PLAIES DU CANAL THORACIOUE

Nous n'avons pu trouver que ô cas de blessure du canal thoracique au cou. Ces 3 observations ont trait à des plaies faites par le chirurgien au cours d'opérations. A. Cooper et Fergusson("), cités par Poinsot("), coupèrent le canal thoracique en faisant la ligature de la sous-clavière. Bœgehold(') a rapporté, au douzième congrès des chirurgiens allemands, un fait très intéressant qui lui servit de point de départ pour un mémoire sur les blessures du canal thoracique. Le malade, âgé de quarante-cinq ans, portait une volumineuse tumeur carcinomateuse de la région sus-claviculaire gauche. L'extirpation fut faite par Wilms : en arrivant au confluent de la veine sous-clavière et de la jugulaire, Wilms grattait avec la curette tranchante quelques portions d'un tissu d'apparence suspecte, quand un flot de liquide blanchâtre jaillit tout à coup

(') Ricard, Z)e la suture des plates accidentelles ou opératoires des gros troncs veineux. Neuvième Congrès franc, de chir. Paris, 1895, p. 800.

(*) PÉRIER, Ligature de la carotide et de la jugulaire interne. Acad. de méd., 8 mai 1888.

(') SwASEY, Plaie pénétrante du cou intéressant la carotide primitive et la jugulaire interne. Ligature, hémiplégie, transaction, guérison. New-York med. Record, févr. 1888, p. 197.

(') Piano Antillo, Histoire d'une plaie de la carotide et de la jugtdaire droites par instrum.enl tranchant. Guérison par la compression et la suture. Raccoglilore med., janvier 1880, p. 41.

C") Fergusson, Ligature of tlie sub-clavière with probable injunj of tixe thoracie duct. Lancet, 1872, t. I, p. 755.

(") PoiNsoT, Diet. de méd. et de cliir. prat., l. XXIII, p. ii'2.

(') BoEGEiiOLD, Des blessures du canal thoracique. Verhaadl. der deulschen Gescllsch. fiir Chir. 12. Congi-ess, 1883, et Arch. fiir klin. Chir., XXIX, 1883, p. 443.

PLAIES DES NERFS. bi")

d'un orifice du calibre d'une paille. On fit le lamponuement de la plaie avec de l'ouate salicylée. La guérison se fit sans aucun incident; l'état général ne subit aucune perturbation. Bœgehold n'a pu trouver d'autre observation analogue. L'absence de tout accident, dans ce cas, semble indiquer nettement l'usage du tamponnement et de la compression, si l'on se trouvait en présence d'une semblaljle lésion.

Les nerfs superficiels du cou sont souvent atteints par les divers agents vulnérants, et il n'est guère d'opération un peu étendue sur la région cervicale au cours de laquelle ne soient sectionnées des branches plus ou moins importantes du plexus cervical superficiel. Les plaies des nerfs profonds, beaucoup plus intéressantes, ne s'observent, la plupart du temps, que comme complications de traumalismes graves, de blessures des gros vaisseaux. Au cours d'extirpations de tumeurs profondes, ces différents nerfs ont pu être blessés par mégarde ou volontairement l'éséqués.

a. Pluies des nerfs du jjlexiis cervical. — Les plaies des branches superficielles du plexus sont, en général, sans importance. Elles peuvent provoquer des névralgies consécutives, comme Londe(') en a rapporté 2 cas; il s'agissait, dans une observation, d'une saignée de la jugulaire; dans l'autre, d'une section souscutanée du sterno-mastoïdien.

Des branches profondes du plexus cervical, le phrénique seul mérite une mention spéciale. B. Cooper(^), Hutin(*) blessèrent le phrénique en pratiquant la ligature de l'artère sous-clavière. Le malade de Cooper eut une toux continuelle pendant les quinze jours qu'il survécut; le nerf n'était pas coupé, mais rouge et enflammé.

b. Plaies du plexus brachial. — Les plaies du plexus brachial à la base du cou sont relativement assez fréquentes. Peyrot en compte i9 cas, dont 27 mentionnés dans la statistique de la guerre d'Amérique, 1-5 relevés par Beck et 7 par Socin pendant la guerre franco-allemande.

Quelquefois produites par des instruments tranchants ou piquants, elles résultent le plus souvent de coups de feu, et sont produites soit par des fragments de la clavicule ou de la première côte, soit, plus fréquemment, par le projectile lui-même. La sous-clavière a été assez souvent atteinte en même temps que le plexus, et nous avons déjà vu que les troubles nerveux dans le territoire du plexus brachial ont une certaine importance dans le diagnostic du siège de la plaie vasculaire.

Plusieurs branches du plexus sont d'ordinaire atteintes, les branches supérieures le plus souvent. Mais on a observé tous les cas, depuis la blessure d'une seule branche jusqu'à celle de tout le plexus.

Nous n'avons pas à étudier ici les signes où la marche de ces lésions ; ils ne diffèrent en rien de ceux des plaies des autres nerfs et ont déjà été décrits dans

(•) DuPL.w, Traité de palliol. externe, t. V, p. '2t).

(-) Lo.N'DE, Des névralgies consécutives aux blessures des nerfs. Thèse de doct. de Paris, ISfiO. (=) B. Cooper, Gïiy's hosp. Reports, 1849, t. XIH.

(■') HuTiN, art. Sors-CLAviÈRE du Dict. eneycl. des se. méd., ."= série, t. X, p. 707 (cas citû par Le Fort).

[C. WALTHER J

54i LÉSIONS TRAUMATIOUES.

cel ouvrage (voy. Plaies des nerfs par Lcjars, i. II, p. 26). Il nous suffit de signaler rextrème variabilité des signes tenant à des lésions d'une ou de plusieurs des branches du plexus.

c. Plaies du pneumogastrique. — Le pneumogastrique esl ordinairement blessé en môme temps que la carotide ou la jugulaire interne.

