C. FRACTURES DE L EXTREMITE INFERIEURE DES OS DE LA JAJIRE

Les fractures de l'extrémité inférieure des os de la jambe, encore appelées fractures siis-malléohnres, sont celles qui siègent dans l'espace compris entre l'articulation tibio-tarsienne et une ligne fictive passant à -4 centimètres audessus d'elle. Telle est la définition qu'en donne Richet. Il étudie avec les fractures de l'extrémité inférieure de la jambe, la fracture de Dupuytren ; c'est à tort, selon nous, il s'agit là d'un type spécial, qui mérite une description à part.

Les /'raclures sus-mal léolaires sont surtout fréquentes entre quarante et soixante ans.

Étiologie. — Les causes de ces fractures sont assez rarement des causes directes (Richet), chute d'un corps pesant, bloc de pierre, poutre, plaque de fonte, etc. Elles résultent le plus fréquemment de causes indirectes. On peut alors retrouver les mêmes mécanismes que nous aA'ons invoqués pour les fractures de jambe, dans les autres régions, la flexion, la torsion.

Le professeur Tillaux signale une variété de fracture sus-malléolaire, de cause indirecte, qui résulte d'un mouvement forcé d'adduction du pied, mouvement qui, parfois, après l'arrachement de la malléole externe, produit une fracture de la malléole interne (voy. plus loin : fracture bi-malléolaire par adduction), mais « le mouvement forcé d'adduction du pied peut produire encore un accident plus curieux que le précédent (fracture de la malléole interne), plus grave et dont l'existence, assez imprévue, n'avait certainement pas été soupçonnée jusqu'ici. Dans certains cas, de beaucoup les plus rares, il est vrai, en môme temps que la fracture du péroné, il se produit une fracture complète de l'extrémité inférieure du corps du tibia. Celte fracture est transversale et siège à 15 millimètres environ au-dessus des surfaces articulaires, c'est-à-dire immédiatement au-dessus de l'insertion des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. Le mécanisme paraît être le suivant : j'ai dit que dans la fracture par arrachement, la malléole externe cédait en général vers sa base, c'est-à-dire au-dessous des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs, ces derniers n'exercent donc alors aucune action sur le tibia. Mais supposez que la malléole externe résiste, et d'après la disposition du squelette de la jambe voyez ce qui va se passer. Le péroné s'appuie sur le tibia seulement en haut et en bas : il en est séparé dans tout le reste de son étendue. Lorsque la malléole externe est fortement attirée en dedans, le péroné bascule donc sur le tibia de façon que son extrémité supérieure est fortement sollicitée à se porter en dehors; or, si l'articulation péronéo-tibiale supérieure résiste, le péroné se brise dans sa partie la moins résistante, c'est-à-dire audessus des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. Le pied continue-t-ilà être entraîné

IRICARD et A DEMOVLIN.J

dans l'adduction, alors ces derniers ligaments entrent en jeu, exercent une puissante traction sur le tibia et l'arrachent en totalité ou en partie. Je ne puis expliquer autrement le mécanisme de cette fracture de jambe sus-malléolaire que j'ai reproduite, devant Gosselin, dans le laboratoire de Clamart. Deux temps se succèdent dans sa production : 1° fracture ou diastasis du péroné au-dessus des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs; 2° arrachement du tibia par ces ligaments. Guidé par mes expériences, j'ai pu retrouver plusieurs fois, sur le vivant, la l'racLurc transversale sus-malléolaire des deux os de la jambe par adduction du pied.... » (Tillaux, Anat. top., 2= édition, p. 1026.)

« Mais quand le pied est en équilibre, l'efl'ort, comme dans une chute d'un lieu élevé, portant directement sur la surface articulaire du tibia, cette dernière cède et s'écrase à la façon des extrémités spongieuses des os longs, et la diaphyse, y pénètre plus ou moins profondément, s'enfonçant même quelquefois dans l'astragale. » (Richet.)

Anatomie pathologique. — Ces fractures sont très variables dans l'étendue I la nature de leurs lésions. Elles peuvent siéger plus ou moins près de l'articulation. Le trait de fracture isole, quelquefois, un mince plateau articulaire, supportant les deux malléoles; le plus sovivent la lésion s'éloigne davantage de l'articulation. Mais la fracture est rarement transversale dans toute son étendue. Très souvent oblique, elle détache un fragment inférieur en foi-me de coin, dont la base peut être antérieure, postérieure ou latérale, suivant la direction du trait de fracture. L'articulation peut, dans ces cas, être ouverte par la solution de continuité.

