MAI.AIUr:;S DE L'OESdl'IIAC.i

généralcmcMil regardée comme rare. On l'a observée dans les reins, les ganglions mésenlérirjuos, les poumons, ele. Nous en distinguons le développement secondaire (répiiliéliomas stomacaux, liés à Jagreiredc parcelles tombées direclcmenl de la iiéoplasie œsophagienne.

IIi>;l<iliji/iijii('iiient, il s'agirait toujours, d'après Zenker et Zicmmsen, Rindflciscli, Ziegler, d'un épilhélioma pavimenleux ; opinion Iroj) absolue, car Cil. Robin cl Hanot ont observé des formes glandulaires, cvlindro-prismalifpu'sC). liullin décrit encore aujourd'hui des carcinomes alvéolaires, squirrlicux, iiié(lnllaircs et colloïdes.

Symptômes. — Le symiilônic le [dus conslani cl le ]ilns ini|iurlanl est la dysphagie. l'allé débute en général d'une façon graduidlc; nucUpicfuis cependant elle apparaît brusquement à la suite de l'introduction d'un bol alimentaire trop gros ou trop chaud, ou même sans cause, comme par suite d'un spasme du conduit. Consistant au début dans une simple gène de la déglutition des solides, elle va croissant peu à peu et arrive à empêcher toute déglutition, même celle des liquides. Quelquefois cependant, les malades recouvrent, vers la fin de leur vie, le pouvoir de déglutir des aliments demi-solides, soit qu'il y ail eu élimination d'une partie de la tumeur, soit qu'il y ait eu diminution du spasme concomitant. Le spasme joue, en effet, un grand rôle dans la production de la dysphagie, comme le prouve ce fait que souvent, chez un malade en proie à une dysphagie intense, on peut passer des sondes assez grosses.

A cette dysphagie s'ajoutent des régurgitations; les pseudo-vomissements œsophagiens se produisent soit immédiatement, soit un certain temps après le repas; ils sont constitués par des matières alimentaires non digérées, mélangées d'une certaine quantité de mucus épais et filant, quelquefois de filets de sang; on peut même observer de véritables hémorragies. L'haleine a une odeur mauvaise, qu'on a dite spéciale (?). Il y a du hoquet.

Ordinairement le malade ne souffre que d'une certaine gène au niveau de la lésion; quelquefois il existe des douleurs vives, lancinantes, qui peuvent s'irradier dans le cou, la tête, le thorax, la colonne dorsale; ces douleurs, qu'on n'observe guère dans les rétrécissements en l'absence de périœsophagite, sont intéressantes à noter ici.

Dans un grand nombre de cas, on a des symptômes du côté des voies respiratoires. La toux, que l'on a attribuée à une action réflexe, à une irritation directe du pneumogastrique envahi, à une perforation des voies aériennes, est frétpienle; quelquefois elle s'accompagne d'une dyspnée, qui peut être suffisamment intensepour nécessiter la trachéotomie (='). La voix estbitonale, rauque, puis disparaît par suite de la lésion des récurrents ou de la |ir(ipagation du néoplasme au larynx.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Pronostic. — La luarche est rapide et la (lin-éc de l'affection relativement courte ; elle est en moyenne d'un an à partir du début de la dysphagie.

La mort est la terminaison constante; elle a lieu le plus souvent par défaut

(*) H.\NOT, Épi lliélioma ulcéré de l'œsopliage. Arch. géii. de méd., Paris, 1889. l. I, p. 470. (*) GoiSQUE (Eugène), De la trachéotomie dans le cancer de l'œsophage. Thèse de Paris 1889-1890, II» 365.

TUMians DK i;oi:soriiAGE. -ùt

(ralinii'iilation, par coclicxio, et siirvienl au nioim'iit où le poids du corps s'est réduit de 40 pour 100.

Dans certains cas, elle arrive plus lui par !<• l'ait de roi/ijilicKliuu^, telles (pn^ les propagations inllammatoires au |)ériearde. à la plèvre, cl la suppuration de ces cavités; les hématémèses par perforation de la (■;ir()li<le, de l'aorte, etc.; les lésions pulmonaires. Celles-ci sont particulièrement intéressantes par suite de leur fréquence. La communication avec les voies aériennes se traduit par de la dyspnée, quelquefois par de la suffocalion pendant la dég'lulilion. La gangrène pulmonaire, notée dans un cerlain nomljre d'autopsies de cancers propagés aux voies aériennes, n'^sulle de la cliiile de [larcelles gangrenées ou peul-èli-e même simplement de celh" de la sali\e dans un parenchyme pulmonaire, dont la vitalité est diminuée par snile ilr l'iiianilion et peut-èlre aussi de la desiruclion des pneumogastriques. La lulieiruluse ]iulmonaii'e s'implante souvent sur ces malades débililés, comme l'ont liien montré Péter et son élève Porchaire; elle contribue à hâter l'issue finale. Lebert la regardait à tort comme spéciale au rétrécissement cancéreux; elle survient aussi au cours des rétrécissements cicatriciels et résulte simplement des conditions favorables qu'ofl're au développement du bacille lid)erculeu\ loute celle catégorie de malades dont l'alimenlation est insuffisanle.