Des balles cependant ont pu l'altcindre en passant derrière les vaisseaux sans les blesser (Peyrot). Enfin, ati cours d'extirpations de tumeurs, le nerf a été quelquefois coupé ou réséqué; plus rarement il a été blessé dans une ligature de la carotide.

La blessure du pneumogastrique peut être favorisée par la situation du nerf en avant de la carotide, anomalie signalée par Le Deulu (') et rencontrée depuis par Jeannel (') au cours d'unes thyroïdeclomie.

La lésion du pneumogastrique détermine, presque toujours, des troubles de la respiration et de la phonation, quelquefois de la circulation (Jeannel). Il est à remarquer que ces accidents sont peu marqués, ou du moins s'accentuent peu, si le nerf a été réséqué avec une tumeur qui l'avait déjà comprimé et détruit en partie. La raucité de la voix, due à la paralysie de la corde vocale correspondante, la dyspnée, les accès de suffocation sont les accidents immédiats habituellement notés.

Cette blessure du pneumogastrique n'entraîne pas toujours la mort. Un certain nombre de malades ont survécu {'); chez ceux qui ont succombé on a presque toujours constaté l'existence d'une pneumonie ou plutôt d'une bronchopneumonie avec hépatisation grise; sur 5 des malades observés par Demnie (*), 2 guérirent; le dernier succomba à une pneumonie. Riedel (') a publié la très intéressante observation d'une résection du pneumogastrique gauche dans une extirpation de tumeur du cou; ce n'est qu'à l'examen de la pièce qu'on s'en aperçut, il n'y eut ni dyspnée ni troubles stéthoscopiques notables; le malade mourut le quatorzième jour, et à l'autopsie on trouva une bronchite purulente du côté gauche ; les lésions étaient tellement avancées que Riedel les attribua plutôt à la compression du nerf par la tumeur qu'à la résection elle-même.

En tout cas, ces lésions pulmonaires, bronchite, broncho-pneumonie, localisées au poumon correspondant au pneumogastrique blessé, doivent être rapprochées de celles observées à la suite de la section expérimentale de ce nerf. Si la survie est longue, les lésions sont très avancées; on rencontre de l'hépatisation grise comme dans le cas de Riedel, où les accidents avaient peut-être débuté par la compression du nerf; et ceci est bien en rapport avec les expériences de Beaunis ("), rappelées par Jeannel : la section simultanée des deux pneumogastriques amène rapidement la mort, les lésions pulmonaires sont alors rares et peu avancées ; la section des deux pneumogastriques à long intervalle permet, au contraire, une assez longue survie et les désordres pulmonaires sont très accentués, il y a le plus souvent de l'hépatisation grise.

Quant aux blessures des nerfs récurrents, elles ont été assez souvent observées depuis quelques années au cours d'extirpations de tumeurs du corps thyroïde.

(') Le Dentu, Butl. de ta Soc. de dur., 1809, 5 mai, p. '2S0. (^) Jeannel, Encycl. intern. de chir., t. V, p. 700. (=) Deibel, Tlièse inaug. de Berlin, 188L (♦) Dem.me, cité in Pitlia et Billrolli {loc. ril., l. III, p. 04).

(^) Riedel, Un cas de blessure du pneumùfjaslrique. Berliiier klln. Wocli., 1883, p. 5iô. Revue de chir., 1884, p. 253.

(6) Beau.ms, Bull, de ta Soc. de Ijiol., ISSo, f. 11.

Leur élude appai'Ucnl au chapitre des complications de la Ihyroïdectomie.

d. Les plaies du facial derrière la branche de la mâchoire, celles du grand hypoglosse ne méritent qu'une simple mention. Elles n'offrent aucun caractère spécial et se traduisent, les premières par une hémiparalysie totale ou partielle de la face, les secondes par une hémiparalysie de la langue sans abolition de la sensibilité. Schiiller (') a observé un cas curieux de blessure des deux hypoglosses par une balle ijui avait traversé transversalement les régions sus-hyoïdiennes. Il en résultait une immobilité complète de la langue afl'aissée sur le plancher de la bouche; pas de trouble de la sensibilité, parole inintelligible, déglutition des aliments solides impossible. Cependant les accidents s'amendèrent peu à peu et, au bout de six mois, la langue avait recouvré sa mobilité.

e. Plaies du grand sympathique. — Presque toujours compliquées de lésions des nerfs voisins ou des gros vaisseaux, les blessures du grand sympathique passent souvent inaperçues. Elles n'ont été recherchées et étudiées, du reste, que depuis les célèbres expériences par lesquelles Claude Bernard a montré l'influence du grand sympathique cervical sur la circulation de la face et sur l'œil (1852). Poiteau a réuni et analysé tous les faits connus en 1869 (-). En 1876, Seeligniûller ("') en a rassemblé 15 observations.

Les signes sont bien difficiles à isoler de ceux produits par les lésions des organes voisins. On peut rencontrer, du reste, comme l'a montré Poiteau, ou bien des troubles résultant de la section du .sympathique et de sa paralysie (rétrécissement de la pupille, léger plosis, rougeur de la conjonctive, douleur de tôte, rougeur de la moitié correspondante de la face, etc.); ou bien des phénomènes qui appartiennent à son excitation (élargissement de la pupille, pâleur de la moitié de la face, protrusion du globe oculaire, etc.). Seeligniidler a noté, .sur les 15 cas qu'il analyse, 10 fois des accidents de paralysie, 5 fois des phénomènes d'excitation: peut-être, d'après cet auteur, s'agissait-il moins, dans certains cas, d'une lésion du tronc du grand sympathique lui-même que de la blessure d'une branche de communication de ce tronc avec les nerfs du plexus cervical ou du plexus brachial.

