Il se porte en dehors ou en dedans (écavtement

2. Il remonte le long du fémur (ascension); riG.ais.— Fraciure 5. Il se porte en avant ou en arrière {rotation).

?e"rne du^^fémur"' i^I^'s ce qui fait l'intérêt tout particulier de ce déplacement,

c'est ce fait que, la plupart du temps, le déplacement du condyle commande celui du tibia (Gerdy, Trélat), et que, loin de rester fixé au condyle sain, le tibia subit l'impulsion que lui communique le fragment condylien.

Outre ces fractures, les seules décrites par Trélat, il en existe d'autres 5 dites transversales » (Rehn, Braun), bien plus rares, consécutives à un arrachement par les ligaments croisés; le Irait de rupture, toujours un peu oblique, détache circulairement l'un des condyles. On connaît enfin quelques fractures vertico- Iransversales (Hoffa) n'emportant que la partie de la masse condylienne qui déborde le plan de la surface poplitée du fémur.

« On connaît aussi des fractures incomplètes d'un des condyles du fémur. Ce sont celles qui sous forme de fissures (Busch) partent au niveau de l'échancrure

FHACTURES DU FÉMUR. 601

inlercondylienne el remontent plus ou moins haut dans la diaphyse en s'inclinant vers l'un des bords. A côté de ces fissures il faut placer les écrasements partiels dont on connaît quelques cas. Ils sont plus fréquents au condyle externe et consistent en un tassement, une destruction du tissu spongieux au-dessous du cartilage d'encroûtement qui reste plus ou moins indemne. » (Jarjavay, Rieffel.)

Signes. — Dans les fractures complètes, à l'inspection, on trouve l'extrémité inférieure du fémur augmentée transversalement de volume, et la palpation révèle que cette augmentation n'est pas seulement due au gonflement. On peut en effet saisir entre le pouce et l'index les deux condyles et, par une pression qui réveille la douleur, corriger l'écartement : la crépitation se produit alors, ou bien on la rend évidente, en saisissant seulement le condyle fracturé et en lui imprimant des mouvements anormaux, d'avant en arrière, contre la surface du condyle resté sain.

En général, le condyle fracturé remonte plus haut que l'autre : nous avons vu qu'il attirait fortement le tibia dans son ascension, celui-ci pouvant aller jusqu'à se luxer sur le condyle intact, pour suivre le condyle fracturé.

La mobilité anormale du fragment condylien et de la jambe peut manquer, mais, si c'est le condyle externe qui est fracturé, il y a renversement en dehors de la jambe et la tête du péroné subit un mouvement d'ascension qui la rapproche du tubercule externe du condyle.

Le doigt peut encore percevoir une rainure entre les deux condyles du genou élargi, parfois même une large gouttière ; la rotule est alors moins saillante et disparaît en partie.

Le gonflement est d'ailleurs considérable et précoce, et lorsqu'il masque les signes physiques, qu'il empêche de constater l'élargissement transversal du genou, on peut encore imprimer au membre des mouvements exagérés d'adduction ou d'abduction, suivant le condyle fracturé. Pour ce faire, il suffit de fixer le corps du fémur sur le plan du lit, et d'imprimer à la jambe le mouvement voulu pour voir se former entre elle et la cuisse un angle anormal ouvert en dedans ou en dehors et qui contraste avec l'absence des mouvements de latéralité du côté resté sain. La jambe peut quelquefois effectuer sur son axe des mouvements de rotation dans lesquels la cuisse n'intervient en aucune façon.

Le gonflement articulaire produit à la fois par l'épanchement de sang et de sérosité est fréquent, mais pourrait faire défaut (Laugier), bien que la fracture soit nécessairement intra-articulaire.

Diagnostic. — La mobilité anormale, la crépitation, les mouvements de latéralité étendus imprimés à la jambe, l'épanchement intra-articulaire, sont autant de bons signes sur lesquels le chirurgien devra établir son diagnostic.

Mais, il faut le dire, si celui-ci paraît facile en théorie, il ^devient difficile ou au moins très délicat en pratique, et nous ne sommes pas étonnés de voir, dans un cas, la fracture d'un condyle prise pour une fracture du tibia, et, dans un autre de Prescott Hewett, le condyle externe fracturé, pris pour un fragment de rotule. Ce n'est donc que par une élude attentive de la région cju'on pourra éviter l'erreur. On devra se rappeler que la fracture de la rotule peut s'accom-

IRICARD et A DEMOULIN}

pagner de fractures condylicnnes (expériences de Chaput). Il faudra rechercher avec soin s'il n'y a pas en même temps fracture sus-condylienne.

Quelquefois le diagnostic précis ne sera établi qu'après la disparition du gonflement.

Quant au diagnostic des fissures ou des fractures qui ne s'accompagnent pas de déplacement, il est impossible à faire, ces lésions seront fatalement confondues avec la contusion, l'entorse du genou.