Dans les fractures par pénétration, le fragment inférieur a souvent éclaté, il est subdivisé en plusieurs fragments secondaires. On a vu, dans quelques cas de traumatismes violents, la diaphyse tibiale continuer sa course et s'enfoncer dans l'astragale, en fracturant cet os.

Le péroné est fracturé dans tous les cas, et les recherches de Poncet démontrent que cet os, de même que dans les fractures à siège plus élevé, est fracturé suivant une ligne qui continue la direction du trait de fracture du tibia.

Richet distingue plusieurs types de fractures susmalléolaircs :

Dans un premier type « à 5 ou 4 centimètres audessus de l'articulation, les deux os, péroné et tibia, sont fracturés sans pénétration de l'articulation ; cette variété ressemble aux fractures ordinaires du corps des os de la jambe. Le plus souvent, le fragment supérieur se porte en bas, en dedans et en avant, tandis que l'inférieur, entraîné par le tendon d'Achille, est élevé en arrière. »

Il s'agit presque toujours de fi-actures transversales ou légèrement obliques, dentelées. C'est à ce type, nous semble-t-il, qu'il faut rattacher la fracture par arrachement de Tillaux.

Fie. 229. — Fracl tralion de l'e.xtréi (lu tibia.

Dans un deuxième type, le trait de fracture est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, se rapprochant plus ou moins de l'articulation et même y pénétrant.

Les fragments inférieurs du péroné et du tibia sont attirés en arrière par les muscles de la partie postérieure, triceps sural, jambier postérieur, fléchisseurs des orteils, tandis que les fragments supérieurs du tibia et du péroné poussent en avant les tendons du jambier antérieur, de l'extenseur propre du gros orteil, de l'extenseur commun, du péronier antérieur, seules barrières opposées au déplacement.

Le troisième Zy^je est de même nature que le second, il s'agit encore d'une fracture oblique, seulement les fragments sont taillés en sens inverse, c'est-à-dire de liaut en bas et d'avant en arrière. Cette variété est extrêmement rare. Richet dit n'en avoir observé qu'un cas. Les fragments inférieurs glissent en avant.

Le quatrième type est représenté par les fractures avec écrasement, broiement de la partie inférieure du tibia; la diaphyse pénètre souvent dans le fragment inférieur et le fait éclater en plusieurs fragments (fig. 229).

Enfin, il existe des fractures comrainutives de l'extrémité inférieure de la jambe qui échappent à toute description. Elles sont de cause directe.

Symptômes et Diagnostic. — Les fractures qui siègent à 5 ou 4 centimètres au-dessus de l'articulation, à direction transversale, qui ne s'accompapagnent que d'un léger déplacement ou même n'en présentent pas, ne nous arrêteront point, leurs symptômes sont ceux de toutes les fractures de jambe.

Dans la fracture oblique en bas et en avant, le déplacement du fragment inférieur et du pied, qui y reste fixé, se fait directement en arrière. L'avant-pied paraît raccourci, le talon fait une forte saillie en arrière, le pied est en extension, les orteils sont abaissés et le talon légèrement relevé, le tendon d'Achille est saillant et tendu. L'axe du tibia paraît tomber sur le milieu du dos du pied.

A première vue, on penserait volontiers à une luxation du pied en arrière. Mais l'examen attentif de la région blessée permet facilement de faire le diagnostic, si le gonflement considérable des parties molles ne vient pas masquer les lésions profondes.

Il faut explorer les os de haut en bas ; — le péroné, superficiel à sa partie inférieure, sera facilement reconnu et exploré par une palpation attentive et méthodique. — On reconnaîtra dès lors que cet os est brisé au-dessus de la malléole externe, et que le fragment inférieur, incliné sur l'axe de l'os, s'est infléchi et porté en arrière. L'exploration du tibia fournit les mêmes renseignements et contrôle ainsi les premiers.

Sur la partie antérieure, on sent, parfois, une saillie inégale et anguleuse, formée par le bord antérieur du fragment supérieur du tibia et par le péroné assez difficilement accessible à travers les quelques tendons de la région antérieure ; l'exploration de la partie postérieure est, en général, moins fertile en renseignements.

La réduction est le plus souvent facile, mais le déplacement se reproduit aisément; ce qui s'explique par l'action des muscles du mollet et la direction du trait de fracture.

