TRAITEMENT DU GOITRE

dite. On y a donc rcnonci' cl l'on a perfectionné les divers procédés de tliyroïdeclomie partielle.

La tlnjroïdcclomie parti/'! le con^'if>[e à enhner un segment du corps thyroïde hypertrophié, qu'il contienne ou non du tissu sain, et par là elle diffère essenliellemenl de la sh-umectomie ou énucléalion intra-glandulaire, exclusivement bornée aux noyaux goitreux.

La thyroïdectomie comprend plusieurs procédés, qu'il importe de distinguer en deux types, l'opération étant inlra ou extra-capsulaire. Pour les comprendre, il faut se souvenir que la thyro'ide, limitée par une capsule propre, qui, à la manière de la capsule de Glisson, se ramifie en trabécules dans le parenchyme glandulaire, est en outre entourée d'une gaine conjonctive, dépendance de l'aponévrose cervicale profonde. Un premier procédé consiste à passer entre les deux capsules, c'est-à-dire en dehors de la capsule propre : c'est par là que les chirurgiens ont commencé, mais ils ont vite constaté que de la sorte ils avaient à lutter contre des hémorragies graves, veineuses surtout; qu'il fallait craindre, en outre, l'entrée de l'air dans les veines, la section ou la ligature du récurrent et du grand sympathique, dontKocher ('), Rotter (^) ont bien spécifié les rapports intimes avec la thyroïdienne inférieure, tout près de la face externe de la capsule.

Cette considération chirurgicale a été le point de départ des procédés de thyroïdectomie partielle, de ceux, par exemple, de Burckhardt("), de Mikulicz ('). Le corps thyroïde ayant été mis à nu, comme pour la thyroïdectomie totale, par une incision médiane ou latérale, en T ou en V, ou eu H, ou en croix (°), on abrase les parties supérieure et antérieure, et dans le fond de la plaie, sous une ligature en masse, on laisse toute la corne inférieure ; c'est là la caractéristique essentielle du procédé de Mikulicz. On ménage donc à coup sûr le récurrent ; et, a ajouté la physiologie, on laisse une masse glandulaire qui sauvera le malade de la cachexie crétinoïde.

Je ne décrirai pas ici les innombrables procédés qui ont vu le jour, ayant pour but de parer aux accidents que je viens de signaler, et j'en viens à Fénucléation massive récemment décrite par A. Poucet (de Lyon). Cette méthode consiste « dans l'ablation de la plus grande partie des tissus d'un lobe thyroïdien hypertrophié, en opérant sous la capsule propre le plus possible, et toujours sous elle au moins au voisinage des pédicules vasculaires ».

On a mis en parallèle avec ces opérations l'énucléation intra-glondulaire, prônée surtout par Socin et ses élèves (^). « Le goitre, dit Socin,est anatomiquement composé de nodules de volume variable, enkystés dans une coque d'où ils sont énucléables. Le corps thyroïde une fois à nu, il faut inciser toutes ces loges, entourées de tissu fdjrcux puis d'une couche de tissu thyroïdien comprimé, et, sans hémorragie, l'opération sera vile menée à bien avec une spatule, avec les doigts C). »

(') KocHEn. Arch f. kUn. C/iir., Berlin, 1883, t. XXIX, p. 254-557.

{') Rotter, Arch. /'; klin. dur., Berlin, 188-i-1885, t.. XXXI, p. 085.

(') BuRCKiURDT, Ceiitralblalt fiir Chirurgie, Leipzig, 188}, p. 7'25.

(*) MnviLir.z, Wiener med. Worh., 2 janvier 18S(i, n° 1, et Centralhl. f. Chir.. 1885. p. 889; et sa statisli(|iie publiée par TnzEDicKi, Arch. f. klin. Chir., 1888, l. XXXVII, p. 498.

(») La forme de l'incision n'a pas grande importance. Elle sera aussi simple que possible. Presque toujours une seule incision, recliligne, sulTil.

(») S. Keser, Thèse de Bàle, 1887.

(') A la condilion, cependant, qu'on sache liicn la ililï'i-cnpo qu'il y a entre la thyroidoclomie intra-capsulaire et l'énucléation intra-glandulaire. Si l'on cherche à commencer le décollenient avant d'èlre arrivé exactement sur 1" novau mor'iide, on dilacère le tissu glan-

r.n'2 MALADIES DU CORPS TIIYnoÏDE.

En iviilitO, le parallèle u'esl pas de saison, cl d'après Ilaliii, (pii seniltK' avoir raison, li^ choix entre ces procédés de thyroïdeclomic parlielle défMMul ahsolunienL des formes anatomiques. A Berlin, Ilalin (') a clierclié des fj^oilres à noyaux énucléables, et il n'en a pas trouvé ; à Bàle, au contraire, d'après la pratique de Socin, cela semble êlre la forme prédominante; de même à Lyon, où un élève de Poucet, Augier, relève dans sa thèse quatre goitres nodulaires sur cinq. A cette forme nucléaire convient l'énucléalion inira-glandulaire, à l'hypertrophie plus dilïuse convient seule la thyroïdectomic parlielle proprement dite, dont le procédé de Poncel semble être actuellement le meilleur.

Mais dans les goitres fibreux, surtout plongeants et constricteurs, on laisserait de la sorte autour de la trachée la virole qui précisément est la cause des accidents graves, mortels même à brève échéance, contre lesquels on doit intervenir. Ici il faut mentionner, pour mémoire seulement, quelques procédés spéciaux, et nous signalerons, à l'époque où l'on avait peur du bistouri, les tentatives de Bonnet (de Lyon) pour attirer au dehors le goitre rétro-slernal et le fixer dans une position cervicale où il fût moins dangereux (-).