Traitement des plaies des nerfs du cou. — Les observations manquent absolument pour établir les règles de l'intervention. Cependant ce que nous savons aujourd'hui des résultats fournis par la suture des nerfs autorise à conseiller de faire cette suture si, au cours d'une opération, un gros tronc nerveux était blessé, si en débridant largement une plaie pour lier un vaisseau, on constatait une plaie nerveuse. Cela est surtout applicable aux blessures du plexus brachial, qui entraînent de si graves accidents consécutifs, parfois l'impotence complète du bras.

La suture des racines du plexus brachial ne sera guère applicable, le plus souvent, qu'un certain temps après l'accident, alors que l'observation précise des troubles moteurs et sensilifs aura permis- de localiser nettement la lésion, ilarkoe a fait ainsi une suture secondaire pour une blessure du cinquième nerf cervical, racine supérieure du plexus brachial (').

(') D'après Fischer, Deutsche Chir., 1880, Lief. XXXIV, p. 123 (citèpar Jcannel).

(-) PoiTE.\u, Des lésions de la fraction cervicale du grand sympathique. Thèse de doct. de Paris, 1SU9.

p) Seeligmïller, Des lésions traumatifjues du sijmpnlhir/ue cervical. Section de chirurgie de la 40" réunion des natural. et médecins allertiands à Hambourg, 1870. Berliner klin. Woch.. n" 51, p. 742.

(*) M.\RKOE, Suture secondaire desnerfu. Neic-York med. Journal, 1885, p. 205.

tR.ilTÉ DE CHIRURGIE, 2" édit. — V. j5

[C. WALTHER

LÉSIONS INFLAMMATOHU;S.

CIIAPlTIii: H

Le cou est fréquemment le siège d'inflammations aiguës. Les unes afTeclenl les organes qui le traversent ou qui y sont logés (glande sous-maxillaire, muscles, os, corps thyroïde, larynx, pharynx, œsophage, etc.), et sont décrites ailleurs dans ce traité. Les autres intéressent le tissu cellulaire si aljondant de la région. C'est uniquement de ces dernières que nous nous occuperons ('). La description des phlegmons et abcès aigus du cou n'est pas chose facile, et il est peu de sujets qui soient aussi différemment étudiés par les auteurs. Ces divergences tiennent, d'une part, à l'absence ou à la multiplicité des divisions, d'autre pari, à la confusion l'aile quelquefois entre les abcès aigus et les abcès chroniques.

Étiologie et pathogénie. — Le cou peut être envahi secondairement par des collections purulentes nées dans les régions voisines; les phlegmons am.ygdaliens s'ouvrent parfois au-dessous du maxillaire inférieur, des abcès profonds de l'aisselle font quelquefois saillie au creux sus-claviculaire; un abcès du médiastin antérieur peut apparaître sur les parties latérales du cou (^), etc., etc.

Le phlegmon primitif du cou envahit parfois d'emblée le tissu cellulaire dans les mailles duquel s'introduisent directement les principes irritants, généralement sepliques. Toutes les plaies accidentelles, soit extérieures, soit cavitaires (pharynx), et môme des plaies chirurgicales mal pansées, peuvent ainsi être le point de départ d'une infection directe et d'une suppuration du tissu cellulaire.

(') RoGNETT.i, Du phlegmon lanje du cou et de son traitement. Bull, de ihcrap., 1855, l. V, j)„271. — Froriep, Erlaulerungen der iiblen Folgen der Abscesse an der Oberfliirhe des Halses. Schmidt's Jahrb., 1834, VI, p. 37. — Velpeau, Abcès de la gaine sterno-mastoïdienne. Leçons clin., III, p. 442, 1841. — Chassaignac, Traité de la suppuration, 1859, t. II, p. 177 et 239. — DuMESTHÉ, Phlegmon et abcès sterno-cléido-tnastindiens. Tlièse de Paris, 1804, n° 88. — Caste- LAiN, Idem. Thèse de Paris, 1869, n° 200. — IIernandez, Des abcès du cou. Thèse de Paris, 1870, n' 200. — Gray-Groly, Observation d' inflammation diffuse du tissu alvéolaire du cou {cellulites). Importance des incisions précoces, larges et profondes. Rapports pratiques sur l'anatomie chirurgicale de cette région. Dublin Journal of med. se, mai 1873. — Jacquey, Des plegmons de la région carotidienne {complications). Thèse de Paris, 1876, n" 383. — Follin et Duplay, Patli. ext., t. V, 1878. — Gillette, art. Cou du Dict. encycl., p. 211, 1878. — Marshall, Phlegmons et abcès du cou. Lancet. 1879, l, 219. — Kônig, Die entziindiichen Processe am Hais. Deutsche Chir., 1882, Lief. \XXVI. — Liedel, Des abcès profonds du cou. Amer. Journal of med. se., octobre 1883, n. s., t. L.X.XXVI, p. 521. — H. Younge, De la cellulite cervicale. British med. Journal, juin 1884, p. 1141. — Gundrinn, Étude clinique des abcès profonds dio cou. Lancet, juin IXH."). — MoLLiÈRE, Du phlegmon sus-hyoïdien septique. Progrés méd., 13 août 1887. — Chavasse, Injections antiseptiques interstitielles dans les adéno-phlegmons de la région cervicale. Revue yen. de chir. et thérap., 51 mai 1888. — Tillaux, (^hir. clin., t. I, p. 430. (*) Bousquet, Congrès franc, de chir., séance du 9 oct. 1889 (soir).

PHLEGMONS ET ABCÈS AIGUS. Tii?

