PLAIES PROFONDES

Le point capital de Tétude de ces plaies (à part les lésions du conduit laryngotrachéal ou de l'œsophage, de la colonne cervicale et de son contenu, dont l'histoire est faite dans les chapitres consacrés aux aftections de ces organes) est la blessure des gros vaisseaux ou des gros nerfs du cou.

Nous n'avons rien à ajouter à l'éliologie générale de ces plaies, elles reconnaissent les mêmes causes que les plaies superficielles ; cependant, dans quelques cas, elles peuvent être produites, pour ainsi dire, de dedans en dehors ; une balle pénétrant par la bouche peut traverser le plancher de cette cavité et la région sus-hyoidienne, ou bien le pharynx, etc.; un instrument pointu, un morceau de bois peut suivre le même trajet; Wagnier en a rapporté un curieux exemple ('). Ces faits appartiennent surtout à l'histoire des plaies de la bouche et du pharynx. Ils ne peuvent nous intéresser ici que s'ils s'accompagnent de lésions des gros vaisseaux.

Les plaies de la nuque entament plus ou moins profondément les épaisses masses musculaires qui prolègent en arrière la colonne cervicale (-). Elles sont le plus souvent produites par un coup de sabre, et vont parfois jusqu'aux vertèbres; Larrey, Legouest ('•) ont décrit ces énormes plaies, véritables demidécapitations. Nous avons pu observer, en 1889, à la Charité, dans le service de Trélat, un homme qui avait eu la nuque coupée en travers par un coup de couteau, dans une tentative de meurtre; tous les muscles avaient été divisés jusqu'à la colonne cervicale. Celle-ci même peut être atteinte plus ou moins profondément ainsi que les méninges et la moelle (voy. Plaies de la moelle).

Par suite de la section des muscles postérieurs, la tête tombe en avant, l'hémorragie primitive est assez abondante, venant des nombreuses artères musculaires et des riches plexus veineux de la partie profonde de la nuque. Legouest, pansant à plat et maintenant la tète en bonne position, obtint des guérisons avec de larges et épaisses cicatrices. Aujourd'hui on doit tenter la réunion; pour obtenir l'affrontement d'aussi larges surfaces, on pourra, avec avantage, placer sur les masses musculaires coupées deux ou trois plans de sutures au catgut, après avoir assuré l'hémostase. Le pansement devra immobiliser la tête dans l'extension. La réunion complète semble difficile à obtenir à cause de l'épaisseur delà tranche musculaire et du suintement sanguin inévitable en pareil cas. Dans le cas que nous avons obserA'é, la suture n'avait pu être faite que plusieurs heures après l'accident; il y eut une désunion partielle due au

(') Wagnier, Fraçjinenldc bois enfoncé dans /ii. houclie d'un enfant et sorti nu bout de dix mois dans la région eervirale postérieure. Congrès de laryngologie, séance du 24 mai 18'JO. But!, méd., 1890, n° .45, p. 498.

p) Desm.\rres, Plaies de la partie postérieure du eau. Thèse de Paris, 1839.

(') Legouest, Chirurgie d'nrniée, 1872. p. 290.

[C WALTHER

.vw I.KSIONS TnAUMATinUES.

suinloiiKMil saiif^'uin: une suture sccoiulairo fnilo qiu'li|iics jciurs |iliis lard auioiia la diminution de la plaie sans pouvoir produire Iduldois la réunion totale, et le malade guérit, avec une ciealrice étroite et solide.

Un blessé observé par Larrey (') resta im|)uissant après une laii^e plaie de la nuque par coup de sabre.

Les plaies par instruments pi(piants el les plaies par armes h feu de la nu(pie n'intéressant pas le rachis ou la moelle ne présentent aucun caractère particulier. Jenny (*) a rapporté une curieuse observation d'cmbrochement des parties molles de la nuque par un long morceau de bois pointu, dans \me chute d'une hauteur de 40 pieds environ. Le hAlon, (pii avait passé sous les muscles de la nucpie et le sterno-mastoïdien droit, faisait saillie à droite de 18 centimètres, à gauche de 7 centimètres; il était, si solidement fixé qu'il fallut de vigoureuses tractions pour le dégager. Aucun vaisseau important n'avait été blessé, la colonne cervicale était intacte, ce qui tenait pi-obalilemenl à l'extension forcée de la tète au moment de l'accident.

A la région antérieure du cou, divers muscles peuvent être atteints. Les plaies du sterno-mastoïdien seules méritent de nous arrêter; complètes, elles donnent le plus souvent lieu à des troubles fonctionnels décrits par Stromeyer : la tête, droite au repos, est brusquement jetée du côté sain comme poussée par un ressort, sous l'influence de la moindre contraction du sterno-mastoïdien intact. Il est à remarquer que la résection d'une partie même étendue du sternomastoïdien au cours d'une ablation de tumeur du cou ne provoque aucun troul)le fonctionnel, comme le montrent les observations de Liston (^) el de Jeanne! ('). Ce fait tient à ce que le muscle est atrophié el impuissant, par suite du développement de la tumeur, el qu'il existe déjà une suppléance fonctionnelle par les autres muscles chargés de maintenir l'équilibre de la Icle. Quoi qu'il en soit, les troubles des mouvements dus aux blessures du sterno-mastoïdien disparaîtraient dans la plupart des cas, d'après Slromeycr ("). Duplay cile cependant un cas tiré de l'histoire de la guerre de Sécession ("), dans lequel un torticolis permanent succéda à une section complète du sterno-mastoïdien par un coup de feu.

Des instruments piquants ou tranchants peuvent pénétrer très profondément dans le cou sans blesser de vaisseaux volumineux; l'élasticité el la mobilité du faisceau jugulo-carolidien suffisent à expliquer avec quelle facilité il peut fuir devant Tinstrumenl vulnérant, et il est commun, dans les tentatives de suicide où un coup de rasoir a transversalement divisé presque toute la partie antérieure du cou, le vestibule du larynx, une partie du pharynx, de voir, au fond de celte énorme plaie, les carotides et les jugulaires intactes. Flinger (') a rapporté l'observation d'un suicidé chez lequel un couteau avait traversé tout le cou dans le sens antéro-postéricur, ouvrant l'articulation occipilo-atloïdienne el blessant les méninges et la moelle allongée sans intéresser ni la jugulaire ni la carolide,

(') Gillette, Iûc. cil., p. 171.

(-) Jennv, Plaie singulière du cou, proditilc par vn inslruinenl piquant. Corrc!:pondcnzhlall fiic .tclvw. Acrzte, 1883, 1" juin, n' 11, p. 274.

{') Liston, Pralical surgery, 1837, p. 145.

(') Jeannel, loc. cit., p. 756.

(^) Sthomeyer, Maximen dcr Kriegsheilkunde, p. 4'23.

(") Médical and swg. Ixislory of the ward of the rébellion, l. I, p. 405.

(') Flinger (de Chemnitz), Mode insolite de suicide pur .icciian du cou. Vierlcljulir.ischrlfl fiir gericlitl. Med. und iiffentL Sanitatswesen, nouv. isénc, l. XXXIN', p. 18il, jnnvicr ISSI.

PLAIES DES ARTERES. .V.r.

cl pourtanl le trnjet de la plaie allait directemenl de la nuque à la paiiie moyenne du bord horizontal du maxillaire inlërienr.

Les projectiles d'armes à l'eu respectent moins les vaisseaux; cependant dans quelques cas, une balle peut traverser la région dangereuse; elle peut même, si elle est à la fin de sa course, s'arrêter sur la colonne vertébrale ou sur la première côte, au contact de la carotide ou de la sous-clavière, sans blesser l'artère. On en connaît plusieurs exemples. En voici un rapporté par Sawtelle (') : une balle entrée au-dessus de la clavicule gauche traverse presque transversalement le cou et reste logée dans la région sus-claviculaire droite: sept ans après, Lincoln lente l'extraction pour des accidents nerveux dus à des li'sidiis <lii plexus brachial droit; il trouve la balle située entre l'artère sous-clavière el une branche du plexus.

Le plus souvent, les artères ou les veines du cou sont intéressées par les plaies profondes. Nous décrirons successivement les plaies des artères, celles des veines, enfin les lésions des nerfs.

r PL.\IES DES .\RTKRES

Le volume et la multiplicité des artères du cou rendent compte de la gravité de ces plaies et de la difficulté parfois insurmontable du diagnostic précis du siège de l'hémorragie.

Symptômes. — Le symptôme capital est Vhéinorragie, variable suivant le volume du vaisseau blessé et suivant les conditions anatomiques de la plaie.

Le plus souvent, et cela surtout dans les plaies par instruments tranchants, le sang s'écoule directement au dehors {hémorragie externe); si une cavité voisine de l'artère (trachée, plèvre) est ouverte en même temps que cette dernière, le sang peut s'y répandre {hénwrrayie interne) ; enfin dans nombre de cas, l'étroitesso de la plaie extérieure, le défaut de parallélisme des lèvres des deux plaies, la compression exercée sur la blessure, peuvent forcer le sang à s'épancher dans le tissu cellulaire du cou [hémorragie interstitielle). Cette dernière forme d'hémorragie s'observe exclusivement dans les cas relativement rares de blessure de l'artère par un fragment osseux, dans une fracture de la première côte ou de la clavicule par exemple. Le plus ordinairement, l'hémorragie interstitielle ou l'hémorragie cavitaire s'accompagne d'un écoulement sanguin plus ou moins abondant par la plaie extérieure.

Si la plaie extérieure est large et que la lésion porte sur une des grosses artères du cou, l'hémorragie est foudroyante, le jet de sang, énorme, jaillit à une grande distance, le blessé meurt en quelques secondes.

L'hémorragie dans la cavité pleurale peut aussi déterminer la mort immédiate ou du moins très rapide, si une grande quantité de sang emplit brusquement la plèvre et comprime le cœur et le poumon : dans d'autres cas, comme nous le verrons plus loin, le blessé peut survivre un temps plus ou moins long.