Une méthode intéressante est celle de Sydney Jones (^). Dans deux observations, cet auteur a tenté de sectionner simplement sur la ligne médiane l'isthme du corps thyroïde, pour laisser à la trachée la possibilité de reprendre son calibre ; les deux fois il a vu la dyspnée cesser, et de plus, fait curieux, il a constaté que les lobes latéraux, non touchés cependant, subirent une atrophie qui conduisit à la guérison.

C'est en se basant sur ces faits queJaboulay, que Poucet (') ont été amenés à ériger en procédé opératoire la luxation au dehors du corps thyroïde : d'où le nom d'exothyropexie donné à ce procédé. Celte méthode consiste dans l'exposition et la fixation au dehors de la tumeur thyroïdienne. Elle a pour but non seulement de parer aux troubles fonctionnels sous la dépendance du goitre, mais encore d'obtenir l'atrophie des portions thyroïdiennes hypertrophiées en les modifiant sous un pansement antiseptique à ciel ouvert. La pi-emière opération d'exothyropexie a été pratiquée à Lyon en janvier 1893 dans le service de Poucet par M. Jaboulay. Un an après, Poucet et Jaboulay publient une statistique portant sur 14 cas d'exothyropexie. Ces cas se divisent en : goitres parenchymateux, 5; goitres kystiques, 9. Ils ont tous été suivis de guérison et l'atrophie a'demandé 5 à C semaines.

Mais après cela persiste devant le cou une plaie souvent fort longue à cicatriser définitivement, puis une cicatrice qui a coutume d'être disgracieuse, aussi Poucet et Jaboulay sont-ils loin de prôner cette opération comme constamment indiquée. Bien loin do là, ils en font une opération d'exception, pour certains

dulairo el il en résulte une hémorragie redoutable. Le corps thyroïde une fois mis A nu, il faut faire une secUon nette, au bistouri : 1° de la capsule fibreuse de la glande; '2° de la coque glandulaire plus ou moins épaisse. On continue tant qu'on n'a i)as traversé tout le tissu rouge et qu'on n'est pas sur le noyau goitreux, gris et dur.

(') Hahn, .4rc/i. /". klin. Chir., Berlin, 1888, t. XXXVI, p. (m.

(-) Contre certains goitres plongeants immobilisés derrii?re le sternum et impossibles à enlever, Jaboulay conseille, pour libérer la tumeur, d'enlever la jioignée du sternum. On fait ensuite soit l'exothyrope.xie, soit l'ablation (.Iaboulay, Lyon médical, 19 juillet 1896).

(5) S. Jones, Lancet, London, 1885, t. II, p. 900, et 1884, t. II, p. 507.

(*) GuiARD, Thèse de doct. de Lyon, 1892-1895, n" 803. — I'oncet, Bulletin médical, Paris, 1895, p. 255, 17 février 1894, et Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1894, p. 304. — Poncet et Jaboul.w, Gazette den hôpitaux, Paris, 1894, p. 151. — Jadoilav, Lyon méd., 8 avril 1894, t. LXXV. ]). 401. cl Pi'oi'. méd.. Lyon. 1894, t. Vlll. p. Ui',». -

TIÎAITEMENT DU GOITRE. Wr,

goitros gros, accompngnés d'arcidenls ilyspnéiqvios urgents : alors l'oxotliyro- [H'xie, opération facile, rapide, bénigne, est à mettre avantageusement en parallèle avec la section de l'islhme, avec la trachéotomie.

On n'a pas, en effet, toujours le loisir d'opérer à tôte reposée, et il est des cas d'asphyxie rapide où, d'urgence, on n'a eu que le temps de faire la trachéotomie; il en est même — Rose et Seitz y insistent — où la mort a eu lieu avant l'arrivée du chirurgien, appelé cependant en toute hâte.

La trachéotomie d'urgence une fois faite, on songera à attaquer le goitre; et c'est aujourd'hui la seule circonstance où l'on permette la trachéotomie préliminaire. Sur ce point, on a beaucoup discuté. Rose a affirmé que sous le goitre la trachée était déprimée et ramollie, et que si on la privait de son tuteur pathologique elle s'atTaisserait brusquement, sous le poids de la pression atmosphérique, d'où la mort pendant l'opération. Dès lors, il faudrait ériger en principe la trachéotomie préliminaire. Toutes réserves faites sur la nature exacte des lésions de la trachée, les faits cliniques n'ont pas confirmé celte doctrine de l'iose, et l'on a renoncé à la trachéotomie préliminaire et constante, à peu près incompatible avec l'asepsie de la plaie cervicale (').

En résumé, donc, c'est toujours la thyroïdectomie partielle qu'on doit avoir pour but et en particulier les chirurgiens exercés à ces manœuvres réussissent jnesquc toujours la strumectoniie. Mais la récidive ne sera-t-ellc pas à peu près fatale, car on ne saurait avoir la prétention d'extirper tout ce qui est malade? L'expérience a infirmé ces craintes. Certes, la récidive existe, et nécessite parfois des retouches opératoires. Mais bien souvent aussi le processus est définitivement enrayé (-), non pas seulement par une action obscure, comme dans les faits de Sydney Jones, mais souvent parce que — les recherches anatomiques l'ont démontré — le processus morbide est moins diffus qu'on ne le croyait naguère et aboutit volontiers à des noyaux isolés.

