B. — FR.\CTURES DE L EXTREMITE SUPERIEURE DES OS DE L\ JAMBE

Ces fractures sont souvent décrites avec les fractures isolées du tibia. C'est à tort, croyons-nous ; les solutions de continuité de l'extrémité supérieure du tibia qui siègent au-dessous de la tubérosité antérieure de cet os s'accompagnent presque toujours d'une fracture du péroné, 25 fois sur 29 d'après Heydenreich; elles rentrent donc dans les fractures de jambe. II n'en est pas de même des fractures de l'extrémité supérieure du tibia qui siègent au-dessus de la tubérosité antérieure, elles doivent être étudiées avec les fractures isolées de l'os le plus volumineux de la jambe. Sans doute, il y a dans cette division quelque chose d'artificiel, mais elle nous paraît indispensable pour la clarté des descriptions qu'il nous reste à faire.

Les fractures de l'extrémité supérieure des os de la jambe sont connues depuis longtemps. Aston-Key (1855), Jobert de Lamballe (1857), Middeldorpf (1855), Velpeau (1856), Huguier (1858), Gosselin (1864), Laugier (1866, in Th. de Fargeaud, et 1867 in Thèse de Marie), etc., en rapportent des cas bien observés; mais il faut arriver jusqu'à Richet (Leço?i.s sur les fractures de jambe, Paris 1875) pour trouver une bonne étude de ces fractures. Les idées du maître sont exposées dans la thèse de son élève Cazeneuve (Paris, 1875). Citons surtout le

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= écjit. — II. 41

IRICARD et A DEMOULINZ

Iravail d'Heydenreich (Th. de Paris, 1877), qui est encore, à l'heure actuelle, la meilleure monographie que nous possédons sur le sujet qui nous occupe. Signalons enfin la thèse de Hamel (Paris, 1884) et celle, toute récente, de Bouissière (Montpellier, 1895).

Étiologie. — Les fractures du tiers supérieur des os de la jambe sont très rares (1 cas sur 35 fractures de jambe environ, Malgaigne, Middeldorpf) ; elles atteignent les hommes 5 fois plus souvent que les femmes, et s'observent surtout de trente à cinquante ans.

Malgaigne admettait que les fractures du tiers supérieur des os de la jambe étaient uniquement produites par des cames directes.

Richet a montré, le premier, qu'elles pouvaient résulter de causes indirectes, et c'est celte idée que Cazeneuve a développée dans sa thèse.

Heydenreich trouve 2 i fractures directes contre 7 fractures indirectes (abstraction faite des fractures par coup de feu).

Nous n'avons point à insister sur les causes directes, chocs violents, coups de pied de cheval, etc.

Quant aux fractures indirectes, elles reconnaissent pour cause soit Varrachement, qu'on doit invoquer quand, dans une chute du corps en avant, le pied est retenu par un obstacle, soit une flexion exagérée du tibia comme dans une chute sur le talon ; soit à la fois la flexion et V arrachement, comme c'est le cas dans une chute oij, la jambe étant ployée, est prise entre le sol et le reste du corps.

Middeldorpf, J. Cloquet et A. Bérard ('), Whezter (^) et Caspary {') ont rapporté des observations de fractures succédant à de simples mouvements: il s'agissait, dans tous ces cas, de ruptures pathologiques (cancer, kyste hydatique, syphilis).

Anatomie pathologique. — Dans les fractures de jambe que nous étudions en ce moment, la solution de continuité du tibia siège entre le trou nourricier et la tubérosité antérieure: celle du péroné « siège souvent au même niveau que la fracture du tibia, mais il n'est pas rare de la rencontrer en un autre point, et elle a été observée à toutes les hauteurs, depuis le col du péroné jusqu'à son tiers inférieur » (Heydenreich). La fracture du péroné se fait d'ordinaire en même temps que celle du tibia, mais elle peut n'être que secondaire.

Sur un relevé de 35 pièces patliologiques ou observations, dans lesquelles le siège de la fracture du tibia est indiqué, nous voyons qu'elle se trouve :

12 fois, à la jonction du tiers supérieuret du tiers moyen; 9 fois, à la limite du quart supérieur et des trois quarts inférieurs; 9 fois, à peu de distance audessous de la tubérosité antérieure; 5 fois, au niveau même de cette tubérosité. D'une manière générale, les fractures de jambe diminuent de fréquence, à mesure qu'on s'éloigne de l'extrémité inférieure du membre.