Pronostic. — Le pronostic de cette fracture est bénin, si on le compare à celui des autres fractures de l'extrémité inférieure du fémur. La consolidation exige un repos de deux mois environ, mais on peut espérer le retour intégral des fonctions du membre. L'épanchemcnt articulaire, par la lenteur qu'il met à se résorber, constitue parfois une véritable complication. j

Traitement. ' — Les auteurs ne sont point d'accord sur la position qu'il convient de donner au membre. Tandis que Gerdy et Travers conseillent la demiflexion, Cooper et la plupart des chirurgiens ont recours à l'extension.

La réduction est ordinairement facile, sansanesthésie, par coaptation directe des fragments ou par traction sur la jambe. Nous admettons qu'il faut traiter la fracture par la rectitude du membre, dont on empêchera la flexion soit par des attelles latérales, soit par une demi-gouttière plâtrée postérieure.

Cooper fait remarquer, avec raison, que l'attitude rectiligne seule permet au tibia de maintenir le condyle fracturé au même niveau que l'autre.

Enfin, dans deux cas, Cooper chez un enfant, et Crosby chez un adulte, ont extrait le condyle fracturé ; ce dernier tend à préconiser la résection tardive du fragment. Ne vaudrait-il pas mieux le suturer d'emblée? C'est ce qu'a fait Walther (') dans un cas où le condyle était complètement séparé et luxé en arrière avec le tibia, à la partie supérieure du creux poplité.

On devra craindre l'ankylose ou les raideurs consécutives. Aussi, quelques chirurgiens impriment de bonne heure des mouvements passifs à l'articulation ; il faut les pratiquer dès le quatorzième jour, jamais après le vingt-huitième jour, dit Hamilton ; à partir du trente-cinquième, écrit Cooper.

On ne saurait indiquer de date précise à cet égard, mais on n'aura garde d'oublier celte mobilisation assez précoce de la jointure, si l'on se souvient des excellents résultats qu'elle a donnés à Horner, dans un cas où le traitement par les appareils a été réduit à son maximum de simplicité.

D. - DISJOXCTION' TRAUMATIQUE DE VÉPIPHYSE INFÉRIEURE DU FEMUR

A l'exception de quelques ouvrages récents, les traités de pathologie externe mentionnent à peine cette affection intéressante, dont Delens nous a donné une bonne étude, dans les Archives de médecine de 1884.

Depuis cette époque, un certain nombre de cas nouveaux et bien observés ont été publiés. Rieffel en a réuni une dizaine.

Étiologie. — De tous les décollements épiphysaires traumatiques, c'est celui

(') W.\LTiiER, Soc. de cliir., 10 avril 1S95.

FRACTURES DU FEMUR. 605

de l'épiphyse inférieure du fémur qui est le plus fréquent (Curtillet). C'est à dixhuit ans que cette épiphyse commence à se souder au corps de l'os ; sa réunion avec la diaphyse, qui se l'ait d'arrière en avant, se complète de vingt à vingt-deux ans, quelquefois un peu plus tard. C'est donc a tort, selon nous, que quelques faits ont été relatés comme appartenant à des sujets de vingt-cinq ans. On trouve, dans les 28 cas réunis par Delens, des âges très différents; un fait rapporté par Mme Lachapelle concerne un mort-né. C'est ordinairement avant vingt ans qu'on observe cette affection, et principalement chez les garçons.

Mécanisme. — Les coups, les chutes sur le genou ont pu, dans certaines circonstances, déterminer la disjonction traumatique de l'extrémité inférieure du fémur, mais ce sont surtout des violences indirectes qui lui donnent naissance; 11 fois sur 28, le mécanisme a été le même, la jambe avait été prise entre les rayons d'une roue de voiture et le corps fut entraîné; l'engagement de la jambe dans un câble, dans un trou (comme dans le cas de Coural où la diaphyse fit saillie dans le creux poplité) ; enfin la traction exercée sur le membre prolabé d'un fœtus (cas de Mme Lachapelle), sont les causes que nous retrouvons dans la plupart des observations : il en découle un mécanisme presque unique [et constant : c'est celui de V arrachement.

C'est encore le même mécanisme qu'il faut invoquer dans les cas où la disjonction épiphysaire a succédé au redressement du membre inférieur, à celui d'un genu valgum (expériences cadavériques).

Anatomie pathologique. — Le trait de disjonction ne passe que rarement, d'une faço'n exacte, entre l'épiphyse et la diaphyse; dans ce cas il est courbe, à convexité inférieure, et le cartilage reste adhérent à l'épiphyse. Cela ne s'observe guère que chez les nouveau-nés ou dans les premiers mois de la vie. Le plus souvent, le trait de disjonction, après avoir suivi le cartilage dans une certaine étendue, empiète sur l'épiphyse, ou remonte sur la diaphyse dont il sépare un fragment plus ou moins long. Souvent d'ailleurs il y a de petites esquilles au niveau du foyer traumatique. Le périoste de la diaphyse est décollé sur une longueur variable. On a vu, dans quelques cas, une fracture inter-condylienne coïncider avec le décollement traumatique de répiphy.se inférieure du fémur. En généra], l'articulation du genou n'est pasjntéressée.