C'osI par un mécanisme analogno que naissent les suppurations consécutives à une fracture du larynx, à la pénétration de corps étrangers ou de dé])ris alimentaires par une rupture ou une ulcération de l'œsophage, etc.

L'infection du tissu cellulaire se produit parfois autour d'un organe primilivcmcnt malade; le fait est rare pour les adénopathies épithéliales et tuljcrculeuscs: mais nombreux sont les abcès aigus qui se développent par continuité d'inflammation à la suite des fractures, des ostéopériostites et ostéomyélites du maxillaire inférieur, de la nécrose phosphorée des mûchoires, des phlegmasies de la glande sous-maxillaire ('), des lliyroïdites suppurées, des hygromas aigus des bourses séreuses normales ou accidentelles du cou, etc. ; Th. Anger a signalé la possibilité d'une inflammation suppuralive aiguë du cou, dans le cours de l'épithélioma lingual. Toutefois, dans beaucoup de ces circonstances, il n'est pas toujours aisé de faire la part qui revient à la continuité d'inflammation et au 'ransporl des principes septiques par les vaisseaux lymphatiques (').

Et, en effet, la plupart des phlegmasies aiguës du tissu cellulaire cervical ne sont point des phlegmons simples, mais des adi'niophlerjmons . La raison de cette circonstance étiologique ne saurait échapper, si on songe au nombre des ganglions dont le cou est pourvu et à la richesse du territoire lymphatique qu'ils tiennent sous leur dépendance ("•). Il serait absolument inutile d'énumérer ici

(') Bien qu'on désigne parfois l'angine de Ludwig sous le nom de phlegmon infectieux sous-maxillaire, nous ne la comprendi'ons pas dans notre description; son liistoire est faite ailleurs.

(*) Une discussion à la Société de chirurgie a bien mis en lumière le rôle prépondérant de l'infection de l'ulcération ou de la plaie opératoire buccale dans la production de ces supiiuralions consécutives à l'épithélioma lingual, et surtout aux opérations dirigées contre lui (Soc de chir., séance du 4 février 1891).

(^) Il est indispensable, pour l'intelligence de ce qui suit, de rappeler la topographie des ganglions lymphatiques du cou. Ils forment un certain nombre de groupes :

1» Ganglions sous-maxillaires (8-10) : occupent la loge de la glande sous-maxillaire; sont placés la plupart dans l'angle formé par le mylo-hyoïdien et la face interne de la mâchoire osseuse et reçoivent les lymphatiques du front, des paupières, du nez, des joues, des lèvres, des gencives inférieures, de la muqueuse buccale et d'une partie de la langue.

2° Ganglions sous-mentaux ou sus-hyoïdien médians (1-3) : placés près de la ligne médiane, sur le mylo-hyoïdien, reçoivent les lymphatiques de la partie moyenne de la lèvre inférieure et du menton.

5° Ganglions sous-hyoïdiens médians : placés aux environs de la ligne médiane, a, Ganglions juxta-laryngiens (1-2), placés au niveau de la membrane crico-lhyroïdienne, reçoivent les lymphatiques de la partie supérieure du larynx. Le ganglion dit prélaryngé est dans le V circonscrit par les musles crico-lhyroïdiens. b, Un ganglion assez constant est appliqué sur la face externe du muscle sterno-hyoïdien; il reçoit des vaisseaux tégumenlaires. c, Ganglions laryngo-pharyngo-œsophagiens, placés autour des canaux aérien et alimentaire.

i' Ganglions cervicaux supérieurs. — Les uns sont siiperficiels, placés le long du bord antérieur et de la face externe du sterno-hyoïdien. Il en est qui longent ia jugulaire externe, ils se trouvent entre le muscle précédent et le peaucier. Reçoivent les lymphatiques des gencives supérieures du palais.

Les autres sont profonds, occupent notamment le point de bifurcation de la carotide et le voisinage du tronc thyro-lingua-facial. Ils sont les aboutissants des lymphatiques du cuir chevelu, de l'oreille, de la cavité buccale, de la langue, des amygdales, du pharynx, de la trachée et de l'œsophage.

5» Ganglions cervicaux inférieurs ou carolidiens. — Recouverts par le slerno-mastoïdien, ils forment une chaîne le long des vaisseaux. La plupart tout en avant, quelques-uns en arrière des vaisseaux. Au point de vue pratique, ils font savoir que les plus importants et les plus gros sont appliqués sur la paroi latérale externe de la jugulaire interne. Ils reçoivent les lymphatiques afféienls du groupe précédent et quelques vaisseaux du corps thyroïde. A ce groupe profond appartiennent les ganglions rétro-pharyngiens.

G" Ganglions sus-claviculaires. — Les uns, superficiels, contiennent la série des ganglions cervicaux superficiels supérieurs; les autres sont appliqués profondément sur le plexus

[G WALTHERJ

loules les causes de l'adénilc cervicale. Il suffira de rappeler qu'elle peut succéder à des lésions quelconques, même insignifiantes, de la face, du cuir chevelu, du nez, des lèvres, etc., qu'elle est fréquente dans les plaies el les ulcérations de la cavité bucco-pharyngée et du conduit laryngo-trachéal, qu'elle accompagne fréquemment les inflammations de la muqueuse buccale (stomatites, glossites, amygdalites, angines et alTections du système dentaire, etc.). Toutes ces causes sont capables d'engendrer des phlegmons suppures variables quant à leur siège. Mais il est remarquable de voir que l'adénite cervicale, par laquelle débutent la plupart de ces inflammations, n'arrive parfois pas à suppuration; le tissu cellulaire périganglionnaire seul s'abcède alors (Peyrot). Cette distinction toutefois n'est vraie qu'au début; plus tard les abcès sont à la fois intra- el périganglionnaires, et on ne retrouve plus guère la marque de l'origine ganglionnaire.