Le pronoslic est, on le voit, des plus graves, la mort survenant à l'oi-dinaire moins d'un an après l'apparilion des premiers symptômes du cancer œsophagien.

Diagnostic. — Le (HaijiKixlir esl (pielipiel'ois des plus difficiles.

La dysphagie peut être à peine marquée el passer inaper(jue; il y a mémo des malades dont le cancer esl véritablement latent, el ne se Iraduit que par de l'aflaiblissement, de ramaigrissenienl el de l'œdème malléolaire; d'autres portent une fistule œsophago-trachéale ([ui fait croire à une bronchite clironique, à la plillme, à une laryngite, ou bien sont atteints d'une f/ant/rêne pulmonaire dont la cause reste inconnue ; dans quelques cas, la toux, la paralysie des cordes vocale.'--, font penser à un anévrysmc de Vaorle, à une tumeur du médiaslin. On recherchera dans tous ces cas les signes du cancer de l'œsophage pour peu qu'il y ait le plus petit trouble dysphagique. On y pensera aussi en présence de certaines liinieurs ganglionnaires du cou, dont on ne s'explique pas la cause (Tostain).

Quand la dysphagie est évidente, l'absence des signes établissant l'existence d'une tumeur qui pourrait amener jiai- ciMupression les troubles de la déglutition observés permettra de localiser la cause de la dysphagie dans l'œsophage. On soupçonnera une dilatation de ce conduit lors de la présence d'une lunieur molle, pAleusc, située sur les côtés de la trachée et pouvant se \i(l('r par compression. Le calhétérisme permettra alors quel(|uefois de constater la liberté du canal; d'autres fois, au contraire, les sondes bullent contre l'obstacle, quel que soil leur calibre, ce qui ne pourrait s'expliquer que par l'existence d'un rétrécissement extrêmement serré, incompatible avec le trouble léger de la déglutition observé (Duplay).

h'a'sophugisme se distingue facilemeni par son inlerrnilUMice, la bizarrerie de son évolution, l'étal nerveux qui racconq)agne, sa disparition après le passage d'une boule volumineuse.

Le diagnostic le plus difficile est celui du cancer et du rétrécissement de Virsophage. Il se fait par l'étude des causes, de la marche el des complications de la maladie. 11 esl (pichpiefois facilité par les résultais que donne la paljialion

[1/ HARTMANN

-.58 i\iAL.\i»ii;s ni-: i;ni-,s()iMiA(ii':.

(lu cou, loisqu'clli' l'ail roiislalcr ilii-cclcuiriil rrxislnicc ilr la luiucur (i'S(i|)liaf^ienuc, ou môuic siniplemcnl crllf d'uuc masse gan^lioniiairc

Lo calhétérismo, dont nous avons déjà indiqué les règles ('), mais (|iie nous conseillons de laisser le plus souvent de coté fera constater le sièi^c de i(ilisla<le; quel([uerois même il donnera des renseignements sur sa nature, loisqu'il délciminera un saignement, lorsqu'il ramènera des parcelles de tissu moihide. 11 est nécessaire, lors([u'on le pratique, de le faire avec les plus grandes précautions, les fausses roules étant fréf[uenles et l'exploration pouvant déterminer soit la rupture d'un gros vaisseau envalii par le n(''oplasuie, soit surtout celle de la trachée ou de la plèvre.

Le diagnostic des com]/!irtitions est quelquefois des plus faciles, et l'on n'a pa$ à hésiter sur rexislcnce d'une communication avec les voies aériennes lorsque le malade éteint une bougie en soufllanl ]iar la '^ondc œsophagienne; mais c'est là rexce|ition, et le plus souvent le diagnostic csl entouré de difficultés. C'est un examen uiinulieux des divers organes du malade qui pciiiiellra de le l'aire.

Traitement. — Le traitement du cancer de r(csopliage jiciil rtic ciiralif ou palliatif.

,'. /'i-uiteinenl curniif. — 11 consisie dans V<ilihUiiiii de lu jimiic uKiladf. Billroth le premier, se fondant sui' des cxjiérieuccs faites chez des chiens, pose en pi'incipc la possibilité de l'extirpation partielle de l'oesophage (-). La première opération sur l'homme fut faite par Czerny, h' - niai IS77; depuis cette époque, plusieurs chirurgiens tentèrent l'ablation des cancers œsophagiens; nous citerons entre autres Bergmann, Ijillroth, Israël et Roux (de Lausanne). L'opéré de Bergmann succomba en cinq jours à une médiastinite phlegmoneuse, ceux de Billroth et d'Israël ne dépassèrent pas la sixième semaine; mais Czerny rendit la santé à sa malade (ju'il revit, six mois après, forte et robuste, mais qui succomba cependant à une récidive après 15 mois; \ autre opéré de Czerny survécut 11 mois et nnde Mickulicz 8 mois et demi (^). Roux, chez un premier malade, fit la résection circidaire de l'œsophage, l'excision du laiynx cl du corps thyro'i'de envahis par le néoplasme; il sutura la Irmliée dans l'angle inférieur de la plaie et le bout inférieur de l'œsophage à un trou du lambeau gauche. Les suites opératoires furent bonnes, mais la l'écidive survint rapidement ('').

