A. RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX ET LA TR.\CHÉE

On dislingue les rétrécissements du larynx et de la trachée en extrinsèques

{') Voy. Vices de conformation du, cou.

(*) LÉVY et Etienne. Un cas de rétrécissemeiU congénilal du larynx. Revue méd. de l'Est, Nancv, t" août 188". p. itO. — Seifert (0.), Uebev congénitale Membranbildung im Larynx. Berl.'klin. Woch., 1889, n° '2, p. 24.

[H. HARTMANN

i-(l MALAl>li;S \)V I.AHV.W KT HK LA THACIIEE.

cl iiilriiisi'i/iirs. Les [ircniicrs (lc\;iiil (Mit l'Iiiiliôs plus liiiii, à |)i'o|i(is des liiincui's ilu cou, en parliculicr du iroilrc, udus wc nous oci-uperous ici que des rélrécissemciils intrinsèques.

CiiAiiNAL, Quelques considérations sur tes rétrécissements cicatriciels de la trachée consécutifs uix ulcères de ce conduit. Thèse de Paris, 1859, n° 78. — Baudré (J.), Des rétrécissements du ralihrc de la trachée-artère. Thèse de Paris, ISOi, n" 41. — Marv (V.), Sur les rétrécissements lies mies aériennes. Thèse de Paris, 180.^, ii° 148. — Cvii (J.), Anatomie pathologiciue des rétrécissements de la trachée. Thèse de Paris, 1800, n» 2i)9. — TnENDELENBino, Beilriige zu don Operalionen an den Liiflwi'sen. Arch. f. klin. (Mr., Berlin, 1872, Bd. XIII, p. 555. — Scuroet- TER, Ucber die Behandhuitr der Larjnxslcnosen. Allcj. Wiener med. Zei(.,1874, l. XIX, p. 449.

Cognes (J.-R.-E.l, ContrihiUion à l'étude du carnage chez Vhommc. Thèse de Pai'is, 1874,

n« 387. Dlîret, Sur les riHrécissemenls du larynx et de la trachée. Arc}i. yen. de méd., Paris, 1870, l. 1, p. 578 et 715. — Labus (C), Il catctecismo c la dilatazione mecanica nette stenosi delta laryngé. Ann. univ. di med. e chir., Milano, 1870, l. CCX.XXII, p. 97. — Sommer- DRODT, Ueber Verengerung des Kehllvopfes durch nicmbranarlige Narben in I^olge von Lues. Jahresb. der schles. Gesellsch. f. vaterl. Kult., Breslau, 1877-1878, t. LV, p. 24.3. — Volker (O.), Sténose des Ivehtivopfes nach Trachéotomie. Deutsche Zeit. fiir Chir., Leipzig, 1878, t. IX, p. 449. — Schrotter, Ueber Behandlung von Larynxstenosen. Wiener med. Blatter, 1878, t. I, p. 62 et 89. — Stoerk, Kehttvopfsverwachsung. Wiener med. Wochenschr., 1879, t. XXIX, p. 1195. — Beger, Trachcostenosis durch Wirbetabscess. Deutsche Zeit. fiir Chir., Leipzig, 1880, t. Xltl, p. 558. — HÉRiNG, Des résultats du traitement mécanique des rétrécissements du larynx. Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, Paris, 1882, t. IX, p. 55 et 141. — Balser (W.), iracheo- und Bronchostenose mit Amyloid in der Wandung der Luftwege. Vircliow's Arch., Berlin, 1885, t. XCI, p. 67. — Lining, Die Laryngo- und Tracheostenoscn im Verlaufe des Abdominal-Typhus, und ihre chirurgische Behandlung. Arch. f. klin. Chir., Berlin, 18S4, Bd. XXX, H. II, S. 225 und II. m, S. 525. — Jacobson (.\.), Zur Frage von der mechanischen Behandlung der I^arynxslenosen. .irch. fiir klin. Chir., Berlin, 1885, t. XXXI, p. 761. — Mal- FILATRE (A.), Contribution au traitement des laryÊigosténoses après la tracliéotomie par le cathétérisme. Thèse de Paris, 1885-1886, n" 352. — Gocguenheim, Rétrécissement de la trachée et de la bronche droite de cause syphilitique. Annales des mal. de l'oreille et du larynx, février 1886, t. .Xtl, p. 65. — Fr.t:nkel (Eug.), Ueber Trachéal- und Schildilriisen-Sypldlis. Deutsche med. Woch., 1" décembre 1887, n» 48, p. 1055. — Waxiiam (E.), Report on intubation. Journal of Amer. med. Assoc, Chicago, 1888, t. 1, p. 7.59. — Nevvman (David), Two cases of complète laryngeal stenosis produccd by vvounds of the larynx. Drit. med. Journal, London, 1888, t. H, p. 616. — Gouguenheim, Rétrécissement cicatriciel du larynx d'origine syphilitique, trachéot.; ditat. par les sondes de Schr(etter; guérison. Bull.ctmcm.de la Soc. de chir., Paris, 1880, t. XV, p. 405 (dise).