Tels sont les résultats auxquels les données scientifiques ont conduit le clinicien. On le voit, la thérapeuti([ue n'a pu être fixée avec quelque précision qu'à partir du moment où l'étude pathologique a été parachevée. En somme, donc, l'histoire chirurgicale du goitre comporte un enseignement d'ordre général, en nous montrant d'abord, par l'histoire néfaste de la thyroïdectomie totale, qu'on

(') Rose n ]iriHendu aussi ihitor ainsi le lirage siis-slornal qui serait une cause puissante lie médiastinile. Koclier n'a jamais vu de trachée ramollie; tout dépend pour lui, des inflexions de la trachée aplatie en fourreau de sabre, cl si l'on voit la trachée s'infléchir de la sorte, on la redresse immédiatement avec une anse de fil passée dans sa paroi. Quant aux fusées dans le médiastin, dit Kocher, elles dépendent de la septicité et non du tirage susstcrnal. Or la trachéotomie rend impossible l'asepsie de la plaie, qui, de son coté, déverse SCS produits putrides dans l'orifice trachéal, et de là une plus grande fréquence des bronchopneumonies septiques. Les chiffres, enfin, parlent haut contre la méthode de Rose. Les 45 dernières opérations de Kocher (en 1885) se décomposaient en : 59 sans trachéotomie, •20 guérisons; 4 avec trachéotomie, 5 morts. Les 54 dernières de Billroth (d'après Wolfler) étaient : 45 sans trachéotomies, 45 guérisons; 5 avec trachéotomie, 5 morts. Il faut donc réserver la trachéotomie aux cas où la suffocation la rend urgente, avant, pendant ou après la tliyiiiïilcrlcmie. Ainsi elle peut être indiquée par certaines tétanies, par la section des doux I .■, m iviits. Tout à fait tardivement, enfin, on a pu voir des accès de suffocation subits apri's cicili i^.ilion par inflexion de la trachée; Maas a dû pratiquer ainsi, sur le même sujet, deux trarli.MiuiiiiPs ■successives. Poncet (de Lyon) admet le ramollissement décrit par Rose, mais il no |ii;ili(|iic l.i I i.icliéotomic que s'il y est contraint par des accidents survenus pendant ou apii's l'ojici'^ilinii ; et alors il insiste sur la nécessité d'une longue canule spéciale, laissée Uiuijlcmps en place pour raffermir et calibrer la trachée (Delmas, Thèse de doct. de Lyon. lk)."-189i, n" 902).

(-) Sur cette question controversée de l'atrophie des portions restantes, voy.jENNV, Thèse de doct. de Lvon, 1895-189'», n° 875.

MALADIES nu CORPS THYROÏDE.

n'csl en droit de porter le liislouri sur un viscère que quand on conn.'iil sn pliysiologio; en nous montrant ensuite, par l'iiistoiredes procédés de tiiyroïdectomie ])articlle, qu'on ne peut aUacjuer scienlifiquement une lésion que quand on est

l'ainiliarisé avec son anatonii<' pallKili)!4i(|ue.

2° EPITUELIOME ET CARCINOME

Le corps thyroïde peut èlre envahi par des carcinomes venus des organes voisins, surtout du larynx ou do l'œsophage; il peut aussi être le siège de noyaux métastatiques partis d'un cancer plus ou moins éloigné. Mais dans ces cas la lésion thyroïdienne n'est qu'un épiphénomène, et je ne m'occuperai que du cancer thyroïdien primitif (').

Étiologie. — Un fait, que j'ai signalé dans l'étude du goitre, est h mettre en relief dans l'éliologie : on rencontre surtout ce cancer, rare d'ailleurs, dans les pays à goitres. A cet égard, les statistiques de tous les auteurs sont concordantes. Malgré cela, Leberl, Kaufmann pensent qu'il frappe surtout le sexe masculin, mais H. Braun, II. Bircher ne sont pas de cet avis, et par exemple les 4 cas de Bircher concernaient 5 femmes et 1 homme, tous venus de villages à goitres. L'âge des malades est en moyenne de quarante à quarante-cinq ans ; mais une observation de Schuh concerne un adolescent et Demme a vu un enfant èlre atteint.

Anatoniie pathologique. — A l'cxanum utacroscopique, on a distingué le gquirrhe et l'encéphaloïde, mais on sait aujourd'hui que ces différences n'ont pas grande importance en histologie. Les organes voisins sont vite et profondément altérés; la trachée et l'œsophage sont comprimés, refoulés, parfois même perforés. Les gros vaisseaux et artériels et veineux sont déplacés, adhérents, les veines sont pénétrées par le néoplasme, les nerfs sont envahis, les ganglions lymphatiques sont dégénérés.

