'épiphj'se inférieure est parfaitement constituée par l'union des trois points; cp.c, épicondylien. — c, condylien. — ir, trochléen. — I^a ligne interdiaphyso-épiphysairc est fortement oblique en bas et en dedans Le point osseux épitrochlôen ep, ir est tout à fait isolé.
FiG. 187. — B, humérus de quatorze ans. les limites sont indiquées par des traits
Ony voit comment se développent le condyle etla trochlée, dont
de la diaphyse par le cartilage inter-diapltyso-épiphysaire oblicjuement dirigé de haut en bas et de dehors en dedans (fig. 186 et 187).
Le point osseux qui se développe, dans le sommet du cartilage primitif de l'épitrochlée, n'a rien à voir avec l'épiphyse articulaire inférieure de l'humérus. Il en reste toujours séparé par une grande partie de la hauteur de la face interne de la trochlée qui dérive de la diaphyse.
Le point osseux épitrochléen peut sans doute être décollé par le traumatisme ou l'action musculaire, car apparu souvent dès le cours de la quatrième année, il demeure distinct pendant douze ans et plus.
Nous avons tenu à rapporter fidèlement tous ces détails qui nous permettent de conclure qu'à la naissance il peut y avoir décollement en masse de l'extrémité inférieure de l'humérus, tout entière cartilagineuse; il s'agit en somme d'un trait de disjonction passant au-dessus des lubérosités; mais, qu'à partir de l'âge de quatre ans, le décollement épiphysaire doit être fort difficile, et qu'alors la trochlée, étant pénétrée par la diaphyse, le décollement épiphysaire ne peut comprendre que la plus grande partie du condyle et une mince lame de la trochlée, aussi l'épicondyle. Il s'agit en somme iVune divulsion sous-épitro-
rliléenne emportant un fragment épais en dehors, mince en dedans. D'où il suit ([ue si Ton observe à partir de l'âge de quatre ans, maximum, un fragment épiphysaire dont le trait passe au-dessus de l'épitrochlée, on est en présence d'une fracture et non d'un décollement épiphysaire.
C'est ce que Smith et Giraldès ont bien vu. Le décollement traumatique épiphysaire de l'exlrémilé inférieure de l'humérus, très rare d'après Gurlt, serait, d'après Gurtillet, le plus fréquent de tous chez les enfants au-dessous de dix ans.
Quel est le mécanisme de celte lésion?
D'après Farabeuf, « la meilleure condition, pour que le décollement de l'épiphyse inférieure de l'humérus se produise, c'est un choc rétro-huméral, pendant que l'avant-bras est fléchi et la main appuyée sur une table ou sur le sol ». — « Dans un mouvement forcé de flexion ou d'extension (du coude) il doit se produire une fracture sus-tubérositaire plutôt qu'un décollement, car les saillies olécrânienne ou coronoïdienne viennent s'arc-bouter sur l'extrémité inférieure de la diaphyse, pendant que les ligaments de l'articulation tirent violemment sur elle, puisqu'elle leur fournit la plus grande partie de leurs insertions. Si, au contraire, lavant-bras étant demi-fléchi, la tète du radius est fortement repoussée en arrière, elle détache l'épiphyse condylienne qui, suivant l'âge du sujet, pourra entraîner le reste de l'épiphyse, c'est-à-dire une portion de l'épicondyle et la portion épiphysaire de la trochlée. Les meilleures conditions de ce décollement sont donc bien un choc rétro-huméral ou une chute sur le talon de la main, l'avant-bras étant dans la demi-flexion. » (Gurtillet, th. Lyon, 1891, p. 38.) Les expériences de Gurtillet lui ont montré que chez le nouveau-né on détermine un décollement parfait de toute l'épiphyse humérale inférieure; chez les sujets plus âgés il a toujours obtenu des fractures sus-lubérositaires ou des lésions intermédiaires entre la fracture et le décollement. Ainsi se trouvent confirmées les données anatomiques de Farabeuf.
Gomme le remarque Farabeuf, la plupart des observations, intitulées décollement épiphysaire de l'extrémité inférieure de l'humérus, sont sans valeur : il s'agit de fractures sus-tubérositaires. Ge n'est que chez le nouveau-né, nous le répétons encore, que le décollement est sus-tubérositaire et doit, peut-être, présenter les symptômes de la fracture sus-condyliennc. Nous disons peut-être, car nous n'avons point de documents qui nous permettent de soutenir ou d'infirmer cette opinion.
Ge qui paraît certain, c'est qu'à partir de l'âge de quatre ans, quand on est en présence d'un décollement épipihysaire vrai, le fragment inférieur plus épais en dehors qu'en dedans, nettement sous-tubérositaire, se déplace le plus souvent en arrière.
