FISSURES PALATINES

voilier vicnl à son aide. On sait que le vomer se développe par deux lames en forme de \' (jui flanquent chaque face du cartilage de la cloison et peu à peu s'élèvent, parties du bord inférieur, ou palatin, au niveau duquel elles sont fusionnées. Or, tandis que du côté de la fissure palatine la lame vomérienne reste verticale, du côté opposé elle devient horizontale et vient s'unir avec l'apophyse palatine par une suture tout à fait apparente. Ce détail, que Gratiolet(') a été le premier à mettre en relief, est presque toujours très net.

La fissure palatine bilatérale est souvent appelée médiane. Terme vicieux s'il en fut. En effet, la ligne médiane est ici représentée par une baguette osseuse — le vomer et les apophyses palatines des intermaxillaires — plus ou moins sinueuse, et bordée sur chacune de ses faces par une fissure. Il ne peut y avoir fissure médiane dans de semblables conditions, et en effet il y a fissure bilatérale, par où, de chaque côté, on pénètre dans la fosse nasale correspondante, la cloison étant intacte.

Voile (lie palais. — Que la fissure palatine soit unilatérale ou bilatérale, la fente du voile du palais est médiane : ce qui ne veut pas dire qu'elle soit toujours chirurgicalement symétrique, car souvent, quand elle prolonge une fissure labio-palatine unilatérale, la moitié située de ce côté est atrophiée. Souvent, d'ailleurs, l'atrophie est bilatérale cl très prononcée, en sorte que le voile est raccourci et rétréci, si bien môme que parfois on parle de son absence. Il semble toutefois que deux petits rudiments latéraux marquent toujours sa trace. La brièveté trop grande du voile joue un rôle considérable dans certaines théories émises pour expliquer la persistance du nasillement après la slaphylorraphie. Legendre, Siredcy ont disséqué des voiles du palais fendus et ont constaté que, à part l'absence du muscle palato-staphylin, les muscles étaient à leur place normale (-).

ô" Associ.vnoN DES LÉSIONS. — Déjà j'ai dit que la division fondamentale, au point de vue chirurgical, était celle en bec-de-lièvre simple et bec-de-liè\ re complexe.

J'ai suffisamment étudié le bec-de-lièvre simple. Quant au bec-de-lièvre complexe total, allant de la lèvre à la laelte, c'est lui que j'ai pris pour type de la fissure complexe. J'ai seulement à ajouter les quelques remarques suivantes : 1" Une fissure palatine bilatérale peut faire suite à une fente labio-alvéolaire unilatérale. Parfois la seconde fissure palatine (celle du coté de la lèvre saine) n'entame que la partie postérieure de la voûte;

2" Le bec-de-lièvre complexe bilatéral total est celui que l'on appelle gueulede-loup. Il est formé de deux fentes, coudées chacune en un angle obtus ouvert en dehors. Entre ces deux fentes est le tubercule osseux, porteur typiquement de deux incisives, mais souvent de trois ou quatre incisives. Ces dents surnuméraires font que ce tubercule est souvent fort large ; les latérales sont en général mal rangées. De plus, ce tubercule est d'ordinaire fort proéminent, jusqu'à être presque appendu sous le lobule du nez, la sous-cloison disparaissant. Il est constitué par les deux intermaxillaires internes accolés et sa proéminence est due à l'allongement des apophyses palatines de ces intermaxillaires, apophyses qui prolongent en avant la baguette vomérienne, dont une suture toujours très nette les rend distinctes. Les mensurations prouvent que, quoi qu'on en ait dit,

(') GiiATloLET, Bull, de la Soc. anal., 1839, p. lôj, rapijorl de Piu;iii'', Ibid., p. liô. (-) Legendre, Bull, de la Soc. anat., 1850, p. ."1. — Suîedey, Ibid., p. 170.

TR.\ITÉ DE CHIBURGI';, 2« édit. — V. 2

lA BROCA ]

ARRÊTS l)!': DÉVKLOPPEMENT DE LA 1 ACE ET DU COU.

le \onu'r Ini-inrmc est élart^ic.

J'en {irrixc luniiileiiaii

I pas allonge'. Les narines sonl aplalies, la l'ace entière

M\\ fissures complexes parlielleî<, el ici je dislinguerai doux variélcs principale.s : les fissures anlérieiires el les fissures postérieures (').

1" Les fîssicres anlérieures sont celles qui, parties de la lèvre, vont plus ou moins loin en arrière.

La fissure osseuse peut se borner au rebord alvéolaire, et cela même dans le cas de bec-de-lièvre bilatéral. Ainsi Lafaye (-), Mirault, Forget, Richet et Depaul, P. Broca, etc., ont vu la fissure alvéolaire bilatérale, la voûte étant intacte. Ces faits sont exceptionnels. La fissure antérieure est pres- (|ue toujours totale. J'ajouterai que le bec-de-lièvre bilatéral est en général complexe.

2" Les fissures j)OSlérieures sont celles qui, fendant la luette, vont de là plus ou moins loin en avant. Tous les degrés existent, de la simple bifidité de la luette à la fente qui atteint le rebord alvéolaire. La fissure osseuse est en général unilatérale, mais elle peut bien être bilatérale. Il est usuel que dans les divisions complètes du voile le Ijord posiérieur de la voûte osseuse subisse une échancrure plus ou moins mar- (|uéç. A un degré moindre, une autre lésion assez inléressante se constitue. Dans queliiucs cas, en eflVl, il y a a])sencc des parties osseuses, les parties molles

FiG. IG. — Tubercule osseux appendu sous lo pointe du nei

fWT'^

re polaliiH- bilalùrolc.