La malignité de ces tumeurs est grande. La généraUxation y est la règle et les foyers métastatiques siègent surtout dans le poumon, dans le médiastin, dans les os,

Histologiquement, on sait nettement aujourd'hui que squirrhe et carcinome sont à l'origine des épithéliomes ; et presque toujours il s'agit d'épithéliomes cylindriques, auxquels l'épithélium thyroïdien imprime quelques particularités

(') Eberth, Arch. fiir path. Anat. und Phys., Berlin, 1872, t. LV, p. 254. — Cornil, Arch. de pliys. norm. et path., Paris, 1875, 2» série, t. II, p. 659. — Eppinger, Viertelj. f. prakt. Heilk., Prague, 1875, t. II, p. 13. — Rose, Arch. fur klin. Chir., Berlin, 1878, t. XXIII, p. 1. — Kauf- M.\NN (C), Deutsche Zeitschrift fur Chir., Leipzig, 1879, t. XI, p. 401, et 1881, t. XIV, p. 25. — Albert (E.), Wiener med. Presse, 1881, n" 3 et 6, p. 75 et 172. — Bircher (H.!, Samnil. klin. Vorlr., Leipzig, 1882, n° 222 {Chir., n' 71). — Coulon (G.). Sur le cancer du corps thyroïde. Thèse de Paris, 1882-1885, n» 93. — Braun, Arch. fiir klin. Chir., Berlin, 1883, t. XXVIII, p. 291. — GiRAUDEAU, Revue de méd., Paris, 1884, p. 102. — Webster (C.-E.), Week. med. Bev., Chicago, 1885, t. XI, p. 176. — CoATS fJoseph), Trans. of the path. Soc, London, 1887, p. 599. — II.wem, Bull, de la Soc. méd. des hâp., Paris, 1887, p. 493, et 1888, p. 128 et 543. — Parmentier et H. JIartmann', Bull, de ta Suc. anal., Paris, 188S, p. 9}7. — Billroth, Wiener med. Woch., 1888, n« 20, p. 072. — ScHEiNMANN, Deutsche med. Wocli.. Berlin, 1890, p. 203.

CANCER THYROÏDIEN. 505

bien mises en relief par les examens histologiques de Cornil, WiJlfler, Parmcntier.

D'autre part, WOlller nous a bien montré qu'il y a des transitions insensibles entre les adénomes, c'est-à-dire le vulgaire goitre, et les épithéliomcs et carcinomes. Au microscope, on ne voit pas toujours de dilTérence entre un goitre bénin et un goitre malin; nous ne sommes pas encore en mesure de superposer exactement nos connaissances analomiqnes et nos connaissances cliniques. Il est probable, l'étiologie nous l'enseigne et la clinique le confirme, que la plupart de ces cancers sont la transformation de goitres. Mais quelle est exactement cette transformation, quand cl comment se fait-elle? Nous l'ignorons. Mieux encore, il est des cas où la tumeur est nettement maligne, a disséminé des noyaux viscéraux et osseux et où au microscope la structure est celle du goitre ordinaire. Tous les auteurs qui ont écrit sur le goitre parlent de ces goitres métastatiques ('). Dans les foyers secondaires eux-mêmes la structure n'est pas celle d'un carcinome typique. D'ailleurs, dans tous les cancers du corps thyroïde, les noyaux secondaires conservent d'une façon remarquable la structure thyroïdienne.

Fôrster, Eppinger, Liicke, Kaufmann, ont vu des épithéliomes pavinirnleux dont l'origine est obscure.

Symptômes et diagnostic. — La tumeur, qui a les caractères ordinaires des tumeurs thyroïdiennes {'), mais que des adhérences ne tardent pas à immobiliser, est le plus souvent unilatérale. Fréquemment bosselée, rarement ulcérée, elle est très variable de forme, de dimensions, de consistance. Tantôt elle est dure, tantôt molle, fluctuante même, et ces consistances s'associent dans un même cancer. Ses limites ne sont pas nettes et derrière elle on ne tarde pas à ne plus pouvoir isoler et sentir battre les carotides : c'est là un signe important pour le diagnostic avec le goitre.

Les signes fonctionnels à cette période sont intenses. Ils consistent en douleurs lancinantes dans le domaine des plexus brachial et cervical, en dyspnée, dysphagie, amaigrissement; les noyaux pulmonaires se traduisent par une expectoration muco-pnrulente ou sanglante. A. Mathieu a noté l'irrégularité des battements du cœur. Dans un cas, Ilayem a constaté une leucocytose telle qu'il a songé à une leucémie thyroïdienne.

Tel est le tableau succinct du cancer thyroïdien à la période d'étal, période où l'erreur de diagnostic avec le goitre est à peu près impossible. A cette période, la seule erreur commise, à peu près, consiste à confondre le cancer avec une thyroïdile ; en général on est guidé par l'étiologie, la brusquerie des accidents, la fièvre vive, mais plusieurs auteurs, dont Billroth, sont restés dans le doute jusqu'au moment où une ponction ou une incision leur a fait voir du pus.

Je n'ai parlé que de la période d'état et nullement du début. C'est qu'au début le diagnostic avec le goitre ne saurait être établi. On apprend, d'ailleurs, que le plus souvent le sujet était antérieurement goitreux. Et tant que la capsule thy-

(') Parmi les travaux récents sur ce sujet, voy. Von Eiselsberg, Arch. f. klin. C/ilr., 1894, t. XLVIII, fasc. 5, p. 489. — Middeldorpf, Ibid., p. 502. — Marchand, Berliner klin. Woch., 1894. p. 811.

H Voy. t. V, p. 473.

r.OU MALADIES DU CORPS THYROÏDE.

roïdicnnc ii'osl pas franchie, tant que la tumoiir n'csl pas adlu'Tcnlc cl dilTusc, la siniilitiulc avec le goitre simple esl absolue, en sorte qu'on ne peut, avoir de renseignements précis sur la marche et la durée du mal qu'fi pai-lir du moment où la capsule est franchie — ce qui est favorisé par les ponctions et les incisions. La marche, à compter de là, est rapide : en un an environ le sujet succombe ])ar aspiiy.xie, par pneumonie, par cachexie. La généralisation est alors presque constante.