Chez un deuxième malade, âgé de soixante-neuf ans, il fit l'ablation des parois antérieure et latérale de l'œsophage, celle du larynx, du lobe droit d'un goitre et de ganglions cancéreux. La trachée fut de même fixée dans l'angle inférieur de la plaie et le bout inférieur de l'œsophage dans un trou du lambeau à droite. Le malade survécut (■''). Marwedel réunit récemment' cas d'crsophagec-

(') Voy. ]>. r,li.

(-) BiLLiiOTii, Arrli. fiir Idin. Chii:. 1871, p. f«.

(') Czerny, Uerlincr Iclin. Wocli... 1807, p. 754.

(') Roux, Carcinome et résocUon circulaire de rn'sojiliaiîe. c\ci>i<iri cln l^uyiix el ilii coiiis Ihyroïde; guérison, réciilive. licinic méd. de la Suisse rurnniulr. Ci'iii'xe 1X87, I. VII, ji. 407.

(°) Roux, Ibid., 1888, 1. Mil. p. li:.. — Les résullats ohlnin- p;if A. Ivoi-sen (On I^esect. of Pharynx og OEsopliagns. Ar.h. f. Chl,:, 188i, Bd. X.XXI, .-1 .\nr,l. uird. Arkio. 1887, Bd. XI.\> dans des réscclions de la parlic inl'érieure du pharynx el de rmitîine de l'n'sophagc sont de même assez encourageants; sur G opérés, le 1" nienil \' mois apiès l'opéralion de maladie accidentelle san.s récidive; le 2% l.'i mois n|)rès <le pleurésie purulente : lo 5=, après 37 jours de vomissements réjiétés; le i% de l'opération; le 5", d'intoxicalion iodolormique; le 0° est guéri, mais l'opération est encore récente. Dans aucun cas il n'y a eu de métastase. Iversen insiste sur la nécessité d'extirper le lai'ynx: le plus souvent les nerfs laryngés sont lésés au

Lomio précoce avec ô moils opératoires ('). Heinecke oljlinl aussi un succès (^).

La possibilité d'extirper les cancers de rextrémité supérieure de l'œsophage est donc aujourd'hui définitivement établie. Malheureusement les cancers sont rares à ce niveau; ils ne siégeraient en ce point ([ue dans 6 pour 100 des cas, si l'on en croit les relevés de Bergmann ('■).

Esl-il possible de faire plus et de réséquer les cancers inlra llioraciques? Le l'ail a été soutenu, théoriquement, par Ivan L Nasïlolf ('). liien ([ue nous ayons établi anatomiquement avec Ouénu la possibilité d'aborder, sans léser d'organe important, la portion intra-thoracique de l'œsophage, nous pensons que la résection de cette portion est entourée de difficultés. S'il est possible, après résection, d'amener le bout inférieur à la peau pour l'y fixer, il n'en est pas de même pour le bout supérieur qui, maintenu par ses adhérences à la crosse de l'aorte et à la bifurcation de la trachée (muscles broncho-œsophagiens, aortico-œsophagiens de Hyrtl), ue se laisse pas amener à la peau. Dès lors que faire de ce bout supéi'ieur? On ne peut l'abandonner dans le médiaslin postérieur où il déverserait dans un tissu cellulaire lamelleux, prêt à s'enflammer, les produits infectieux de la bouche, constamment entraînés avec la salive. Pourrait-on le lier et amener au dehors les produits de la déglutition par une plaie d'œsophagotomie externe? Pourrait-on suturer le bout supérieur au bout inférieur? Tout cela nous paraît bien risqué, d'autant que cette portion intrathoracique est en rapport immédial a\cc les pneumogastriques qui y forment un plexus. Aussi croyons-nous que jusqu'à nouvel ordre les ablations de cancers doivent être limitées à ceux de la portion cervicale de l'œsophage.

B. Traitement pnlllaiif. — Le traitement palliatif est quelquefois destiné à parer à des accidcnls de sulTocation liés à des compressions nerveuses ou à l'envahissement direit des voies aériennes par le néoplasme; il consiste alors dans la trachéotomie (■'). Le plus souvent il a simplement pour but de permettre l'alimentation des malades et comprend divers procédés.

1° La dilatation ])rogressive temporaire est inefficace et dangereuse. Si l'on peut rapporter quelques cas heureux, il en est d'autres où, après avoir passé des sondes relativement volumineuses, on se trouve tout à coup dans riin])ossibilité d'introduire des instruments même très petits et où l'on ]ierd en un instant le bénéfice de progrès péniblement acquis. De plus, chaque cathétérisme expose à des accidents graves de pénétration dans l'aorte, les bronches et le uiédiastin, etc. 11 surfit de parcourir les Bulletins de la Société anatomique

(■ours de l'opéralioii. le |miiI crnnc iMiiulc csl donc nécessaire, même lorsqu'on veut garder le larynx. Mieux vuul donc Içidcvcr d'endjlée, ce qui farilile l'opéralion et ce qui assure une extirpation plus large du néoplasme.

On a même été plus loin et l'on a tenté de refaire un œsophage en empruntant un lambeau au tégument cutané (consulter à cet égard V. Ritter von 1I.\ckeiî, Zur Pharvngo- und OEsopliagoplastik. Cnilralhl. filr Cliir., Leipzig, 1891, n° 7, p. 121).