Il est inutile d'insister sur la rapidité de la mort dans les cas où la trachée a été ouverte en même temps ([ue la carolidi'.

Cl II. -W. S.^WTELLE, Giiiisliot <if Ihc iicck. Dostoa médirai and surg. Journal, 14novcml)rr

[C, WALTHEIt ]

52i MISIONS TRAlîMATIOUES.

L'inlillration sanguine de l'iiémorragie inlersliticllc forino une lumcfaclion souvonl tj'ès volumineuse cpii comprime les organes voisins et peut tuer rapidement par suffocation. Très rarement le sang épanché se résorbe et la plaie artérielle guérit (simples piqûres); d'ordinaire il y a formation d'anévrysmo traumatiquc diffus ou circonscrit. La collection sanguine suppure quelquefois; alors peut apparaître une hémorragie secondaire, le plus souvent niorlelle.

La blessure simultanée d'une artère et d'une veine donne lieu, dans un grand nombre de cas, à un anévrysme arlério-veineux, lerminaison regardée comme relativement favorable par les auteurs.

Les plaies par armes à feu provoquent, pins que les aulres, des hémorragies secondaires. L'hémorragie primitive peut ôlre nulle ou peu abondante; mais vers le huitième ou le dixième jour, la chute de l'escarre ouvre plus ou moins largement le vaisseau, et une hémorragie abondante se produit, ou bien plusieurs hémorragies se répètent à des intervalles variables; ces accidents sont redoutables à cause des phénomènes d'infeclion qui compliquent le plus .souvent l'évolution de la plaie et à cause de la giande difficullé (pie présente dans tous ces cas l'intervention chirurgicale.

Pronostic. — Le pronostic des plaies artérielles du cou ne peut être formulé d'une façon générale; il dépend de l'importance du vaisseau blessé, du genre de blessure; les piqûres même des grosses artères n'entraînent pas d'accidents aussi graves que les coupures. Les plaies incomplètes divisant la moitié ou les deux tiers du calibre de l'artère sont, ici comme partout, les plus terribles. En effet, rhémosla«e spontanée peut se faire par rétraction des deux bouts dans leur gaine (dans les sections complètes), par syncope ou par la compression exercée par le thrombus. Nous avons déjà signalé la gravité particulière des plaies par projectiles d'armes à feu, nous y reviendrons à propos du traitement.

Il est indispensable d'étudier séparément les plaies de chacune des grosses artères du cou pour trouver dans leurs caractères particuliers les éléments du diagnostic et des indications thérapeutiques.

a. hes, plaies du t7-onc brarhio-céphalique ne doivent pas nous arrêter. Un cas de plaie par coup de poignard (Ercorsi) est cité par les auteurs; il se termina rapidement par la mort. Poinsol (') rapporte deux faits de plaie par arme à feu empruntés à Otis; dans ces deux cas il n'y avait pas eu d'hémorragie immédiate; c'est au vingt-deuxième jour chez l'un des blessés, au quatrième jour chez l'autre que survint une hémorragie foudroyante.

b. Plaies de Vartère sous-clavière[^). — Les observations de plaies de la sousclavière sont rares. L'artère, profonde, est protégée par le slerno-mastoïdien et la clavicule; d'autre part, la blessure entraîne le plus souvent la mort immédiate.

Poinsota pu cependant réunir 23 cas et tracer de ces plaies un tableau auquel nous empruntons une bonne partie de cette description.

L'artère peut ôlre atteinte non seulement dans la région sus-claviculaire où elle est le plus accessible, mais entre les scalènes, ou plus profondément encore. Démons a observé une plaie par la branche d'une fourche qui, pénétrant à la partie inférieure du cou, au niveau de la trachée, avait glissé vers la poitrine et traversé la sous-clavière, au point où elle croise la côte. Dans un second fait du

(') PoiNsoT, art. Sous-CL.vviÈRE du Dicl. de nicd. et de ciiir. pml.. l. XXXIII, p. 500. (*) Le Fort, art. Sou.s-clavière du Dirt. enn/cl. des sr. méd., > série, t. X, p. 009. — Poinsot, lof.rH..\). m.

même chirurgien, le lîlessé, forgeron, fut frappe par un éclat de fer rouge (jui pénétra dans le cou au niveau de la région carotidienne et blessa la sous-clavière en fracturant la première côte.

Les instruments tranchants ou piquants (couteaux, poignards, sabres, etc.) peuvent atteindre l'artère en pénéh-ant soit par le creux sus-claviculaire, soit au-dessous de la clavicule en se dirigeant en haut (Thiersch), soit en arrière de l'épaule, au-dessus de l'omoplate (Arango).

Les projectiles de guerre suivent des trajets moins déterminés et peuvent aborder l'artère de tous côtés, en produisant des délabrements plus ou moins étendus des parties voisines.

Dans un autre ordre de faits, la sous-clavière peut être blessée par un fragment osseux dans une fracture de la première côte ou de la clavicule, avec ou sans lésions des téguments. Dans le cas célèbre et partout cité de sir Robert Peel, on crut reconnaître une perforation de l'artère par un fragment de la clavicule; mais le fait ne fut point confirmé par l'examen anatomiquc. Il existe néanmoins des observations probantes de ce genre de blessures; dans 2 cas de Hammond et de Beck, le vaisseau avait été ouvert par l'extrémité pointue d'un fragment de la première côte et Storrow a vu la sous-clavière perforée par une esquille qu'une balle avait détachée du bord postérieur de la clavicule.

L'hémorragie primitive est notée par Poiusot 20 fois sur 23 observations; elle peut être le symptôme unique et emporter le malade en quelques instants, dans les cas de plaie large. Dans plusieurs observations, la plaie étant étroite, la compression a pu suffire à arrêter, au moins pour quelque temps, l'écoulement du sang.

L'hémoptysie, toujours liée à une plaie du poumon (mais se produisant sans blessure d'aucun vaisseau important de l'organe et par le seul fait de l'épanchement du sang artériel dans la plaie pulmonaire et dans les bronches) peut coïncider avec l'hémorragie extérieure. Dans le cas de Richet, que nous rapportons plus loin, la compression fit cesser à la fois l'hémorragie extérieure et l'hémoptysie. Cette hémoptysie peut persister plusieurs jours jusqu'à la mort du blessé (Hammond). Dans quelques cas, elle constitue le seul mode de perte sanguine (Berginann).

L'obturation de la plaie artérielle par des esquilles, des débris de vêtements, etc., peut empêcher l'hémorragie primitive. Un malade de Beck, vingt jours après un coup de feu qui avait brisé la tête humérale et l'apophyse coracoïdc et avait rendu nécessaire la résection de l'humérus, fut pris d'une hémorragie effroyable qui l'emporta rapidement. A l'autopsie, on trouva un fragment de la première côte fracturée implanté dans l'artère. Otis cite un cas analogue observé par Smith.

L'absence du pouls radial est notée dans le plus grand nombre des cas et constitue vm signe de grande valeur: cependant il n'est pas constant; on a pu trouver des battements à la radiale alors que la sous-clavière était coupée (cas de Thiersch), grAce au rétablissement de la circulation collatérale; et la simple compression de l'artère par un fi'agment osseux au fond de la plaie peut interrompre la circulation (cas de Fischer).

11 est fréquent d'observer avec les plaies de la sous-clavière des lésions des nerfs du plexus brachial.

L'hémorragie primitive peut être arrêtée par la compression et ne plus repa-

[C WALTHER

.V2(i Li-sioxs Tr.ArMAïi<jri:s.

railir. r>icli('l('j a ra])iiorl('' robscrvalion iriiiir jiMiiic lillc ilc ilix-liiiil ans, (|ui rcçiil un coup de coulcau-poignard i^ la iv^imi sus-claviculairc droite. L'Iiémorragic IH'imitive abondanle avait été amMi'c par iiiic syncope. Quand la malade revint à elle, on constata tous les signes d'une plaie de la sous-clavièrc avec plaie du poumon, absence de pouls dans les artères du bras, épanchement pleural abondant, hémoptysie, suffocation; on fil une légère compression sur la plaie obturée par un caillot et la malad(> guérit sans hémorragie ultérieure, sans anévrysmc, ne conservant à sa sortie de riiopital qu'un peu d'oppression et une paralysie incomplète du médian, dont les branches d'origine avaient été lésées en même temps que l'artère. ISicliel se pioposail délier les deux bouts de Tarière en cas d'hémorragie secondaire.

Poinsot cite deux cas analogues dus à Beck et à Keef.

Mais, le plus souvent, l'hémorragie reparaît au bout d'un temps plus ou moins long. Dans nombre de cas, l'hémorragie primitive a été insignifiante et ce n'est qu'après huit, quatorze et môme vingt-deux jours, qu'apparaît une hémorragie secondaire foudroyante ou plusieurs fois répétée; dans un cas de Breed, elle a été retardée jusqu'au quatre-vingt-neuvième jour.

Elle est ordinairement précédée de phénomènes d'inflammation et même de suppuration de la plaie; cependant elle s'est aussi montrée chez des sujets considérés comme guéris (Ogilvie Will, Billroth, Breed).

Dans certains cas, la blessure simultanée de la veine sous-clavière favorise la production d'un anévrysme artérioso-veineux. Le Fort en a réuni 5 cas (Bérard. liobert, Larrey, Watmann, Letenneur(-)), auxquels Poinsot ajoute une observation de Posada Arango.

Enfin il existe un certain nombre d'oljsei-vations d'anévrysmcs diffus. Poinsot en rapporte 5 (5 plaies par arme blanche, 2 plaies par armes à feu). Les rares observations publiées depuis ne présentent rien de particulier.

Les plaies des branches de rarlère sous-clavière donnent parfois lieu à de redoutables hémorragies; on a vu la mort survenir à la suite de blessures de scapulaire supérieure, de la cervicale profonde, de la thyroïdienne inférieure. Mais de toutes les branches de l'artèi'e, celle dont les plaies doivent surtout nous arrêter, à cause de leur caractère particulier de gravité, est Vartère vertébrale.