Alors, l'olécrâne a perdu ses rapports normaux avec les tubérosités, et on peut croire à une luxation du coude en arrière. Mais dans le décollement épiphysaire vrai ou fracture sous-tubérositaire, le doigt sent le fragment condylien en place, en dehors de l'olécrâne, mais à une faible distance du sommet de cette apophyse. Dans la luxation le doigt sent la cupule radiale en dehors et au-dessus, loin du sommet de l'olécrâne (Farabeuf).
Pitha décrit les symptômes du décollement de l'épiphyse inférieure de l'humérus avec saillie du fragment en avant : « En avant, coude tuméfié, en flexion légère, pli du coude efl'acé, rempli par un corps dur qui soulève les muscles biceps et brachial antérieur. Olécrâne en place ayant conservé ses rapports normaux avec les éminences latérales, mobilité et crépitation cartilagineuse obte-
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — II.] 32
[RICARD et A DEMOULIN .1
nues en saisissant d'une main répilrochlée, de l'autre la trochlée. » (Rieffel, p. 252.) A part la manœuvre indiquée pour constater la mobilité anormale et la crépitation, c'est le tableau d'une fracture sus-condylienne, et, dans le décollement épiphysaire vrai (nous ne parlons pas de celui du nouveau-né oîi ces symptômes sont rationnels), il nous paraît impossible qu'il y ait déplacement du fragment épiphysaire en avant. Nous voyons, dans les auteurs, qu'on a dû, en présence de la gravité des désordres, amputer le bras, réséquer le fragment diaphysaire, enlever l'épiphyse; mais il faut faire sur ce point les plus grandes réserves, car, nous le répétons, il s'agit dans ces cas de fractures sus-tubérositaires et non de décollement épiphysaire vrai. Mieux vaut avouer que nous ne savons rien du pronostic de l'affection qui nous occupe.
Quant au traitement, il nous paraît se résumer en trois mots : mdl)ilis;ilion du coude; n'est-ce pas là, à moins de circonstances exceptionnelles, le traitement de choix dans les fractures de cette région?
FRACTURES DE LOLÉCRAXE
Historique. — Les fractures de l'olécràne, mentionnées par llippocrate, Celse, Galien, tombèrent dans un complet oubli jusqu'au milieu du xvur siècle^ où elles furent étudiées de nouveau par Duverncy. Puis viennent un mémoire de Camper (1789), les travaux de Haighton, Desault, Capiomont, Thierry. Malgaigne, Gurlt, Hamilton étudient ces fractures avec beaucoup de soin. Signalons les thèses parisiennes de Senès (1874), celle d'André (1875), celle de Vercoristre (1895), la monographie de Bellin (thèse de Lyon, 1890), un mémoire de "W. Sachs {Deitrâge zurklin. Cldrurgie, I89i, Bd. XI).
Fréquence. — Les fractures de l'olécràne sont rares : « Malgaigne, en 1847, n'en avait pu réunir que 29 cas; Gurlt, en 1863, n'avait pu en compter que 74: Hamilton n'en a observé personnellement que 17 faits » (Manuel des quatre agrégés).
Age. — Sexe. — Les hommes y sont plus exposés que les femmes dans la proportion des 2/5 environ ; elles affectent à peu près également tous les âges ; sur 9 cas observés personnellement par Malgaigne à l'Hôtel-Dieu, « on comptait trois enfants de 11 à 15 ans, deux vieillards de 75 à 74 ans; le reste se partageait entre les âges intermédiaires. » (Malgaigne, Traité des fractures, p. 565.)
Anatomie pathologique. — La fracture siège au sommet, à la partie moyenne, à la base.
La fracture du sommet consiste dans l'arrachement de la couche corticale de l'apophyse sur laquelle s'insère le tendon du triceps; ture (le loié- elle est très rare.
lie movenne'' " ^'^^ fractures de la partie moyenne sont, de toutes, les plus
communes; elles séparent cette apophyse à l'endroit où cesse son cartilage articulaire et où l'échancrure sigmoïde se rétrécit davantage, elles affectent une direction horizontale. Ce sont bien là les fractures de la base de Desault, et les fractures du centre d'A. Cooper, que tous deux disent être transversales; toutefois, en y regardant de plus près, il est bien rare qu'on ne trouve
FiG.lSS.— Frac ture (le l'oit crâne à lapai lie moj^enne
pas, sur le vivant même, une certaine obliquité d'un côté à l'autre ». (Malgaigne, Traité des fractures, p. 365.)
Enfin, la fracture de la base, rare, puisque Malgaigne n'en a vu que deux cas, dépasse les limites de l'apophyse; le trait est oblique de haut eu bas, et d'avant en arrière. Le fragment supérieur comprend non seulement l'olécràne, mais encore la portion triangulaire de la diaphyse, due à l'élargissement, en haut, du bord postérieur de l'os. Le fragment a, dans ce cas, la forme d'un V, dont la pointe inférieure menace les téguments et les perfore souvent.