La fracture du tiers supérieur du tibia est souvent transversale, présentant des dentelures plus ou moins accusées.

« Elle est assez fréquemment o6/i(7«e et, quelquefois, l'obliquité est très grande, de telle manière que les fragments, et surtout le fragment supérieur, se terminent par une pointe aiguë. La plupart du temps, V obliquité est dirigée de haut en bas et d'arrière en avant, ou encore d'un côté à l'autre. » (Heydenreich.)

Plus rarement l'obliquité est dirigée en bas et en arrière.

(') Dict. en 50 vol., art. Fis.^ctukes de j.\jibe.

(-) D.vVAi.\E, A'. Emjland journ. of med. and surg., 1819, p. 155.

("') Berl. klin. Wochcnsch., 1807, n" 4.

On peut encore observer des fissures et des fractures longitudinales du tiers supérieur du tibia; ces lésions sont extrêmement rares, en dehors des coups de l'eu. Ici les exemples de fissures ne manquent pas, les fractures esquilleuses sont la règle ; on a cependant observé la perforation simple de l'extrémité tibiale supérieure, par une balle, sans trace de fractures ou de fissures (Dupuytren).

Nous nous occuperons du déplacement des fragments à la symptomatologie, afin de ne pas nous exposer à des redites inutiles.

Symptômes. — Nous passerons rapidement sur le craquement quelquefois perçu par le malade, au moment de l'accident, sur la douleur souvent très vive, sur l'impotence fonctionnelle qui fait souvent défaut.

La mobilité anormale et la crépitation ne s'observent pas toujours, soit à cause de l'intégrité, d'ailleurs rare, du péroné, soit à cause de l'engrènement des fragments dentelés ; la recherche de l'une et de l'autre est souvent gênée par un énorme épanchernent sanguin qui est un symptôme véritablement spécial à la fracture de l'extrémité supérieure du tibia. Les téguments sont distendus, violacés et empâtés, comme les parties molles sous-jacentes.

L'épanchement se produit, en général, rapidement après l'accident, très rarement le lendemain ; s'il s'agit d'une fracture directe, il y a une ecchymose immédiate au niveau du point d'application de la violence, mais si on est en présence d'une fracture indirecte, l'ecchymose n'apparaît qu'au bout de quelques jours, et envahit parfois la jambe, la cuisse.

Le genou, même dans les cas où il ne paraît pas y avoir de fissure faisant communiquer le foyer de la fracture avec l'articulation, devient soit immédiatement, soit très rapidement, le siège d'un épanchemenl (sanguin s'il y a fissure, séreux dans le second).

Les déplacements des fragments sont fort variables, et semblent tenir beaucoup moins à la direction de la fracture qu'au mécanisme dont elle résulte (Heydenreich).

Tout d'abord le déplacement peut être nul. Quand il y a déplacement, le plus fréquemment, le fragment supérieur est attiré en avant par le quadriceps, tandis que le fragment inférieur est attiré en arrière par les muscles du mollet. La saillie du fragment supérieur s'accuse par la flexion de la jambe sur la cuisse, « le déplacement inverse, c'est-à-dire la saillie du fragment inférieur au-dessus du niveau du fragment supérieur, a cependant été observé un certain nombre de fois ». (Heydenreich.)

On a vu des déplacements latéraux, et la rotation de la jambe en dehors a été notée quelquefois.

Quant au chevauchement, il est tout à fait exceptionnel. On peut observer ici des complications comme dans les autres fractures de jambe : plaie des téguments, hémorragie, emphysème; mais la gangrène n'est pas très rare dans les fractures de l'extrémité supérieure des os de la jambe, ce qui est dû à la violence du traumatisme, à l'énorme épanchement sanguin qui reconnaît pour cause l'extrême vascularilé de l'extrémité supérieure du tibia, et dans quelques cas à des lésions soit de la tibiale antérieure, soit même de la poplitée.

Diagnostic. — Il n'est réellement difficile que quand il n'y a ni mobilité anormale, ni crépitation.