Fischer (') a bien étudié les plaies de la vertébrale, il en a réuni 52 cas; Kuester(*), ajoutant à la statistique de Fischer et à celle de Kocher(^) une intéressante observation personnelle, arrive à rassembler 41 faits.

L'artère peut être atteinte dans les divers points de son trajet, assez rarement à la base du cou, plus souvent dans le canal des apophyses transverses ou bien entre l'atlas et l'occipital, ou au niveau même de l'atlas, cas le plus fréquent. On comprend facilement la fréquence des lésions concomitantes des vertèbres et même des organes contenus dans le canal médullaire. Le siège de la plaie extérieure est fort variable et, dans les blessures de la partie supérieure de l'artère, elle se trouve ordinairement au-dessous et en arrière de l'apophyse mastoïde, quelquefois au-dessous du lobule de l'oreille, plus rarement à la nuque; enfin l'instrument vulnérant a pu pénétrer par le pharynx.

(') Rii;ui;i-, Sur. de cliir., séance du 0 scpl. lUdâ. (-) BuU. de hi Sur. de i-ltir., 1805, l. VI, 2" série, ]). 507. (■') Fischer, Deutsche Cliir., Lief. 34.

Cl KUESTER, De Vhcmustngc des plaies artérielles par le liimponncinenl aitlisejilii/tir. ,'i i,ropos d'un l'ail de blessv.re ch l'artère vertéhrale. Berlincr klin. ]Vuijh., '20 nov. 180", n iS, p. 757. (■') KociiER, Langenbeck's Arch., XII.

PLAIES DES AKÏERES. 5'27

L'iiéiiiorragic priniilivo csl parfois peu considérnlile cl la plaie seni!)ii' ii'olIVir aucune gravité. Toute hémorragie peut manquer el, dans un cas de Stromeyer, cité par Duplay('). cas dans lequel il n'y avait pas eu le moindre écoulement sanguin à la suite d'une plaie par arme à feu, on trouva à l'autopsie que la vertébrale était complètement sectionnée, ses deux bonis étaient obstrués par des caillots; la mort avait été le résultat d'une méningite.

Dans les plaies par instruments tranchants, l'hémorragie primitive peut être très abondante el entraîner la mort. Les hémorragies secondaires se comportent ici comme ailleurs el se répètent le plus souvent jusqu'à la terminaison fatale.

La formation des anévrysmes n'est pas rare(-), mais elle est le plus souvent méconnue, ou bien la lésion est rapportée à une autre artère (Duplay).

Les plaies de la vertébrale ont une gravité exceptionnelle: leur pronostic est plus grave que celui des plaies de la carotide; en elfet, sur les il cas réunis par Kiister, il n'y eut que -4 guérisons (observations de Warren, de Kocher, de Môbius, de Kûsler). Nous verrons plus loin les difficultés de diagnostic et de traitement spéciales à ces lésions.

C. Plaies de la carotide priinitivc(~'). — Plus fré((ueules cjue celles de la sousclavière, ces plaies sont cependant rarement observées, la mort par hémorragie étant le plus souvent immédiate. L'oljliquilé du trajet de la plaie, le peu d'étendue de la plaie artérielle, ou même la section complète des deux bouts qui se rétraclent dans leurs gaines, suffisent parfois à atténuer l'hémorragie primitive qui s'arrête alors sous l'influence d'une syncope (Richet).

Les plaies par armes à feu peuvent, connue celles de la sous-clavière, ne provoquer qu'une hémorragie primitive légère ou insignifiante el une ou plusieurs hémorragies secondaires 1res graves.

Le plus grand nombre d'observations comprend des plaies par instruments tranchants dans des tentatives de meurtre ou de suicide. Les simples piqûres offrant toutes les conditions d'hémostase signalées plus haut, ont une gravité beaucoup moindre et peuvent guérir par la simple compression; mais on doit toujours craindre alors le développement ultérieur dun anévrysme artériel au niveau du point blessé (Duplay),

Dans les plaies par instruments tranchanls, le blessé ou les assistants portent instinctivement la main sur la plaie par laquelle le sang s'échappe el celte compression directe permet parfois au chirurgien d'arriver à temps pour faire la ligature.

La carotide primili\e peut être blessée par un corps étranger introduit dans le pharynx. Walter Rivington a observé une perforation de l'artère par une aréle de poisson ('). Ces sortes de blessures atteignent plus souvent la carotide interne. D'autres artères, la faciale, l'occipitale, la thyroïdienne peuvent être atteintes en même temps que la carotide primitive dans les blessures par armes à feu. La blessure concomilauie de la veine jugulaire interne présente une gi-avilé parti-

(') Palholoijie externe, I. W p. IS.

(-) FiscHEii, /-oc. rit. — \'i:nArair:iN, Quelques remarques sur lea ble>:>:nres et les anévrysmes dea artères vertébrales. Bull, délie sr. med. di Bologne, octobre 1872, p. 293. — Simes, Anévrysme traumatique de l'artère vertébrale, suite de coup de feu. l'hiladelphie Aead. of surgery, i juin

("') Le l-'oiiT, art. C.\rotide du Dict. eneyrl. des se. méd., l. XII, !"■ série, [i (iS.l. — Ricuet, art. Camotide fin Dict. de méd. el de chir. prat., I. VI. p. 585.

l')\V\LTi:i! rtiviN'OTON, Perforation de la carotide prin\ilive par une arête de poisson, ligature. Med. chir. Trausact., 188G, LI, p. U.j.

[G. WALTHER

.VJS l.KSIOXS thaumatiques.

culiÎTc; elle poiil donner lien à la formation d'un anovrvsme aiir'rio-veineux snrloiil qnand la plaie est produite par un instrument piquant, poinle de sabre ou de lleuret, rarement ù la suite d'une plaie par arme à feu.

Il nous est inutile d'insister ici sur les signes de ces plaies (nous y reviendrons à propos du diagnostic des plaies artérielles), sur la marche ou sur les accidents analogues A ceux (jiu' nous avons étudiés à jiropos des blessures de la sous-clavière.

Nous ne faisons que signaler aussi les plaies opératoires, les résections de la carotide, pratiquées au cours d'ablations de tumeurs du cou ; ces faits ne peuvent rentrer dans la description des plaies artérielles, ils rcssortissent à une question de technique opératoire et ne doivent point prendre place ici; on sait aujourd'hui qu'une résection plus ou moins étendue de la carotide, faite dans de bonnes conditions d'asepsie, ne présente pas une grande gravité.

D. Plaies de lartèrc carotide interne. — Profondément cachée sur les parties latérales du pharynx, la carotide interne est beaucoup moins souvent blessée que la carotide primitive. Il est rare qu'elle soit atteinte par un instrument tranchant ou piquant pénétrant sous l'angle de la mâchoire, à travers la parotide ; les projectiles suivent plus facilement cette voie.

L'artère peut être blessée par un corps pointu introduit dans la bouche et violemment enfoncé dans le pharynx. Le Fort(') a rassemblé un certain nombre de ces cas; la plaie a été produite o fois par un tuyau de pipe(^), par une épingle ("'), par une fourchette (').

Les projectiles pénétrant par la face, au niveau de la joue (Pre\vitt)(^), audessous de l'orbite (W. Lce)(''), ont été perforer l'artère sur les parties latérales du pharynx.

Une incision chirurgicale portant sur l'amygdale ou le pharynx a pu ouvrir la carotide interne; les cas partout cités de Chassaignac C), de Duke ('), de Liston (°), ont donné lieu à des interprétations dilTérentes, car il est bien difficile de savoir si le bistouri a ouvert un anévrysme pris pour un abcès, ou bien un abcès qui avait déjà ulcéré l'artère, ou bien encore l'artère en même temps que l'abcès. Dans plusieurs autres observations, en effet, il est très nettement établi que la paroi de l'artère a été ulcérée au contact du pus. Nous reviendrons plus loin sur ces faits.

Les plaies de la carotide interne faites de dehors en dedans se comportent comme celles de la carotide primitive. Celles qui résultent d'un traumatisme intra-pharyngien entraînent la mort immédiate si l'artère est largement ouverte; une simple piqûre, comme cela arrive le plus souvent, provoque des hémorragies répétées à intervalles variables, avec ou sans formation d'anévyrsme, et qui finissent, presque toujours, par entraîner la mort. L'observation de W. Lee,

(') Le Fort, loc. cit., p. 670.

(-) Mayo, Med. quart. Review, I8."i, p. 410. — L'me, Laurel, 18j9, vol. I, p. îiji). — Vinxent, Med. dur. Transact., t. XXIX, p. 39.

(^) Keith, Arch. gén. de med., 1851, t. XXVII, p. 475.

(*) Nason, Amer. Journal, 1867, LUI, p. 545.

(°) Prewitt, Anévrysme triiiimntiiiuc île la cai-olide inlente. Journal of Araer. medic. Assoc. 15 mai 1886, p. 552.

(^.) E.-W. Lee, Mort subite à la suite d'une lésion de ta carotide interne. L'oston med. and surrj. Journal, 30 oct. 1879. Revue des se. méd., t. XVII, p. 251.

C) Chassaignac, Médecine opér., l. I. p. 326.

(') Duke, Lancet, 1848, t. I, p. 235.