On connaît quelques exemples de fractures incomplètes de l'olécràne : « Quintin (Centr. f. Chir., J881, s. 765) a rapporté trois exemples de fractures incomplètes de l'olécràne ; la portion extérieure était intacte, tandis qu'il existait un sillon transversal sur la surface cartilagineuse. » (Bousquet et Ricard, t. III, p. 777.)
Dans la majorité des cas, et quelle que soit la variété de fracture, le déplacement est nul ou insignifiant, tant que le membre reste dans l'extension. Dans cette attitude, la contraction du triceps ne peut élever le fragment olécrànien, maintenu par les fibres musculaires, qui s'insèrent jusque sur ses bords, fixé aussi par les fibres capsulaires et plus spécialement par le ligament de Bardinet. Il n'en est plus de môme dans la flexion de l'avant-bras ; si toute connexion fibreuse ou périostique a été détruite entre l'olécràne et la diaphyse cubitale, le déplacement se fera proportionnel à la flexion du coude. Si, au. contraire, les deux fragments sont encore reliés entre eux, par quelques brides fibreuses, la flexion déterminera d'abord un certain écartemcnt entre ces deux fragments ; mais, au delà, les faisceaux fibreux conservés maintiendront l'écartement aux seules limites acquises, et, quel que soit le degré de flexion, le déplacement restera le môme; il y a donc un écart variable et proportionnel au degré de flexion, et un écart constant à partir d'un certain degré de flexion du membre.
C'est encore la flexion qui règle le déplacement dans la fracture en V, fracture de la base. Dans la flexion, le corps du cubitus suit seul le mouvement de l'avant-bras; le prolongement en pointe du fragment supérieur ne suit pas, ou ne suit que faiblement le mouvement du cubitus; il soulève les téguments et les perfore.
Mécanisme. — Les fractures de l'olécràne sont directes ou indirectes. Directes, elles sont la conséquence d'un choc porté sur l'olécràne ou d'une chute sur le coude, le coude étant fléchi et l'olécràne appuyant sur le sol. Indirectes, elles se produisent à la suite de chutes sur la main, ou par le fait seul de la contraction musculaire. Dans une chute sur la main, il faut qu'il y ait hyperextension de l'avant-bras sur le bras pour que la fracture se produise ; en effectuant ce mouvement sur le cadavre, on obtient assez facilement la fracture de l'olécràne chez les jeunes sujets. La réalité de ce mécanisme, toutefois, n'est point démontrée sur le vivant.
La. fracture de cause musculaire a été observée par Richerand et Blandin, par Monteggia et Bottentuit. La contraction du triceps produit ou l'arrachement du sommet (cas de Richerand, cas de Blandin, homme qui lançait une boule), ou la fracture de l'olécràne à sa base (Monteggia, Bottentuit). La contraction musculaire agirait aussi, d'après Pingaud, dans les fractures qui succèdent à une chute sur le coude. En effet, sur le cadavre, les traumatismes directs n'arrivent jamais à produire le type classique observé sur le vivant; on obtient, suivant les cas, un écrasement, une fissure, une fente verticale. On comprend,
[RICARD et A. DEMOULIN]
doo fractures du membre supérieur.
au contraire, comment, dans la chute sur le coude, l'avant-bras (^'tant fl(^'chi à angle droit, le triceps agit sur le cubitus pour résister au mouvement de flexion que le poids du corps imprime au coude. L'olécrâne se fracture à sa base par le mécanisme de l'inflexion ; ainsi s'explique la pointe inférieure en V détachée de la face postérieure de la diaphyse.
■Symptômes et Diagnostic. — Il ne faut point oublier que la fracture de l'olécrâne est une fraclure intra-arliculaire, et qu'elle s'accompagne fatalement (à l'exception peut-être (Malgaigne) de certains arrachements du sommet de l'apophyse) d'une hémarthrose et d'un épanchement péri-articulaire qui sont parfois tellement abondants, qu'ils ne permettent pas d'explorer fructueusement la région et qu'il est bon, dans ces cas, de suspendre le diagnostic. Qu'on soit appelé au moment ou l'accident vient de se produire, ou bien qu'on ne voie le malade que quand le gonflement est à son maximum ou alors qu'il a diminué, l'altitude du membre est toujours la même. L'avant-bras est plus ou moins lléchi sur le bras, l'extension est impossible el, le plus souvent, les mouvements de flexion sont limités. II est des cas, cependant, dans lesquels la conservation plus ou moins complète des liens fibreux de l'olécrâne, l'existence d'une fracture incomplète laissent persister quelques mouvements d'extension ou de flexion. Si le malade fait des mouvements intempestifs ou si le chirurgien les provoque, les liens fibreux se rompent, la fracture se complète et l'impossibilité de l'extension devient absolue.
