TRAITEMENT DU GOITKE. VM

région cervicale antérieure, cliez la femme surtout, et chez la femme souvent jeune. Naguère, on condamnait ces opérations de complaisance que la coquetterie seule justifiait. Aujourd'hui, l'antisepsie permet de souvent les entreprendre. D'autant mieux que ce goitre, d'abord simplement laid, peut devenir dangereux. ^'ienne une maladie infectieuse, et il suppurera parfois: une grossesse, et une congestion brusque pourra causer la mort par asphyxie ou imposer une trachéotomie d'urgence. Ou bien on laissera la sclérose seconstituerautour delà trachée gravement comprimée, autour de l'œsophage; ou bien, enfin, l'adénome subira une évolution maligne, et Wôlfler a bien montré que le cancer du corps thyroïde s'observe surtout dans les pays à goitres et se greiTe le plus souvent sur un goitre préexistant.

Nous venons d'énumérer quelques indications d'urgence. Mieux vaut les prévenir et n'être pas trop avare du bistouri. De quels moyens disposons-nous donc?

Les moyens chirurgicaux sont : pour le goitre solide, les injections interstitielles, les ligatures artérielles, les diverses Ihyroïdectomies; pour le goitre kystique, les ponctions, les injections modificatrices, l'incision, l'extirpation.

Commençons par les kystes, sur lesquels l'accord des chirurgiens est parfait.

Leur diagnostic est presque toujours évident quand ils ont acquis quelque volume. Plus petits, ils sont souvent pris pour un noyau solide : erreur qu'avec une seringue de Pravaz on évite sans peine. D'ailleurs, peu importe aujourd'hui, pour la thérapeutique chirurgicale. On a, en efl'et, renoncé aux ponctions el aux injections de la période ancienne. La ponction simple est suivie de récidive à peu près constante: l'injection iodée, fort vantée par Velpeau, a donné des succès incontestables, mais elle est parfois suivie d'accidents d'inflammation aiguë, de suppuration, graves par eux-mêmes et surtout redoutables pane qu'alors on a pu voir la trachée brusquement comprimée('). Aujourd'hui donc, on n'a plus guère recours qu'à deux méthodes : ou bien on incise le kyste, on suture les lèvres de la poche à celles de la plaie cutpnée et l'on fait bourgeonner cette cavité sous un tamponnement antiseptique; ou bien on extirpe le kyste tout entier, exactement comme nous le dirons dans un instant pour le goitre solide nucléaire.

Mais ces deux méthodes ne s'excluent pas l'une el l'autre. La seconde sera employée par tout le monde quand on aura reconnu la possibilité, presque constante d'ailleurs, de Fénucléation : faute de quoi on se rabattra sur l'incision avec large drainage. Quand les kystes ne sont pas trop gros, trop anciens, quand de vieilles poussées inflammatoires ne les rendent pas trop adhérents, l'énucléation en est le plus souvent possible.

Arrivons maintenant aux goitres solides. Ici il faut élablii' une distinction entre le goitre parenchymateux et le goitre fibreux.

Contre le goitre parenchymateux, en effet, on a une ressource parfois précieuse, qu'on associera souvent à la médication interne : les injections interstitielles faites avec une seringue de Pravaz, à des intervalles variés. Le plus souvent, on injecte de la sorte de la teinture d'iode; on a aussi préconisé quelques autres substances, l'alcool, l'arséniale de soude, par exemple. Cette méthode est lente et assez douloureuse, mais elle est dans bien des cas d'une grande efficacité, prouvée par Luton il y a déjà longtemps, mise de nouveau en relief par

(') L'n travail spécial sur ce sujet est dû àWoRNEn, Millh. aus der chir. Klinik zu Tubingcn. 18S.')-lbl8i, t. I, p. ."iS'i. — On trouvera tous les renseignements relatifs à la période aniicnnidans l'artitlo de Kri^liaber.

:,v{) MALADIES DU CORPS THYROÏDE.