(') Liston, Lancet, 1842. Cités par Le Fort, toc. cit., p. 675.

que nous avons citée plus haut, mérite d'être rapportée avec quelques détails parce qu'elle offre un exemple complet de la marche d'une plaie par arme à feu et de l'hémorragie qui résulte de l'incision delà poche formée autour de l'artère : « Un jeune homme reçut une petite balle de pistolet au-dessous de l'œil droit. Immédiatement après il se développa, vers l'angle de la mAchoire du côté droit, une tuméfaction considérable, qui, deux jours plus tard, devint le siège de syniplùmes inflammatoires. Le malade ne put ouvrir la bouche et éprouva une grande difficullé pour parler et pour avaler. Au bout de huit jours, les svmptômes locaux et généraux s'étaient améliorés et le malade put vaquer à ses affaires. Ce n'est que huit jours plus tard qu'il put écarter suffisamment les mâchoires pour qu'il fût possible d'examiner l'intérieur de la bouche. Lee découvrit alors sur le côté droit de la voûte palatine une petite tumeur saillante, translucide, œdémateuse, du volume d'une noisette. Elle était dure, non fluctuante. Lee fil avec une lancette une petite ponction exploratrice qui amena l'expulsion de quelques petits caillots sanguins noirâtres, ensuite il l'incisa largement: un autre caillot fut expulsé, puis survint une hémorragie foudroyante. Le malade succomba deux minutes après.

(I A l'aulopsie, on découvrit la balle logée dans la paroi postérieure de l'artère carotide interne; elle avait traversé l'artère d'avant en arrière; le sang avait décollé la muqueuse du pharynx et avait pénétré jusque sous le périoste de la portion osseuse de la voûte palatine. L'incision avait pénétré dans ce sac anévrysmal à o centimètres environ de la carotide. Les caillots contenus dans le sac étaient en voie de ramollissement 'et la partie inférieure du sac contenait une petite quantité de pus. »

E. Plaies de l'artère carotide externe. — Le tronc artériel lui-même est bien moins souvent blessé que ses branches. La multiplicité de ces dernières et leur épanouissement en rameaux divergents, à la partie supérieure et latérale du cou, rendent compte de la possibilité de blessures simultanées de plusieurs artères et de la difficullé parfois insurmontable de préciser le siège exact de l'hémorragie.

Ces plaies n'offrent du reste aucun caractère particulier; elles sont moins graves que celles qui atteignent les artères de la base du cou, et tout l'intérêt de leur histoire est dans les indications opératoires que nous aurons à étudier jilus loin.

Diagnostic des plaies artérielles du cou. — Ce diagnostic comprend deux points essentiels : 1" reconnaître s'il y a réellement plaie artérielle; 2° rechercher ([uelle artère est blessée. Il est rare que le chirurgien assiste à l'hémorragie Ijrimitive et, le plus souvent, celle-ci ayant été arrêtée par une compression directe, on ne constate au moment de l'examen qu'un écoulement sanguin plus ou moins abondant, ou bien on est en présence d'une hémorragie secondaire, ou enfin l'hémorragie fait absolument défaut. De là deux cas ;

Premier cas. — Il existe une hémorragie. — Si l'hémorragie est abondante, elle se présente, en général, avec des caractères assez nets pour qu'il soit facile de distinguer, à l'aide des signes habituels, la blessure d'une artère de celle d'une veine; les difficultés sont quelquefois très grandes si la plaie des téguments n'est pas large et si le sang n'arrive à l'extérieur que par un trajet oblique. Le diagnostic peut être, dans certains cas, impossible (Pirogoiî).

TRAITÉ DE CniRURGIE, 2° édil. — \'. J4

[C. V/ALTHEH J

550 LESIONS THAUMATIOUES.

L'hémorragio arl(''riellc étant reconnue, la détermination do l'artère lésée repose sur les données suivantes : siège, direction de la plaie, troubles circulatoires dans le territoire de distribution de cette artère, jiarlois lésions appréciables au point même de la blessure artérielle.

Le siège de la plaie extérieure n'a pas toujours une grande valeur même dans les plaies par instruments piquants ou Irancbanls; si le trajet est oblique, une artère assez éloignée de l'orifice d'entrée a pu être atteinte ; d'autre part, alors même que le trajet est presque perpendiculaire aux téguments, la présence en une même région de plusieurs troncs volumineux peut égarer le diagnostic. Aussi est-il nécessaire d'étudier dans chaque région les caractères différentiels des plaies des diverses artères. Il va sans dire que, dans les plaies par armes à feu, le siège de la blessure des téguments ne fournil qu'une indication de bien peu d'importance à cause de l'irrégularité et de l'étendue de la marche du projectile.

A la base du cou, la sous-clavière, la carotide primitive, le tronc brachiocéphalique peuvent être blessés. Il n'y a guère à songer à une plaie du tronc brachio-céphalique; on n'en connaît que deux cas, nous l'avons vu, et tous deux entraînèrent rapidement la mort. Le diagnostic des plaies de la carotide à sa partie inférieure et de la sous-clavière en dedans des scalènes peut oil'rir d'insurmontables difficultés; dans le cas de Démons cité plus haut, la sousclavière était blessée à son passage sur la première côte, pn crut à une plaie de la carotide et on se disposait à lier ce vaisseau quand le malade succomba.

En général les modifications du pouls fournissent un précieux élément de diagnostic, suppression du pouls radial dans les plaies de la sous-clavière, suppression du pouls temporal dans les plaies de la carotide. Malheureusement ce signe peut faire défaut dans certains cas; il n'a toute sa valeur que si l'on est en présence de l'hémorragie primitive. La richesse des anastomoses dans les deux territoires vasculaires explique le retour parfois rapide de la circulation dans les collatérales. Chez un blessé atteint de plaie de la sous-clavière, Thiersch a pu constater qu'au bout de deux heures le pouls radial était le même des deux côtés.

Par contre, le pouls radial peut manquer, alors que la sous-clavière est simplement comprimée; dans un cas de Fischer, la compression était due au déplacement d'un fragment de la première côte. Mais ce fait est exceptionnel et l'absence de pouls radial n'en garde pas moins sa grande valeur séméiologique.

Les troubles nerveux résultant de la blessure du plexus brachial peuvent éclairer le chirurgien, mais ne servent jamais qu'à confirmer l'opinion suggérée par les autres symptômes (Poinsot).

Les plaies des branches de la sous-clavière, thyroïdienne inférieure, vertébrale, à peu près impossibles à distinguer entre elles, n'entraînent aucune modification du pouls radial. Le diagnostic entre les plaies de la carotide, de la thyroïdienne et de la vertébrale, superposées en un point, ne peut guère s'appuyer que sur les modifications du pouls temporal.

^4 la partie moyenne du cou, c'est presque toujours la carotide primitive qui est atteinte; mais ici encore le voisinage de la vertébrale est une cause d'erreur. La compression à la base du cou agit à la fois sur les deux artères. Aussi les plaies de la vertébrale ont-elles été le plus souvent méconnues ; ici encore, c'est

PLAIES DES ARTÈRES. .^ôl

l'absence du pouls toniporal qui peut seule perniellre, dans les cas douleux, d'affirmer la lésion de la carotide.

Quand la plaie siège plus haut, entre le bord supérieur du carUlnije Utijruïde et l'angle de la mâchoire, il est possible, à moins d'infiltration sanguine trop étendue, de comprimer la carotide primitive à sa partie moyenne sans agir sur la vertébrale ; cette compression arrêtera donc toutes les hémorragies sauf celles de la vertébrale. Lediagnostic entre les plaies des différentes branches de la carotide est le pliis souvent impossible.

Il en est de même pour les blessures cjui intéressent les carotides ou leurs branches entre l'angle maxillaire et leurs terminaisons. « Je pose en principe, dit Richet, cju'il n'est pas possible, hormis peut-être dans quelques cas tout à fait exceptionnels, d'établir le diagnostic d'une manière certaine et de savoir au juste non seulement lequel des deux troncs carotidiens externe ou interne a été bles.sé, mais même de reconnaître si l'hémorragie n'est pas produite par une des branches collatérales de la carotide externe, ou par plusieurs branches artérielles simultanément intéressées. »

Deuxième cas. — L'hémorrac/ie est arrêtée. — C'est dans ces conditions que le chirurgien est appelé le plus souvent à examiner le blessé. L'analyse attentive des commémoratifs prend ici une grande importance. Il est nécessaire en effet de savoir si l'hémorragie primitive a été très abondante, si l'écoulement sanguin s'est répété à plusieurs reprises, quels en ont été les caractères: malheureusement les renseignements fournis par les assistants ne suffisent souvent pas à apprendre si le sang était artériel ou veineux (Peyrot).

On n'oubliera pas que, dans les plaies pararnies à feu, l'hémorragie prinaitive a pu être nulle ou insignifiante.

S'il existe au niveau de la blessure une tumeur fluctuante, animée de battements et d'expansion, avec bruit de souffle isochrone aux pulsations cardiaques, la lésion artérielle est manifeste, alors même qu'il n'y aurait aucune hémorragie extérieure. Mais, lorsque les signes del'anévrysme traumatique font défaut, les modifications du pouls périphérique peuvent seules permettre de faire le diagnostic.

Nous avons suffisamment insisté sur les complications propres aux plaies de quelques artères (tumeur pharyngienne dans les blessures de la carotide interne, épanchemenl pleural sanguin, hémoptysie dans les blessures de la sous-clavière, etc.), pour cju'il soit inutile d'y revenir ici.

Wahl (') a signalé, il y a quelques années, un signe permettant de reconnaître une blessure partielle ou une section complète d'une artère. S'il existe sur le trajet d'une artère une ouverture qui n'est pas complètement obturée par un caillot, on entend sur toute la longueur du vaisseau, en aval et en amont du point blessé, un bruit métallique très accusé. Après avoir vérifié l'existence d'une plaie artérielle latérale dans un cas où le bruit métallique avait été constaté, 'Wahl, chez un autre blessé, diagnostiqua une section complète de l'artère sous-clavière à la suite d'un coup de feu, se fondant sur l'absence de pouls radial et de bruit métallique. Après incision des téguments et ablation d'une grande quantité de caillots, on trouva en elTet une section complète de l'artère; les deux bouts furent liés, la partie lésée excisée, le malade guérit sans complications.

(') Wahl, Sur la valeur diagnostiiiue du bruit métallique dans les lésions partielles des artères. Saint-Petersb. med. Woeh., n» 1, 188i.

[C WALTHER

r.-.i LÉSIONS TRAUMATinUES.