C'est alors avec la contusion simple qu'on pourrait confondre la fracture, mais l'abondance de l'épanchement, la douleur vive qui correspond au trait de

IRICARD et A DEMOULITfi

la fracture, le gonflement rapide de l'arliculation du genou, devront faire penser plutôt à une fracture sans déplacement qu'à la contusion. Malgré tout, le diagnostic est quelquefois épineux, et celui des fissures ne peut être que soupçonné.

L'entorse du genou ne s'accompagne pas de signes aussi marqués, le gonflement siège au niveau du genou, non de l'extrémité supérieure de la jambe, les mouvements anormaux, dans l'entorse grave, se passent au niveau de Tinterligne articulaire.

Quand le déplacement du fragment inférieur se fait en arrière, l'attitude du membre se rapproche de celle que présente la jambe dans la luxation du genou en arrière, mais la déformation siège au-dessous de l'articulation, les mouvements anormaux se passent au-dessous d'elle; d'ailleurs nous reviendrons sur la discussion de ce diagnostic, qui sera beaucoup mieux à sa place quand nous traiterons des fractures proprement dites de l'extrémité supérieure du tibia.

Pronostic. — Il est sérieux, même dans les fractures fermées, à cause de la gangrène qui est particulièrement fréquente et qui nécessite l'amputation. Quant aux hémorragies répétées que nous voyons signalées comme facteur de gravité, il s'agit forcément de fractures ouvertes et elles doivent être mises sur le compte de l'infection du foyer que nous évitons facilement aujourd'hui.

Mais, en dehors des complications, le prono.stic est grave encore à cause de la lenteurde la consolidation, sur laquelle Laugier a attiré l'attention vers 1850. Ilfaut quatre mois, en moyenne, chez les individus exempts de toute tare organique, pour obtenir la consolidation, mais combien de fois ce délai est dépassé! Six mois, huit mois sont souvent nécessaires, et nous croyons qu'avant une année révolue, il ne faut pas prononcer ici le mot de pseudarthrose, à condition, bien entendu, que l'immobilisation des fragments, quoique incomplète au bout de quelques mois, soit cependant beaucoup plus accusée qu'après la levée du premier appareil; sans quoi, si au bout de quatre mois, par exemple, les fragments sont aussi mobiles qu'au premier jour, on peut dire qu'il y aura pseudarthrose. Et celle complication est ici particulièrement fréquente, puisqu'on l'observe 1 fois sur 10 et même 1 fois sur o (Heydenreich). La pseudarthrose reconnaît probablement pour cause l'abondance de l'épanchement entre les fragments (Duplay), et il nous paraît inutile d'en aller chercher l'explication dans la direction de l'artère nourricière du tibia ou dans la lésion des nerfs qui pénètrent dans l'os par le trou nourricier et joueraient, à son égard, un rôle Irophique.

Il faut, enfin, compter avec les raideurs articulaires qui, sans que le trait de fracture ait pénétré l'arliculation, trouvent une explication suffisante dans l'épanchement du genou et la longue durée de l'immobilisation.

Traitement. — L'épanchement sanguin qui accompagne les fractures du tiers supérieur des os de la jambe est, avons-nous dit, très abondant et très rapide. Il ne faut donc pas appliquer immédiatement la gouttière plâtrée, qui, en faisant de la compression, serait une nouvelle cause de gangrène. On laissera le membre, pendant quelque temps, dans une gouttière en fil de fer, huit ou dix jours; après quoi on appliquera, après réduction, un plâtre qui remontera au-dessus de la partie moyenne de la cuisse et maintiendra le pied à angle droit sur la jambe. Ce traitement suffit le plus souvent pour avoir de bons résultats; si cependant le fragment supérieur fait en avant (c'est le déplacement le plus commun) une saillie qui ne se réduit pas ou se reproduit malgré l'appareil, on

pourrait mettre le genou en flexion légère, ainsi que le recommande Jaboulay {Gaz. hebd., 1895); mieux vaut employer l'extension continue (App. Ilennequin).

S'il y a un gros épanchement dans l'articulation on peut le ponctionner; c'est, croyons-nous une excellente pratique, surtout-quand il s'agit d'une hémarthrose. La compression ne peut guère être appliquée ici à cause de l'abondance de l'épanchement de sang qui distend la peau et la menace dans sa vitalité.

On luttera, par le massage, contre les raideurs articulaires consécutives au traitement par l'immobilisation.