Quand les fragments ne s'abandonnent pas, la douleur exquise en un point de l'olécrâne, jointe à l'impotence fonctionnelle, doivent faire soupçonner la fraclure, qui deviendra certaine parla recherche de la crépitation, qu'on obtient facilement en imprimant quelques mouvements de latéralité à l'olécrâne. Ceci ne se rencontre pas dans la fracture incomplète, tellement rare d'ailleurs que nous avons hâte d'en finir avec elle. Presque toujours il est possible, surtout en fléchissant l'avant-bras, de sentir une rainure à la face postérieure de l'olécrâne, une dépression C{ui diminue dans l'extension.
Quand il y a un véritable érartement des fragments, et cet écartement peut être considérable, un, deux travers de doigt (Capiomonl, Thierry), deux pouces même (A. Cooper), la mobilité anormale dans le sens transversal est très grande, le diagnostic s'impose; la recherche de la crépitation est inutile, et on ne l'obtient qu'en ramenant, par l'extension de l'avant-bras sur le bras, les fragments au contact: il est même quelquefois nécessaire, pour atteindre ce but, de joindre à celte manœuvre rabaissement du fragment supérieur.
Dans les fractures en V de l'olécrâne, ou fractures de la base, selon la nomenclature de Malgaigne, le diagnostic est facile, la saillie en pointe que fait, sous les téguments, l'extrémité inférieure du fragment olécrànien, saillie qui s'accuse par la flexion du coude, est un signe pathognomonique. Nous n'avons rien à dire des fractures ouvertes dont le diagnostic s'impose, sinon qu'il se fait quelquefois par la plaie une hémorragie lente et continue qui provient des surfaces fracturées (Malgaigne).
Dans le cas de gonflement énorme du coude, il est prudent de suspendre le diagnostic. Dans les fractures du sommet, le fragment détaché est si mince qu'on a pu croire à un simple décollement du tendon (Malgaigne). Les fractures de la parie moyenne ont une certaine analogie avec les luxations du coude en arrière, elles ont de commun avec ces dernières le changement de
rapport des épicondyles interne et externe avec Folécrâne, encore faut-il qu'il y ait écartement des surfaces fracturées; d'ailleurs la tête du radius est en place dans la fracture.
Quant aux fractures de la base, la saillie du fragment supérieur qui soulève les téguments et quelquefois les perfore, au-dessous de cette saillie le cubitus taillé en biseau aux dépens de son bord postérieur sont des signes suffisants, nous le répétons, pour qu'on les reconnaisse.
Marche. — Pronostic. — Le gonflement qui accompagne la fracture disparaît, en général, du dixième au quinzième jour et la fracture se consolide du vingt-cinquième au trentième jour. Mais comment se fait celte consolidation?
Le cal d'une fracture de l'olécrâne est parfois osseux, le fait n'est pas douteux : des exemples probants sont cités par Malgaigne et par GurU, Richet en a vu -4 cas; toutefois le cal osseux est rare, c'est une exception; il résulte d'une coaptation parfaite des fragments, d'une réduction maintenue exactement, pendant toute la durée de la consolidation. Or ces conditions s'observent très rarement pour les fractures de l'olécrâne : lorsque toute connexion fibreuse ou périoslique est perdue entre les deux fragments, et que le déplacement est prononcé, il y a un cal fibreux ou une absence de consolidation.
L'absence de toute réunion entre les fragments est chose exceptionnelle. On cite un cas de Laborie, concernant une pseudarthrose de l'olécrâne de dix-huit ans de date; les mouvements du bras et de l'avant-bras étaient suffisamment conservés pour que l'individu pût continuer son métier de jardinier: les fragments étaient restés absolument Ijbres.
Le cal fibreux est le mode de consolidation à peu près constant des fractures de l'olécrâne. Mais un cal fijjreux n'est pas forcément un obstacle au fonctionnement du membre. Tout dépend de sa longueur et de sa résistance.
Lorsque le cal est court, lorsque sa longueur ne dépasse pas 1 centimètre, lorsque sa résistance ne lui permet pas de se distendre sensiblement, sous l'influence des divers mouvements, le fonctionnement du membre peut se faire dans de bonnes conditions, l'extension n'a presque rien perdu de sa force et la flexion a conservé toute sa vigueur, pourvu que la cavité articulaire ne présente pas d'adhérences pathologiques.