M. Duret, avec beaucoup d'autres auteurs, divise les rélrécissemenls intrinsèques en cicatriciels, inflammatoires, néoplasiqites et spasmodiques. C'est là une assez mauvaise classification. Nous nous comporterons ici comme dans notre élude des maladies de l'œsophage et, laissant de côté les inflammations, les néoplasmes et les spasmes qui diminuent le calibre des voies aériennes, nous ne traiterons que des rétrécissements proprement dits ou fibreux.

Étiologie. — Les rélrécissemenls du larynx sont le plus souvent le résultai de la lonnalion d'une cicatrice consécutive, soit à une plaie, soif i\ une brûlure, soit à une ulcération, presque toujours d'origine syphilitique ('), dans quelques cas rares causés par une fièvre typhoïde, etc.

Les fractures, les chondrites et les périchondrites peuvent aussi s'accompagner de déformation de la charpente rendant impossible la dilatation mécanique du larynx: le même fait se produit (pielquefois à la suite de l'ankylose des articulations aryténoïdiennes.

C) Au dire de C.-ipart, de Povet, la syphilis héréditaire pourrait, comme la sy[iliilis acquise, déterminer des rétrécissements des voies aériennes. — Capart, Rétrécissement des voies aériennes. Acad. roy. de méd. de Belgique, Bruxelles, 1879, 5° série, t. XIII, p. 1145. — Poyet, Occlusion membranoïde du larynx. Bull, méd., Paris, 18 sept. 1887, p. 92L

RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE. r,l

Schrœllcr a décril des réliécisseinenls conséculifs à une hypcrplasio sousmuqueuse, une sorte de chonlitis: liijperlroplika; leur existence n'est nullement établie. D'après les recherches de Ganghofncr ('), il semble que, dans quehpies cas toul au moins, il se soit agi de lésions toutes spéciales, l'examen histologique ayant montré qu'on se trouvait en présence de rhinoscléromes avec altérations si peu marquées de la piluifaire que, sur le vivant, ces dernières avaient passé inaperçues.

Anatomie pathologique. — Les rétrécissements du larynx présentent les formes les plus diverses, depuis le simple renversement <les aryténoïdes soudés dans les positions les plus diverses jusqu'à la diminution extrême de l'ouverture de la glotte, qui peut être réduite h un pertuis de 6 millimètres de diamètre. On a même vu l'oblitération complète du larynx à la suite d'une plaie, soil que la cicatrice ait englobé tous les cartilages du larynx en une seule masse, soit que la peau ait été attirée vers la muqueuse du pharynx et du larynx. Le plus souvent le rétrécissement succède à la cicatrisation d'ulcérations syphilitiques irrégulières; aussi est-il inégal, étendu, des brides déformant considérablement la cavité laryngienne; les cordes vocales peuvent être transformées en bandes fibreuses rétractiles.

Dans quelques cas, on se trouve en présence de formes spéciales, d'un rétrécissement annulaire sous-glottique après destruction partielle des cricoïdes, d'une membrane étendue entre les cordes vocales et formée par la soudure progressive d'avant en arrière de ces cordes ulcérées, suivant un processus absolument comparable à celui qui amène le rétrécissement de l'orifice palpébral dans certaines bléphariles.

Dans la trachée et les bronches le rétrécissement a un siège variable; plusieurs fois on l'a vu à l'angle de bifurcation de la trachée, s'étendant en même temps aux deux bronches. Son calibre varie, on Ta comparé à une plume de corneille, à une sonde de femme, à l'extrémité d'un crayon, etc. La muqueuse est remplacée à son niveau par un tissu fdjreux, nacré, à libres radiées. Les cei'ceanx cartilagineux sont diminués, infléchis sur eux-mêmes, quelquefois réduits à de petits grains disséminés dans un tube fibreux. Assez fréquemment les lésions occupent une assez grantle étendue de la trachée et accompagnent des lésions de même ordre du larynx.