Traitement. — Cette généralisation est même presque toujours effectuée au moment où l'aspect clinique permet le diagnostic. Si bien que Kaufmann, Braun, profondément découragés par leurs tentatives de thyroïdectomie, en sont venus à recommander le seul traitement palliatif, par la trachéotomie et l'alimentation à la sonde, lorsque la respiration et la déglutition sont menacées. Poucet (de Lyon) a conseillé de faire cesser la compression à l'aide de grands débridements circum-thyroïdiens. Bircher cependant est moins pessimiste et il plaide en faveur de l'extirpation, même quand il faut réséquer le larynx, l'œsophage, les vaisseaux carolidiens. C'est alors, évidemment, de thyroïdectomie totale qu'il est question ; mais pour une lésion qui menace directement la vie, on est en droit de risquer la cachexie strumiprive.

B. — TUMEURS CONJONCTIVES

Je ne dirai que quelques mots sur ces tumeurs, rares et mal connues (').

Wôlfler décrit un fibrome; R. Mayer parle de chondrome osléoïde; l'ostéome de Parsoons est douteux. On ne peut différencier le fdjrome du goitre nucléaire et d'ailleurs le traitement est le même.

Le sarcome est plus fréquent et on a observé toutes les variétés de ce néoplasme, le sarcome fuso-cellulaire, globo-cellulaire, alvéolaire, angio-caverneux, ossifiant, à cellules géantes, le lympho-sarcome. On ne peut jusqu'à nouvel ordre le différencier du carcinome. Cependant, la plupart des cancers ayant simulé la thyroïdite étaient à l'examen histologique des sarcomes. Quelquefois la vascularisation est extrême et la tumeur est pulsatile. Le sarcome semble être un peu moins malin que le carcinome et par exemple E. Bœckel a vu un sarcome énorme donner une survie de plus de 5 ans sans récidive ; puis une récidive a été extirpée avec succès. Si donc on diagnostique un sarcome, l'intervention est indiquée.

(') H. Braun, Ar,:h. f. klin. Chii:. Berlin, 1879, t. XXIV, p. 2'29. — A. Mathieu, Bull, de la Soc. anal., Paris, 1881, p. 370. — Bowlby, Lnncel, London, IHXi-, !.. II, p. 10(11. — E. Boeckel, Gaz. des hùp., Paris, 1884, p. 1110, et Gaz. méd. de Strasbourg, 1885, 4° série, l. .\I\', |i. 1. — KoDLEn, Wiener med. Woch., 1880, p. 205. — F. Pick, Zeit. fiiv Heilk., 1802, t. XIII. p. 71.

GOITRE EXOPIITIIALMIOUE

GOITRE EXOPHTALMiaUE ('

Le Irailemont du goitre exophlalniique ressorlissail exclusivement, jusqu'à ces temps derniers, à la médecine. Les premières tentatives chirurgicales furent dirigées contre des goitres simples qui, à un moment quelconque de leur évolution, s'étaient compliqués d'accidents basedowiens. Une division des goitres exophtalmiques en deux variétés, nettement tranchées, parut alors nécessaire, et à côté des cas médicaux ou vrais goitres exophtalmiques, on fit une place aux cas chirurgicaux en les rangeant sous l'étiquette de faux goitres exophtalmiques.

Cette division en vrais et en faux goitres exophtalmiques devrait pour quelques neuro-palhologisles être complètement abandonnée aujourd'hui : le goitre exophtalmique n'étant pas une maladie, mais un syndrome, peut se trouver réalisé sous l'influence de causes très diverses et il ne saurait y avoir de vrais et de faux goitres exophtalmiques, de pseudo-maladies de Basedow. n- Notre manière de considérer cette maladie est actuellement si singulière que, quand nous saisissons la cause d'une altération du corps thyroïde avec syndrome de Graves, nous nous empressons de ranger le cas parmi les fausses maladies de Basedow. Or il n'y a pas de pseudo-maladies de Basedow, il n'y a que des goitres exophtalmiques dont la cause nous paraît connue pour les uns, ignorée pour les autres. Et nous irons ainsi jusqu'au jour où nous nous apercevrons que la vraie maladie de Basedow n'est que la réunion de toutes ces fausses maladies de Basedow. » (Létienne.) Quel que soit l'intérêt de ces discussions, le fait important pour un chirurgien, c'est que certains goitres exophtalmiques relèvent d'une cause qui peut être traitée chirurgicalement, alors qu'il en est d'autres dont le traitement doit rester purement médical. L'on conçoit dès lors l'intérêt qu'il y aurait à établir les indications thérapeutiques fournies par l'examen clinique de chaque cas, sans du reste rien présumer quant à la nature intime de la maladie de Basedow.

Que la conception de faux goitres exophtalmiques soit ou non erronée, il n'en est pas moins vrai que c'est à elle que sont dues les premières tentatives chirurgicales heureuses. La chirurgie de la maladie de Basedow n'aurait pris rang que quelques années plus tard, si les goitres secondairement exophtalmiques n'avaient, il y a bientôt vingt ans, permis aux chirurgiens une intervention légitime et si des résultats tout à fait inattendus, comme la guérison d'un goitre exophtalmique à la suite d'opération sur les fosses nasales, n'avaient mis sur la voie de certains cas réflexes de maladie de Basedow.