11 n'en est plus de même si le cal fibreux est long de plus d'un travers de doigt, s'il est formé d'un tissu lâche et peu serré, ou s'il est réduit à quelques fibres ligamenteuses étendues entre les deux fragments; dans ces conditions l'extension ne peut se faire au delà d'une certaine limite, et les mouvements du membre ont perdu leur assurance et leur précision. Il est pourtant des faits, tels que ceux rapportés par Camper, CnpiomonI, Thierry, Boyer et autres, qui démontrent que des cals fibreux, même longs, ne s'opposent pas toujours à la perfection de l'extension, mais ce sont là des exceptions. On leur oppose les cas beaucoup plus nombreux de malades que l'on revoit, longtemps après une fracture de l'olécrâne, incapables de résister au moindre mouvement de flexion de l'avant-bras. et dans l'impossibilité de produire une extension suffisante pour le fonctionnement régulier du memljre.
A. Cooper était donc bien près de la vérité, quand il disait que la faiblesse des mouvements était en raison directe de la longueur du cal.
Un autre danger des fractures de l'olécrâne, c'est l'arthrite du coude qui peut laisser des raideurs articulaires, temporaires ou définitives, quelquefois une
imCARD et A DEMOVLIN.}
véritable ankylose. On a vu chez quelques sujets la fracture de l'olécrâne suivie d'une arthrite déformante dont on comprend toutes les conséquences pour le fonctionnement de l'articulation.
Enfin il faut compter avec l'atrophie des muscles du bras, en particulier du triceps, ce qui rapproche la fracture de l'olécrâne de celle de la rotule avec laquelle elle a tant de points communs.
Traitement. — Dans les fractures de l'olécrâne, il y a deux écueils à éviter : le cal fibreux et l'ankylose. Suivant que les chirurgiens redoutaient plus l'un ou l'autre, ils ont employé des méthodes de traitement différentes; elles se résument à trois.
a. La méthode de ht demi-flexion était employée de préférence par les anciens chirurgiens : elle a pour but de conserver un membre utile, dans le cas où l'ankylose viendrait à se produire. Lorsque le déplacement est faible, peu marqué, elle reste sans sérieux inconvénient ; mais lorsque les fragments sont très écartés, l'attitude de demi-flexion ne fait qu'exagérer le déplacement et favoriser, par conséquent, la formation d'un long cal fibreux. C'était, disent Forgue et Reclus, le procédé de l'école Hippocratique qui se bornait à maintenir le membre dans une écharpe; il a rencontré jusque dans ces derniers temps, en France, une grande faveur, et Gosselin surtout l'a vivement préconisé.
b. La méthode de flexion légère, sous un angle de 150 à 155 degrés, a été proposée par Duverney et recommandée par Desault et Boyer. Elle a tous les inconvénients sans les avantages des deux autres méthodes ; elle laisse le membre dans une situation déplorable, au point de vue de son fonctionnement, s'il y a ankylose, et ne permet que très faiblement le rapprochement des fragments, lorsque ceux-ci sont primitivement très écartés.
c. La méthode de rextension complète est préconisée par les Anglais. Après Haigton, Sheldow, A. Cooper en fut l'initiateur; elle est aujourd'hui encore d'application courante en Allemagne et en Angleterre. En France, malgré l'autorité de Dupuytren et de Roux, qui la défendaient avec enthousiasme, elle ne compte que peu de partisans. Depuis quelques années cependant, une réaction s'est faite en sa faveur; on reconnaît que, pas plus qu'une autre, elle ne favorise l'ankylose, et qu'elle a l'avantage de permettre le rapprochement des fragments.
Hamilton, en Amérique, l'a chaudement défendue, et a conseillé l'emploi d'une attelle de bois léger et bien matelassée qui doit être assez longue pour aller du poignet à 8 ou 10 centimètres de l'épaule, assez large pour égaler la partie la plus volumineuse du membre (fig. 189). Un peu au-dessous du coude cette attelle est échancrée sur chacun de ses bords. Elle est appliquée sur la face palmaire du membre à l'aide de tours de bande qui partent du poignet; lorsque cette bande arrive à l'une des échancrures, on la mène obliquement en haut et en arrière jusqu'au-dessus de l'olécrâne, d'où on la ramène à l'échancrure correspondante ; il en résulte une anse qui attire l'olécrâne en bas. On recommence la manœuvre plusieurs fois et on fixe l'attelle, sur le bras, par des tours de bande circulaires, comme cela avait été fait, au début, pour l'avant-bras.
Hamilton conseille d'appliquer son appareil de suite, malgré le gonflement, et de le serrer modérément ; il insiste sur la mobilisation rapide du coude ; dès le cinquième ou le septième jour l'appareil doit être enlevé complètement et, tandis qu'on maintient l'olécrâne avec les doigts on fait fléchir et étendre doucement l'avant-bras sur le bras, deux ou trois fois. On renouvelle les manœuvres journelle-
Irailcc en cxlcnsion
menl, jusqu'à la consolidation, en leur donnant progressivement plus d'amplitude.