Le déplacement est rare, à cause de la largeur des surfaces disjointes, au dire de quelques auteurs; cependant nous voyons fréquemment noté le déplacement en bas et en arrière de la diaphyse, qui va faire saillie dans le creux poplité (Hawkins, Liston, Bougon, Delens). D'après Lossen, le déplacement le plus fréquent serait le môme que celui qu'on observe dans la fracture sus-condylienne du fémur : saillie en avant de l'extrémité inférieure de la diaphyse, chevauchement en arrière et en haut du fragment inférieur sur le supérieur. Quelquefois la diaphyse se déplace en dedans, enfin le fragment inférieur peut 'subir un mouvement de rotation sur le supérieur. Très souvent la peau a été perforée par la diaphyse, qui a pu également comprimer et ulcérer les vaisseaux poplités, d'où hémorragie et gangrène du pied ou de la jambe.

Symptômes. — Les signes de la disjonction de l'épiphyse inférieure du fémur sont ceux de la fracture sus-condylienne : vive douleur à laquelle vient se joindre celle de l'entorse du genou, raccourcissement, mobilité anormale, crépitation et impuissance du membre. Cependant la crépitation a des caractères

[RICARD et A. DEMOULmi

spéciaux: au lieu d'être sèche, fine, osseuse, elle est plus molle, plus douce, plus onctueuse en quelque sorte, puisqu'elle résulte d'un frottement chondroosseux. Ce signe pourrait, avec l'âge du sujet, mettre sur la voie du diagnostic. Hawkins, Liston, Bougon, ont insisté sur la possibilité de sentir la diaphyse dans le creux poplité, et Bertrandi a signalé une ecchymose circulaire, en anneau, située au niveau de la disjonction et qui serait caractéristique.

Enfin, il existe assez souvent un état de stupeur et de shock qui provient de l'intensité du traumatisme.

En résumé, pas de signe palhognomonique, sauf la crépitation cartilagineuse et la présomption tirée de l'âge du sujet. Très souvent, les signes articulaires n'apparaissent que tardivement et sont le fait de l'entorse concomitante.

Diagnostic. — Le diagnostic se fondera donc sur ces probabilités et sur ce fait, aussi, que dans la fracture sus-condylienne le fragment supérieur ?st plutôt déplacé en avant qu'en arrière.

D'ailleurs les erreurs possibles sont celles que nous avons déjà énumérées au diagnostic de la fracture sus-condylienne (luxation du genou principalement) et les moyens de les éviter sont les mêmes. Après les avoir donc éliminées, il restera à différencier la disjonction de l'épiphyse de la fracture sus-condylienne en tenant compte de la fréquence variable de l'une et de l'autre affection, des commémoratifs, de l'âge du sujet, des caractères de la crépitation et de la nature du déplacement.

La question d"âge interviendra encore comme élément dans le diagnostic de la luxation du genou en arrière et en dehors, qui peut simuler (Canton) la lésion dont nous nous occupons.

Pronostic et traitement. — Le pronostic est sérieux, surtout s'il existe une plaie ; il prête aux mêmes considérations que le pronostic des fractures suscondyliennes, mais il nous paraît plus grave encore : sur 28 observations réunies par Delens, il y eut li guérisons, o morts, 9 résultats inconnus; 17 sujets ont dû subir l'amputation et 1 la désarticulation coxo-fémorale. Tapret et Chesnet ont dû amputer leur malade. Avec les progrès actuels de la chirurgie, on sera sans doute moins prodigue d'amputations et les malades pourront guérir, mais il n'en reste pas moins vrai que de nombreuses complications peuvent forcer la main du chirurgien : les plaies confuses, la saillie des fragments, la compression des vaisseaux, révélée par l'absence de pouls tibial et le refroidissement du pied (Fontenelle), le sphacèle de la peau, noté 6 fois par Delens. l'hémorragie de la tibiale antérieure qui a forcé Little à amputer son malade, l'anévrysme poplité qui a déterminé Bell à amputer le sien, l'état persistant de stupeur et de choc, peuvent être cités au nombre de ces complications.

Mais, avant d'amputer, on doit tenter la conservation : le traitement sera alors celui de la fracture sus-condylienne.

Pour bien coapter les fragments, il faudra souvent recourir à l'anesthésie, et, si leur réduction est impossible, on n'hésitera pas à ouvrir le foyer, à le régulariser, à réséquer l'extrémité inférieure de la diaphyse : ce sera encore la conduite à tenir s'il y a une saillie irréductible : enfin on pourra être amené à réséquer le fragment osseux qui menace les vaisseaux poplités.

Trop souvent encore, il n'y aura d'autre moyen de salut que l'amputation, mais nous répétons qu'elle doit être souvent différée et être regardée comme la dernière ressource.