(') Maiîvvldel, Ein l-';dl vnn Rescktion des OEsophagus bci (larcincim. Deilr. zur klin. Cliirurgie, t. XIV.

(*) Heinecke, Operative Behandlung dcr Erkrankungcn dcr Spersoruhre. l/inidljur/i dcr spez. Thérapie inneren Kr'anklieitenvoii l'enzohlt, 189i, t. I", p. 144.

(') Beiîgmann, Berl. klin. Wocti., 1885, p. 084. — Cette rareté du cancer au tiers supérieur de l'ci'sopliage est confirmée par les recherches de Voigt, Ueljer Krebs der Speiserulirc. Thèse de Tuhinguc, IWt.

(') lv.\N I. N.ïsïLOKi-, OEsophagolomie cl résection endothorari(pie de l'œsophage. Vratclt, Saint-Pétersbourg, 1888, n' 25.

(■') E. GoisQUE, be la tmrhculomie dans le ranccr de l'œsvjihinjc. Thèse do Paris, 1889-1890, n» .'65.

[H. HARTMANN.1

5ti0 MALADIES DE i;()i:S()PIIAGE.

pour voir le grand nombre de caneércux (|iii meurent à la suite de Iciilalives de calhélérisme. Il y a là une cause de morl rapide beaucoup plus ir('(|uente qu'on ne le dit en général et qu'il ne faut pas oublier.

H" Aussi, pour éviter les accidents des calhélérismes répétés, a-t-oii eu l'idée de recourir à la sonde à demeure. C'est Boyer qui paraît l'avoir appliquée pour la première l'ois en France dans le but de remédier à un cancer de l'œsopliage ('). Etant parvenu, cliez un de ses malades, à introduire par la bombe une sonde eu gomme élastique de moyen calibre, il eu ramena, à l'aide d'une sonde de Belloc, l'extrémité dans la narine gaucbe, puis à l'exlérieur. La sonde fixée permit l'alimentation pendant cinq mois.

Ce l'ait était oublié, lorsqu'on 1881 parurciil deux observations de Krishaber, bicntcM. suivies d'une série d'autres, de (Irul'l. de James Berry et de Cbarters Symonds eu Angleterre, de Gersuny, de Leydeu et de Renvers en Allemagne, de Kirmisson et de Gangolpbe en France.

Actuellement deux procédés différents se partagent les cbirurgiens qui recourent à la sonde à demeure. Les uns se servent de sondes très longues, allant de l'estomac à l'extérieur, les autres d'une sonde courte, véritable canule cylindrique placée à demeure dans le rétrécissement qu'elle déborde un peu au-dessus et au-dessous.

Le premier de ces procédés est le plus communémcuL cnqdoyé en France.

M. Kirmisson (-), qui y a eu recours avec avantage, conseille de francbir le rétrécissement avec une fine bougie conductrice en baleine, puis de glisser sur elle une sonde à bout coupé. Lorsque celle-ci est en place dans l'œsophage, il ramène son extrémité antérieure dans une des fosses nasales et la maintient en place, soit au moyen d'une épingle anglaise traversant ses parois, soit au moyen de deux fils qui, passant derrière l'oreille, sont noués ensemble à la

FiG. 103. — Mode (riiiti-LHliiclicn ilii liilju Je S.miioikIs. A, manclio du rondiiclcur. — B, manchon en gomme élusUnnc. — C, connie n intiiholion. — D, (ils.

nuque. Il est bon d'enlever de temps en temps la sonde pour la nettoyer; si même la dilatation produite par sa présence a été suffisante pour rendre désormais facile le cathétérisme, on peut substituer à la sonde en tissu élastique une sonde en caoutchouc rouge, toujours plus ample et plus souple ("■).

Les chirurgiens étrangers rejettent en général les sondes longues parce qu'elles déterminent parfois des ulcérations au niveau de leur réllexion sur le cricoïde, et parce qu'elles ne pcrmellent [uis au malade d'avaler directement.

(') lîoYEiî, Traite des maladies répulées: chirin-gicriles, ravis, IS.")!. t. VII. p. I';'2.

(*) Kin.NMSSON. V>a calliétérismc à demeure flans le trailemeiiL des réU-écissements enncoreux de l'œsophage. Aead. de méd., Paris, 4 juillet 1888.

(=) M. G.\NGOLPHE a recours aux sondes en caoulchouc rouge; il se scit roniuin mandrins inU-oducleurs de longs fils de plomb>u de minces liges de baleine. {Lyon méd.. (i el !■' jniUel 181)0, l. LXn', p. 3'25 et 559.)

Aussi a-l-oii pratiqué rœsophac:o-lubage ('). Symoiuls (-), Renvers (^), Lcyden ('j, ont cherché à vulgariser remploi de canules courtes qu'on fait glisser sur une bougie conductrice jusqu'au niveau du rétrécissement et qu'on fixe à l'aide de deux fds passant par la bouche ou ramenés par le nez. Ces canules doivent être enlevées de temps en temps, afin que leur tissu ne devienne pas cassant. Pour enlever ces canules, il faut avoir soin de faire agir la traction du cordon verticalement sur la canule. Dans ce but on introduit l'index jusque dans le pharynx et l'on dirige le cordon avec ce doigt. Malgré ces précautions, l'extraction est quelquefois difficile; le fil peut se casser (■■') ; de plus, comni(> l'indicpu' M. Kirmisson, des parcelles alimentaires peuvent glissiT ciihc le Inbe et l'œsophage, arriver ainsi sur les parois du i(''lr('ciss(Miiciil cl l'iiiiler. Aussi cette méthode, malgré l'ardeuiMiuc niellciil à la di'IVndri' (|uclques chirurgiens, ne s'est-elle pas généralisée.