Restaient les cas médicaux proprement dits. Eux aussi ont été soumis à des opérations diverses et ce sont les théories variées et d'ailleurs probablement toutes trop absolues, quant au point de départ de l'atreclion, qui ont guidé le choix de telle ou telle intervention. Tant qu'on a cru le goitre exophtalmique engendré par une affection cardiaque ((iraves, Slokes), ou par

(') Cet essai de lhcra|iculiquc cliirurgii'ale du goitre cxoplilalinicjue a élé écrit par M. .\. Gosset, prosecteur à la Faculté de médecine de Paiis.

r>08 MALADIES DU CORPS THYROÏDE.

raïK'inip (l'aspflow, Iiouillaïul), il no pomnil rlic question d'inlcrxonlioii chiriirgi('alo; la conception de la névrose bulbo-prolubc'ranlielle paralysait éfî^alemcnt, toute tentative. Mais du jour où quelques auteurs eurent placé le point de départ dans le corps thyroïde lui-in(^me ou dans le grand sympathique cervi(;al, il n'y avait plus qu'un pas à faire pour rendre justiciables du traitement chirurgical certains goitres exophtalmi{|ucs à forme grave et à marche rapide.

On pouvait espérer que ces tentatives chirurgicales seraient non seulement suivies d'heureux résultats thérapeuti(iups, mais permettraient encore des constatations physiologiques intéressantes et conduiraient peut-être à la connaissance de la nature intime du goitre exophtalmique. Les faits ont montré qu'il fallait être très modéré dans ces interventions, car les opérations tentées sur les basedowiens sont loin d'être toujours inoffensives. On a vu parfois la mort survenir en quelques heures avec un ensemble de phénomènes qui ne se rencontrent que chez les basedowiens, et il semble qu'il faille invoquer une cause spéciale au corps thyroïde, l'intoxication thyroïdienne, dont l'existence ne fait de doute pour personne, mais sur la nature même de laquelle il est plus difficile de se prononcer. Les manœuvres exercées sur le corps thyroïde semblent exciter ou vicier ses fonctions, d'où des accidents qui, légers, graves ou même rapidement mortels, sont en somme un véritable « basedowisme » aigu.

Ce qui pousse surtout les chirurgiens à s'attaquer au corps thyroïde, c'est le rôle de plus en plus grand que l'on tend à lui donner dans la pathogénie des accidents. La théorie de l'hyperthyroïdation est évidemment très séduisante, mais elle va, comme Gley l'a fait remarquer, au delà des faits et à l'heure actuelle il est impossible de dire si dans la maladie de Basedow il y a hyper ou hypothyroïdalion. L'argument qui a été le plus souvent opposé à l'Jiyperthyroïdation est la coexistence possible du myxœdème et du goitre exophtalmique : il existe quelques cas, peu nombreux sans doute mais très nets, où les deux affections ont évolué simultanément (cas de Hartmann, de Kovalevski, de Babinski).

D'autre part, il est certain que dans les cas les moins « chirurgicaux » en apparence, la thyroïdectomie a donné des succès, et tout récemment un cas intéressant de Doyen venait apporter une preuve en faveur de l'hyperthyroïdation : une des deux malades opérées par ce chirurgien pour goitre exophtalmique et guérie de ses accidents, a l'idée d'avaler des pilules d'extrait thyroïdien; elle est aussitôt reprise de ses troubles antérieurs et ne les voit disparaître qu'après cessation des pilules.

Que le corps thyroïde soit le point de départ de la maladie ou que ce soient les centres nerveux (bulbe et protubérance, corps restiforme), il faut pour expliquer les troubles oculaires et cardiaques une voie d'emprunt : c'est celle du sympathique. L'excitation du sympathique suffit très bien à elle seule à expliquer les deux symptômes fondamentaux de la maladie de Basedow, l'exophtalmie et la tachycardie. Cependant le sympathique étant vaso-constricteur, il y avait là un fait physiologique cadrant mal avec la dilatation des vaisseaux de la base du cou notée dans le goitre exophtalmique. C'est Jaboulay qui est venu, par la section du sympathique cervical, en même temps qu'il créait une nouvelle méthode thérapeutique, apporter la preuve désirée aux partisans du rôle joué par le sympathique : en sectionnant le sympathique cervical, il a fait disparaître l'exophtalmie et la tachycardie et il a montré que cette section, réputée jusqu'alors dangereuse, n'était en réalité sui\ie d'aucun accident. En somme la

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clinique, aidée de la physiologie pathologique, a montré aux chirurgiens la possibilité, dans le traitement du goitre exophtalmique, de s'atlatiuer au corps thyroïde lui-même ou au sympathique cervical.

Telles sont les données générales. On le voit, les tentatives sont multiples et variées, et le problème est double : 1° Quand faut-il opérer; 2" quel choix faire entre les diverses méthodes.

Ce n'est pas seulement par sa nature ijue le goitre exophtalmique est si complexe, c'est encore par son aspect cliniciue et par les lésions du corps thyroïde lui-même. Il y a des basedowiens sans exophtalmie et des goitres exophtalmiques sans hypertrophie thyroïdienne. Peut-être a-t-on trop insisté sur l'absence de goitre dans certaines formes de maladie de Graves, oubliant trop qu'une hypertrophie localisée du corps thyroïde peut très bien passer inaperçue, même à l'examen le plus attentif. Cependant sans aller jusqu'à dire avec G. Sée « qu'il n'y a qu'un seul symptôme constant, primitif, fondamental, à savoir le cœur accéléré ou tachycardie », ce qui augmenterait considérablement le domaine de la maladie de Basedow, il faut reconnaître que les formes frustes sont très fréquentes; or ces cas atténués sont exclusivement du domaine médical.