Nous n'avons point trouve d'observations ultérieures pouvani (Maljlir la valeur de ce signe; il sera toujours utile de le rechercher, ])uisqu'il a fourni des renscignemcnls très précis dans les deux cas cités par ^^'alll.

Traitement ('). — Au cou plus que partout ailleurs la ligatui-c des deux Louis de larlèi-e blessée est la règle qui doit guider l'intervention. Malheureusement, les difficultés opératoires qui résultent soit de l'obscurité du diagnostic, soit de l'infdlration sanguine ou même, dans certains cas, de complications inflaniraaloires, rendent souvent cette pratique impossible; force est alors de recourir à la ligature à distance du vaisseau lui-même ou du tronc d'origine. Enfin, souvent la compression, le tamponnement ont pu rendre des services.

La nature de la plaie, son siège, les caractères de l'hémorragie fournissent autant d'indications que nous devons étudier. La conduite à tenir peut être diOérenle, en elTet, suivant que le chirurgien se trouve en présence d'une hémorragie primitive, d'une hémorragie secondaire, ou bien que l'hémorragie est arrêtée depuis un temps plus ou moins long; suivant encore que la plaie est large et régulière, ou bien, au contraire, étroite et profonde, comme à la suite d'un coup de feu; enfin la présence d'une infdtration sanguine étendue ou d'un anévrysme diffus pourra encore modifier la méthode d'hémostase à employer.

1° Supposons d'abord le cas un il existe une héniorraijie plus ou moins abondunle.

Si la plaie est large, telle qu'une plaie par instrument tranchant et qu'une des grosses artères de la base du cou soit ouverte, la mort, nous l'avons vu, est le plus souvent immédiate, ou du moins très rapide, et la compression, faite sur la plaie, peut être insuffisante à arrêter l'hémorragie; Abel Bouchard (de Bordeaux) a vu, dit Poinsot, au siège de Strasbourg, un soldat frappé par un éclat d'obus qui emporta la clavicule en déchirant l'artère et la veine sous-clavières ; le tamponnement immédiat de la plaie ne put modérer la perle effroyable de sang et le blessé succomba en quelques minutes.

La seule conduite à tenir en pareil cas est, en effet, de pratiquer sur la plaie une compression énergique de façon à arrêter, pour quelques instants au moins, l'hémorragie; si le doigt ou un tampon introduits sur l'artère arrêtent le sang, ii faut maintenir celte compression jusqu'à ce que soient prêts les instruments nécessaires pour faire la ligature.

Richet, dans l'article que nous avons déjà plusieurs fois cilé, rapporte en ces termes la célèbre observation de Michon : « Je ne saurais mieux faire que de donner ici le résumé d'un cas intéressant qui offre en même temps un bel exemple de plaie complète de la carotide primitive droite et un précieux enseignement sur la conduite à tenir. Une jeune fille reçoit à la partie inférieure droite de la région sous-hyoïdienne un coup de couteau qui pénètre obliquement au-dessous du sterno-mastoïdien ; le sang jaillit en abondance, la malheu-

(') Bergman'n, Leçons faites à Durpal sur la rhirurgie de guerre. Blessures et ligatures de la sous-claviére. Saint-Petersb. med. ]Voch., 1877, n°' 12 à '22. — Trêves, Du traitement de l'hémorragie carolidienne. Soc. méd. de Londres, séance du 9 janvier 1888, et Lancet, 1888, n" 5. — Cripps, Du traitement des hémorragies artérielles consécutives aux blessures du cou et de la gorge. Avantages de la ligature de la carotide externe sur celle de la carotide primitive. British med. Journal, i mai 1888, p. COI. — Kcester, De l'hémostase des plaies artérielles par le lamponneincnt antiseptique à propos d'un fait e blcssui-c île l'aj-ti-rc vertébrale. Berl. klin. Wûcli., n" {S, 21) novembre 188iï, p. 7Ô7.

reuse femme a le temps de traverser la nie en courant, et d'entrer ehez un pharmacien où un médecin appelé de suite s'empresse d'introduire le doigt indicateur dans la plaie et de pratiquer comme il peut la compression.

« Michon, mandé en toute hâte, arrive, trouve la jeune fille exsangue, respirant encore, mais ayant le cou déformé par une énorme quantité de sang accumulé sous les téguments. Il introduit son doigt dans la plaie pour s'assurer de la direction de la blessure, et, au moment où il le retire, un jet de sang vermeil s'échappe. Plus de doute, la direction de la plaie, la couleur du sang, la rapidité de l'hémorragie épuisante, tout indique que la carotide est divisée. Sans perdre de temps, l'habile chirurgien prend son parti; pendant que son doigt indicateur gauche comprime le fond de la plaie, il agrandit les bords de l'incision, reconnaît alors que la carotide est divisée complètement en travers, lie d'aliord le bout supérieur qui fournissait beaucoup de sang, puis le bout inférieur non sans peine, et l'hémorragie est définitivement arrêtée. »

Ici, la section complète de l'artère avec rétraction des deux bouts, le j.léi'aut de parallélisme de la plaie artérielle et de la plaie cutanée à la suite dos mouvements faits par la malade, la syncope et la compression digitale pratiquée par le médecin étaient autant de conditions favorables.

Si la ligature des deux bouts est la méthode pour ainsi dire idéale, elle peut n'être cependant pas praticable, surtout quand il s'agit de plaies étroites, de plaies par armes à feu. A la base du cou, la recherche des deux bouts est souvent fort difficile. Alors même qu'on a largement agrandi la plaie cutanée, l'infiltration sanguine très considérable, les lésions étendues des organes voisins, fractures de la clavicule, de la première côte, etc., peuvent rendre l'opération impraticable ; si Bergmann et Volkmann ont pu lier dans la plaie les deux bouts de la sous-clavière blessée, Smith fut en pareil cas obligé d'abandonner l'opération sans avoir pu trouver l'artère. Pirogoff conseillait de lier d'abord la sous-clavière au-dessus de la plaie, puis d'examiner celle-ci à loisir et de faire alors la double ligature. Même en suivant ce procédé, Thiersch ne put arriver à mettre à nu la plaie vasculaire (Poinsot).

Aussi Bergmann conseille-t-il, au moins pour les hémorragies secondaires de la sous-clavière ('), d'avoir recours à la ligature dans la continuité; et, dans les cas relevés par Poinsot, cette ligature arrêta toujours définitivement l'hémorragie. Mais, dans certains cas, la blessure siège trop haut sur l'artère pour qu'il soit possible de lier dans la continuité. Il ne reste alors, si l'on ne peut lier dans la plaie, qu'à faire le tamponnement antiseptique et la compression.

A la partie moyenne du cou, il est plus facile de trouver les deux bouts de la carotide primitive. L'observation de Michon, une autre analogue de Gray (de Californie) (*) montrent la marche à suivre en pareil cas. Il est vrai que Travers, Brown, Horner, Boileau, Fleming et d'autres ont lié la carotide entre le cœur et la plaie avec un succès complet. Mais, dans deux cas de Marjolin et de Giroux, l'hémorragie reparut après la ligature de la carotide primitive (Richet).

Une plaie située entre le cartilage thyroïde et l'angle de la mdclioire peut atteindre la terminaison de la carotide primitive ou ses branches de bifurcation, ou encore les branches de la carotide externe. Ici, la profondeur des vaisseaux,

(') Le conseil donné par Bergmann ne s'applique pas seulement aux plaies de la sousclavière mais aussi à celles de Vaxillaire qui porte encore, pour les auteurs allemands, le nom de sous-clavière, jusqu'au bord inférieur du petit pectoral.

(*-) Gr.w, Tlie med. ï'rcss, 1805, p. 113.

ce WALTHER]

554 I,r:siONS TRAUMATIQUES.

la prononce de troncs vt'iiiciix iinporlanls (Ironc thyro-liiigiio-laiialj, de Lroncs nerveux (^ranil iiypoglosse el sa branche descendante) rendent la recherche directe des deux bouts très difficile. Enfin on ne sait jamais d'une façon précise quel tronc artériel a été blessé, ce qui expose à de longues el pénibles recherches (ions des tissus infiltrés de sang, au milieu d'organes importants dont les rapports peuvent être modifiés. Malgré ces périls, Richet conseille encore ici de tenter d'abord la ligature directe de l'artère blessée et de ne faire la ligature ù distance tpi'après avoir reconnu ipi'il y aurait de trop grands dangers à poursuivre cette recherche des deux bouts.

Si l'hémorragie est très abondante et menace la vie du malade, il faut, avant de faire la recherche de l'artère dans la plaie, essayer d'arrêter le sang par la compression de la carotide au-dessous de la plaie. Si cette compression est efficace, on la maintiendra pendant tout le temps de l'opération jusqu'à ce que les deux bouts soient liés. Mais bien souvent la compression très difficile est impuissante à arrêter l'hémorragie; on ira alors au plus pressé, et on liera la carotide primitive, opération rapide et facile; il sera dès lors possible d'agrandir la plaie, puis de chercher et de lier pour plus de sûreté le vaisseau blessé (').

Ce qui fait toujours hésiter à lier la carotide primitive en pareil cas, c'est la crainte de provoquer les graves accidents cérébraux qui peuvent résulter de cette ligature. Aussi, avant d'arriver à ce moyen extrême, Trêves (^) conseillc-t-il de pratiquer une ligature temporaire à l'aide d'un fil de catgut qu'on enlève le plus tôt possible. Chez un homme de vingt-cinq ans, qui avait perdu une énorme quantité de sang par une plaie profonde et étroite située au niveau de la grande corne de l'os hyoïde. Trêves dénuda la carotide primitive et la comprima avec un catgut pendant une demi-heure; l'hémorragie s'arrêta immédiatement pour ne plus reparaître; par précaution, on laissa le fil en place, mais non serré, pendant quatre jours, puis on l'enleva et les plaies se fermèrent rapidement. Trêves a employé ce procédé avec le même succès dans trois autres cas. L'arrêt définitif de l'hémorragie tient à l'hémostase dans la plaie el non à l'oblitération de la carotide par cette compression temporaire, car Trêves a pu constater que l'artère était restée perméable. On peut donc craindre, par ce procédé, des hémorragies secondaires, si la blessure est septique; aussi serait-il peut-être plus sûr, en pareil cas, de faire la ligature temporaire de la carotide primitive et de profiter de l'ischémie de la région pour rechercher et lier le vaisseau blessé, el en même temps désinfecter soigneusement la plaie, puis d'enlever alors la ligature temporaire; on aurait ainsi définitivement arrêté l'hémorragie, sans exposer le malade aux dangers de la ligature permanente de la carotide primitive.