5» V fK!<ophagoîlomie n'est applicable ([u'aux tumeurs assez élevées ; c'est une opération souvent difficile, l'œsophage pouvant être immobilisé derrière la trachée par des adhérences. Elle a toutefois donné des résultats moins mauvais dans les cancers que dans les rétrécissements cicatriciels, probablement parce que ces derniers sont rarement localisés et que dès lors l'œsophagoslomie est le plus souvent sans aucune utilité. M. Mackenzie en relève 7 cas ayant donné des survies de trois à onze mois (").

4" La gastrostomie, faite en Angleterre d'une façon précoce, n'est pratiquée en France que trop tardivement. Elle y a été pendant longtemps violemment atta<iuée et l'on peut dire qu'en 1885 encore Lagrange exprimait l'opinion courante lorsqu'il disait C) que la gastrostomie devait être bannie de la thérapeutique des cancers de l'œsophage, que c'était une opération inutile et dangereuse. Depuis cette époque, des communications de !\IM. Nicaise, Terrillon, Berger, Routier, et surtout des travaux de M. F. Terrier et de si's élèves, ont cherché à vulgariser en France cette opération très couimuriénienl acceptée à l'étranger.

Depuis que Sédillot, le premier, a eu recours à la gastrostomie, les cliiruigiens ont employé pour la pratiquer des procédés nombreux et variés.

Les uns ont ouvert directement l'estomac; les auli-es l'ont d'abord fixé à la paroi (gasiropexie), alors que le malade avalant encore n'est pas trop émacié,

FiG. lOi. — Canule à inlubalion. (Symonds.)

(') liERT (.\.), Du IraiU'iiicnt des nHi-érissemenls niiinh-rui- de l'œsopliage. Thèse ilc I^yon, 1805-1896, série I, n» 1221.

(-) Symonds, The trcalmpiil of iiinlii;nniil slricliirc of Iho (rso|ihagiis by lub;igc or pormancnl eathetensni. Brit. med. Journal, Loiulon, 18S7, 2.") avril, l. 1, p. 870.

p) lii-N-vEiîS, ZeUsehrifl fiir klin. Med., 1888, t. .Xlll, p. i99.

(*) Levden, Soc. de méd. intern. do Bci'lin, 28 novciiibre 1887, et Congres de méd. iiilci'u. de Wicsbadcn, 1888. Semaineméd., p. 160.

(••) Le fait n'a, il est vrai, qu'une importance niédiocie; chez, un malade de Leyden, les (ils étant cassés, la canule est restée à demeure pendant dix mois dans un rélrécissemcnl sans provoquer d'accidents.

('') Le premier succès de l'œsophagostomic |ioiir imikit e.it di'i à Studsg.vard (de Copenluiijue). I.a Ijouche oesopiiagienne fut faite au niveau du ."• anneau de la trachée; un lulie h diainage y fui introduit. Quatre jours après le malade se levait: cinquante jours plus tard, son état général était encore très satisfaisant. (Ilnsp. Tidende, 27 oct. 1880, p. 841.)

(■) Laoran'ge. De la gastrostomie dans les réliécissemenls cancéreu.v de l'œsoptiage. Revue de rhir., Paris. 188.-). p'. .540.

[H HARTMANN

,-,02 MALADIES DE LOESOI'IIAC.E.

liDiir iK' l'din rii' (|iic plus l;iril. Nous croyous (|u'il est plus ralionurl (rop/'i-cr eu un Icuips, (juillc à ue pns se sei'xir (oui ilMlMU'd de la fistule créée, si le uialade peul eucorc avaler quelque peu. L'élablisseuient précoce de la bouche stomacale na, comme nous l'avons montré par des faits, aucun inconvénient, la fistule ne laissant l'ien couler et le malade digérant comme s'il naxail pas la fistule. Lors de nos premières gastrostomies, nous avons suivi de poiul en point le

L'estomac est li.xé oiix le

on pi-ofoii(le iiiédi.ine.

procédé de noire maître Terrier : incision parallèle et un peu au-dessous du rebord costal gauche ; fixation de l'estomac par des points ne perforant pas la muqueuse, ouverture du viscère aussi petite que possible ; suture de la muqueuse à la peau. La seule modification que nous avons apportée au manuel opératoire suivi a été la suppression des obturateurs, ceux-ci n'aboutissant qu'à dilater la fistule et à permettre l'écoulement du suc gastrique au dehors. On obtient ainsi des bouches stomacales fonctionnant parfaitement, admettant avec facilité une petite sonde rouge pour l'alimentation et ne permetlani, dans l'intervalle des cathélérismes, aucun écoulement de liquide, celui ri ('lanl empêché par le simple accolemeni des plis de la muqueuse le long ilu liajel.

