CALS VICIEUX DANS LES FRACTURES DU FÉMUR

On désigne sous le nom de cals vicieux les cals osseux qui, par leur volume ou leur disposition, gênent ou entravent les fonctions des membres, une fois la consolidation obtenue. Ils sont malheureusement fréquents dans les fractures du fémur, soit qu'ils deviennent énormes, comme dans certaines fractures du col, et gênent plus ou moins les mouvements de l'articulation (nous nous sommes plus haut (voy. fract. du col) suffisamment expliqués sur ce point), compriment les nerfs ou les vaisseaux, soit qu'ils s'accompagnent d'un raccourcissement considérable, par chevauchement, comme dans les fractures du tiers moyen de la diaphyse, ou, ainsi que l'a indiqué Malgaigne, par inclinaison, comme dans les fractures du tiers supérieur, les sous-trochantériennes principalement.

Si le chevauchement est faible, la claudication peut être corrigée spontanément par l'inclinaison du bassin ; mais, s'il est considérable, la marche est considérablement gênée, d'autant que ces cals inter-fragmentaires sont en général peu résistants. S'il y a déformation, on peut tenter sous le chloroforme, principalement chez les enfants, le redressement manuel du cal, manœuvre qui doit être suivie de la correction de la difformité et d'une longue immobilisation.

Chez l'adulte on peut, dans certains cas, recourir à l'ostéoclasie instrumentale. Mais nous croyons que l'ostéotomie est l'opération de choix. Elle sera oblique, et la section dépassera de 2 centimètres (Hennequin) la longueur du raccourcissement. On aura ainsi de larges surfaces osseuses que l'extension continue permettra de maintenir en contact, partiellement. Le raccourcissement sera corrigé de la sorte. Mais il se peut que dans les fractures sous-trochantériennes on soit obligé d'aller plus loin pour triompher du déplacement du fragment supérieur. La désinsertion des muscles attachés aux épines iliaques antérieures, la section des adducteurs (Lorenz), sont le complément de l'ostéotomie.

DEFAUT ET RETARD DE LA CONSOLIDATION DANS LES FRACTURES DU FÉMUR PSEUDAR TUROSES

Les" pseudarthroses et les retards de consolidation de la diaphyse ne sont pas très rares, et, bien qu'Hamilton n'ait point eu l'occasion d'en observer dans sa pratique et qu'il pense qu'il faut incriminer le traitement, il n'en est pas moins vrai qu'elles ont été signalées à différentes reprises. Nous ne reviendrons pas, ici, sur la non-consolidation des fractures intra-articulaires, sur laquelle nous nous sommes déjà suffisamment étendus, et nous nous occuperons surtout du traitement des consolidations défectueuses de la diaphyse.

Des conditions morbides générales (sénilité, rachitisme, etc.) et locales rendent compte de l'existence des pseudarthroses de la diaphyse, mais l'on doit incriminer surtout le déplacement du fragment supérieur presque constant, circonstance aggravée par le peu de prise que le chirurgien a sur ce fragment, par la profondeur du foyer de la fracture qui ne permet d'agir sur les os que par l'intermédiaire d'une épaisse couche de parties molles, par l'interposition

[RICARD et A. DEMOVhlN.'i

possible de ces parties molles, difficile à prévoir et à empêcher, enfin parle siège de la rupture en un point qui intéresse le vaisseau nourricier de l'os, hypothèse à laquelle se rattachent les noms de Norris et Curling. (Elle est inexacte.)

L'état anatomiqtie de la pseudarthrose ne nous arrêtera pas, puisqu'il n'a rien de particulier : elle peut se présenter sous trois aspects bien différents : 1° indépendance absolue des fragments ou pseudarthrose flottante; 2° réunion par des tractus fibreux; pseudarthrose fibreuse; o° pseudo-diarthrose.

Les signes n'offrent rien de spécial à noter : impuissance, mouvements de latéralité anormaux, rotation facile du fragment inférieur.

Le pronostic est grave en ce qui concerne les fonctions du membre : Lien rares sont les malades qui, comme ceux de Le Fort, pouvaient parcourir des distances de 20 et 25 kilomètres, par jour, avec une pseudarthrose du fémur.

Parfois on peut être en présence d'un simple retard de consolidation ; mais il ne faut pas s'y tromper, et si dans quelques cas ce défaut de consolidation primitive peut céder à un repos prolongé, il n'est bien souvent que le prélude •de la pseudarthrose et devient alors justiciable du même traitement.

Étant donnée une pseudarthrose, le chirurgien a, à sa disposition, plusieurs moyens de traitement. Hamilton, qui ne paraît pas avoir été heureux dans sa pratique, réprouve absolument toute intervention sanglante; il condamne vertement le séton, la résection, la ligature, et entraîne l'opinion d'Agnew. Poinsot avoue avoir eu, avecOré, un échec dans un cas de résection suivi de ligature au catgut, et il fallut amputer.

Cependant les tableaux établis si consciencieusement par Miîhlenberg doivent être pris en considération.

Voici ce qu'ils apprennent :

Miîhlenberg a recueilli 155 cas de pseudarthrose qui ont fourni : 92 guérisons, 5 guérisons partielles, 47 insuccès, d2 morts et 1 résultat inconnu. Or la résection a été pratiquée 52 fois et a donné 19 guérisons et 8 morts.

De son côté, Bérenger-Féraud a établi sa statistique sur 197 cas qui ont donné 137 guérisons, 6 améliorations, 25 morts, 24 insuccès, 5 résultats inconnus. La résection a été pratiquée 52 fois, cl a donné 32 guérisons, 11 morts, 9 insuccès.

Or, si l'on réfléchit que ces statistiques sont antérieures à l'ère d'une antisepsie sévère, on ne sera pas éloigné, en faisant la part des circonstances et en fondant quelque espoir sur la renaissance chirurgicale, d'en appeler de l'arrêt d'Hamilton au profit de la résection des pseudarthroses; et le fait est si vrai que, dans 20 cas de résection traités antiseptiquement, Mathieu n'a relevé qu'un cas de mort. Ilennequin a vu 15 interventions, sans décès.

Nous n'avons point à décrire les procédés opératoires mis en usage; que l'avivement des fragments soit fait en V, en L ou en mortaise, il est ordinairement suivi de la suture osseuse.

C'est Kearney Rodgers qui, en 1826, semble avoir appliqué, le premier, la résection au traitement de ces pseudarthroses.

A côté de ce mode d'intervention, il y a lieu de citer l'implantation, dans les fragments, de tiges d'ivoire ou d'acier, laissées à demeure (Langenbeck), de crampons métalliques (Ilene), de plaques d'aluminium vissées sur les fragments (Quénu).

Avant ces interventions vraiment chirurgicales, on ne laissait pas les pseudarthroses sans traitement. Déjà White, Hamilton, Smith, pensaient que, loin

■de soumettre le malade au repos prolongé, il fallait le faire marcher avec des appareils, pour irriter les fragments.

Les frictions manuelles, la torsion forcée, depuis longtemps employées, avaient donné dans 17 cas 10 insuccès. Sur 44 cas, relevés par Bérenger- Féraud, il y eut 20 guérisons et 24 insuccès.