La ligature temporaire inolTensive pourrait aussi permettre de s'assurer que la plaie siège non pas sur le système carotidien, mais bien sur la vertébrale, l'hémorragie continuant après qu'on aurait serré le fil.

Lorsque la plaie siège an-dessiis de l'angle de la mâchoire, la recherche des deux bouts devient absolument impossible. Si l'hémorragie est très abondante, on doit lier rapidement la carotide primitive. Si les accidents ne sont pas trop pressants, on pourra découvrir la bifurcation de la carotide, comprimer

(') Peyrot, lor. cit., p. -ij. — ScHMOLL, Dcs plaics artérielles de l'hcuiorilase. Dissort. inaug. Bonn, ISSO.

(-) Trêves, Du traitement de l'Iiéinorrar/ie carolidienne. Soc. de niéd. de Londres, séance du 9 'anviei- 1888. Semaine méd., 1S88, p. 15.

alternativement la carotide interne et externe, et lier celui des deux troncs dont la compression arrête l'hémorragie (Richet). Le Fort pense qu'il y aurait peutêtre avantage à lier la carotide primitive dans le cas de blessure de la carotide interne, ce qui exposerait moins aux accidents cérébraux, mais plus aux hémorragies secondaires. Dans un cas, Richet fut obligé de lier successivement la carotide primitive et la carotide interne.

Si on avait pu reconnaître une plaie de la vertébrale, ou si la compression ou la ligature de la carotide inefficaces permettaient de porter ce diagnostic, on n'aurait guère d'autre ressource que de faire le tamponnement dans la plaie avec de la gaze antiseptique (Kiister). Si la plaie siège très haut, au niveau des courbures de l'artère, Duplay conseille de lier les deux bouts après excision partielle des muscles de la nuque, ce qui peut être bien difficile (Peyrot).

Lorsque la carotide interne a été blessée par un instrument introduit dans le pharynx, ou peut comprimer la carotide primil ive, puis lier la carotide interne, comme le fit Kuth, plutôt que la carotide primitive; si cette dernière méthode donna un succès à Chassaignac, elle laissa périr d'hémorragie secondaire un malade de Baizeau (Richet). Cependant Le Fort conseille la ligature de la carotide primitive comme aussi efficace et plus facile. •

Les hémorragies secondaires entraînent les mêmes indications que les hémorragies primitives, mais la recherche des deux bouts est toujours beaucoup plus difficile, et l'on est souvent obligé de faire la ligature ix distance.

2° L'hémorragie est arrêtée. Le chirurgien ne voit le blessé que quelques heures ou quelcjucs jours après l'accident, et les commémoratifs, quelques signes locaux ou quelques troubles circulatoires permettent seuls, comme nous l'avons vu, de faire le diagnostic. Les indications du traitement seront absolument différentes suivant la nature des hémorragies observées antérieurement.

Si l'hémorragie primitive, même li'ès abondante, a duré peu de temps, puis a été définitivement arrêtée par la compression ou par tout autre moyen, on se contentera d'aseptiser autant que possible la plaie, de faire une compression légère et d'assurer l'immobilité absolue du blessé. Il faudra exercer une surveillance incessante et se tenir toujours prêt à agir jusqu'à ce que tout danger d'hémorragie secondaire soit passé. Nous avons suffisamment insisté .sur la gravité de ces hémorragies dans les plaies par armes à feu, alors même que l'hémorragie primitive a été insignifiante.

Apprend-on, au contraire, que l'hémorragie primitive, sans être forte, s'est prolongée le deuxième ou le troisième jour, ou aura tout lieu de ci'aindre l'apparition vers le huitième jour d'une hémorragie secondaire grave; l'intervention sera donc indiquée.

Il en sera de même à plus forte raison s'il s'est déjà produit une hémorragie secondaire même légère; en pareil cas on ne saurait temporiser et « c'est la prudence qui doit ici engager à l'audace » (Otis).

Nous ne faisons que signaler ici Vxthéralion des artères du cou au contact d'abcès, accident dont l'histoire sera faite plus loin (voy. Phlegmons du eou). Les hémorragies qui en sont la conséquence donnent lieu aux mômes indications cjue les hémorragies traumatiques.

5° En présence d'un anévrysme diffus, on sait que les dillérents modes de compression sont en général inefficaces ; l'incision large du foyer avec la ligature des deux bouts, comme l'a fait Syme, est fort périlleuse; c'est à la ligature

[C. WALTHERl

550 LÉSIONS TUAUMATIOUES.

il (lislancc qu'on sera le plus .souvenl l'oreé de recourir; on pourra ensuite ouvrir le foyer et le tamponner, ou lier les deux bouts si leur recherche n'est pas trop difficile.

i" PLAIES DES VEINES

Les plaies des veines du cou offrent ipielques caractères particuliers dus à la disposition anatomique de la région. L'aspiration thoraciquc a ici une puissante action sur la circulation veineuse; aussi, dans les plaies du cou, l'hémorragie scra-t-elle d'autant plus abondante que la respiration est plus gênée, et il suffit parfois du réfahlissemenl régulier du jeu du poumon pour arrêter le sang. Le plus frappant exemple de ce fait est oliservé au cours de la trachéotomie; l'hémorragie veineuse, parfois très abondante, cesse dès cjue la canule est mise dans la trachée et que le malade peut respirer largement.

Un accident presque particulier aux plaies du cou est l'entrée de l'air dans les veines. Il se produit parfois dans les plaies des veines de la face, de la veine maxillaire; on a même pensé l'avoir observé dans l'utérus, mais c'est au cou (ju'il estfincomparablement le plus fréquent; on doit le redouter, notamment à la base du cou, dans cette région où les troncs veineux sont maintenus pour ainsi dire béants par l'aponévrose cervicale moyenne qui leur adhère; c'est là la zone dangereuse, dans laquelle les opérations doivent être conduites avec la plus grande prudence, car c'est presque toujours une plaie opératoire qui a amené celte grave complication. Nous ne reviendrons pas ici sur la description des phénomènes provoqués par cette introduction de l'air dans les veines, ni sui" la pathogénie qu'on leur a attribuée; cette histoire a été déjà complètement traitée (').

Les plaies peuvent atteindre isolément ou simultanément les veines superficielles ou les veines profondes.

A. Plaies des veines superficielles. — Les simples piqûres de la jugulaire externe ou de la jugulaire antérieure n'ont en général aucune gravité. La prati([ue ancienne de la saignée de la jugulaire externe en est la preuve. Les rapports de la veine avec le peaucier expliquent la facile et rapide hémostase spontanée dans les piqûres ou les plaies peu étendues par instruments tranchants (Duplay).

Les sections partielles ou complètes de la veine, avec plaie plus large du peaucier, donnent lieu à un écoulement du sang parfois très abondant, mais qui, en général, s'arrête de lui-même ou sous l'influence d'une compression. Dans quelques cas cependant, l'hémorragie a pu être assez abondante pour entraîner la mort; par exemple chez des suicidés cjui s'étaient coupé les deux jugulaires externes (Peyrot).

La jugulaire antérieure peut être blessée au cours de la trachéotomie; l'hémorragie n'a le plus souvent pas d'importance et s'arrête dès que la canule est introduite. Il en est de même de la blessure presque constante des veines thyroïdiennes inférieures qui forment au-devant de la trachée le plan veineux profond .

Cependant il ne faut pas oublier qu'à la partie inférieure du cou, l'entrée de l'air dans les veines jugulaires superficielles a été aussi souvent, même plus souvent observée que dans les veines profondes. Sur 18 cas rassemblés par

(') QuÉNU, Plaies des veines, l. II, p. 183.

Couly('), 9 fois la plaie siégeait sur la jugulaire externe, '2 fois sur l'antérieure, et dans la statistique de Fischer (^), nous trouvons sur 27 observations, lô plaies de la jugulaire externe, contre 10 de la jugulaire interne et 1 de la veine sousclavière. Plus récemment, Cassaet(^) a rapporté un cas de cet accident par blessure d'une anastomose des deux jugulaires antérieures au cours d'une trachéotomie.

Le traitement des plaies des jugulaires superficielles est en général d'une grande simplicité. Si l'hémorragie peu abondante ne s'arrête pas d'elle-même, une compression méthodique après désinfection soigneuse de la plaie suffira d'ordinaire. L'hémorragie est-elle abondante, il sera toujours facile de lier les deux bouts de la veine si la section est complète; en cas de section incomplète, il faudra placer un fil au-dessus, un autre au-dessous de la plaie. Au cours d'une opération, ablation de tumeur, etc., la veine doit être coupée entre deux pinces, et les deux bouts liés au catgut pratique qui met à l'abri des complications souvent observées autrefois et dues à l'infection de la plaie. Ce fait a, comme nous allons le voir, une bien plus grande importance dans le traitement des blessures des grosses veines profondes du cou.

B. Plaies de la veine jugulaire inlevne{^). — Ces plaies présentent un intérêt particulier. Elles sont le plus souvent le point de départ des grandes hémorragies veineuses de la région. Les accidents graves qu'elles provoquent obligent à une intervention rapide et délicate; enfin, c'est surtout à propos de ces plaies qu'ont été discutées les différentes méthodes de ligature ou de résection des veines, car, de toutes les grosses veines, les jugulaires sont les plus exposées soit aux traumatismes accidentels, soit aux plaies chirurgicales; depuis quelques années la résection de la jugulaire, seule ou associée à la résection de la carotide, a été faite un assez grand nombre de fois, au cours de l'ablation de tumeurs du cou('').