Il va sans dire qvie les causes précédentes n'amènent pas fatalement le développement d'une suppuration: mais elles créent une porte d'entrée toute ouverte pour la pénétration des microbes pyogènes. La cause de l'adénophlegmon n'est pas toujours facile à reconnaître ; la lésion qui l'engendre est bien souvent insignifiante, elle peut être cicatrisée au moment où éclate la complication cervicale. Mais actuellement on ne saurait plus admettre l'existence d'un phlegmon idiopalhique ou essentiel succédant à l'action sur le cou du froid, de l'humidité. Il est certain que dans ces cas, la porte d'entrée (angine, carie dentaire) a passé inaperçue. Une amygdalite légère peut permettre la pénétration dans le torrent lymphatique des micro-organismes si nombreux (jui pullulent à l'état normal dans la cavité buccale. Nous connaissons bien aujourd'hui le rôle capital de l'amygdale dans la défense de l'organisme contre l'infection microbienne, et nous savons que toutes les causes d'affaiblissement, froid, surmenage, alcoolisme, etc., diminuent sa puissance phagocytaire et ouvrent une porte à l'infection.

A côté de ces causes, il convient de faire une place à l'influence des maladies générales,. telles que le diabète, le typhus, la pyohémie, la fièvre typhoïde, la rougeole, la variole, la diphtérie el surtout la scarlatine. C'est surtout à la fin et pendant la convalescence de ces affections qu'apparaît le phlegmon cervical. Quelle en est alors la pathogénie? Le plus souvent, ce n'est encore qu'un adénophlegmon, dont la cause réside dans une détermination buccopharyngée. On sait la fréquence des angines, des ulcérations de la gorge et du larynx au cours de ces affections et, nous le répétons, il n'est pas besoin d'une lésion grossière, un petit point d'inoculation suffit pour permettre l'absorption des principes septiques. Mais tous les abcès cervicaux observés dans les maladies infectieuses ne paraissent pas reconnaître une semblable origine. Pour quelques auteurs, le sang charrie directement les microbes pathogènes cl c'est lui qui devient la cause directe de l'inflammation locale. Il est probable qu'un certain nombre des abcès dits métastatiqucs observés au cours de l'érysipèle, d(; la pyohémie, etc., sont justiciables d'une semblable palhogénie. Il ne faut

brachial et les scalènes, dans l'angle formé par les veines jugulaire interne el sous-clavière, reçoivent les lymphatiques de la peau du cou, de la partie inférieure du larynx, du corps thyroïde, une partie des vaisseaux absorbants de la trachée, de l'œsophage et de la glande mammaire.

7» Ganglions postérieurs. — Les uns, ganglions sous-occipitaux, occupent la fossette de la nuque; les autres, ganglions mastoïdiens ou rétro-auriculaires, sont placés sur l'origine du sterno-mastoïdien. Ils reçoivent les lymi)hatiques du vertex et roccii)ul de la partie postérieure de l'oreille externe.

PHLEGMONS ET ABCES AIGUS. 549

toutefois se rallier à celle hypothèse qu'après un examen détaillé des nombreuses portes d'entrée dont nous avons parlé plus haut.

Les micro-organismes rencontrés dans les collections purulentes du cou sont variables. En dehors des agents habituels de la suppuration, on peut y trouver, suivant les cas, le microcoque tétragène ('), les bacilles de la fièvre typhoïde, les pneumocoques, etc., etc.; mais il est difficile de dire actuellement si ces microbes sont seulement phlogogènes ou également pyogènes. Dans le pus de plusieurs adéno-phlegmons sou.s-maxillaires consécutifs à des caries dentaires, Verneuil et Clado (') ont décelé, à côté des microcoques pyogènes, des spirilles de la salive, en quantité parfois considérable et formant en quelques points des loufTes filamenteuses. Ces agents, dans leur trajet de la cavité buccale vers la région cervicale, sont ordinairement transportés par la voie lymphatique, mais ils peuvent aussi suivre les conduits excréteurs des glandes salivaires, provoquer, par exemple, une inflammation de la glande sous-maxillaire qui deviendra l'origine d'un phlegmon du cou. Dans un cas observé par Kœnig, des filaments de leptothrix buccal remplissaient le canal de Wharlon.

C'est ici le lieu de mentionner rapidement les suppurations cervicales consécutives à l'aclinomycose. On sait que cette maladie est caractérisée par la présence d'un champignon capable de produire des accidents à distance, des abcès métastatiques (cerveau, thorax, abdomen), mais habitant la cavité buccale, les cryptes amygdaliennes et les dents cariées surtout. Il semble qu'il détermine seulement des tumeurs inflammatoires qui viennent à suppurer dans certaines conditions encore mal établies. Il envahit de préférence le maxillaire inférieur, mais il peut aussi, pénétrant par la voie lymphatique, atteindre les ganglions sous-maxillaires et amener la formation d'adéno-phlegmons. Ceux-ci débutent par une tumeur d'abord très dure, qui se ramollit bientôt pour s'ouvrir dans la bouche ou à la région sus-hyoulicnne. Ils ne renferment pas toujours de pus; souvent on n'y rencontre que des grumeaux jaunâtres adhérents à la paroi et contenant les actinomycètes. Rarement uniques et circonscrits, ils sont généralement multiples, successifs, envahissants et affectent plus souvent une marche insidieuse et chronique qu'une allure franchement aiguë.

Nous ne voulons pas insister davantage sur ces faits. Retenons, au point de vue clinique, l'importance étiologique des affections dentaires, des lésions de la face et des muqueuses buccale et pharyngienne, de la diphtérie et surtout de la scarlatine. Ces causes nous permettent de comprendre pourquoi tous les auteurs mentionnent la plus grande fréquence des phlegmons et abcès cervicaux chez l'enfant et chez l'adolescent. Mais aucune période de la vie n'en est à l'abri; les suppurations aiguës du cou constituent à tout âge une affection très commune, d'un haut intérêt chirurgical, grâce aux sièges divers qu'elles peuvent occuper, aux formes cliniques qu'elles peuvent revêtir, aux complications qui traversent parfois leur évolution.