Enfin, comme procédé intermédiaire et pour ainsi dire préparatoire aux procédés de grande chirurgie, il faut citer la perforation des os au foret, destinée à enflammer le tissu osseux, procédé préconisé par Dieffenbach et Brainard, et qui sur 18 cas avait donné 9 succès, 8 échecs, 1 mort. Sur 8 cas de celte intervention, Béranger-Féraud relève 4 succès et 4 insuccès. Cette dernière méthode ne mérite pas d'être conservée; mais les mouvements, la marche, pourront être employés avant l'intervention sanglante ; ils ne réussissent point dans les pseudarthroses confirmées, mais seulement dans les retards de consolidation.

Tillaux, pens mt que la pseudarthrose du fémur reconnaît, pour cause presque constante, l'interposition de fibres musculaires entre les fragments, se borne à la résecliûn des parties molles inler-fragmentaires, à l'avivement des fragments, sans résection, ni suture. L'extension continue suffit pour maintenir ces fragments en contact. Cette pratique est adoptée par Hennequin, qui n'admet la suture que dans des cas ecxeptionnels.

Si, pour de multiples raisons qui peuvent se présenter (état général, âge, refus du malade,, etc.), le chirurgien ne pouvait intervenir, il y aurait lieu d'avoir recours aux appareils prothétiques de Charrière et de Mathieu, et, s'ils sont mal supportés, à l'amputation.

Demarquay, Gaz. deshôp., 186G. — Trélat, Bull, de thcrap., t. LXIII, p. 447, 1862. — L. Le Fort, Gazelle des hôp., p. 69, 1869. — A. Pol.vnd, A Case of comp. Fracl. wiLh an Analysis of €9 Cases of tliat Injury, Med. Chir. Transacl., t. LUI, p. 49, 1870. — Leisrinck, Ar'chiv de Langenheck, Bd. XIV, 1872. — Gerok, Diss. inaugur. Tubingen, 1872. — Le Fort, Bull. gén. de thérap., p. 241, 1876. — Schede, Cenlr. f. Chir., 1877. — Bull, de la Soc. de chirurgie, 1855, 1860, 1862, 1872, 1875, 1884. — LIamilton, Fracl. of tlie Patella. New- York, 1880. — Poimsot, Revue de chir., p. 51, 1884. — Ruland, Cenlr. f. Chir., p. 153, 1885. — Rafin, Note sur un cas de fracture de rotule traitée. par le massage et la mobilisation. Lyon médical, septembre 1886. — GossELiN, Leçons de clinique chirurgicale, t. I, p. 75. — Jalaguier, Des nouveaux modes de traitement des fractures de la rotule. Arch. de méd., p. 325, 1884. — GuyoM, Société de chirurgie, 17 mars 1875. — Cuaput, Des fractures anciennes de la rotule. Arch. de méd., janvier et mars 1886. — Divernehesse, Du traitement d<;s fractures transversales de la rotule par l'arthrotomie et la suture osseuse. Thèse de Paris, 1884. — Desprès, Société de chirurgie, 11 mars et 1" avril 1886. — LucAS-CiiAMPiONNiiiRE, Société de chirurgie, 1886. — Tilanus, Congrès de chirurgie, 1885. — Chaput, Des fractures anciennes de la rotule. Thèse de Paris, 1885. — Cuaput, Étude expérimentale et clinique sur le mécanisme des fractures de la rotule. Paris, 1888. — Ballue, Du nouveau traitement des fractures transversales de la rotule par la griiîe de Duplay. Paris, 1886. —Berger, Article Rotule du Dictionnaire encyclopédique. — CousTÉ, Thèse de Paris, 1803. — B.whon, Thèse de Paris, 1852. — Teinturier, Thèse de Paris, 1855. — Brunet, Thèse de Paris, 1856. — Fleuriot, Thèse de Paris, 1857. — Bouchard, Thèse de Paris, 1863. — Le Coin, Thèse de Paris, 1869. — Tardif, Thèse de Paris, 1873. — Larché, Fiot, Thèse de Paris, 1878. — Tinoco, Thèse de Paris, 1880. — Moriton, Thèse de Paris, 1892.

Malgré les nombreux travaux dont les fractures de la rotule ont été l'objet,

[RICARD et A DEMOVLINI

on peut dire que leur étude est encore inachevée, et chaque année voit naître de nouveaux mémoires sur ce sujet.

Longtemps méconnues, ignorées d'Hippocrate, Celse et Galien, elles ont été soupçonnées et décrites pour la première fois par Soranus.

De nombreuses statistiques ont été faites pour établir la fréquence de ces fractures; les cas n'en sont point rares, et la lecture des travaux de Malgaigne, Berger, Le Fort, Chaput, nous fait connaître le détail d'un nombre considérable d'observations. La statistique de Gerock, établie sur les faits de Bretschneider, Chassin, Fùckel-Ortalli, est une des plus complètes; enfin, celle de l'Hôtel- Dieu mentionne 43 fractures de rotule sur un total de 2528 fractures ; c'est environ dans la proportion de 2 pour 100 qu'elles se produisent par rapport à la totalité des fractures, 1,3 pour Bruns.

Exceptionnelles chez l'enfant, très rares avant dix-sept ans, elles augmentent de fréquence de vingt à quarante ans, pour diminuer ensuite et devenir rares au delà de soixante-dix ans : elles se rencontrent plus fréquemment chez l'homme (Maydl, Hamilton) dans la proportion de 154/161; deux fois plus fréquentes en hiver elles siégeraient peut-être plus souvent au niveau de la rotule gauche, opinion discutée d'ailleurs.

Les fractures de la rotule sont transversales, verticales ou multiples. — Les fractures transversales sont de beaucoup les plus fréquentes. A l'exemple de Malgaigne, nous les étudierons d'abord ; quelques lignes suffiront à la description des autres variétés.

On doit comprendre sous ce titre : i non seulement les fractures transversales simples, mais aussi celles qui s'accompagnent d'esquilles trop petites pour être considérées comme un troisième fragment » (Malgaigne).

Étiologie. — Existe-t-il des causes prédisposantes? Certains chirurgiens sont portés à les admettre. Gosselin et Berger parlent d'une fragilité osseuse spéciale. Malgaigne, Sanson, Trélat et Gosselin ont signalé, dans les antécédents de leurs malades, des douleurs rotuliennes mal définies ; Trélat encore, cite l'observation de deux frères qui se cassèrent successivement les deux rotules et conclut à une sorte de prédisposition héréditaire; Vrolik admet avec lui la prédisposition morbide.

Enfin, il ne paraît pas douteux qu'une fracture de la rotule ne prédispose à une fracture de la rotule du côté opposé (Bromfield, Meuschner, Jarjavay, Camper, Cooper) ; particularité qui trouve son explication dans la faiblesse du membre antérieurement affecté et dans la nécessité, où se trouve le malade, de reporter les efforts et le point d'appui du côté sain.

Mécanisme. — Les chocs directs sur la rotule, sans chute préalable, peuvent donner lieu à une fracture transversale, mais cela est bien rare. • Boyer a rapporté un cas de fracture transversale produite par un coup de pied de cheval, je n'en connais pas d'autre exemple » (Malgaigne). Le choc d'un corps angulaire (angle dièdre) peut produire une fracture transversale, avec ou sans lésions de la peau (Chaput).

Mais, dans l'immense majorité des cas (213 fois sur 529, Maydl), les fractures transversales de la rotule résultent d'une chute sur les genoux.

Ici, deux cas sont à distinguer.