étant normales ou ne présentant qu'une insignifiante division de la luette, el un tissu fibreux revêtu de muqueuse comble le vide plus ou moins étendu, généralement triangulaire à bord posiérieur, de la lame osseuse. Roux, Dcmarquay et surtout Trélat, Nolta, Passavant, Langenbeck ont observé des cas de ce genre, plus récemment confirmés par J. Woltï et B. Frankcl(^). Ces faits sont consi-

(I) CiUiihiKN, Thèse de doct. de Poris, 1875, n° 48.

(-) De Lafaye, Méin. de l'Arad. rmj. derhir., édil. in-4°, 1743, t. I, [). 005. — Riciiet et Depaul, Bull, de la Soc de chir., 1864, 2' série, t. II, p. 250 et 550.

(5) Demarquay, Bull, de la Soc. anal., 1846, l. XXI, p. tl. — Passavant, Arcli. /'. klin. Chir., 186.J, t. XI, p. 555. — Trélat, Bull, de la Soc. de chir., 1807, 2° série, t. Mil, p. 450. — Notta,

COLOBOME FACIAL. 1!)

iIcTL's par Passavant, par Trélat, par WolIT el Franlccl comme des guérisons sponlanées de fissures palatines; pas plus (pie pour les brides cicatricielles je ne saurais admettre cette dénomination.

,")" Coexistence des deux variétés. — Chrétien a vu, la partie moyenne étant intacte, une fissure incomplète et une postérieure coexister avec une division de la lèvre el du voile du palais. J'ai observé quelques nouveau-nés chez qui, la lésion étant bilatérale, le rebord alvéolaire seul formait deux minces ponts entre les fissures labiales et les fentes palatines. Quand on constate ce fait sur un sujet un peu Agé et antérieurement opéré du bec-dc-lièvre, il est possible que la coalescence alvéolaire ail été la conséquence de la restauration Initiale faite avec succès dans la première enfance.

¥ Les perforalions conrjénitales sont admises par Otto Webcr : elles seraient (lues à un défaut de soudure entre les extrémités antérieure et postérieure normalement réunies. Chrétien, dans ses consciencieuses recherches, n'a pas trouvé une pièce probante de cette espèce, 'mais j'en ai observé sur le vivant deux exemples fort nets. .l'ai vu, d'autre part, une perforation larg-e comme une tète d'épingle sur le voile du palais, mais c'était sur le passage d'une bride amnioti(jue ('). Trélat a publié un cas de perforation congénitale du voile, mais c'était un cas bien anormal, puisque

après la naissance il y a eu, sous les yeux de Trélat, guérison spontanée.

b. Colobome facial. — Le colo- "V^ T.,: bome d* la lèvre supérieure n'est < S^ ^-

connu qu'à l'état de fissure prolongée, bucco-orbilaire, et peut-être n'est-il possible qu'à cet état. Tout au moins, comme dans des observations de Pelvet ('), de Kraske, une ligne cicatricielle marque-t-elle la p,^,, n,. i^ i„tcnnnxiiiairo. - ap.m, son apophyse

place où serait la fente faciale au- monlanle.-N, os nasal,- «, unguis.-E, elhmoMc ' 11/1 1 1 • 1 /-.i — ^^- lua.xillaire supérieur portant une incisive prc-

(ICSSUS (le la lente labiale. C est une canine lue, et l'apophyse palatine, ap.pal, dont le malformation rare. ''»''' ^''\"r "r*' fortem<^nt relevé en haut - so, nerf

soiisorhitaire. — mal, os maUiire. (A. Broca, Arch.

Cette fissure siège à la lèvre plus d'nphi., isssi.) en dehors que celle du bec-de-lièvre

vulgaire. De là elle remonte en dehors de la narine el de l'aile du nez-, et -va jusqu'à la paupière inférieure, souvent elle aussi atteinte de colobome.

Du C(jté du squelette, les dissections assez peu précises de Morian et les miennes ('") ont montré que dans ces conditions la fissure laisse en dedans d'elle l'intermaxillaire entier, le vomer, l'os nasal, l'unguis, l'ethmoïde et le cornet inférieur. Je dirai même qu'alors l'apophyse montante de l'intermaxillaire, suppléant celle du maxillaire, va s'articuler avec l'unguis. La fissure osseuse, selon qu'elle remonte plus ou moins haut, va jusqu'à l'unguis ou en reste séparée par le rebord orbitaire inférieur formant pont.

Ibid., 1). 419. — EHiiM.vxN-, Gaz. mt-d. de Hlrasbounj, 1880, n' 19, p. 118. — J. Wolff et B. rii.v.x- KEL, lierl. klin. Worli., J882, n» 58, p. 583.

(') Voy. p. 2, fig. 1.

(-) Pelvet. Jl/em. de la Soc. debiol., ISfij, 2° série, t. V, p. 181.

p) A. BiioGA, Anl,. d'i,j,Ja., 1889, t. IX, p. 21.'i,