La mobilité anormale existe, mais est souvent difficile à bien localiser, la crépitation s'obtient très aisément.

Si le trait de fracture se dirige de haut en bas et d'avant en arrière, le pied remonte au-devant de la jambe et le talon vient se mettre dans l'axe de la jambe,

\RICARD et A. DEMOULINJ

e48 FRACTURES DU MEMRRE INFERIEUR.

1 avant-pied paraît allongé et Farrière-pied raccourci. Mais celle obliquité du trait de fracture et le déplacement qu'elle entraîne sont, nous l'avons dit, exlrêinement rares.

Richet ajoute que dans le cas qu'il a observé la crépitation existait, mais qu'il a été fort étonné de ne pas voir le déplacement se reproduire, sous l'influence de la contraction musculaire, comme dans le cas où l'obliquité est inverse, i Est-ce parce que les muscles de la partie antérieure étaient contrebalancés dans leur action par ceux plus puissants de la partie postérieure, ou serait-ce plutôt que les surfaces otï'raient une obliquité moins favorable au déplacement ultérieur? ï (Richet.)

Dans les fractures par pénétration, on observe un véritable éclatement de l'épiphyse inférieure du tibia.

La région inférieure de la jambe présente, dans ce cas, un gonflement considérable. Le diamètre transverse est notablement augmenté, ainsi que le diamètre antéro-postérieur. Les malléoles paraissent écartées. L'ecchymose, fort étendue, envahit tout le dos du pied et presque toute la jambe.

Rarement la crépitation fait défaut, car la pénétration n'est presque jamais solide et les fragments inférieurs sont presque toujours indépendants et nullement engrenés.

Tels sont les principaux symptômes dont on déduira le diagnostic. Il faut se rappeler que, dans toutes ces fractures de l'extrémité inférieure de la jambe siégeant près de l'articulation et y pénétrant souvent, la mobilité anormale est fort difficile à localiser avec netteté.

En résumé, la déformation, l'ecchymose, la crépitation et surtout l'examen attentif des saillies osseuses permettront le plus souvent de faire le diagnostic des fractures sus-malléolaires, et d'éviter la confusion avec les luxations du pied en arrière, quand il s'agit d'une fracture dont le trait est oblique en bas et en avant, variété la plus fréquente.

Pronostic. — Le pronostic, bénin quand l'articulation n'est pas ouverte, devient plus grave si elle est intéressée et si la fracture est comminutive. Dans ces cas, en effet, il est difficile d'obtenir une bonne réduction et de la maintenir parfaite. La restitution de la mortaise tibio-péronière ne peut être assurée et, dès lors, le fonctionnement du pied sur la jambe sera profondément troublé et la marche compromise. L'arthrite qui accompagne fréquemment ces fractures se termine, souvent, par des raideurs et des ankyloses que les traitements les mieux compris sont impuissants à faire disparaître.

Il est inutile de dire que les plaies tégumenlaires, qui compliquent assez fréquemment ces fractures, aggravent singulièrement le pronostic, car elles sont très souvent infectées.

Traitement. — Le traitement présente peu d'indications spéciales que nous n'ayons déjà formulées dans l'élude des variétés précédentes. Nous dirons, seulement, que dans les cas où la réduction est difficile, on la facilitera par le relâchement des muscles de la partie postérieure de la jambe. On sait que l'attitude demi-fléchie de la jambe sur la cuisse permet d'obtenir ce résultat. L'extension continue, à l'aide de liens en caoutchouc fixés sur une bottine plâtrée, a été préconisée dans ces cas par Richet; mais, en général, l'anesthésie et l'application immédiate d'un bon appareil plâtré viennent à bout de toutes jes difficultés de réduction.

Malgré tout, il est des circonstances où la réduction qui avait paru suffisante, avant l'application de l'appareil, ne se maintient pas. Il nous semble que dans CCS cas, de même que dans ceux où la fracture est comminutive, avec eêquilles menaçant plus ou moins les téguments, où elle est ouverte, le parti le plus sage est d'ouvrir le foyer, de régulariser les os, de pratiquer une résection typique ou atypique, selon les désordres, si l'articulation est intéressée. On aura une ankylose du pied sur la jambe à angle droit; n'est-ce point ce qu'on doit demander de mieux dans les cas graves? Bien entendu la même conduite s'applique au cas où il s'agit d'une fracture ancienne vicieusement consolidée, et la chose n'est pas rare.