Ouelquefois même elles remontent plus liaul, dans le pharynx. Deux fois.

nt (le la Iracliée.

(Charnal.)

(') G.vNGiioFNEi!. Leljci- (lie clironisclic stenosirende Entzûndung des Kehlkopfs uiul Liiflrohrensclilcinihaut. Zcilscln-ift fiir I/et.kaiHle. Prague, 1880, t. I, p. 550.

[H HARTMANN

iv.' MAi.Ai)n:s ni i.akvxv i-;t ni-; la tkaciiki;.

lions Mvons i-ii roccasion (r;uili)i>si('i- des sypliilili(ni('s iiioris des suites de rclréciss(Miienl.s inidli|)les de l'ailn'i' m'^iii'ii cl préscnianl des lésions pros(iiie continues depuis la lan^u(; clii (inii|ii('iiiriil (Miflamméc el scléreusc jusqu'à la partie terminale de la trachée.

Entre les [loiids r(''lr(''iis. il nesl pas rare d'ohserver des dilatations, que l'on a voulu exjdiiiuer pai- la distension que lair inspiré exerce sur la trachée pour franchir h' rc'-Irécissement. En réalité ces rétrécissements et ces dilatations successifs liennent à la nature fies lésions inllammatoires et sont en tous points conq)arables à ceux (pi'on oliserve dans certaines urétéro- ])yélites.

Symptômes. — La plupart des auteurs (S. Dui)la y, iJuret, etc.) décrivent au rétrécissement lu larynx trois périodes : ulcéreuse, de rétrécissement, asphyxique. Cette manière de faire nous semble irrationnelle. Il n'y a pas plus lieu de distinguer une période ulcéreuse dans certains rétrécissements que de décrire une période de lésion traumatique dans d'autres. Les ulcérations, comme les lésions Irauniaticjues, sont des causes de rétrécissements, et n'en sont nullement la première période. Le rétrécissement n'existe que lorsque le calibre des voies aériennes est diminué.

Les symptômes de début sont le plus souvent lents et progressifs. C'est d'abord une simple gène respiratoire qui ne s'accuse que lorsque le malade fait un effort, lorsqu'il court, lorsqu'il monte un escalier. Rapidement apparaît le cornage caractérisé par « une respiration rude, bruyante à distance, avec prédominance à l'inspiration, s'accompagnant toujours de dyspnée et fréquemment aussi d'altérations de la voix » (G. Sée). Ce cornage, d'abord faible, consistant en un léger soufflement, qui ne se perçoit que de très près, augmente peu à peu jusqu'à constituer une sorte de ronflement, de raclement dur et râpeux, s'cntendaut à distance. Ce bruit croît par les mouvements, par les efforts, etc.

La voix est rauque ou éteinte lors de rétrécissement laryngé, elle est simplement faible et voilée dans les rétrécissements de la trachée.

A une période plus avancée, la dyspnée augmente et s'accompagne d'accès de suffocation. La respiration est très pénible, très lente; on a vu le nombre des mouvements respiratoires descendre à six, à huit par minute (Worthington). Bien que le rétrécissement soit permanent, la dyspnée a des paroxysmes sous forme d'accès, survenant surtout la nuit et liés à des spasmes glottiques concomitants. La mort peut survenir par suffocation rapide ou par complications pulmonaires (congestion, pneumonie, œdème, etc.).

La mort subite par syncope, observée dans un certain nombre de cas, a été expliquée par une action inhibitoire allant de la muqueuse aérienne aux centres bulbaires (Brown-Séquard).

L'auscultation du larynx et de la trachée suffit quelquefois pour établir quel est le point où le cornage a son maximum et pour acquérir ainsi des notions sur le siège du rétrécissement.

L'examen laryngoscopique, beaucoup plus important, permet de déterminer le siège et la forme des rétrécissements laryngiens; quelquefois même il permet de voir des rétrécissements de la trachée qui « se présentent généralement sous la forme d'anneaux concentriques allant en diminuant de haut en bas et se terminant par un orifice rond ou ovale » (M.-Mackenzie).

lîliTRÉCISSEMENTS DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE. 433

Diagnostic. — Le diagnostic comprend plusieurs [loints :

I" Reconnaîlro l'existence d'un rétrécissement des voies aériennes; 2" en déterminer la nature et le siège.