Presque tous les auteurs qui ont cherché à expliquer le mécanisme de la fracture transversale, par chute sur le genou, ont supposé le genou très fortement fléchi et le sujet tombant accroupi en arrière; mais très souvent, selon Malgaigne, la fracture a lieu dans la projection du tronc en avant.

Le mécanisme de la fracture est différent dans les deux cas.

Dans une chute en avant ^ très fréquemment le genou porte contre un corps solide plus élevé que le sol, comme un moellon, une poutre, une marche d'escalier; on peut donc regarder, comme un fait acquis, que la chute a lieu dans la moindre flexion possible, que la rotule heurte directement par sa face antérieure, au moins dans le plus grand nombre des cas, et que la fracture est essentiellement directe » (Malgaigne, Fractures, p. 743). Quoi qu'il en soit, nous croyons que, même dans ce cas particulier, il faut tenir compte de l'action musculaire.

Quant la chute a lieu sur le genou très fortement fléchi, le sujet tombant accroupi en arrière, quel est le mécanisme de la fracture? Une ancienne théorie admise par Suc et Hévin, mais contraire aux données anatomiques que nous possédons aujourd'hui, admettait que la rotule, dans ce cas, pouvait être considérée comme appuyée au fémur par sa base, au tibia par sa pointe, et se fracturait dans l'intervalle, où elle portait à faux sur l'espace qui sépare le tibia du fémur. Or, dans la chute sur les genoux, c'est la tubérosité tibialc et non la rotule qui porte sur le sol, ainsi que l'on peut s'en convaincre en passant le doigt dans la région du tendon rotulien, la jambe étant fléchie sur la cuisse et portant sur le sol (Chaput). Boyer se trompe donc, quand il avance que le genou doit être considérablement fléchi pour que la rotule reçoive toute la violence du choc.

« Samson a émis une théorie plus ingénieuse; dans la chute à genoux sur un terrain uni, le choc direct sera reçu par l'épine du tibia; et la rotule se trouvant appuyée, par son centre seulement, sur les condyles fémoraux, ses deux extrémités seraient tirées en arrière par les muscles d'une part, et le ligament rotulien de l'autre, de telle sorte qu'elle se casserait par le milieu comme un bâton qu'on brise sur le genou et par l'effet de l'action musculaire. » (Malgaigne, p. 743.)

Cette théorie, qui fait jouer un rôle exclusif à la conlraction musculaire, nous paraît bien près de la vérité, il s'agit d'une contraction musculaire réflexe produite par le choc sur le sol. Chaput adopte la théorie de la fracture par contraction musculaire, dans une chute sur les genoux, dans la position accroupie. D'ailleurs il faut remarquer que la chute sur les genoux n'est assez souvent que secondaire à la fracture, et qu'elle n'a rien à voir dans son mécanisme.

Une ancienne théorie admettait que, dans une chute sur les genoux, la rotule était propulsée de bas en haut sur la taille condylienne où elle venait se briser; on doit, nous semble-t-il. la rapprocher de celle de Bœhr (') qui prétend que, dans la flexion du genou à angle droit, la rotule s'appuie sur les condyles fémoraux, tandis que, sa moitié inférieure reposant sur le sol, il y a flexion de l'os, d'où fracture.

(') B-EUR, Samml. klin. Vortrage, 1894, n° 107.

TR.4.iTt: DE ciitnuRGiE, 2° édit. — II. 50

[RICARD et A. DEMOULTN ]

Enfin il est des fractures où Vaction musculaire seule doit être incriminée, il n'y a ni choc, ni chute sur les genoux. C'est un véritable arrachement. Dans quelles circonstances se produit-il?

Deux théories sont en présence, qui cherchent à expliquer le rôle de cette contraction musculaire : la théorie de la flexion (Boyer), celle de l'extension (Malgaigne). Pour ÎMalgaigne, c'est en extension forcée que se produit l'accident : le quadriceps se contractant fortement (mouvement pour lever le pied en avant) amène la jambe en extension, et tend à lui faire dépasser celte extension, mais les parties ligamenteuses voisines résistent, et la rotule, maintenue au tibia par le ligament rotulien, sollicitée de s'élever par le muscle, se brise par traction directe. Or certains faits (fracture de rotule chez un malade alité de Desault après opération de la taille, soldat de Bichat, danseur de Hévin) tendraient à faire admettre ce mécanisme ; d'autre part, Ilenriot a démontré expérimentalement qu'il faut dans l'extension du membre une traction de 350 kilogrammes, chiffre considérable, pour atteindre ce résultat. Les cas dans lesquels ce mécanisme est vraisemblable sont très rares; mais on ne saurait méconnaître l'extrême importance de la contraction du quadriceps, la fracture transversale une fois produite. En général, les fragments rotuliens s'écartent peu, le surtout fibreux de la rotule étant respecté; mais s'il survient des contractions musculaires intempestives, si le malade cherche à se relever, le quadriceps non seulement attire à lui le fragment supérieur, mais il rompt les attaches fibreuses qui le rapprochent de l'inférieur et l'écartement se produit. C'est ce qui résulte d'une expérience de Girdmer : cet auteur sectionne une rotule au ciseau en respectant le tissu fibreux voisin; la traction en sens inverse des fragments produit un écartement insignifiant; si au contraire on vient à sectionner les ligaments latéraux de la rotule, l'écartement devient facile et considérable.

Malgaigne ne nie pas absolument les fractures de la rotule par le mécanisme de la flexion, mais c'est à Boyer que revient surtout l'idée première de cette explication.

I Lorsque le corps est penché en arrière et que la chute sur l'occiput est imminente, la cuisse étant fléchie sur le bassin, les muscles extenseurs de la jambe se contractent fortement pour ramener le corps à sa rectitude naturelle et l'empêcher de tomber en arrière ; la rotule, dont la face postérieure n'appuie alors que par un point sur la partie antérieure des condyles du fémur, se trouve placée entre la résistance du ligament qui la fixe au tibia et l'action des muscles droit antérieur et triceps crural ; si cette action est supérieure à la résistance •de la rotule, la continuité de cet os sera détruite, d'où l'accident. » Il est nécessaire d'insister sur cette tangence de la rotule aux condyles, et sur la traction, en sens inverse, du quadriceps et du ligament rotulien qui assimilent encore la rotule, comme dans les chutes sur le genou, au bâton que les deux bras chercheraient à briser, en l'appuyant sur la cuisse ou la jambe.

II y a donc une différence très nette dans le mécanisme invoqué par Malgaigne et Boyer. Pour le premier, il y a rupture par extension; pour le second, la flexion est la première condition de la rupture.

Berger admet que la fracture se produit selon le mécanisme invoqué par Boyer au moment où l'extension commence.

Enfin il est bien évident que, dans quelques cas, la rotule a porté sur le sol, sur un corps anguleux quelconque, ce que révèlent les traces de la contusion

pré-rotulienne ; si, dans ces cas, il ne s'agit point, ainsi que le veut Malgaigne, d'une fracture essentiellement directe, et que la contraction musculaire ait joué aussi son rôle, on dit qu'il s'agit d'une fracture mixte. Nous ne voyons guère l'utilité de cette division.

Anatomie pathologique. — Les fractures transversales de la rotule, presque toujours unilatérales, siégeant aussi bien à droite qu'à gauche (Berger, Le Coin), peuvent être bilatérales (cas de Tinoco, Cooper, Valette, Johnston, Murey), etc.