En dehors de la méthode de flexion légère, qui est presque universellement proscrite, chaque méthode a ses indications spéciales.
Lorsque, sur un sujet âgé ou rhumatisant; on a de sérieuses raisons de craindre l'ankylose, on doit mettre le membre dans la demi-flexion. Il en sera de même lorsque la violence de
l'inflammation articulaire qui — C^
accompagne la fracture est telle qu'on ne puisse, de bonne heure, mobiliser la jointure.
Lorsqu'au contraire on n'a pas Iji'u de croire à l'imminence d'une ankylose, et si par ailleurs
le déplacement des fragments est tel que la flexion de l'avanl-bras les éloignerait considérablement, on doit avoir recours à l'extension complète. Ce sera la seule manière d'éviter un cal fibreux trop long.
Quelle que soit la position adoptée, l'appareil sera placé à la partie antérieure du membre; de la sorte, on se rend plus exactement compte de l'état des fragments. L'appareil consiste dans une attelle de gutta-percha, ou mieux dans une gouttière plâtrée.
Si le membre est dans l'extension, les fragments viennent au contact, et il n'est pas toujours besoin d'exercer une action directe sur eux, pour les rapprocher. Dans la position fléchie, ils sont écartés, et on a recours à certains moyens pour diminuer l'écartement.
Des bandes de diachylum, avec ou sans tampons d'ouate, passent sur l'olécrâne qu'elles abaissent, et viennent par leurs extrémités se fixer à la partie antérieure de l'avant-bras. Des bandes de tarlatane plâtrée rempliront encore le même but et avec plus d'efficacité, à condition que, pendant toute la durée de leur dessiccation, la réduction soit maintenue aussi parfaite que possible.
Enfin on a employé encore la griffe de Malgaigne.
Dans tous les cas, la mobilisation de l'articulation devient une préoccupation pour le chirurgien. Lorsque la fracture a été traitée par la flexion, l'appareil sera enlevé du vingt au vingt-cinquième jour et des mouvements progressifs seront journellement imprimés à l'articulation.
Après l'extension complète, il faut également mobiliser de bonne heure; on doit agir, en tous cas, avec une extrême prudence et en fixant avec les doigts le fragment olécrânien, afin d'éviter la rupture du cal. En même temps que par les mouvements, on réveillera, par le massage et l'électricité, la nutrition des muscles du triceps surtout.
Telles sont les données classiques touchant le traitement de la fracture de l'olécrâne. L'un de nous écrivait dans la première édition de cet ouvrage que la suture de Folécmne ne devait être faite que dans les fractures anciennes de cette apophyse, si mal consolidées qu'elles laissent après elles un trouble sérieux dans le fonctionnement du membre supérieur. Cette opération, pratiquée pour la première fois avec succès par Lister en 1875, sur un forgeron qui était resté infirme à la suite d'une fracture de l'olécrâne, consolidée par un long cal fibreux, ne tarda pas à être adoptée en Angleterre et en Allemagne, et fut faite en Amérique, en Italie avant qu'Ollier la pratiquât, en France, pour la première fois, en 1892. Elle ne fut d'abord appliquée qu'aux fractures anciennes, bientôt la
IRICARD et A DEMOULIN}
soi FRACTURES DU MEMBRE SUPERIEUR.
fracture récente en bénéficia et Micliaux en rapportait des exemples à la Société de chirurgie. C'est avec les matériaux de Michaux et quelques autres faits que Vercoustre soutient sa thèse en 189o. (Thèse de Paris.)
Il conclut que la suture osseuse, dans la fracture de l'olécrânc, ne donne pas d'échecs, que les résultats immédiats et éloignés en sont excellents, que la durée du traitement est diminuée et que les fonctions articulaires se rétablissent intégralement.
M. Vercoustre ajoute enfin que tous les cas, sans exception, peuvent être traités par la suture, et que ce mode d'intervention ne comporte pas de contreindications.
C'est peut-être aller un peu loin, car il y a de véritables écrasements de l'olécrâne qui ne nous semblent pas justiciables de la suture et il faut enfin compter avec certains malades qui refusent l'intervention.
Ici, au lieu d'employer les méthodes précédemment décrites, il vaudrait mieux, d'après M. Lucas-Championnière, qui pose en principe que la suture est le meilleur mode de traitement des fractures de l'olécrane, recourir d'emblée au massage et à la v/obilisaiion. « De nombreuses occasions se sont présentées qui ont permis de démontrer que le rien faire était infiniment préférable à la thérapeutique ordinaire de ces fractures, que même sans massage elles supportent le mouvement; et que, lorsque le mouvement a été permis, les suites des fractures sont infiniment plus satisfaisantes que lorsque la fracture de l'olécrâne a été régulièrement traitée. La fracture de l'olécrânc traitée par le massage donne des résultats excellents. »
FHACTURES DE VEXTRÊMITË SUPÉRIEURE DU RADIUS
L'étude de ces fractures comprend deux variétés :