Topographie. — Suivant leur degré d'extension, ces phlegmons méritent, comme partout ailleurs, d'être distingués en di/fiis et circonscrits. Les premiers sont rares au cou, aff.''ctent parfois la forme gangreneuse et ne s'observent

(') RowELL Park, Abcès sous-majcillaire. Présence du microcoque tétragène. Médical News, 16 orlobre 1888.

(') ViiiîNEUiL et Cl.\do. Des abcès spirillaires. Académie des sciences, séance du 13 février

[C WALTHER

guère que sous riiiflucnce d'un élat général mauvais, ou comme complicalion d'un plilt'gmon cin'onscnl mal soigné. Leur siège analomiquc est. conunandé, dil-on, par le trajet des feuillets aponévrolicjues ; mais le pus détruit ces barrières auatomi<[ucs, et Malgaigne a montré qu.'on ne pouvait pas toujours, de la disposition des espaces cclluleux du cou, déduire la marche des abcès aigus. Ces importantes restrictions cliniques étant posées, il convient néanmoins délablir des divisions nécessaires pour une description méthodique.

Il y a lieu de distinguer les phlegmons et abcès du cou en postérieurs et antéro-laléraux. Ces derniers, suivant leur siège par rapport à l'aponévrose cervicale superficielle, sont dits superficiels ou profonds Les phlegmons profonds présentent eux-mêmes autant de variétés qu'il existe de groupes de ganglions lynij)hatiques et de régions anatomicjucs secondaires (phlegmons sushyoïdiens, carotidiens, sous-hyoïdiens, sus-claviculaircs). Parmi ces phlegmons profonds, il en est un, tellement important, ([u'il mérite une mention spéciale, c'est le phlegmon rélropharyngien, dont, on trouvera la description au chapitre des Ma ladies du pharynx.

Le tableau suivant résume les divisions que nous adoptons :

I. Phlegmons et abcès aigus de la nuoue ou de la iiégion cervicale postérieure. II. Phlegmons et abcès aigus de la région antéro-latérale nu cou.

A. Superficiels,

B. Profonds : 1° Sus-hyoïdiens. a. Médians ou sous-montaux.

— b. Latéraux ou sous-maxillaires.

2' Sous-hyoïdiens, a. Cii'conscrlts. i. Abcès thyro-liyoïdicns.

— — p. Abcès laryngo-trachéaux.

— — y. Abcès de la gaine du slerno-

cléido-mastoïdion.

— — 5. Abcès sous-stiM'iio-inasluï-

diens.

— b. Dilïus. a. Phlegmon large de Dupuytren.

— — p. .\bcès dilïus profond.

— — y. Cellulite cervicale.

Symptômes. ■ — Les phlegmons du cou offrent un certain nombre de caractères communs qui appartiennent à toutes les inflammations analogues. Aussi n'y a-t-il guère lieu d'en parler, à moins de vouloir tracer une symptomatologie purement schématique ; nous ne ferons que rappeler l'apparition souvent précoce et l'intensité extrême des phénomènes généraux qui peuvent, chez les enfants et dans les phlegmons septicjues profonds, précéder toute manifestation locale. Comme dans les autres régions aussi, ces phlegmons peuvent se terminer par résolution, par induration, par passage à l'état chroniciue, mais d'ordinaire ils aboutissent à la suppuration. Ils se sont transformés en abcès dont l'évolution et les manifestations cliniques varient suivant le siège de la collection.

I. Les phlegmons et abcès aigus de la nuque ne sont pas fréquents et ne s'observent guère qu'à la suite de lésions superficielles de la partie postérieure du cuir chevelu. Plus rarement, ils succèdent à un furoncle, à une plaie de la région. Aussi, malgré l'opinion de Gillette, d'après laquelle « ils ne reposent pas sur une masse ganglionnaire et ne laissent pas à leur suite d'induration lente à disparaître », doit-on, grâce à leur origine habituelle, les considérer comme des adéno-phlegmons, développés autour des ganglions sous-occipitaux (Chassaignac). Plus ou moins profonds, situés tant(jt sous l'aponévrose, tantôt .sous la masse musculaire superficielle de la nuque, ils entraînent rarement une rougeur

et un œdème appréciables des téguments et la fluctuation en est prcs(|uc riinique signe. L'épaisseur et radhérence de la peau permettent de comprendre pourquoi ils provoquent des douleurs souvent extrêmement vives, pourquoi ils ont une forme aplatie, une certaine tendance à la diffusion, enfin pourquoi le chirurgien, pour les ouvrir, doit plonger son bistouri à une profondeur assez considérable.

II. Pas plus que la variété précédente, les phlegmons et abcès sirperficiels de la région antéro-latérale n'ont un réel intérêt pratique. Kœnig soutient qu'ils peuvent être d'origine adénitiquc et siéger autour de petits ganglions, placés entre le peaucier et le fascia superficiel et recevant quelques vaisseaux lymphatiques du périoste alvéolo-dentaire. D'habitude, ce sont des abcès phlegmoneux simples, circonscrits et tendant naturellement à s'ouvrir du côté de la peau. Cependant on cite quelques cas de dilïusion ; le pus peut gagner la part)i thoracique en passant par dessus la clavicule et se faire jour au niveau des insertions pectorales du peaucier. On a vu des abcès « qui pendaient sur la gorge comme de gros goitres » (Lamotle). La possibilité de ces accidents doit engager le chirurgien à inciser de Ijonnc heure ces abcès superficiels, de manière à prévenir les décollements, la destruction de la peau, les fistules, ics cicalriccs vicieuses du cou.