Le trait de la fracture siège presque toujours au-dessous de la partie moyenne de l'os ; dans quelques cas exceptionnels, l'arrachement osseux porte sur le sommet de la rotule, et le fragment est si petit qu'au premier abord on peut penser à une rupture du ligament rotulien. On a vu aussi la partie inférieure de la rotule, celle qui n'est point recouverte de cartilage sur sa face postérieure, séparée du reste de l'os. Il s'agit ici d'une variété de fracture extra-articulaire dont Rôdiger (') a rapporté trois cas. Malgaigne signale un cas dans lequel le fragment supérieur était le plus petit et n'avait pas plus de 1 centimètre de hauteur. On cite, enfin, des faits où le trait de fracture ne divisait pas complètement la rotule, soit que sa face antérieure ne fût pas intéressée, soit que le cartilage de sa face postérieure n'ait point été rompu (fractures incomplètes).

Mais ce sont là des exceptions. Nous le répétons, le trait de la fracture transversale siège presque toujours au-dessous de la partie moyenne de l'os; mais il présente très souvent une notable obliquité « toujours dirigée de haut en bas et de dehors en dedans ; quelquefois il présente un angle ou une courbe dans son trajet; souvent enfin il y a une ou deux petites esquilles » (Malgaigne). Il y a d'ailleurs une sorte de transition entre la fracture transversale type et la fracture verticale dont nous parlerons plus loin, c'est la fracture transversale à fragments latéraux , ordinairement peu volumineux. ,-- -—

Si, dans certains cas, les fragments peuvent /■ rester au contact, dans d'autres il existe un ^^ - J écartement qui peut varier de 6 millimètres à 15 centimètres (fig. 220). Cet écartement, qui oscille, le plus souvent, entre I et 5 centimètres, est intimement lié à la déchirure de l'appareil fibreux péri-rolulien. Nous avons déjà vu comment le fait était démontré expérimentalement. Dans nombre de cas il ne faut pas exagérer cet écartement, et Malgaigne a formellement démontré que la dissection des pièces anatomiques pouvait l'augmenter dans de notables proportions, puisque, dans une observation citée par cet auteur, l'écartement mesurait 6 centimètres, au lieu de 8 centimètres qu'on trouva, après la dissection de la pièce. Nous insistons tout particulièrement sur cet état d'intégrité du surtout fibreux péri-rotulien, car il domine l'étude clinique et thérapeutique des fractures de la rotule, et l'intégrité des ailerons latéraux

Fig 219.

Fig. 2-20.

Fie. 219. — Fracture] transversale de la

rotule.

Fig. 220. — Écartement des fragments

dans la fracture transversale de la

rotule.

(') Rôdiger, Incitig. Dissert. Marburg, 1887.

IRICARD et A. DEMOULIN'i

est gravement compromise par les efforts que fait le malade pour se relever. En même temps que le quadriceps attire en haut le fragment supérieur, il se produit, dans la cavité articulaire, qui se trouve ouverte du fait de la fracture, une hémarthrose qui bientôt deviendra une hémo-hydarthrose, reconnaissant une double origine: la partie séreuse du liquide vient de l'arthrite, l'épanchement sanguin vient des os, comme le prouvent des expériences de Cooper et une autopsie faite par J. Cloquet au huitième jour après Faccident, et dans laquelle il ne trouva aucune trace de consolidation.

L'inflammation articulaire et l'épanchement qui en résulte exercent encore une fâcheuse influence sur le foyer de la fracture : l'épanchement tend à écarter les fragments, et c'est à ce phénomène, bien observé par Malgaigne, Bruns, Hutchinson, Guyon, Parisot, qu'on a donné le nom (ïécaHement intermédiaire par opposition à l'écartement primitif, produit par la tonicité musculaire et à l'écartement consécutif, résultat de l'élongation du cal. L'épanchement disparu, le rapprochement des fragments devient possible car leur écartement diminue.

Le déplacement des fragments se fait, non seulement suivant la longueur (écartement primitif), mais aussi suivant la direction: en sorte que le fragment inférieur se déjette, de telle façon qu'il présente en avant la surface fracturée, en haut et regardant la surface fracturée du fragment supérieur, le revêtement cartilagineux de sa face articulaire.

Les causes de ce déplacement ont été diversement interprétées. Gerok, Bruns ont invoqué la rétraction du ligament rotulien; Malgaigne a pensé que ce renversement du fragment inférieur, en avant, était dû à la rétraction des fibres superficielles du ligament rotulien, plus longues et par suite plus rétractiles que ses fibres profondes.

Il existe parfois encore un déplacement en largeur, dans des cas très rares d'après Le Coin: nous le croyons plus fréquent que ne le dit cet auteur. Le fragment supérieur est en général attiré en dehors. C'est en suivant le bord externe de la rotule, qu'on distingue ce déplacement, et, quand l'écartement des fragments est peu considérable, quand l'épanchement intra et pré-articulaire empêche de sentir le trait de fracture sur la face antérieure de l'os, l'encoche qui résulte du déplacement, en largeur des fragments, permet de reconnaître la solution de continuité de la rotule.

Ordinairement, la bourse séreuse pré-rotulienne est .elle-même déchirée et . communique avec la cavité articulaire : on a pu, cependant, observer quelques cas où cette communication n'existait pas. Elle est liée à l'écartement des fragments osseux et par suite au sort des parties molles, voisines de la rotule.

Voici ce que dit Chaput à cet égard :

<t Les écartements de 2 centimètres et au-dessous ne s'accompagnent pas de déchirure étendue des tissus fibreux situés au-devant de la rotule ou de ceux situés latéralement (expansions latérales du triceps).

I Quand l'écartement dépasse 2 centimètres, on constate des déchirures latérales et de plus V interposition de lambeaux entre les surfaces fracturées.

t Des écartements considérables de 6, 8, JO centimètres ne peuvent être obtenus sur le cadavre. Ils ne sont donc jamais primitifs. Par conséquent, ils sont le résultat de la rétraction lente et persistante du droit antérieur de la cuisse. i>

Consolidation de la fracture. — Ouest-ce que le cal de la fracture de rotule? de quelle nature est-il, sous quel aspect se présente-t-il, que devient-il dans la suite? Le cal osseux est-il possible? Telles sont les questions multiples qui se posent, et que les auteurs ont résolues différemment.

Il est prouvé que le cal osseux peut exister; et, à la lecture des ojjscrvations, il semble même que le cas soit fréquent. Mais il ne faut pas se laisser tromper par l'apparence du cal, chez le vivant, et le professeur Le Fort insistait tout particulièrement sur ces faits: 1" qu'une consolidation d'apparence osseuse, chez le vivant, correspond presque toujours à un cal fdjreux après dissection; 2° qu'une rotule disséquée et d'apparence osseuse ne peut être dite réunie par cal osseux que si la section longitudinale démontre que le tissu osseux périphérique, de nouvelle formation, s'étend bien sur toute la surface de la cicatrice osseuse (clinique du 5 mai 1888). Dans un cas rapporté par Hamilton comme exemple de cal osseux, il y avait 2 centimètres d'écartement (Le Fort) et Le Fort affirme n'avoir vu, dans les différents musées qu'il a visités, que trois pièces se rapportant à une consolidation osseuse (musée de Hunter, musée de Berlin, musée Dupuytren). \. Bruns mentionne une fracture consolidée par un cal osseux (Tubingen) ; Bousquet en a réuni douze exemples, et leur extrême rareté confirme l'opinion de Pibrac, qui offrait 100 louis d'or à qui montrerait une rotule avec consolidation osseuse, et de Dupuytren, qui voulait acheter, à poids égal d'or, la rotule d'un de ses malades qu'il croyait présenter un cal osseux. Dans son article du Diciionnaiiv, Panas dit que plusieurs exemples de cal osseux indiscutables ont été montrés par Camper, Sheldon, Boyer, Malgaigne. Vallas présentait le 25 janvier 1895, à la Société anatomiciue de Paris, un cas où, après la suture, il y avait cal osseux bien net, et il s'agissait d'une femme de soixante-cinq ans, morte, six mois après l'intervention, de ramollissement cérébral.