A. Les fractures du col du radius;
B. Les fractures de la tète du radius.
A. Fractures du col du radius. — « La fracture du col du radius en tant que traumatisme simple, sans complication d'autre fracture ou luxation, est extrêmement rare » (Hamilton). Son diagnostic est d'ailleurs des plus difficiles et il existe des cas où, bien que le diagnostic de fracture du col du radius ait été posé sur le vivant, on s'est trouvé, à l'autopsie, en présence d'une tout autre lésion : luxation de la tête du radius en avant avec fracture du cubitus (cas de Markoë), subluxation de la tête du radius (Malgaigne).
Quoi qu'il en soit, la fracture du col du radius existe bien ; elle est complète ; la petite tête de l'os se trouve complètement séparée de la diaphyse. Dans une pièce du D' Miitter de Philadelphie, le trait passait au niveau de l'extrémité supérieure de la tubérosité bicipitale; il y avait renversement de la tête du radius en arrière, cette tête avait perdu ses rapports normaux avec le condyle humerai, et le bord antérieur de la cupule radiale s'articulait avec le condyle.
Il existe d'autres pièces de fracture du col du radius appartenant à Bérard, à Velpeau, à Malgaigne; mais il y avait dans ces trois cas une fracture concomitante de l'apophyse coronoïde du cubitus.
En somme le fragment supérieur du radius peut se déplacer en arrière (Militer) ou rester en place (Kœnig); quant à l'extrémité supérieure du frag-
ment inférieur, on admet qu'elle doit être attirée en avant par l'action du biceps qui s'insère au-dessous de la tubérosité.
Pour Kœnig, quand il n'y a pas de déplacement du fragment supérieur, le tableau clinique est assez caractéristique : « La tète du radius reste immobile dans les essais de pronation et de supination et ces mouvements sont douloureux. La tuméfaction et la douleur locale complètent le diagnostic. La crépitation peut être également constatée dans les mouvements de rotation. » (Kœnig, trad. fr., t. III, p. 118). » J'ai noté le déplacement en avant dans tous les faits où j'ai cru à l'existence de la fracture du col du radius sur le vivant, mais le déplacement portait-il sur les deux fragments ou sur un seul? C'est ce que je suis incapable de dire. » (Hamilton, p. 551 .)
Hamilton rapporte trois cas observés, l'un chez une fdlettedell ans, 15 mois après l'accident, l'autre chez un garçon de 8 ans, dix semaines après la fracture, le troisième (l'âge n'est pas indiqué) six mois après le traumatisme; il y avait dans ces trois cas une diminution considérable des mouvements du coude. Le pronostic de cette fracture serait donc loin d'être favorable. Cela lient probablement à ce que le coude n'a pas été mobilisé d'assez bonne heure. Il nous paraît indiqué d'attendre, sous l'immobilisation, la disparition des symptômes de la contusion à laquelle est due la fracture, immobilisation de l'avant-bras fléchi à angle droit sur le bras; mais on devra mobiliser très rapidement; il nous paraît illusoire de vouloir maintenir par un bandage quelconque les fragments en place.
Nous n'avons pas d'éléments qui nous permettent de dire quoi que ce soit sur le mécanisme, qui nous semble cependant devoir consister en des chocs directs bien plutôt qu'à des causes indirectes (chutes sur la main, le coude).
B. Fractures de la tête du radius. — Les fractures de la tête du radius sont mieux connues que celles du col de cet os.
Elles ont été bien étudiées par Ilodges ('), puis par Hofmolk (*) ; Brïms (^) a pu réunir 22 cas de fracture de la tête radiale, parmi lesquels ceux des deux observateurs précédents, de Verneuil ('), Flower ('*), Gross C^), Gurlt ('), "Weichselbaum ('), Lesser ('), Hûter ('") ; signalons enfin les faits de Delorme {Gaz. des liop., 1891, p. 296), Cheyne [Britkh médical Journal, 1891, p. 517).
Bien qu'existant isolément, ces fractures n'en sont pas moins, comme celles du col, le plus souvent associées à des luxations du coude ou à d'autres fractures de cette région, en particulier à celles de l'apophyse coronoïde (Briins).
Étiologie. — h'ôgc des sujets est très variable; « sur 52 fractures de l'avantbras chez l'enfant, Hofmolk a trouvé, dans 17 cas, une fracture intra-capsulaire de la tête radiale; 12 des sujets n'avaient que de 1 à 4 ans » (Hamilton). Dans 6 cas observés par Ilodges l'âge variait de 21 à 55 ans.
(') HoDGES, Boston med. and surg. Journal, décembre 1886 et 1887.