Le cornage étant le signe caractéristique du rélrécisseraenl, c'est lui cpi'on doit tout d'abord étudier et distinguer du souffle trachéo-bronchiqice, toujours moins intense; du râle trachéal, humide, modifié par la toux; du souffle tubaire, thoracique et ne s'entendant pas à distance ; de Vasthme, qui s'accompagne d'une sorte de sifflement prolongé à l'expiration; du ronflement j-jolalin qui disparaît dès qu'on ferme le nez.

2" L'existence du cornage étant bien établie, il faut rechercher le siège du rétrécissement. S'il y a eu d'abord de l'enrouement, puis de la dyspnée, le siège est laryngé; s'il y a eu dès le début de la dyspnée, il est trachéal (Durel).

L'examen de la cage thoracique fera reconnaître les tumeurs du médiastin comprimant la trachée ou les bronches; le palper du cou, en même temps qu'il permettra d'étudier les tumeurs de la région pouvant comprimer les voies aériennes, montrera quelquefois une déformation de la trachée. Enfin on devra toujours recourir à l'examen laryngoscopique, qui permet immédiatement le diagnostic différentiel des paralijsies et des tumeurs du larynx avec les rétrécissements et qui fait en môme temps préciser le siège, la forme et les caractères de ceux-ci.

L'étude des commémoratifs, jointe aux résultais de l'examen laryngoscopique, établira la nature du rétrécissement.

Pronostic. — Le pronostic est grave, surtout pour les rétrécissements de la partie inférieure de la trachée qui conduisent presque infailliblement à la mort.

On cite cependant des cas de guérison de rétrécissements syphilitiques de la trachée (Monneret, Bourdon, A. Desprès, etc.).

Traitement. — Le traitement des rétrécissements des voies aériennes ne diffère en rien de celui des autres rétrécissements. Il consiste essentiellement en une iltlatalion des parties rétrécies.

A. Rétrécissement du larynx. — On a fait la simple dilatation à l'aide de tubes introduits par la bouche après cocaïnisation et suspendus à l'aide d'un fil dans le larynx. Cette pratique, qui n'est en somme que le tubage du, larynx de Bouchut, a été appliquée aux rétrécissements par Joseph O'Dwyer ('), Cari Stoerk, etc. Récemment elle a été chaudement préconisée par Lefferts (*). (^.elui-ci se sert d'une série de dix tubes, dont les plus volumineux sont en caoutchouc durci, les moyens en cuivre doré terminés par une portion en vulcanite, les plus petits tout en métal. Un introducteur et un extracteur complètent l'appareil instrumental. L'introduction du tube est facilitée par le miroir laryngoscopique, mais, pour le faire avancer jusqu'au-dessous des cordes vocales, il est bon de le guider avec l'index gauche. Lorsqu'on veut le retirer, l'emploi du laryngoscope est de nouveau nécessaire.

(') O'Dwyer, Chronic stonosis of tlie larynx treated by a ncw melhod, with report of a case. Med. Record, New- York, 5 juin 1886, t. XXIX, p. 641. — Intubation in chronic stenosis of the larynx. New York med. Journal, 1888, t. I, p. 261.

(-) G. LiiFFERTS, Intubation du larynx dans les rétrécissements syphilitiques aigus et chroni(iues. Di.xième Congrès international des sciences médicales. Mercredi médical, Paris, 30déc.l890, p. 6.Î3.

TR.\1TÉ DE CHIRURGIE, 2» èdit. — V. 28

[H HARTMANN

On poul laisser les tubes en place peiulanl de longues périodes; eependant, en règle générale, il est bon de les changer toutes les deux ou trois semaines, de façon à modifier leur point de pression sur le vestibule du larynx; de la sorte, on évite les érosions de la muipieuse et le développement d'un tissu de granulation exubérant.

Il faut avoir soin pendant la dilatation de procéder lentement et progressivement, n'augmentant pas de plus de 1/10 de millimètre chaque fois le diamètre antéro-postérieur des lubes.

Malgré sa simplicité apparente, cette méthode n'est généralement pas adoptée et l'on préfère recourir à la trachéolorirk préUminaire, souvent du reste pratiquée d'urgence pour des menaces d'asphyxie. On dilate ensuite le rétrécissement.