Diverses théories ont été émises pour expliciuer l'absence de réunion osseuse : autrefois c'était la prétendue dilution du suc osseux par la synovie épanchée, puis on incrimina l'interposition entre les fragments du ligament adipeux du genou, le renversement en avant du fragment inférieur, résultat de la rétraction du ligament rotulien ou de l'épancheraent articulaire; enfin Gulliver (1811) prouva expérimentalement que le cal fibreux résultait de l'écartement des fragments, et que toute fracture de rotule pouvait se consolider par un cal osseux si le périoste était respecté : ce qui contredit la théorie qui attribuait Tinsuffisance du cal au faible pouvoir ostéogénétique de l'os rotulien.

Pour Le Fort, les fractures intra-arliculaires, envisagées en général, ne provoquent ordinairement pas la formation d'un cal osseux, à moins qu'il n'y ait engrènement des fragments.

Quand et comment se produit le cal fibreux qu'on observe le plus souvent? 11 y a d'abord coagulation, puis diminution de l'épanchement séro-fibrineux ([ui favoriserait la formation du tissu fibreux par sa présence, et par l'écartement qu'il produit; ce qui tendrait à le prouver, c'est que les fractures traitées par la suture ne présenteraient pas de cal fibreux (Bousquet), opinion fort discutable.

Au trentième jour de la fracture, on trouve une bande fibreuse réunissant les fragments, épaisse si l'écartement ne dépasse pas 3 centimètres; peu épaisse, au contraire, si les fragments sont espacés de plus de 3 centimètres. Ce cal fibreux

laiCARD et A. DEMOULIN .]

n'est pas encore solide au quarantième jour (Hamilton) ; il est encore possible qu'il s'allonge; il faut, parfois, un ou deux ans, avant que le malade puisse marcher sans gène et avoir confiance dans la solidité du membre malade. Ce cal fibreux peut être fort long, et sa longueur varie de quelques millimètres (cal parfois méconnu) à 12 centimètres 1/2, chiffre maximum. Étendu d'un fragment à l'autre, il est ordinairement aminci à sa partie moyenne (fig. 221) (voir aussi Malgaigne, dessins de Holmes) et peut présenter, dans sa sub- /f"^ stance, des stalactites osseuses en travées, qui témoignent de

^ left'ort de la nature vers la consolidation osseuse. Les bords de la

> fracture ne sont plus anguleux, ils deviennent épais, arrondis : on

a cité aussi l'hypertrophie de chaque fragment, qui peut, dans quelcjues cas, devenir une cause de gène dans la marche (Chaput). Le fragment supérieur, attiré en haut, peut déterminer la formation d'une néarthrose, entre sa face postérieure et la face an- ' térieure du fémur; le fragment inférieur tend à descendre par la

A V rétraction du ligament rotulien qui peut atteindre 5 centimètres. ^^ / On conçoit qu'avec un cal fijjreux étendu, la marche devienne fort — Cni tlifficile, d'autant qu'il s'y joint une atrophie du quadriceps, par fibreu-t dune inertie fonctionnelle ou par amyotrophie nerveuse précoce (Richeî-oMe"^ '^'^ '"^ lot), atrophie qui est une des causes immédiates de l'impotence

du membre.

Nous avons déjà parlé, plus haut, de la tendance qu'ont les fragments, l'inférieur surtout, à se renverser en avant : il en résulte que le cal fibreux ne s'étend pas d'une surface fracturée à celle de l'autre fragment, phénomène qu'Hamilton rattache à l'insuffisance ou à la mauvaise application des moyens de contention. Voici ce que dit Panas à ce sujet :

a Un changement de direction, non moins instructif qu'étrange au premier abord, est celui subi par le fragment inférieur, en vertu duquel la surface cartilagineuse regarde en haut et la surface fracturée plus ou moins en avant. On voit la réunion fibreuse se faire non bout à bout, mais entre la face antérieure du fragment supérieur et la face supérieure du fragment inférieur. Outre ce mouvement de bascule, le fragment inférieur se trouve attiré en bas jusqu'au contact du tibia parfois, c'est-à-dire qu'il peut s'abaisser de plus de 5 centimètres. C'est à la rétraction progressive du ligament rotulien, non moins qu'à l'application défectueuse de certains appareils, qu'on doit attribuer de pareils déplacements. »

Ce n'est pas lout encore, et du fait que, par un traitement approprié, le chirurgien aura pu obtenir la formation d'un cal fibreux court, il ne s'ensuit pas nécessairement que la consolidation sera définitivement bonne. Le résultat pourra être temporaire, et Coale, sous le nom cVallongement consécutif du cal, a montré que l'élongalion de ce cal avec amincissement pouvait atteindre jusqu'à 5 centimètres en dix ans {écartement consécutif).

Enfin il est des cas où il y a absence de toute réunion osseuse ou fibreuse, ce que l'on observe surtout quand il y a écartement des fragments et même quand ils restent en contact (Chassaignac, Société de chirurgie, 1849, a montré un cas de pseudarthrose synovio-capsulaire entre les deux fragments non écartés). Ce n'est pas à dire que les deux morceaux de l'os restent libres et flottants, mais il n'y a pas de cal inler-fragmentaire, les tissus aponévrotiques seuls réunissent leur face antérieure.

FRACTURES DE LA ROTULE. eiS

Symptômes. — Nous nous sommes suffisamment expliqués sur les circonstances dans lesquelles se produisent les fractures transversales de la rotule, pour ne pas avoir à y revenir. Une vive douleur, la perception d'un craquement sec, la chute sur le sol suivie de l'impossibilité de se relever, tels sont les signes commémoratifs qu'on retrouve le plus souvent. La chute est primitive s'il y a fracture directe, elle est consécutive, dil-on, s'il y a fracture de cause musculaire. La première proposition est vraie, la seconde ne l'est pas; car dans une chute sur le genou, fortement fléchi, la jambe du patient étant repliée sous lui, la chute est bien primitive et la fracture n'est que secondaire, de cause musculaire, ainsi que le croient la plupart des auteurs (voy. Mécanisme). Quoi qu'il en soit, quand il y a fracture directe, la chute se fait ordinairement en avant, la jambe modérément fléchie, et il y a plaie ou excoriation du genou ; quand la chute est secondaire à la fracture, le malade tombe, en général, en arrière, la jambe fléchie sous le corps. Plus rarement le malade a pu rester debout, ou marcher à petits pas, ou à reculons, en traînant le talon sur le sol. Mais, qu'il soit tombé sur le sol ou qu'il soit resté debout, il fait le plus souvent des efforts inutiles pour se relever dans le premier cas, pour maintenir l'équilibre dans le second, et ces efforts n'aboutissent à d'autre résultat que de déchirer les parties fibreuses péri-rotuliennes, c'est-à-dire à aggraver la situation, par écartement secondaire des fragments, les troubles ultérieurs étant en relation directe avec l'état des ailei'ons de la rotule, comme l'ont bien montré Kûchler et Gougct.