TenilliMi cl Sébileau, par Duguct, puis par Mosetig-Mûorhol', Rapper et (larrc ('). Ou lui a reproché de faire suppurer la glande : il n'en est rien si, ce qui est aisé, on réalise une asepsie parfaite. Mais il ne faudrait pas affirmer que ces injections sont d'une bénignité absolue et constante. A leur suite, en ciï'et, on a observé quelques cas de mort subite, par syncope, quelle que soit la substance employée; M. Schmidt(^), Krieg {"'), ont fait des mémoires sur ce point. On n'exagérera pas, toutefois, ce danger, et il reste acquis que cette métiiode donne de nombreux succès.

Son véritable int'onvéuient est (jue, lorsque après cela il persiste des masses dont l'ablation est indiquée, elle a produit des rétractions scléreuses, des indurations, des adhérences, qui rendent plus difficile la tâche du chirurgien.

C'est là, en somme, à proprement parler, une annexe du traitement médical. Avec la ligature des artères afférentes, nous entrons dans la thérapeutique plus réellement chirurgicale. Méthode qui n'est pas récente, loin de là, car déjà Ph. von Walther la préconisait en 1814 ('). Mais, après des fortunes diverses, elle avait été à peu près totalement abandonnée, lorsqu'il y a quelques années elle a été reprise par Wôlfler {"), par Rydygier, au moment où les désastres de la thyroïdectomie totale ont refroidi le zèle de ceux qui avaient extirpé à outrance. On lie, à distance, suivant les procédés opératoires classiques, les deux thyroïdiennes du côté malade si le goitre est unilatéral, ou môme les qua tre thyroïdiennes.

Ce traitement donne certainement des succès, surtout dans les goitres vasculaires. Mais aussi les échecs ne sont pas rares, et de plus l'acte chirurgical est loin d'être aisé. Pour la thyroïdienne supérieure, tout va bien. Mais la thyroïdienne inférieure n'est-elle pas profonde, prévertébrale ? Et quand le goitre se développe, il se prolonge sous le sterno-masloïdien, va jusque dans le creux susclaviculaire, recouvre alors le tronc qu'on veut lier et dont la découverte devient difficile, périlleuse même.

En règle générale, donc, et sauf indications spéciales, on ne s'est pas rallié à cette méthode, et quand on veut attaquer chirurgicalement un goitre, c'est à la thyroïdectomie qu'on s'adresse.

On a d'abord prôné la thyroïdectomie totale. Elle est, dit la statistique de Liebrecht, moins grave que la partielle, et de plus elle met sûrement à l'abri de la récidive. Aussi n'hésitait-on point, et en peu d'années des statistiques opératoires considérables et favorables étaient dues à Julliard, Reverdin, Kocher, Billroth. L'opération, d'ailleurs, n'est pas d'invention récente. Gooch, Desault l'avaient tentée. Mais dans le goitre les artères sont souvent nombreuses et énormes, et jadis les opérés mouraient volontiers d'hémorragie sous le couteau; et ceux qui y échappaient succombaient quelque temps après à la septicémie engendrée par cette vaste plaie. Avec la forcipressure et l'antisepsie, la thyroïdectomie totale est devenue une opération chirurgicalement permise. Mais le myxœdème opératoire a bientôt prouvé qu'elle était physiologiquement inter-

(') G.\RnÉ, Beilr. zur klin. Cliir., Tubinguc, 1894.

(-) M. ScHMiDT, Deutsche med. Woch., 1884, p. 155.

P) KiîiEG, Med. Correspondenzbt. des Wiirlemb. Aerzte-Vereins, Stuttgart, 1880, l. LIV, p. 115.

(^) L'idée de cette ligature aurait été émise dès 1807 par Ch. Laugc et par Jonas. La première opération serait due à Blizard.

C) WoLFLER, Wiener med. Woch., 1886, p. 1015 et 1052, et 1887, p. 159. — Billuotii, Wiener ktiii. Woch.. 1888. ]). 5. ^ RYDYc.iEn, Arch. f. hlin. Chir., Berlin, 1890, t. XL, p. 800. — L.wisii, Unz. hcUluin. de niéd. ci de cliir., l'aris, 189.", p. '278.