Cette dilatation a été faite de bas en liaut par Stoerk et par Sherry, qui se servent de dilatateurs à deux ou trois lames; par A. Desprès et J. L.-Championnière, qui emploient simplement des bougies Béniqué. Le plus souvent elle est faite de haut en bas.

Schrœtler, Mackenzie, Navralil, etc., ont tenté la dilatation rapide à l'aide de dilatateurs spéciaux. Cette manière de faire n'a dontié que rarement des résultats heureux; elle a été maintes fois, au dire de Solis Cohen, la cause de rinflammalion et de l'œdème des parties. Aussi préfère-t-on en général la dilatation lente.

Celle-ci, faite par Liston avec des bougies de volume graduellement crois-

Dilalatcnr de Sclirtrller.

Fio. 157. — Conducteur qui sert à porter dniis le larynx le dilalaleur et à ramener par la bouche les (ils

qui permettent de l'e.xtrairc.

p,(; 15g Pince destinée à maintenir fixée dans une fenêtre de la canule tracliéale, la pelite boule qui

termine en bas le dilalaleur.

FiG. 139. Dilatateur pourvu supérieurement d'une anse de fil qui permettra de le retirer; comme on le

voit ce dilatateur se continue en bas par une partie rétrécie, sorte de collet qui s'engage dans une fenêtre de la canule trachéale dans laquelle fait saillie la boule terminale.

sant, a été perfectionnée par Trendelenburg, puis par Schrœtter, dont la pratique est généralement adoptée aujourd'hui. Après avoir habitué les parties à la présence d'une bougie, il place à l'aide d'un conducteur un dilatateur, dont la partie inférieure est fixée à une fenêtre de la canule trachéale par une petite pince, et dont la supérieure est maintenue par un fil sortant par la bouche.

Ce dilatateur est laissé à demeure jusqu'à ce qu'il soit nécessaire de le nettoyer ou de le remplacer par un plus volumineux. La dilatation terminée, il faut, pour prévenir la rétraction secondaire, que le malade introduise tous les jours par la bouche, un tube do caoutchouc recourbé de la forme des bougies laryngées.

Dans les cas de rétrécissement étroit ou sinueux, il est impossible d'introduire des cônes métalliques; on peut alors, à l'exemple de Corradi, de Vérone, recourir à l'emploi de tiges de laminaires pour la dilatation laryngée (').

Souvent, quel que soit le procédé employé, la dilatation est impossible ou insuffisante, il faut lui préparer la voie par une laryngotomie. La lari/ngotomic interne, contre des brides, des bourrelets cicatriciels, des adhérences, des membranes, a été faite avec un long ténotome courbe par Langenbeck, avec un scarificateur par M. Mackenzie, avec le galvanocaulère, par Elsberg, Tïirk, Voltolini; ce dernier instrument a l'avantage d'éviter l'écoulement sanguin.

Dans quelques cas on a eu recours à des artifices spéciaux; c'est ainsi qu'Eysell, introduisant au-dessous du thyroïde un ténotome à lame étroite et se guidant sur l'image laryngoscopique, a sectionné une adhérence cicatricielle des cordes vocales.

Dans certaines obstructions à peu près complètes du larynx avec déformation considérable de la charpente, ces diverses méthodes sont encore insuffisantes et l'on doit avoir recours à la laryuf/oflssiire suivie de la destruction du rétrécissement et du port d'une canule à ailettes ou à double courant (Dolbeau, Le Fort) (•'), ou encore du larynx artificiel de Gussenbauer (Reyher). On a même été plus loin : Reyher, Heine, Bruns, Ashhurst ont fait des résections partielles du larynx.

Quel que soit le traitement adopté, il faut insister sur son emploi prolongé ; c'est à celte seule condition qu'on obtiendra des résultats et qu'on arrivera à supprimer la canule à demeure que beaucoup considéraient comme le seul traitement des rétrécissements, il n'y a encore que quelques années.

FiG. HO. — Conulc ù ailelles de L. Le Forl.

(') Voici comment procède Corradi : Par l'ouverture tracliéale il introduit de bas en haut une bougie qu'il fait ressortir par la bouche; cette bougie sert à ramener un fil de la bouche à la plaie trachéale, le fil sert à son tour à attirer de bas en haut une laminaire dans le rétrécissement. (Cqrr.vdi, Ann. des mal. de l'oreille, septembre t895.) Ce procédé a été aussi préconisé par Secretan. (Secretan (L.). Une nouvelle méthode de dilatation des rétrécissements laryngés. Revue méd. de la Suisse rom., 1890, p. .57.)