TLMKURS DE L'OKSOPIIAdE. 303

La potile niodificalioii. sii]i|)r('ssi()n i\c (iiiil oljliiraloui', ([iio nous avions apportée à son procédé, a été ininiéiliatcmcnt adoptée par le prolessoiir Terrier et semble aujourd'hui généralement acceptée à Paris.

Cette manière de faire avait toutefois un inconvénient. L'incision latérale, parallèle au rebord costal, ne permet pas l'exploration aussi bien ([ue l'incision médiane. Mnlhcnreusemenl dans la i,rnslrostomie médiane, lors d(^ la dispari-

tion complèle du panuicule adipeux, orilice cutané cl orifice niuqucux arrivent h se mellre au' contact. Partant, plus de canal intermédiaire, plus de plis muqueux, plus de continence des matières alimentaires ou du suc gastrique.

Aussi avons-nous cherché à concilier les avantages de l'incision médiane au point de vue de l'exploration avec ceux de l'incision latérale qui, traversant une grande épaisseur de muscles, assure la formation d'un canal d'une certaine longueur(')..Nous opérons aujourd'hui de la manière suivante :

Incision verticale à 2 centimètres 1/2 à gauche de la ligne médiane,

Cl IlAin.MANN, Gastrostomio. Bull, rt iiuhn. de la Soc. de cliir.. ISO", p. 'iô"..

[H HARTMANN

5(Ji MALADIES DK L'OKSi »I'IIA(;E.

longue de 10 ccnlimètrcs environ, se terniinaiil i\ un niveau correspondant à l'ombilie; seelion de la peau, du tissu eellulaire sdus-culiuié, du feuillet antérieur de la L;ainc du musclc dl'oil nul(''|-ieui' de l'abdoiucn.

La gaine du nuisele ouvei'le, uiius iiicliiuins la lr\ re inlci-M" de l'incision, de manière à ni<'llrc à découvei'l le l'euillrl jirorniid de celle gaine en de<hiiis du bord interne du niuscli'.

stoiuacole est lixûo à la pcnu ;

culaiice lalOrale.

Incision de ce l'enillet profond et ouseiliire du périloine sur la ligne médiane; nous pouvons alors facilement explorer l'esbnnac.

Nous attirons celui-ci au dehors, le fixons par un surjet séro-séreux aux lèvres de l'incision péritonéale (fig. 105).

Puis, d'un coup de sonde cannelée, nous dissocions, suivant une ligne verticale, deux faisceaux du muscle droit. Attirant l'estomac entre le feuillet profond de la gaine et la partie interne du muscle, nous l'amenons ensuite entre les deux faisceaux dissociés (fig. 106), suturons les tuniques musculo-séreuses de l'estomac aux lèvres de l'aponévrose antérieure sectionnée et ouvrons le viscère sur une très petite étendue pour fixer la muqueuse à la peau. Le reste de

Oi:S(»l'IIA(iIS]\lE. 305

la plaie est réuni par trois iHaij;cs de suliircs (fig. 107). Panscmcnl avec un [leu de carbonate de magnésie et de la gaze stérilisée.

L'estomac décrit ainsi un canal inllexe entre la face profonde du muscle droit et sa gaine. ])uis entre deux faisceaux du muscle.

On voit, par cet exposé, tpie les ressources qu'otl're la thérai>(Mil i(|uc contre le cauciM- de l'œsophage sont minimes, et que, le plus souvent, il faul se liornei' à un traitement symptomatique, cherchant à combattre l'inanition cl la douleur par des movens appropriés. Loisipie la gène de la déglutition se fait sentir pour les li(iuides, nous pensons qu'il laul recourir au traitement palliatif par excellence, à la gastrostomie : opération simple, sans gravité, permettant d'établir d'une manière certaine une fistule alimentaire, ne créant aucune dilVormité apparente et soulageant d'une manière 1res réelle les malades.

\11 ŒSOPHAGISME

L'œsophagisme, encore appelé réirécissemoit spasmodiqiie , spasme de l'œsophage, est caractérisé par une conslriction du canal pharyngo-œsophagien ; constriction plus ou moins complète et plus ou moins durable sans lésion organique appréciable au point où elle siège.

L'œsophagisme, tel que nous le comprenons, doit, par conséquent, être distingué des états spasmodiques, qui existent souvent au niveau des néoplasmes ou des rétrécissements fibreux de l'œsophage; il doit de même être différencié des spasmes passagers qu'on observe dans le tétanos ou l'hydrophobie. C'est une maladie spéciale, une névrose, d'ordre médical par son éiiologie, ses symptômes et sa marche, dépendant du chirurgien par son diagnostic et surtout son traitement.