Au moment où l'on examine le malade dans son lit, il peut se présenter la jambe fléchie (fracture par action musculaire) ou dans la rectitude (fracture de cause directe). Ordinairement il y a flexion très légère, voisine de l'extension.

Il y a du gonflement du genou, qui présente une forme globuleuse et arrondie; il peut y avoir une ecchymose, mais elle fait souvent défaut; parfois, nous l'avons dit, une excoriation ou même une plaie (fracture directe) siégeant au niveau même de la rotule ; une excoriation située plus bas au niveau de la tubérosité du tibia dépend d'une chute sur les genoux (fracture indirecte ou mixte).

Si la fi'acture vient de se produire, si le gonflement est modéré, on peut voir une rainure transversale, produite par la pression atmosphérique, qui déprime les parties molles vers la cavité articulaire, au niveau de la solution de continuité de la rotule ; cette dépression peut être sentie par le doigt. La dépression peut être plus ou moins marquée : parfois minime, elle n'est perçue que par l'ongle; d'autres fois elle admet le doigt, et, à son niveau, on peut sentir la fluctuation de l'épanchement intra-articulaire (Follin). Parfois même le liquide épanché distend l'articulation, fuse jusque sous la peau et dans la bourse séreuse, à la faveur de la fracture rotulienne, et peut former une tumeur élastique ou fluctuante surélevée (Nélaton). La flexion du membre augmente l'écartement et accentue la rainure; Yextension la cliininue ordinairement, et, si l'écartement est faible, il est corrigé par la traction sur les fragments qui tend à les rapprocher l'un de l'autre et permet, parfois, de percevoir la crépitation, signe excellent, qui, au dire de Malgaigne, ne lui aurait jamais fait défaut.

La mobilité anormale des deux fragments est, en général, des plus faciles à constater.

IRICARD et A. DEMOULIIfi

Quant au déplacement des fragments suivant la longueur, nous avons vu qu'il pouvait être : 1° jjrimitif, c'est-à-dire produit au moment de la fracture; 2' intermédiaire ou par épanchemenl; 5" consécutif (allongement du cal). On pourrait, à la rigueur, intercaler, entre l'écarlement primitif et l'écartement intermédiaire, l'écartement secondaire produit par les efforts du malade pour se relever ou maintenir l'équilibre (rupture des parties ligamenteuses périrotuliennes).

La douleur cm repos est très modérée : elle est réveillée par la pression directe, par les tentatives de mobilisation de la jointure, par la contraction du quadriceps; la flexion de la jambe sur la cuisse est possible, mais le malade est incapable de mettre le membre en extension; il ne peut élever la jambe, et, malgré les contractions réitérées du quadriceps, le talon ne peut quitter le plan du lit auquel il semble fixé.

Quant à l'épanchement articulaire, il ne présente ici rien de spécial, sinon qu'il est le plus souvent fort abondant, mais dans quelques cas, rares il est vrai, non seulement il forme, comme nous l'avons dit, une tumeur surélevée dans la région rotulienne mais encore on observe une véritable tuméfaction diffuse du genou, qui envahit surtout la partie inférieure et interne de la cuisse. Il s'agit dans ces cas, ainsi que Tripier (') l'a indiqué, d'une rupture de la synoviale, du cul-de-sac sous-quadricipital, et l'épanchement est à la fois inlra- et péri-arliculaire.

Diagnostic. — Le commémoratif d'une chute, suivie d'une impotence totale du membre inférieur, l'épanchement articulaire, l'écartement des fragments, leur mobilité anormale, sont autant de signes qui caractérisent la fracture de la rotule.

Le diagnostic est le plus souvent facile, lorsque le gonflement est faible ou moyen, lorsque la rainure rotulienne est bien marquée ; d'autre part, il peut être extrêmement difficile si l'écartement est nul, ou si la fracture est incomplète, et l'on possède des exemples de fractures de la rotule qui ont pu passer inaperçues ; on conçoit, en efl'et, combien il doit être difficile de diagnostiquer une simple fissure de l'os, et l'erreur est presque fatale avec la contusion (Malgaigne).

Dans d'autres cas, l'épanchement et le gonflement sont tels que l'examen est impossible, et il faut attendre leur diminution avant de se prononcer.

C'est surtout entre une contusion, un hématome traurnatique de la bourse prérolulienne et la fracture que l'on pourra hésiter : s'il y a peu de gonflement, l'écartement des fragments, l'impotence absolue (qui peut faire défaut), feront reconnaître la fracture, mais nous ne saurions trop insister sur le danger des mouvements ordonnés au malade, puisqu'ils peuvent aboutir à la déchirure de ligaments latéraux non lésés, et produire l'écartement secondaire, si préjudiciable à la bonne consolidation.

La crépitation sanguine, la sensation toute spéciale de dépression que perçoit le doigt, lorsqu'il appuie sur un hématome coagulé (Tillaux), causent l'erreursur laquelle les auteurs ne nous semblent pas avoir suffisamment insisté ; la douleur, quoique moins localisée que dans la fracture, le commémoratif de choc ou de chute, sont autant de causes qui feront confondre Vhémalome et la fracture. Avec un peu d'attention, dit Reclus, il sera facile de faire le diagnostic.

(') TnipiER, in thèse Iluot (Lyon, 1890) et Bellin (Lyon, 1893).

FrxACTURES DE LA ROTULE. 017

Nous croyons que Terreur est cepemlant possible, pour en avoir vu quelques exemples : les phénomènes de gonflement apaisés, le diagnostic deviendra des plus faciles. Ajoutons enfin que l'hématome de la bourse pré-rotulienne peut masquer la rainure rotulicnne et faire obstacle à la dépressibilité des téguments vers l'articulation, mais on fera alors la recherche de la solution de continuité vers les bords de la rotule. La marche ultérieure sera, d'ailleurs, différente suivant qu'il y a ou non fracture. Il faut se défier aussi (Sanson) des frottements <lus à l'inflammation de la bourse séreuse pré-rotulienne qui pourraient en imposer pour de la crépitation, et l'erreur est tellement possible qu'on avait proposé de rechercher les solutions de continuité de la rotule, à l'aide d'une aiguille introduite entre les deux fragments; il vaudrait mieux pratiquer l'évacuation de l'épanchement, ce qui est un mode de traitement, que de recourir à cette pratique.

Une section nette des tissus fibreux anté-rotulieus. produite sans plaie cutanée.. par cause directe, simule, à s'y méprendre, la rainure rotulienne. Dans un cas traité dans le service du professeur Le Fort, nous avons vu un malade qui présentait cette lésion, et il fallut attendre l'incision d'un phlegmon pré-rotulien circonscrit, et l'exploration directe de la face antérieure de la rotule, à la faveur de l'incision, pour pouvoir se prononcer sur l'état de la rotule qui n'était nullement divisée, contrairement à ce qu'on croyait, d'après la sensation nettement perçue de rainure rotulienne, le jour de l'entrée du malade à la clinique.