(-) La canule de Le Forl se compose de trois pièces s'emboitant les unes dans les autres. La première pièce A, munie d'une plaque a pour la fixer, est surmontée de deux ailettes mobiles b, destinées à être introduites dans le rétrécissement; la seconde pièce B glisse dans la première et occupe la trachée, elle est munie d'un anneau c et présente, sur sa convexité, une ouverture d qui livre passage à la troisième pièce C que l'on introduit de bas en haut et qui écarte les ailettes mobiles. Le dessin placé à la droite de la figure montre les trois pièces emboitces (S. Duplay).

[H HARTMANN

i-.fi MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE.

15. Bélirci!i>ieinents de la trachée — Les résultats Ihérapeuliques, obtenus dans la cnro des rétrécissements de la trachée seraient nuls d'après Charnal ; c'est là une opinion exagérée. On a eu des succès par l'emploi de canules spéciales, très longues (Kocher), par la dilatation aVec des mandrins (Chiari), etc.

Enfin on a eu recours à la résection et à la suture de la trachée (Kûsler, Eiseisberg) (').

li. — FISTULES DES VOIES AERIENNES

Le FoiîT, Fistule du larynx, sului-alion, guérison. Bull, de In Soc. de chir., Paris, 1804, 2* s., t. V, n. 48'J. — Jacobson (A.), Nouvelle méthode de bronchoplastique. Arck. fur klin. Chir., Berlin, 1886, Bd. XXXIII, H. 5. — Robert Abbe, Plastic opération for closure of a large laryniçeal fislula. Annals of surf/., Saint-Louis, 1887, t. V, p. 518. — P. Beroer, Procédé pour obienh- l'occlusion des fistules trachéales par une autoplastie. Bull, cl mém. de la Soc. de chir., Paris, 1880, n. s., t. XV, p. 68 i.

Étiologie et anatomie pathologique. — Les fistules acquises intéressent le larynx plus souvent que la trachée. Elles succèdent à des abcès, consécutifs eux-mêmes à la syphilis, à la tuberculose, à la fièvre typhoïde, à des néoplasmes, à des corps étrangers, etc., ou à des plaies chirurgicales, accidentelles ou par suicide.

Les plaies de trachéotomie ne restent guère fisluleuses que dans les cas de rétrécissements des voies aériennes supérieures.

L'aspect de ces diverses fistules varie suivant la cause.

Les fistules consécutives à la trachéotomie ont une forme ovalaire à grand axe vertical; la peau y est généralement attirée vers la muqueuse et froncée par la rétraction cicatricielle.

Dans les plaies larges du cou, la présence de la canule ayant empêché la rétraction de la peau du côté trachéal, la fistule prend l'aspect d'une fente transversale dont la lèvre supérieure retroussée en dedans est cutanée, dont la lèvre inférieure, recouverte de bourgeons charnus, se continue par un canal plus ou moins long avec la trachée (S. Duplay). Lors de section transversale du larynx et du pharynx, la peau de la lèvre supérieure peut se souder à la muqueuse pharyngienne, constituant ainsi une cloison oblique en bas et en arrière qui ferme complètement le larynx.

Les fistules consécutives aux abcès sont généralement peliles, infundibuliformes.

Dans les néoplasmes inlra-laryngiens, la fistule occupe d'haljilud(^ la membrane crico-thyroïdiennc qui peut être résorbée entièrement ou simplement perforée (Solis-Cohen).

Symptômes. — Le symptôme caractéristique est le passage de l'air par l'orifice externe de la fistule, qui donne en même temps issue à du mucus, à du pus et à des détritus divers dans le plus grand nombre des cas. En l'ab-

(') EiSELSUEBG, Zur Resection und Nath der Trachca. Deutsche médical Wocheuschrifl, 1890, n° ^tl, p. 345.

FISTULES DU LARYNX ET DE LA TRACHEE. 4ô7

sence ilc rétrécissement concomitant, la respiration se fait, en général, normalement; mais la voix est considérablement modifiée, parfois m.Jme impossible à moins d'obturation de la fistule; lorsque celle-ci siège au-dessous des cordes vocales, elle est modifiée dans son timbre quand le malade parle en fermant l'orifice anormal. L'efïbrl thoracique ou thoraco-abdominal serait impossible.