III. hes pitleginons a)Uéro-latéraux soiis-aponévroti(jues méritent toute notre attention. Cependant ils n'ont pas tous la même gravité.

1" Il nous suffit de mentionner 1' abcès médi.\n sus-nvomiEN ou sous-mentaj,. C'est un adéno-phlegmon siégeant entre le mylo-hyoidien et l'aponévrose unique de la région, bien limité, sans connexion avec aucun organe important. Il est une autre collection, appelée quelquefois phlegmon médian sus-hyoïdien profond, s'étalant au-dessus du mylo-hyoïdien. Bien qu'il puisse faire saillie à la région cervicale, il doit être rangé dans les inllamniations du plancher buccal ; il constitue l'abcès sous-lingiml (').

2" Les PHLEGMONS ET ABCÈS SOUS-M.VXILL.MRES OU SUS-HYODIENS LATÉRAUX, par

leur fréquence, constituent le type des phlegmons du cou. En faisant abstraction des inflammations de la glande sous-maxillaire, oreillons suppures, submaxillite de la diphtérie, etc., et des cas rares naissant par continuité d'inflammation, ce sont des adéno-phlegmons consécutifs aux lésions de la face, de la bouche, aux amygdalites, etc., et enfin surtout à la carie dentaire avec périodontite. Souvent on les voit succéder à l'avulsion d'une dent, soit par infection instrumentale directe, soit par infection secondaire de la plaie de la bouche.

Ils débutent par un gonilement dur, quelquefois ligneux, en général mal limité. La peau a d'abord son aspect normal, mais elle ne tarde pas à devenir rouge, luisante. Cette tuméfaction, qui fait disparaître le sillon cervico-maxillaire, ne dépasse guère le niveau de l'os hyoïde et s'étend en arrière jusqu'au muscle sterno-mastoïdien, en avant jusqu'à une faible distance de la symphyse mentonnière. Elle peut rétrocéder, mais, en général, elle se ramollit au bout de cinq à six jours ; un foyer ne tarde pas à se former, qui traduit sa présence par de l'œdème, une douleur vive à la pression en un point fixe, puis par la fluctuaion, toujours assez profonde, mais facile à percevoir avec un peu d'attention. ^es phénomènes généraux sont rarement inquiétants; en revanche, le malade est en proie à des douleurs lancinantes. La salivation est abondante, la langue est épaisse, repousséc en arrière, la mastication et la déglutition sont notable-

(') Du.momeil-Gramphé, Thèse de doct. de Paris, 1874.

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55'2 LESIONS INFLAMMATOIRES.

miMil gênées par la consiriclion de la mâchoire. La respiration resle ordinairement libre.

Le foyer se fait à peu près constamment jour vers l'exlérieur. Mais le pus peut traverser le feuillet profond de la loge sous-maxillaire, faire saillie sous le plancher buccal et repousser la base de la langue. La tuméfaction gagne les régions péri-laryngiennes, les replis ary-épiglottiques, cl détermine du côté de la respiration et de la phonation des troubles fort graves, qui ont pu provoquer la mort par suffocation. Le pus se fait quelquefois jour au plancher buccal, ou vers la base de la langue, ou vers le pharynx ('). Il s'agit alors de véritables complications sur lesquelles nous reviendrons plus loin.

Une variété intéressante d'abcès de cette région est celle que Chassaignac a décrite sous le nom d'adéno-plilegmon soiis-angulo-maxillairc. Il occupe la partie la plus reculée de la loge sus-hyoïdienne latérale et paraît fixé sous l'angle de la mâchoire (-). Il résulte le plus souvent d'une éruption laborieuse de la dent de sagesse, d'un travail ulcératif de la portion de la gencive interposée entre l'apophyse coronoïde et le collet de la dernière grosse molaire. Ses symptômes sont analogues à ceux que nous venons d'indiquer; mais la mastication, la déglutition, la phonation sont plus sérieusement entravées; le trismus paraît être un accident à la fois précoce et constant.

L'étude des phlegmons et abcès aigus sous-hyoïdiens est plus difficile que celle des inflammations sus-hyoïdiennes. On peut, avec quelque avantage, les classer en abcès circonscrits et en abcès diffus (Tillaux). Mais un certain nombre de subdivisions doivent être faites dans ces deux classes.

5° Dans les phlegmons et adcès 'sous-uyoidiens cmcoNSCRiTS, nous distinguerons les variétés suivantes :

a. Les abcès de Vespace thyro-hyoïdien. — Ils prennent généralement naissance dans les pelotons adipeux et les follicules lymphatiques situés entre l'épiglotte et la membrane Ihyro-hyoïdienne ou dans la loge glosso-thyro-épiglottique décrite par Brousses et par Brault (') et succèdent à des affections diverses de la langue, du larynx, du corps thyroïde, etc.; mais, malgré les recherches de Vidal, de Seslier ('), leur étiologie est encore bien imparfaitement connue. Ils se manifestent par une tuméfaction, une rougeur, une douleur locales, une fluctuation surtout appréciable au-dessus du bord supérieur du cartilage thyroïde; mais ils provoquent, en outre, — et c'est là ce qui constitue leur gravité, — tous les symptômes de l'angine laryngée œdémateuse : aphonie, dyspnée, accès de suffocation. Le laryngoscope, le doigt introduit dans la bouche en suivant la base de la langue, pourraient quelquefois constater directement le relief de la collection purulente, qui tend à se porter du côté du pharynx, en avant et sur les parties latérales de l'épiglotte (Follin et Duplay).

b. L'accès laryngo-trachéal. — En dehors des thyroïdites, des périchondrites suppurées, on rencontre parfois dans la région laryngo-trachéale des adénophlegmons signalés pour la première fois par Blandin. Ces suppurations juxta-

(') Les abcès profonds peuvent suivre une marche inverse ; on a vu des abcès rétro-pharyngiens qui simulaient des abcès sous-maxillaii-es et s'étaient fait jour au-dessous du rebord de la mâchoire.