Tout le monde est d'accord pour n'intervenir que dans les formes graves, c'est-à-dire menaçant l'organisme, à échéance plus ou moins longue.

Aussi, lorsqu'on se trouve en présence d'un ca.s sérieux de maladie de Basedow, on est en droit de recourir à une intervention, mais seulement après avoir épuisé toutes les 7-essources médicales. Il ne viendra à l'idée de personne de discuter la légitimité de l'opération dans le cas de dyspnée due à une compression trachéale; l'intervention aura pour résultat et de supprimer l'agent de compression et d'atteindre la cause même de la maladie, ou du moins l'une des causes. Ce qui est beaucoup plus délicat c'est de décider une intervention alors que la vie n'est pas immédiatement menacée. On tiendra compte d'une aggravation manifeste de la maladie, de l'amaigrissement, du degré de la tachycardie. L'exophtalmie tellement marquée qu'elle empêche les paupières de se fermer complètement est également une indication. Mais il ne faudrait pas croire que l'impossibilité d'occlure les paupières soit seulement le fait de l'exophtalmie et que celle-ci disparue à la suite d'une intervention convenable, on verra toujours les paupières reprendre complètement leur rôle de protection vis-à-vis du globe oculaire. Il faut tenir compte des troubles de la musculature des paupières, si bien connus aujourd'hui depuis les recherches de De Graefe et Stellwag; de telle sorte qu'à un degré très marqué du signe de De Graefe peut très bien correspondre une exophtalmie à peine ébauchée.

L'indication générale étant ainsi déterminée — et il faut reconnaître que pour les <t vrais » goitres exophtalmiques c'est très délicat, — reste à choisir l'opération. On doit d'abord rechercher avec soin s'il n'existe aucune lésion capable d'engendrer, par réflexe peut-être, le syndrome de Graves. Des améliorations très notables ont en elTet été notées à la suite d'interventions qui n'avaient nullement la prétention d'agir sur le syndrome de Graves. Hack, en 1886, sur une jeune femme âgée de 17 ans, atteinte d'hypertrophie de la muqueuse des cornets moyen et inférieur, en même temps que de troubles marqués de maladie de Basedow, obtient un succès par simple cautérisation des cornets. Fraenkel possède un cas analogue. A la suite d'ablation de polypes muqueu.x des fosses nasales, Hopmann constate une amélioration d'un goitre exophtalmique. Egale-

MO MALAlilKS DU COHPS TU VI!» IIDE.

iiK-iil aiiu''liora(ioii ou g;iiérisoii à la siiile d'un Irailemenl apiiroinir, dans un cas de rein niohilc cl d'alonic intestinale. La guérison l'ut aussi notée après ablation de l'utérus ou de ses annexes. Les faits bizarres ne sont pas pour nous étonner dans l'histoire du fj^oitre exoplitalmi(iue. Mikulicz n'a-t-il pas opéré un homme de cinquante ans, atteint de goitre exophtalmique avec hypertrophie des deux seins? La guérison du goitre fui obtenue par la ligature des artères thyro'idiennes et un an après les seins avaient repris leur volume et leur aspect normaux.

En dehors de ces cas exceptionnels, Lien difficiles à prévoir, les interventions que [lent décider le chirurgien, avec espoir d'agir sur les accidents du goitre exophtalmique, sont au nombre de trois : la section du sympathique cervical, la thyro'id(^ctomie et la ligature des artères thyro'idiennes.

On a bien cherché à ne traiter que le goitre et à le traiter comme dans les cas ordinaires, en particulier par les injections de teinture d'iode. Terrillon et Sebileau (ISHfi), Thyssen (1889) ont ainsi obtenu des guérisons. Ce n'est pas là une méthode à recommander dans tous les cas, étant donné ce que nous savons de l'anatomie pathologique du goitre dans la maladie de Basedow et surtout du développement énorme que présentent parfois les vaisseaux. N'a-l-on pas souvent noté un développement tel de ces vaisseaux, qu'il existait une sorte de tissu spongieux analogue à du lissu érerlile (Rendu) et même de larges anastomoses entre les artères dilatées et sinueuses, comme dans les anévrysines cirsoïdes (Grasset).

Les deux seules méthodes générales sont d'une part celles qui portent sur le corps thyroïde lui-môme, d'autre part celles qui s'adressent au sympathique.