CocR.\XT, De nonnullis morbis convulsivix œsophagi, Monlpellier, 1778. — Broc.v(P.), Rôtrécisscmenl spasmodique de l'œsophage; gciérison par la dilalalion forcée. Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1869, 2' série, t. X, p. ^280. '— Sexey, Œsophagisme chronique. Tlif-se de Paris, 1875, n° 210. — Morell Mackenzie, Spasmodic slriclure, paralysis. Med. Times and Gazette, London, 1876, t. Il, p. 456 et 56i. ~ Raynaud, De l'œsophagisme dans ses rapports avec la dilalalion et les ulcérations de l'œso|iliasc- '''"!• f'f« »"^''- ''<-' l'oreille et du larynx. Paris, 1877, l. 111, p. ."i. — Nasse, Du traitenful 'Ir^ rrii;'-rh^r,ii,'jii< ■.//.i.sh,.»//,/».-^ de l'œsophage. Thèse de Paris, 1878. n" 425. — Br.\zier. r,,,iir,lfini..,i ,; l'rimlr '/<■ / m.^"/./i -;/(s»if, des spasmes de l'œsophacje et durélrécissement spasmodiiiiic .Ir rrt nrymr. ïhi-sf- de l'.iiis, 1S79, n''574. — DeroÏde (L.), Sur une variété peu connue d'œsophatjisine réjlexe. Thèse de Lille, 1879, n" 10. — Berniieim, art OEsophagisme du Dict. encycl. des sciences méd., Paris, 1880, 2» série, l. XIV, p. 529(bibl.).

— PoTAiN, Rétrécissement spasmodique de l'œsophage. Gazette deshôp., Paris, 1883, p. 73. — Gaillard-Lacombe^ Deux cas d'œsophagismeliés dans un cas à un cancer de l'estomac, dans l'autre à un cancer œsophagien situé loin de l'obstacle. Bull, de la Soc. méd. des hôp., Paris, 1885, 3° série, t. 11, p. 95. — Bertrin (L.), De l'œsophagisme dans ses rapports avec les lésions de l'œsophage, de l'estomac et de l'intestin. Thèse de Paris, 1884-1885, n° 252. — Pfumlin, Contribution à l'étude du rétrécissement spasmodique de l'œsophage. Thèse de Pai'is, 1885-1886, n° 2.36.

— Chass.^gny, Du cathétérisme dans l'œsophagisme. Union médicale, Paris, 1886, 5° série, t. XLIl, p. 445. — Dardel, Dysphagie spasmodique chez une fillette de neuf ans. Remie méd. de la Suisse rom., Genève, 1881, t. VU, p. 157. — Netcha'ieff, Névroses réflexes. Bull, méd., Paris, 1888, p! 898.

Etiologie. — Gendron a observé l'œsophagisme chez un vieillard; Courant,

[H. HARTMANN

-.(iO MALADIES DE L'OESOPHAGE.

Stevenson, Ev. Home, Roliert, .M. Mnckenzie l'onl signale ilicz reniant. Mais ce sont là des laits exceptionnels cl l'œsopliagisine frappe à peu près exclusivement les /'em)/ie.« c/e (/ia5-/j«/7 <) li-i-iilr ans. Les hystériques, les névropathes, les hypochontlriaqnes et en général les malades neurasihénicjues y sont prédisposés d'une manière manifeste.

C'est souvent sans cause connue dU à l'occasion d'une émolinn vixc, dune impressidii de Tniid, <le l'ingestion de substances incitantes, de médicaments détcrmiiiani une séiheresse des voies digeslives supérieures (jusquiame, bel ladone), <pie sui\ieiil le spasme o-sophagien. La crainle de la rage a |>u, dans quelques cas. ('■Ir<' la cause d'un réti'écissement spasmodi(pie.

D'aulres luis, le s|iasme œso])liagien semble èlre le résidtatd'un ré/lexc, ayanl j)our ])oinl de dc'-jiarl une évolulion difficile de dent de sagesse, une amygdalite à répétition, un cancer de la partie inférieure de l'œsophage ou de l'estomac, une mélrilc. une grossesse, une ulcération du larynx, etc.

Symptômes. — Marche. Terminaisons. — La brusipicric cl l'irrégularité de ses allures font cpic l'œsophagisme présente de grands changements dans sa physionomie. Hamburger en distingue deux formes : l'œsophagisme fixe et l'œsophagisme migrateur, le spasme pouvant, dans celui-ci, se manifester tantôt en tui ])oint, tantôt en nn autre. Cette dernière forme est exceptionnelle et, s'il est \ rai (pu^ le spasme paraît et disparaît à diverses reprises, il occupe presque liuijnuis le même endroit: il y a même pour le rétrécissement spasmodiquc un lieu délcction, c'est l'cxlrémili'' supéi-it'ure de l'ccsophagc, sa jonction avec le pharynx.

Exceptionnellement on observe un début lent, graduel, caractérisé par de la gène, quelquefois de la dovdeur le long de l'œsophage, puis par une dysphagie ([ui Mi croissant. Ordinairement le spasme débute brusquement au milieu d'un repas; le bol alimentaire semble s'arrêter, le malade est pris de toux, de hoquet, d'elVorts de vomissements, puis a une sorte de régurgitation. Ces symptômes se répètent à chaque repas avec une intensité plus ou moins grande ; quel([uefoiS ils sont aggravés par une cause occasionnelle, une émotion par exemple.

La dysphagie, le plus souvent incomplète, peut être élective; dans certains cas, les solides passent mieux que les liquides ; il n'y a toutefois rien de fixe à cet égard. La déglutition peut être simplement difficile, l'aliment stationner pendant un temps plus ou moins long, puis descendre; d'autres fois, au contraire, les aliments sont rejetés par une sorte de régurgitation ; d'une manièri» générale, les aliments chauds ou lièdes sonl ceux qui passent le plus lacilemeni.