Diagnostic. — Le diagnostic est des plus faciles, la simple inspection faisant constater directement la communication pathologique. Quelquefois il est possible de voir l'orifice interne de la fistule par l'examen laryngoscopique.

Pronostic. — Le pronostic n'est en général pas grave au point de vue de la vie, mais la fistule constitue une infirmité quelquefois difficile à traiter.

La guérison spontanée a été notée à la suile d'un éi'ysipèle inlercurrenl (Bennett).

Traitement. — Le Irailemcnt consiste dans l'occlusion de la fistule, si les voies aériennes sont libres au-dessus. S'il y a un rétrécissement, il faut commencer par le traiter.

Des cautérisations avec le nitrate d'argent, un slylet rougi, une poinle de galvanocautère, peuvent suffire pour certaines listulettes; mais, pour peu (jue l'orifice soit d'une certaine étendue, ces moyens sont insuffisants.

Larrey, pensant que la formation de la fistule vient de la rétraction de la

Fie. 111. — Procédé autoplastiquc de P.icd pour la cure des fistules laryngées.

Dans un cas où l'ouverlure lîsluleuse F se trouvait au centre d'une cicatrice CC. Ried tailla un lambeau A, qu'il flia en A' sur l'orifice fistuleu.\ préalablement avivé.

peau vers la muqueuse trachéale, conseille de décoller et de liljérer la peau au-dessus et au-dessous de la fistule, puis d'amener au-devant de l'orifice fisluleux la peau ainsi mobilisée. Mais la ligne de suture se trouvant en face de l'orifice fistuleux est exposée à se décoller par suile de la toux et du rejet de mucosités.

Aussi Vclpeau eut-il l'idée de recourir à une véritable autoplastie à lambeau.

[H, HARTMANN

i-18 MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE.

il siilnrail celui-ci aux bords de la fistule préalablemenl avivés. Dcimis lors, (le nombreux procédés onl été imaginés par Ried, J. Roux, Nélalon, Le Forl, P. Berger, Jacobson, Robert Abbe. On pourra y recourir avec avantage dans un cei'tain nombre de cas.

Dans les fistules petites, peu enfoncées, ou jjeul, comme l'a conseillé Desprès, se borner à pratiquer, autour de l'orifice fistuleux, un avivemcnt annulaire dont on réunit les bords par la suture. Mais, comme le fait remarquer M. Berger, ce procédé n'est applicable qu'à un petit nombre de malades.

Dans les fistules Iracbéales très anciennes, l'orifice fistuleux est conslilué par un anneau cicatriciel toujours intimement luii au pourtour de la perte de substance de la trachée, le squelette cartilagineux étant, en quelque sorte, détruit par le port prolongé de la canule. Le simple avivement suivi de suture se heurterait alors à une série d'obstacles :

1° La mobilité extrême des parties, le mouvement d'ascension du larynx, les contractions des muscles peauciers, sierno-mastoïdiens et prétrachéaux feraient vraisemblablement échouer une réunion étajjlie par un seul étage de sutures et ne portant que sur les téguments.

2° Derrière cette réunion persisterait un infundibulum cicatriciel ouvert dans la trachée, peut-être même une véritable cavité en communication avec la cavité de voies aériennes, cavité sur les parois de laquelle la poussée de l'air, s'exerçant dans l'inspiration et dans les efforts, distendrai! et ferait échouer la suture ou, si celle-ci réussissait, constituerait à la région sous-hyoïdienne une sorte de Irachéocèle (').

Aussi M. P. Berger conscille-t-il d'établir deux plans de sutures superposés :

Circonscrivant l'orifice fistuleux par deux incisions semi-elliptiques, il dissèque la collerette cutanée et cicatricielle ainsi obtenue de la périphérie vers le centre, jusqu'à ce qu'elle n'adhère plus que par son bord interne et profond à la circonférence de la perte de la substance trachéale; puis, la retournant sur ellemême de telle sorte que sa surface épidermique regarde la cavité trachéale, il suture ses bords opposés avec du catgut fin.

Dans un deuxième temps, il recouvre cette réunion profonde avec deux lamlieaux verticaux, en forme de pont, taillés à droite et à gauche de la fistule, mobilisés et suturés sur la ligne médiane par de nombreux points de crin de Florence.

Ce procédé a donné à M. Berger deux succès remarquables.