Vexotliyropexie paraît de plus en plus abandonnée, même par ses promoteurs, puisque Jaboulay lui préfère la section du sympathique cervical. Bien que paraissant simple et bénigne, l'exothyropexie est peut-être l'opération qui compte le plus de désastres à son actif et si l'on se décide k agir sur le corps thyroïde, mieux vaut pratiquer la llitjroïdeciojnie partielle. Mikulicz, au Congrès des chirurgiens allemands de 1895, rapporte onze interventions sans un seul décès et toujours pour des formes graves; dans 5 cas en particulier, il existait de la dyspnée très marquée. Sur ces 11 cas, il eut G guérisons complètes, -4 améliorations et une très légère amélioration pour le dernier malade Un des malades de Mikulicz est particulièrement intéressant. A la suite de la résection unilatérale, on avait noté une amélioration très grande, mais passagère. Bientôt la tumeur du côté opposé acquit un grand développement, au point de comprimer la trachée et c'est seulement 5 mois après, à la suite d'une nouvelle extirpation, que la guérison fut définitive. Mais on n'oubliera pas qu'il est des cas qui résistent à toutes les interventions. Une malade du service de Poucet, opérée par Jaboulay, après avoir subi deux exothyropexies et trois thyroïdectomies partielles, plus la section du sympathique cervical gauche avec, entre temps, deux cautérisations du lobe gauche et de l'isthme, présentait encore, avant une troisième thyroïdectomie partielle qui fut décidée, des battements et du souffle dans le reste du corps thyroïde et dans les vaisseaux. La statistique de Mikulicz est toutefois encourageante, mais ce qui prouve bien qu'il ne faut intervenir que dans les formes graves et que l'opération n'est pas inoifensive, c'est ce qu'a observé ce chirurgien : il a vu survenir dans 2 cas, à la suite de l'intervention, des signes inquiétants, en particulier une fréquence de plus en plus grande des battements cardiaques avec dyspnée tellement

GOITRE EXOI'HTALMIOLE. 511

intense, « qu'il s'aUcndail d'un moment à l'autre à devoir pratiquer la Irachéotoraie ». Et c'est de la sorte que, à la suite des opérations, on voit succomber les malades en notable proportion.

D'après une statistique dressée par Putnani, la proportion des succès dans la thyro'i'dectomie est de 8Ô pour 100. Quatre l'ois sur T)! cas l'opération a été mortelle.

La statistique de Buschan, publiée en 1894, porte sur 80 cas — sans nialheueusenient préciser le procédé opératoire — avec 31 guérisons, 20 améliorations, 6 morts, 16 aggravations, 7 résultats inconnus.

Heydenreich, en se servant des cas de Briner et de quelques laits recueillis ailleurs, arrive à vm total de Cl cas avec 4 morts, 2 létanies et o insuccès, soit une proportion de succès de 82 pour 100.

Une des statistiques les plus considérables est celle d'Allen Starr (Médirai News, 16 avril 1896), qui comprend 190 cas de thyroidectomie pour maladie de Basedow, avec 74 guérisons complètes, 45 améliorations, 5 insuccès, et une mortalité qui enseigne la prudence puisque l'on compte 55 morts immédiates. Toutes ces morts, survenues en quelques heures ou dans les deux ou trois jours avec élévation soudaine de la température, tachycardie, extrême hyperexcitabililé nerveuse, agitation, angoisse et finalement mort dans le coUapsus avec arrêt du cœur. Lorsque la guérison survient, elle est progressive et met 2, 5, 4 mois pour s'affirmer. C'est la tachycardie qui est tout d'abord améliorée, puis l'excitabilité nerveuse; quant à l'exophtalmie, elle persiste longtemps et n'arrive à disparaître qu'après un an. Les troubles de la musculature des paupières ne disparaissent pas.

La ligature des artères Ihyroïdiennes compte aussi des succès. On peut la faire en plusieurs séances comme le conseille Kocher ou en liant simultanément les quatre troncs artériels, suivant la méthode de Lavisé. Elle rentre dans la méthode générale des ligatures atrophiantes et ses résultats paraissent favorables puisque sur 54 opérés, on compte 5 morts et 51 améliorations ou guérisons. Mais il est difficile de l'apprécier, car jusqu'à ce jour elle n'a pas été employée en France.

La section ou la résection du sympallii<jue cervical, méthode de Jaboulay, a été pratiquée jusqu'à ce jour 14 fois : 9 cas de Jaboulay, 1 cas de Reclus et Faure, 1 cas de Gérard Marchant et Abadie, 1 cas de Chauffard et Quenu, 2 cas de Jonnesco ('). C'est une opération facile à exécuter, paraissant peu grave, amenant immédiatement une diminution rapide de la tachycardie et de l'exophtalmie, ce qui n'est obtenu que difficilement par les autres méthodes. Mais elle est trop récente pour être appréciée et l'avenir montrera si l'amélioration immédiate est destinée à persister.

Et maintenant laquelle de ces opérations préférer? L'attaque directe du corps thyroïde est hors de contestation pour les cas où le syndrome de Graves vient compliquer un goitre préalable. Mais pour les cas qui autrefois étaient appelés K vrais » goitres exophtalmiques, aucune conclusion n'est valable : nous sommes encore à la période de tâtonnement où chaque méthode, directe ou indirecte, thyro'idienne ou sympathique, compte des partisans systématiques. Les faits qui sont relatifs à la gravité des interventions commencent à être jugés,

(') Pendant que nous revoyons les épreuves, des faits nouveaux ont été communiqués à divers Congrès. Ils ne permettent pas plus que les précédents une conclusion forme.

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mais les (lucslions d'ortlre patliologique sonl encore ilans l'ulisriirilé. l'.icii (|ue la Ihyroïdeclomie partielle semble èlre l'opéraLioii de choix, il l'aul avouer que la lecture des travaux publiés et l'analyse des faits, complèlemenl disparates, ne permettent aucune opinion ferme. Il est seulement permis « d'en déduire approximatiremenl les règles applicables aujourd'hui au traitement d'un cas donné y (( llatitenay) (').

(') Glantknay, Traitement du cjoitre exophtalmique. Arch..gén. de méd-, 1897, p. 596. — Lire aussi !a Uitsc de Solaiîy {Traitement chirurgical du goitre exophtalmique, tlièso de Paris, 1894), dans lanucllc on trouvera les indications bibliographiques.