Les piqûres de la veine ne présentent rien de particulier dans leur étiologie. Un seul point mérite d'être signalé, c'est que la veine peut être transfixée complètement. Gross cite deux cas dans lesquels la jugulaire fut traversée par l'aiguille dans la ligature de la carotide. Dans les deux cas, cette transfixion passa inaperçue et la ligature joua le rôle d'un selon après l'opération. Les malades moururent de phlébite et d'infection purulente et la lésion de la veine ne fut reconnue qu'à l'autopsie.

Les hémorragies qui succèdent aux piqûres peuvent être graves ; tantôt elles se font à l'extérieur, tantôt dans la cavité bucco-pharyngienne. Dans un cas de Fischer, l'hémorragie s'était faite dans la plèvre blessée, en même temps que la jugulaire, immédiatement au-dessus de la clavicule. L'hémorragie interstitielle, qui peut exister seule, est parfois très abondante et provoque de graves

(') CocTV, Étude expérimenlale sur l'entrée de l'air dans les veines. Thtse de doct. de Paris 1875, n" 404.

H Fischer, Dangers de l'entrée de l'air dans les veines pendant une opération. Volkmann's Samml. Idin. Vortrâge, 1877, n° ILÎ.

(') C.\SSAET, Entrée de l'air daiis les veines au cours de la Irachéolomie. Soc. d'anat. et de physiol. de Bordeaux. Bull, méd., 1890, n- '27, p. 312.

(*) \V. Gross, Amer. Journal of med. se., 1867, t. LUI, p. 19 et ."Oô. — Fischer, llandlmrh der allg. u.nd spee. Chir. von Pitlia und Billrotli, t. III, p. 84. — Dussutour, Des plaies de la veine jugulaire interne et de leu't traitement. Thèse de doct. de Paris, 1873, n''559. — Grenet, Des oblitérations de la jugulaire interne et des sinus de la dure-mère. Thèse de doct. de Paris, 1873, n" 516. — LiDELL, Plaies des veines. Encyrl. intern. de rhir., t. III, p. 273. — Vaudey, Plaies et ligatures de la veine jugulaire interne. Thèse de doct. de Paris, 1890.

p) BcœcKEL, Ligature et résection des grosses veines dans la continuité. Revue de chir., février 1881, p. 119.

[C WALTHEBi

538 LÉSIONS TRAUMATIQUES.

accicIonl.s(l(> compression. Si la plaie est inreclce, ce foyer sanguin peut suppurer, d'où des complicalions diverses, phlébite, liémorrugies secondaires, inrcclion j)uru]cnlc, etc.

Les plaies par instrumenls trancluuits peuvent être pénétrantes ou non pénétrantes; CCS dernières, caractérisées par la section de la tunique externe seule avec hernie de la tunique interne, existent réellement mais sont très rares. Enfin, on range d'habitude parmi les plaies incomplètes les dénudations de la veine. Cesdénudations(') produites le plus souvent au cours d'ablation de tumeurs du cou, ont été étudiées surtout par Ollier, par Verneuil et ses élèves. L'antisepsie met aujourd'hui à l'abri des accidents, thrombose, phlébite, etc., qui étaient surtout à redouter autrefois en pareil cas.

Dans les plaies pénétrantes par instrument tranchant, l'hémorragie est toujours abondante, parfois foudroyante; la mort peut être immédiate comme dans deux observations de Vallée(-) et de Lidell('). Cette rapidité de la mort dans les plaies larges de la jugulaire interne est attribuée par Lidell à la capacité considérable de la veine, à l'absence de valvules, aux relations de la veine avec les sinus de la dure-mère qui se vident ainsi presque directement, d'où résulte une anémie cérébrale immédiate. Aussi les auteurs enseignent-ils que les sections de la jugulaire interne sont plus graves encore que celles de la carotide. Fischer, dans un relevé de 85 cas, note 20 morts sur 20 blessés abandonnés à eux-mêmes. Ici, comme pour les plaies des artères, l'obliquité de la plaie, la compression directe peuvent seules permettre d'attendre une intervention qui assurera l'hémostase.

Les projectiles d'armes à feu produisent soit une section complète, soit une déchirure partielle, soit même une simple contusion des parois veineuses. Des grains de plomb ont traversé de part en part la veine et sont restés enkystés dans la paroi postérieure. On a, dans d'autres cas, retrouvé, fichés dans la veine, des fragments de balle ou des esquilles détachées d'os voisins (Stromeyer). De même que dans les plaies artérielles par coup de feu, l'hémorragie primitive est rarement mortelle; les blessés succombent presque toujours à des hémorragies secondaires; la gravité particulière de ces hémorragies est due à ce que la suppuration du foyer qui en est la cause habituelle s'accompagne de phlébite suppurée.

Tous les cas relevés" par Gross de plaies par armes à feu de la jugulaire interne furent mortels; «62,5 pour 100 des blessés moururent d'hémorragies, 25 pour 100 de pyémieeH2,5 pour 100 d'hémorragie primitive. »

Enfin, il est une dernière variété de plaies qu'on observe non pas sur la jugulaire elle-même, mais sur ses branches collatérales. Ce sont des plaies par arrachement produites au cours d'extirpation de tumeurs, et sur lesquelles Verneuil a depuis longtemps attiré l'attention. Quénu en a très nettement résumé la description : « Si la plaie porte sur la veine à une certaine distance du tronc principal, l'hémorragie est modérée et en rapport avec le calibre de la veine

(') ^'EnDIER, De la dcnudation des vciiiex. Thèse de doct. de I^aris, 1883.

(-) V.iLLÉE, Gaz. mcd., 1837, p. 267. — Soldat qui avait recn un coup de couleau dans le cou ; la veine jugulaire droite était presque complètement divisée. Les bords de la plaie étaient rétractés et la veine était vide. La mort fut instantanée.

(') Ltdell, Ioc. cit., p. 274. — Une jeune fille reçoit un coup de rasoir au côté gauche du cou. Un témoin la voit chanceler, tomber et mourir sans dire un mot, en même temps qu'un flot de sang s'écoulait de la blessure. La jugulaire seule avait été atteinte: la carotide était intacte.

arrachée; d'autres fois, rarracliement devienl une cause d'hémorragies graves, c'est lorsqu'il s'elTectuc à l'insertion même d'une collatérale sur le Ironc veineux principal; cela équivaut en effet à une plaie latérale de ce dernier » (voy. t. II, p. 180).

Le pronostic si grave des plaies de la jugulaire interne s'est noiablenient modifié, grâce aux excellents résultats de la ligature faite dans de bonnes conditions d'asepsie.

Traitement. — La ligature de la veine au-dessus et au-dessous de la plaie est le seul moyen véritablement efficace pour assurer l'hémostase. Cependant, dans certaines conditions, la compression a pu rendre de grands services et amener même la guérison; elle suffit en effet quelquefois dans de simples piqûres ou dans des plaies étroites ; la compression digitale directe faite au moment même de l'accident el plus ou moins prolongée, doit être remplacée par un pansement antiseptique compressif appliqué de façon à ne pas appuyer trop fortement sur la jugulaire du côté opposé. Cette compression bien faite peut être maintenue plusieurs jours.

Mais le plus souvent, soit |)ai-ce c[ue la compression a échoué, soit parce que la plaie est large, on est obligé de recourir à un traitement plus efficace, de faire la ligature de la veine ou d'appliquer des pinces hémostatiques qu'on laisse à demeure. Ce dernier procédé doit être autant que possible évité à cause du danger de pincer un nerf en même temps que la veine et, en outre, de la difficulté d'assurer l'asepsie absolue de la plaie. La méthode de choix est donc la ligature de la veine, ou plutôt la double ligature, un fil placé au-dessus, l'autre au-dessous de la plaie.

La suture des parois de la veine, assez souvent pratiquée depuis quelques années, a donné, grâce à l'asepsie, des résultats si satisfaisants qu'elle semble devoir être recommandée de préférence à la forcipressure, malgré l'opinion de Niebergall('), dans les cas de plaie latérale. Elle n'a pas l'inconvénient, toujours sérieux, de provoquer une mortification de la paroi, d'exposer aux hémorragies secondaires: elle permet, en outre, d'assurer la réparation aseptique de la plaie(*).

Les accidents jadis si redoutés à la suite de la ligature de la jugulaire étaient de deux ordres : 1° accidents d'infection, phlébite, infection purulente, etc.; 2° accidents cérébraux par gène mécanique de la circulation veineuse. C'est pour éviter cette dernière complication qu'on avait imaginé la ligature latérale qui, dans les plaies partielles, devait assurer l'hémostase sans entraver en rien la circulation veineuse. Les déplorables résultats obtenus par plusieurs chirurgiens (.5 morts sur 7 cas)(^) firent renoncer à ce procédé. On se rallia d'autant plus h la ligature totale que les recherches de Sappey et de Nicaise(') permettaient de prévoir la facile suppléance de la jugulaire interne par les multiples voies de dérivation collatérale qu'offrent la jugulaire du côté opposé, les jugulaires postérieures el les veines racliidiinnes(").

(') Niebcrgall, iMudianl les procédés d'occlusion des plaies latérales des gros troncs veineux, ligature latérale, suture et pincement, donne la préférence au pincement qu'il considère comme le plus simiile et le plus sur. (Deutsche Zeitschrift fur Chir., 1895, vol. XXXIII, p. UO.)

(*) Romme, dans une revue générale sur la suture des veines, a fait une excellente étude de celte question. {Gaz. hcbd. de méd. et de cliir., 1895, p. Ô9.)

(') Blasils, cité par Peyrot, p. 55.

(') NiCAiSE, Des plaies des veines. Thèse d'agrég.. 18T2.