Rarement l'alTeclinn est indolore: presqiu' toujours elle s'acconqiagne de sensations pénibles de lirCdures, tle coustrictiou, de boule dans le cou ou dans la poitrine.

Ouelquefois le spasme ne reste pas limité à l'cesophage cl la contracture s'étend aux muscdes du cou, du thorax, de la nuque, du larynx ; des accidents de suifocation, une sensation angoissante peuvent alors éclater, tout comme dans les cas de corps étrangers de l'œsophage.

La fliirre des accès est très variable, de quelques minutes à un ou plusieurs jours; il est rare toutefois qu'un spasme dure plus de vingt-quatre heures sans rémission. Comme toutes les névroses, l'œsophagisme présente les plus grandes

variations dans ses allures cl il est impossible de rien fixer do piéeis à l'éf^anl de sa marehe. Jamais eciiendanl, quoi qu'en ait dit Power, la mort ne suivienl, et, tôt ou lard, rcesopliagismc finit par guérir.

Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile. La vai-iabililé des symptômes met immédiatement sur la voie et conduit le chirurgien à pratiquer l'examen de l'œsophage avec l'explorateur à boule olivaire. Celui-c'i ne peiil passer; il est arrêté net, mais si l'on prolonge la pression sur l'obstacle, on vciil que eelui-ci disparaît, tantôt graduellement, tantôt brusquement et que la sonde parcourt librement l'crsopiiage. Au retour l'instrument parcourt sans arrêt tout le canal, le talon de la boule n'accrochant rien au passage. C'est là une caractéristique du spasme œsophagien, en tout comparable à celui qu'on observe au niveau de l'urèlre.

Lorsque l'arreclion dure depuis un temps assez long, il faut se méfier et, pour peu que l'on n'observe pas la marche spéciale aux névroses, ne pas se hâter de croire à un œsophagisme alors même que la sonde tantôt butte et tantôt passe librement, une poche œsophagienne pouvant parfailemeni simuler un rétrécissement spasmodique.

Une fois le diagnostic posé, il faut chercher si le spasme est symptoinalique d'une quelconque des affections que nous avons mentionnées, afin de le traiter efficacement en s'adressant à sa cause.

Pronostic. — Le pronostic n'est pas grave, pas plus que dans toute autre névrose; il faut toutefois faire des réserves pour les spasmes symptomatiques, mais la gravité de ceux-ci est uniquement sous la dépendance de leui' cause.

Traitement. — Le Irailement doit être à la l'ois nicdical et rliiriuyicid.

Le cathétérisme a donné, dans cette atfeclion, de réels succès; il suffit souvent de passer un explorateur à boule pour guérir le malade. Lorsque son introduction est insuffisante on peut recourir à la dilatation brusque, faite avec la pince de P. Broca. Dans tous les cas on agira graduellement, distendant lentement cl peu à peu le conduit, afin d'éviter loufe déchirure pouvant entraîner des accidents graves, des périœsophagites par exemple.

Le traitement médical, consistant dans l'emploi des antispasmodiques, tels que la belladone, la valériane, le bromure de potassium, etc., ne doit pas être négligé.

Il va sans dir<' que, dans les spasmes sym[itomaliques, on doit tout d'abord commencer jiar le Irailement de la cause.

La pandij^ic de l'œsopliayc n'est parfois ([ue l'accompagnement d'uni- paralysie du pharynx; elle dépend le plus souvent d'une lésion des centres nerveux, d'une compression des nerfs œsophagiens ou d'un simple affaiblissement de la musculature du conduit, ces différentes causes pouvant du reste coexister.

La paralysie pourrait, suivant les cas, dépendre d'un trouble de la fonction

[H. HARTMANN -

ÔCS MALADIES DE L'OESOIMIAGE.

motrice ou d'une perle de la sensibilité de la niii(iiu'us(\ point de départ du réflexe de la déglutition (M. Mackenzie).

L'atTection est surtout cnradérisée par de la (lys|ihai>ie; celle-ci, très Icnlc dans son développement, lors de paralysie locale, a, au contraire, une marche des plus variables, suivant la nature des lésions, lorsqu'elle est sous la dépendance d'une maladie des centres ner\ eux.

Par suite de l'augmentation de celle dysphagie les malades arrivent à ne plus prendre que des aliments liquides, d'où un amaigrissement qui peut être très marqué. Il n'y a que rarement des régurgitations; toutefois, dans cjuelques cas de dilatation dilTuse de l'œsophage, l'accumulation des aliments dans ce conduit provoque vers la fin de la journée des quintes de toux ne cessant qu'à la suite de régurgitations qui soulagent le malade (Mermod) (').

Le diagnostic est facile, le cathélérisme permettant de constater la pei-méabilité du canal.

Le pronostic dépenil en grande pai'lie de la cause.

C'est à celle-ci cpie doit d'abord s'adresser le traitement. On combattra la paralysie par l'électrisation faradique, plaçant un des pôles à l'intérieur de l'œsophage (M. Mackenzie), et lors de dilatation diffuse, on alimentera les malades par la sonde afin de permettre la rétraction du canal (Mermod).