Mais il est impossible ici de diminuer ou d'augmenter la largeur de la rainure par les mouvements imprimés au membre; il n'y a pas de crépitation osseuse, pas de mobilité anormale de la rotule; l'impotence n'est pas absolue, et, si elle existe dans de certaines limites, elle est due à une véritable « stupeur du muscle » qui se produit presque instantanément, au moment des Iraumatisraes qui intéressent le genou.

Il n'est pas difficile de difl'érencier de la fracture de la rotule la rupture du liijament j-otulien, aflection très rare, et la rupture du tendon du quadriceps; le siège de la douleur diffère, la crépitation est toujours absente : on peut dire que. si les troubles fonctionnels sont les mêmes que ceux de la fracture de la rotule, les signes physiques manquent absolument et préviennent l'erreur.

Il faudra encore déterminer avec soin quelle est la variété de fracture de la rotule; l'écartement des fragments dans la flexion, caractérisé par l'ascension du fragment supérieur, le rebord tranchant et transversal du trait de fracture, ne permettront guère de confondre la fracture transversale, avec la fracture longitudinale, dont les commémoratifs diffèrent et où l'impotence n'est pas complète. Au point de vue de la cause, il ne faut pas s'en laisser imposer par une chute sur le genou et croire à une fracture directe, alors que la chute est consécutive à une fracture de cause musculaire et que la rotule n'a pas porté.

Enfin nous avons vu (cas de Malgaigne) que la fracture sans déplacement peut passer inaperçue et que le chii-urgien a tout intérêt à ne pas provoquer ce déplacement par des recherches intempestives ou imprudentes.

Nous ne parlons pas à dessein des fractures exposées de la rotule. Dans ces cas le diagnostic n'entre même pas en discussion.

Pronostic. — Constamment grave au point de vue du rétablissement intégral des fonctions du membre, le pronostic des fractures de la rotule varie considérablement, on le conçoit, suivant que la fracture est compliquée ou non de plaie des parties molles. On peut dire que les fractures compliquées de la rotule étaient

[HICABD et A. DEMOaLIN.]

autrefois des plus graves, puisqu'elles entraînaient la mort du sujet ou nécessitaient l'exérèse du membre, mais il n'en est plus ainsi depuis la pratique antiseptique. Les fractures simples, c'est-à-dire non exposées, donnent quelquefois lieu à une impotence telle, que des opérations sérieuses peuvent devenir nécessaires. Le pronostic demande donc à être étudié spécialement.

Pronostic des fractures simples. — Ce pronostic varie tellement, non seulement avec chaque variété de fracture mais aussi avec chaque cas, qu'il est difficile, sinon impossible, d'en donner une formule générale.

Il semblerait, au premier abord, que la formation d'un cal osseux fût toujours préférable à celle d'un cal fdjreux, celui-ci fût-il solide et court ; qu'un cal fibreux court l'emportât sur un cal plus long, et cependant ces propositions, si simples en apparence, ne correspondent pas toujours à la réalité.

La marche tardive de la consolidation, l'atrophie du quadriceps, la gêne considérable qu'éprouvent les malades soit pour marcher sur un terrain inégal ou raboteux, soit pour monter (fait déjà signalé par Paul d'Égine, Ambroise Paré et Fabrice de Hilden), la possibilité d'une ankylose, de raideurs articulaires que Malgaigne attribue à la rétraction des ligaments croisés, l'affaiblissement du membre, et le manciue de confiance des malades dans la force de ce membre, <lonl la faiblesse aboutit quelquefois à la fracture de la rotule du côté opposé, la possibilité de la rupture du cal, font que le pronostic des fractures simples est grave.

Le cal fibreux n'est pas aussi défavorable cju'on povu-rait le croire, surtout s'il n'excède pas 23 millimètres en longueur et s'il est épais et résistant. Déjà Ruland regardait le cal osseux comme peu propice et pouvant engendrer une fausse ankylose, et malgré Ambroise Paré qui n'aurait pas vu guérir un seul malade sans claudication, malgré Malgaigne qui croit le rétablissement complet des fonctions du membre impossible, même avec un cal de 1 centimètre de longueur, Hamilton affirme (cas de James Little) que 2 centimètres d'écartement ne sont pas une cause d'impotence très marcjuée, et Velpeau dit, de son côté, avoir vu marcher, très bien, un maladechez lequel il y aA'ait o pouces d'écartement des fragments. Le professeur Le Fort aimait à citer, dans ses cliniques, le cas d'un coureur du marché aux chevaux qui faisait son métier, malgré une fracture de rotule, dont l'écartement était considérable, et nous avons vu un autre malade, dans le service du professeur Verneuil, marcher fort bien avec une double fracture de rotule, avec plus de 6 centimètres d'écartement, la jambe étant seulement maintenue par une genouillère. Des expériences de Chaput il résulte que ïun des inconvénients de la consolidation osseuse consiste dans rallongement de, la rotule, éminemment défavorable au bon fonctionnement de l'articulation, tandis qu'un quadriceps vigoureux peut corriger, par sa contraction, l'insuffisance d'un cal fibreux même étendu.

En général, il persiste vui état de faiblesse du membre, de défiance du malade, qui interdit les longues marches, et provoque rapidement la fatigue, même pour des cas légers, inconvénients que l'habitude et un cal solide peuvent diminuer à la longue, mais qui augmentent progressiA'ement par élongation du cal, l'amélioration n'ayant été que passagère.

Chaput, dans un chapitre spécial, a bien étudié le pronostic, et mentionne spécialement comme aggravant ce pronostic : 1° les troubles de l'extension par atrophie musculaire et rupture des parties fibreuses ; 2» le défaut de flexion par

rétrécissement de la yw(/»/rtù-e rotulienne et des bandelettes, dites intermédiaires, allant du tendon rotulien aux ligaments latéraux, le tout aboutissant à la production des raideurs articulaires et de l'ankylose partielle.

A la faveur d'expériences ingénieuses que nous ne pouvons rapporter, cet auteur étudie le mécanisme fonctionnel du membre, suivant la longueur du cal et il en tire, au point de vue du pronostic, les conclusions suivantes basées sur 7)1 observations, recueillies et suivies par lui pendant longtemps, les malades ayant été revus à longue échéance :

« La rotule, avec ses ailerons, fonctionne sur le fémur, comme une jugulaire sous un menton.

«- Le raccourcissement, la rétraction des parties fibreuses de la jugulaire rotulienne, donnent lieu aux raideurs fibreuses.

« Le raccourcissement de la jugulaire, par suite de modifications du côté de la rotule, amène des ankyloses partielles.

« La rotule ar ronmUde après fracture ilc plusieurs façons :

« 1" Sans auijnientation de longueur (type 1), avec cal osseux (variété osseuse);. avec cal fibreux (variété fibreuse). Les mouvements se rétablissent.

a 2" Avec augmentation de longueur.

« a. Si la rotule est rigide (type 2) et si le cal est osseux (type 2, variété osseuse), si le cal est fibreux (type 2, variété fibreuse).

« Dans le type 2, la flexion est gênée.

0 b. Les fragments sont articulés par un cal flexible.

« a. Le cal est court moins de 2 centimètres (type o), bonnes fonctions.

« p. Le cal mesure de 2 à 5 centimètres dans l'extension (type -4), arrêt de la flexion par le fragment supérieur, dont le tubercule d'arrêt vient heurter la crête articulaire.