('") Walther, Rccherrlies unatomirjues sur les veines du racliis. Thèse de doc'., de Prr'.s, 1885.

IC WALTHER.'i

540 LESIONS TRAUMATIOUE S.

El en elTi't, les tlangcrs (l"inreclion, de phlébite, ii'existanl j)lus aujourd'liui, la ligature totale, circoiiférentielle, a donné d'excellents résultats. Pour ne prendre que les relevés statistiques les plus récents, nous voyons, dans la thèse de Vaudcy, que, sur 12 cas de ligature totale, ne figure qu'une seule mort. Sur les 56 observations rassemblées par Dussutour, deux fois seulement on avait noté un léger œdème de la l'ace et deux l'ois un peu de céphalalgie, une hémiplégie incomplète et passagère.

Aux 12 observations de Vaudey, nous pouvons encore ajouter celles de GayC), de Tipton (-), de Woodmann ('), (jui, avec des détails suffisants, rapportent autant de succès.

Malgré les meilleurs résultats ([u'ont donnés les ligatures latérales faites dans de bonnes conditions d'asepsie ('), la suture doit leur être préférée; elle rétrécit moins le calilire du vaisseau et paraît moins exposer à la thrombose.

Schede, de Hambourg(*), a appelé l'attention des chirurgiens sur ce procédé, qui lui a donne d'excellents résultats dans plus de ÔO cas de plaies accidentelles ou opératoires de la veine fémorale, de l'axillaire, de la jugulaire et même de la veine cave inférieure. Les résultats obtenus par Mayr(") dans ses recherches sur le cadavre, par V. HorochC) dans ses expériences sur les animaux, par Tikholï(*) surtout dans son étude sur le mode de réparation de la paroi veineuse après la suture, ne peuvent qu'encourager les chirurgiens à employer, le cas échéant, ce procédé d'hémostase.

Les observations cliniques de suture de la jugulaire sont encore peu nombreuses. Nous pouvons noter un cas heureux de Schede, un autre plus récent rapporté par Pasca(') et suivi aussi d'un plein succès. .Une suture faite par CzernyC") sur la jugulaire ouvert-c au milieu d'un foyer phlegmoneux consécutif à une œsophagotomie externe donna, au contraire, le troisième jour, une hémorragie secondaire qui ne put être arrêtée que par la Iransfixion du vaisseau et le tamponnement.

La suture nous semble donc pouvoir être appliquée au traitement des plaies latérales de la jugulaire, à condition ([ue l'opération soit absolument aseptique et seulement lorsqu'elle est facile à pratiquer. Elle ne présente pas ici, en effet, les inappréciables avantages qu'elle peut offrir pour d'autres gros troncs veineux, comm.e ceux de la base du cou et surtout la fémorale, dont la ligature offre de réels dangers.

La ligature circonfércnlielle doit être conservée comme méthode de choix

(') Gav, l'iaie du cou intéressant la veine jurjulairc /jatirlic, guérison. Laneel, vol. I, p. 120,

(-) Tipton, IJijature de la jugulaire interne, guérison. I\'ew-York médical Journal, p. 15, 2 juillet 1887.

(') WooDM.vNN, Plaie du cou avec blessure de la jugulaire interne, guérison. British med. Journal, 18 ocl. 1875.

(') Marqu.vrdt, De la ligature partielle des grosses veines. Deulsclie milil Zcilsdirifl, n° 10. 1879. — Kad.\zki, Ligature latérale de la jugulaire interne. Journal de rnéd. milil. russe, 1875, t. CXVIII, p. 15. — Lewis S. Pilcher, Ligature latérale dans les plaies incomplètes des veines. Ann. of anat. and surg., août 1885 (8 observations de ligature latérale de la jugulaire interne, 8 guéi'isons).

(S) Schede, Areh. fiir klin. Chir., 1892, vol. XLllI, p. 538.

(^) Mayr, Ueber die Venennaht. Dissert, inaug. Erlangen, 1890.

(') VoN Honocii, AUg. Wiener med. Zeil., 1888, n- 22 et 23.

(') TiKHOFF, De la suture des veines. Chir. Lielop, 1891, vol. IV, \t. 910.

(") Pasca, Soc. des hôp. de Rome. Presse méd., 1896, t. CCLXIV.

('") CzERNY, Cité par Forgue, (oc. cit.

pour la jugulaire, puisqu'elle assure de la façon la plus efficace Ihémoslase, et qu'elle n'expose pas à grand trouble circulatoire.

Par conséquent, nous croyons qu'on peut résumer ainsi les indications du traitement lorsqu'on se trouve en présence d'une hémorragie de la jugulaire :

1° Si ]si plaie est large, Vhémorragie abondante, faire immédiatement la compression digitale, directe, pour arrêter provisoirement le sang, puis agrandir la plaie au besoin, lier les deux bouts de la veine et réunir la plaie après l'avoir soigneusement désinfectée;

2" La plaie est-elle étroite, s'agit-il d'une simi:ile piqûre, on pourra essayer de faire la compression directe avec des tampons antiseptiques; si l'écoulement sanguin persistait ou bien si l'hémorragie dans le tissu cellulaire produisait un hématome volumineux, il faudrait alors débrider largement et faire soit la suture si elle peut être pratiquée dans de bonnes conditions, soit la ligature.

Dans tous les cas, il ne faut jamais oublier la possibilité de l'entrée de l'air dans le bout central ; aussi est-il de règle de faire comprimer avec un doigt ce bout central jusqu'à ce que la ligature l'ail enserré. De même dans les opéralions pratiquées sur le cou, dans les extirpations de tumeurs, surtout de tumeurs ganglionnaires adhérentes à la gaine des vaisseaux, un aide sera toujours prêt à faire cette compression. Il serait utile aussi, au moindre signe d'aspiration de l'air par une plaie, par une déchirure ignorée de la veine, d'inonder le champ opératoire d'eau bouillie, suivant le conseil de Trêves ('), et de chercher alors la plaie pour placer les ligatures nécessaires (voy. t. II, p. 187).

Le traitement des plaies de la jugulaire interne comporte donc trois indications, comme l'a parfaitement indiqué Peyrol (^) : 1" prévenir l'entrée de l'air; 2" arrêter l'hémorragie; 5° assurer l'asepsie de la plaie.

Lorsque la plaie siège sur la partie la plus élevée de la jugulaire, la ligature des deux bouts est impraticable; la ligature de la carotide faite quelquefois en pareil cas n'a pas amené l'hémostase (^) ; il ne reste donc comme ressource que la compression, l'application des pinces hémostatiques offrant trop de dangers dans cette région profonde où la veine est côtoyée par tant de nerfs importants.

5° hliémorragie est insignifiante ou est arrêtée; il s'agit ordinairement dans ce cas de plaie par arme à feu. On doit se borner à désinfecter avec grand soin rorifice d'entrée du projectile et à faire une compression méthodique, en se tenant prêt à intervenir à la moindre hémorragie.

C. Plaies de la veine sous-clavière et du tronc bracitio-céphalique. — Les observations manquent pour tracer l'histoire de ces plaies. On n'a pas rencontré un seul cas de plaie de la veine sous-clavière pendant la guerre d'Amérique (Lidell), ce qui tient, sans doute, à ce que le blessé meurt immédiatement sur le champ de bataille. Duplay cite un cas de Grïd3er{*) dans lequel le blessé mourut le dixième jour: l'artère sous-clavière et la plèvre avaient été également atteintes. Fischer rapporte aussi o cas suivis de mort.

Maisonneuvc(=) a observé une plaie du tronc bracliio-céphalique gauche, par un coup de couteau-poignard. La plaie cutanée longitudinale, longue de 1 cen-

(') Trêves, Brilisli. med.. Journal, 1883, t, I, p. I'J7,S.

{-) Peyhot. loc. cil., p. 54.

("') J. Bell, Plaie de la jugulaire interne, ligultin' de la cnrutide primitive, persistance de l'hémorragie, compression avec des éponges, giicriso}i. Montréal med. chir. Soc, 14 janvier 1887, et Annals of surgery, vol. V, p. 539, 1887.

(*) Grl'BEr, Pitha et Billroth, t. 111, p. 7.i.

(') M.\isox-\EUVE, Union méd., 1803, t. XX\"I. p. 4"23.

[C WALTHER

542 LESIONS TRAUMATIQUES.

limèlrc 1/2, placée immcdialemenL au-dessus de la fourclielle du slciiuim, fut réuuie par des sutures entortillées, et la guérison lut obtenue. Ricard (') a récerameut rapporté une très belle observation de plaie du tronc brachio-céphalique droit, au cours de l'extirpation d'un cancer du corps thyroïde, guérie sans aucune complication par la suture latérale immédiatement pratiquée.

C'est, en eirel, dans les plaies opératoires de ces gros troncs veineux de la base du cou que la suture veineuse semble appelée à rendre les plus grands services.

ri° PLAIES SIMULT.VNEES DES AUTERES ET DES VEINES

Les blessures simultanées d'une grosse artère et de la veine satellite peuvent être parfois immédiatement reconnues, si la plaie n'est pas trop étroite et qu'il y ait hémoiTagie extérieure; mais plus souvent elles ne sont découvertes qu'au cours de l'intervention : s'il n'y a pas hémorragie extérieure, la lésion se révèle au bout d'un temps variable par les signes propres aux anévrysmes arlério-veineux. Ces anévrysmes artério-veineux seront étudiés plus loin.

Les indications, en cas de plaie récente et d'hémorragie, sont absolument les mêmes que pour les plaies isolées d'une artère ou d'une grosse veine. On devra chercher, si l'intervention est indiquée, à lier les deux bouts de la veine et les deux bouts de l'artère. Cette conduite, plusieurs fois appliquée depuis quelques années, a donné des succès (Périer(-), Swasey ('')).

La compression et la suture ont pu suffire parfois (') à amener la guérison, comme dans les cas de plaies artérielles que nous avons rapportés ijIus haut.