(*) HoFiMOLK, Wiener med. Presse, 1870.
p) BrOns, Centralblatt fur Chirurgie, 1880.
(') Verneuil, Thèse d'agr. de Jarjavay. Paris, 1851, p. 81.
C») Flower, Holmes Syst. of surgery, vol. II, 2= éd., p. 791 (deux faits).
(*) Gross, Syst. of surgery. Philadelpliia, 1859, p. 181.
(') Gurlt, Handbuch de Lehre von den Knochenbriichen, Tlieil II, p. 810. Berlin, 1885.
(^) Weichselbaum, Virchow's Archiv, Bd. LVII, p. 127.
O Lesser, Deutsche Zeitschrift fiir Chirurgie, Bd. I, p. 292.
('") HÛTER, Verhandlungender deulschen Gesellschaft fiir Chirurgie, V. Gongress, 1876, p. 39.
[RICAHD et A DEMOULIN.}
Anatomie pathologique. — Les fractures de la lète radiale sont complètes ou inroinplètes.
Dans le cas de fracture complète, le trait partant de la surface articulaire sépare du reste de l'os un fragment de la tête radiale, représentant le plus souvent la moitié antérieure de la cupule. Ce fragment peut être maintenu en place par le ligament annulaire du radius, ou bien être libre dans l'articulation du coude, où il joue le rôle d'un corps étranger (Hiiter).
Dans la fracture incomplète, il s'agit d'une fissure plus ou moins large, plus ou moins béante qui s'arrête à une liauteur variable du col du radius. Il peut y avoir plusieurs fissures.
Mécanisme. — Rarement la fracture de la tête radiale est de cause directe. C^ependant dans robservation de Delorme il y avait eu chute sur la région postéro-externe du coude. Elle se produit le plus souvent indirectement et « résulte d'une chute sur la main le bras étant clans Vextension; dans cette position en effet le condyle externe ne^porte que sur la partie antérieure de la cupule du radius. La fracture survient quelquefois lavant-bras étant dans la flexion exagérée ; il est probable qu'elle résulte alors de la rencontre violente du bord antérieur de la cupule avec la face antérieure de l'humérus. Toutefois, chez les enfants, la fracture serait, d'après Hofmolk, souvent due à une traction sur la main du sujet quand on veut l'empêcher de tomber. » (Hamilton, traduct. française, p. ôûô.)
Symptômes. — Diagnostic. — Pronostic. — D'après Hofmolk, quand on observe le blessé après l'accident, l'avanl-bras est dans la demi-flexion et en pronation légère, le gonflement du coude est peu marqué; le même auteur insiste sur ce que la douleur existe aussi au poignet.
Si la fracture est complète on peut sentir, au niveau de la tète du radius, un petit fragment mobile et percevoir la crépitation par des mouvements alternatifs de pronation et de supination.
K La fracture est-elle incomplète avec un large écartement de ses deux lèvres, le diamètre de la cupule est augmenté et elle fait une saillie anormale. » (Hamilton.)
Ce sont là des signes d'une appréciation délicate et, en tout cas, il nous semble impossible de faire le diagnostic de la fissure sans écartement. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que la fracture de la tête radiale existe rarement à l'état isolé (5 fois seulement sur 22 cas) (Bruns)et cjueles fractures, soit du condyle externe, soit de l'olécrâne ou de l'apophyse coronoïde, attireront surtout l'attention du chirurgien qui méconnaîtra la fracture de la tête radiale.
Dans 7 cas où les fractures ont pu être suivies, Bruns dit qu'il y eut trois fois consolidation osseuse, qu'une fois le fragment s'unit par un cal à l'apophyse coronoïde et que trois fois le fragment isolé devint corps étranger intra-articulaire. Ces constatations nous semblent montrer qu'il doit y avoir, dans un grand nombre de cas, une gêne du fonctionnement du coude et que, par conséquent, Hofmolk est trop affirmatif quand il dit que le pronostic des fractures de la tète du radius est bénin et que les mouvements de l'articulation se rétablissent en trois ou quatre semaines.
Traitement. — En ce qui concerne le traitement, il est évident que dans la fracture de la tête du radius, si les fragments sont restés en place, la seule posi-
lion de Favanl-bras en demi-flexion sur le bras et son maintien dans la supination suffisent à la coaptalion des fragments. On ne saurait dire si le fragment détaché de la tète radiale est libre dans la cavité articulaire : le reconnaîtrait-on qu'il serait impossible d'agir sur lui. Aussi croyons-nous que, quel que soit le cas en présence duquel on se trouve, le mieux est encore de mobiliser le coude dès les premiers jours qui suivent l'accident.
Que si plus tard on reconnaît la présence d'un corps étranger articulaire, la taille est indiquée, Hûter a du reste pratiqué l'arthrotomie dans un cas de ce genre.