(Ici le fragment supérieur se déforme et l'on trouve, sur sa face postérieure et au niveau de son bord inférieur, une saillie anormale, à laquelle Chaput donne le nom de tubercule d'arrêt. Le rebord qui limite, en haut, le cartilage de la trochlée fémorale (crête articulaire) devient plus accusé qu'à l'étal normal, il forme une crête saillante, contre laquelle vient buter le tubercule d'arrêt.)

« Y- Le cal mesure 5, G, 12 centimètres dans l'extension (type 5). La flexion est parfaite, l'extension se fait généralement bien.

« Nous conclurons de tout ceci que le pronostic doit se tirer en premier lieu de la variété anatomique et du mode de consolidation. Nous avons dit quels sont les modes désirables et ceux qu'il faut craindre.

« En second lieu, de l'âge, les vieillards étant plus exposés aux raideurs.

« En troisième lieu, de la durée de l'immobilisation.

« Les consolidations faites sur le type 4 exposent aux entorses plus que les autres.

« Sur 57 malades, Chaput compte : 19 fonctions parfaites (flexion) ; 9 médiocres- (flexion pas tout à fait à angle droit); 9 mauvaises (flexion à -40 degrés).

« L'extension n'a été défectueuse que dans 2 cas.

« L'impotence du quadriceps se réparc d'ordinaire spontanément. »

Complications. — On ne saurait faire rentrer dans le cadre des complications des fractures de la rotule, l'ecchymose et l'épanchement articulaire qui peuvent, dans quelques cas, exercer une influence fâcheuse sur la marche de l'affection.

L'arthrite aiguë, bien que constante, peut acquérir une telle intensité qu'elle

[RICARD et A DEMOUUN.J

devient une complication à rapprocher de l'entorse du genou et de la contusion articulaire; il peut y avoir plus tard hydarthrose persistante. Nous mentionnerons, également, l'œdème des membres intérieurs, signalé par Morel-Lavalléc.

Les complications osseuses ne sont pas absolument rares ; outre l'écrasement des os dans les fractures par coup de feu, Chaput a signalé la fracture possible des condyles fémoraux et du tibia.

Si l'on ne peut compter, parmi les complications, les plaies superficielles des parties molles qui peuvent ètrQ le point de départ de phlegmons, il faut citer, comme graves, les plaies pénétrantes qui font de la fracture une fracture exposée, et peuvent s'accompagner, ou non, de la pénétration d'un corps étranger dans l'articulation.

Mais, quelquefois, cette plaie qui communique avec le foyer de fracture n'est pas primitive : elle n'existait pas au jour de l'accident et peut être consécutive à la chute d'une eschare qui témoigne de l'attrition de la peau, ou bien elle peut être le résultat d'une des complications les plus graves et les plus curieuses de la fracture de rotule; nous voulons parler de la fracture itérative.

Quoi c[u'il en soit, quand avant l'ère antiseptique on était en présence d'une fracture ouverte, le pronostic était des plus sombres, puisque la mortalité atteignait 50 pour 100. En outre, l'ankylose complète était fréquente, 5 fois sur 50 (statistique de Berger, 1871), 11 fois sur 69 (Poland).

L'amputation était assez souvent indiquée, et tous les accidents étaient dus à l'arthrite suppurée du genou qui dominait la scène.

Enfin n'oublions pas de signaler, dans les fractures fermées, même bien traitées, les raideurs articulaires du genou dues soit à la rétraction passive des ligaments articulaires, soit aux altérations de la synoviale qui peut s'oblitérer partiellement, soit à ce que le cul-de-sac sous-tricipital se comble par suite de lintlammation et de l'épaississement de ses parois.

Ici deux cas sont à distinguer :

Tantôt le cal fibreux se rompt ;

Tantôt la rotule se brise sur un autre point, et c'est le cas le plus fréquent, d'après Poulet et Bousquet qui sont ici en contradiction avec la plupart des chirurgiens. Nous avons déjà vu qu'après sa formation le cal fibreux était susceptible de s'allonger dans de notables proportions (5 centimètres en dix ans, dans un cas déjà cité). Cet allongement ne va pas sans une gène notable de la marche, et un mouvement violent peut suffire pour rompre ce cal. Si ses fibres résistent en totalité ou en partie, il y a entorse du cal (Gosselin), caractérisée par la douleur et l'ecchymose ; s'il y a rupture du cal fibreux, la fracture est dite itérative.

C'est ordinairement dans les trois premiers mois qui suivent la suppression de l'appareil que se produit la rupture du cal; elle est rare dans les dix premières semaines. Cet accident est assez fréquent (1/5 des cas), et a été observé quatre fois de suite chez le môme sujet, par Ortalli. C'est une complication grave, car le cal rompu se consolide difficilement et Seutin cite un cas où il fut obligé d'amputer.

Les lésions peuvent même ne pas se borner à la rupture du cal et, s'il était adhérent à la peau, la rupture des téguments peut se produire, ainsi qu'en

Lémoignent des observations nombreuses de Heister, qui fut le premier à signaler le fait, Erskine Mason, Seutin, Bouchard, Malgaigne, Bell, Fleuriot, Oré, Morgagni, Richter, Dupuytren, Velpeau, Roux et d'autres encore.

Post, Eve, Lewitt (de Michigan) et Lewegood (dePensylvanie)ont signalé des accidents graves de suppuration de l'article à la suite de fracture itérative, accidents qui ont entraîné la perte du membre, ou la mort du malade.

Quand la rotule se brise en un autre point que celui où a porté la fracture primitive, parfois la rupture osseuse siège au-dessus du cal fdjreux (Canniot, Soc. anat., 1890), mais le plus souvent elle occupe le fragment inférieur (Richet, Malgaigne, Pineau). « D'après Stumpff, c'est le cal qui se déchire presque toujours lorsqu'un accident survient dans le courant de la première année qui suit la frature;... l'os cède plutôt que le cal à une violence indirecte, atteignant le genou, quand elle se montre plus d'un an après la guérison de la première fracture. » (Rieffel, d'après Stumpff, Inaiig. Diss. Berlin, 1894.) Enfin, dans quelques cas, après une fracture ancienne de la rotule, à la suite d'une violence indirecte, le cal fibreux, l'os, résistent, et c'est soit le ligament rotulien (Nélaton, Zeiss), soit le tendon rotulien (Binet) qui se rompent. Ces faits sont excessivement rares.

Traitement. — Lorsqu'on fait l'étude du traitement des fractures transversales de la rotule, et quand on voit les résultats, assez souvent mauvais, auxquels il conduit, on n'est point surpris de la multiplicité des procédés dirigés contre cet accident. Mais, en thérapeutique chirurgicale, multiplicité n'est pas richesse et témoigne, trop souvent, de l'inefficacité ou de l'insuffisance des méthodes employées. C'est ce qui arrive pour le traitement des fractures de rotule, et malgré la longue énumération que nous allons faire à dessein, afin de montrer à quel point cette question a excité la sagacité des chirurgiens, on peut dire que la méthode idéale existe : c'est la suture après arlhrotomic.

Tout d'abord, nous différencierons, au point de vue du traitement, les fractures simples des fractures itératives, et, à propos des premières, nous aurons à étudier, successivement, le traitement des fractures récentes et celui des fractures anciennes ou mal consolidées qui, par la gêne considérable qu'elles apportent aux fonctions du membre, nécessitent un nouveau traitement.