(') Eyssautier, Dauphinc méd., avril 1889, n° 4.

P) Brousses et Brault, Sur une variété incomplètement décrite du phlegmon du cou. Phlegmon grave de la loge glosso-thyro-épiglotlic/ue. Revue de chirurgie, 1893, p. 08.

(*) Sestier, De l'angine laryngée œdémateuse. Ses rapports avec les abcès de l'espace hyothyro'idien. Arch. gcn. de méd., 1852, 4° série, XXIV, p. 477.

laryngiennes causeiil des aecidenls dyspnéiques graves et ont une grande tendance (Cotoni (')) à fuser vers le thorax, en suivant la gaine eelluleuse qui entoure le canal aérien. Aussi faut-il les inciser de bonne heure. Velpeau et Bassereau ont décrit une forme fétide d'abcès laryngo-lrachéal, sans communication du foyer avec l'arbre aérien.

G. Les pkleginons et abcès slerno-mastoïdiens. — Les suppurations de la région sterno-cléido-mastoïdienne ont été décrites par Velpeau sous le nom de phlegmons cervicaux, par Chassaignac sous le nom d'abcès cervicaux moyens. Leur point de départ est variable. Il en est qui prennent naissance dans le muscle lui-même (myosites suppurées); elles ne doivent pas nous arrêter. D'autres siègent profondément sous le muscle et constituent la majeure partie des phlegmons larges du cou, sur lesquels nous allons revenir; d'autres enfin constituent les adénophlegmons de la gaine du stcrno-cléido-mastoïdien. Suivant Chassaignac, Tillaux, ces derniers reconnaissent pour origine l'inflammation d'un ganglion occupant la partie supérieure de cette gaine et recevant les lymphatiques de la région rétro-auriculaire. On pourrait également les observer à la suite d'une amygdalite. Ils se manifestent « par une tumeur, donnant lieu à un renflement fusi forme, avec chaleur, douleur et gonflement des parties antéro-lalérales du cou. Le pus reste enfermé dans la gaine fibreuse du muscle » (Chassaignac), qui le limite très exactement et il parvient jusqu'à ses attaches inférieures. « L'aponévrose s'amincit en ce point et n'est plus guère qu'une couche eelluleuse; aussi le foyer, qui était d'abord profond, devient-il très superficiel et s'étale sous la peau » (Tillaux). Cet abcès laisse ordinairement à sa suite une raideur et un raccourcissement du muscle.

Mais, à côté de ces adéno-phlegmons de la gaine, on décrit dans la région sterno-cléido-mastoïdienne une autre variété d'adéno-phlegmon, sur laquelle Dumesthé, Castelain ont beaucoup insisté. Cette variété siège en dehors de la gaine, sous le muscle. Elle succède aux angines et s'observe avec une certaine prédilection au cours de la scarlatine. Les phénomènes généraux, fièvre, inappétence, céphalalgie, quelquefois délire chez l'enfant, marquent souvent le début de ces adéno-phlegmons, infectieux au premier chef. Un gonflement ne tarde pas à apparaître, qui présente la forme et la direction du sterno-mastoïdien, mais qui est situé au-dessous de lui. Au début, il est assez facile de reconnaître que le corps charnu est soulevé par la collection, mais bientôt il est perdu dans l'empâtement qui envahit les plans superficiels. Le muscle se contracture; la tète prend la position du torticolis et ne peut être ramenée à la rectitude qu'au prix de douleurs vives, irradiées vers l'oreille et la clavicule (tiraillement des branches du plexus cervical superficiel). L'œdème collatéral et la compression exercée par la tuméfaction profonde déterminent d'autres troubles fonctionnels; gène de la mastication et de la déglutition, plus rarement de la phonation et de la respiraton, dysphagie œsophagienne, dilatation ou rétrécissement pupillaire par irritation ou paralysie du sympathique cervical (').

Cet adéno-phlcgmon peut se terminer par résolution, mais celle-ci est lente à se faire et longtemps on sent plusieurs ganglions indurés. La suppuration, qui est habituelle, se traduit par un redoublement d'intensité des phénomènes généraux, par des douleurs pulsatives, l'extension du gonflement, la rougeur de la

(') CoTONi, Abcès du cou consécutifs aux altérations du larynx. Thèse de Paris, 1880, n° 20. (') PoiTEAU, Des lésions de la portion cervicale du grand sympathique. Thèse de Paris, 1869, n° 2.

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:,-<i LKSIONS INFLAMMATOIRES.

peau; mais la nncluation resle longtemps obscure; elle est loiijours dillieile à senlir. Le pus tend à se l'aire jour vers l'un des bords du muscle; parl'ois l'aponévrose cervicale forme un obstacle suffisanimcnl résistant pour i)ermetti'e au pus de fuser dans ses régions voisines, et notamment vers le creux sus-claviculaire. Dans un cas de Dumeslbé, le foyer avait gagné l'aisselle en côtoyant les Ijranches du plexus brachial. La migration vers le médiastinest tout à fait exceptionnelle. Les exemples d'ouverture dans l'œsophage, le pharynx, la trachée, sont un peu plus fréquents.

d. Nous n'avons rien à dire des i-olleclionn i^us-clai'iciilaires. Elles résultent ordinairement de la propagation des phlegmons delà région sterne-mastoïdienne. Lorsqu'elles sont circonscrites, cantonnées au creux sus-claviculaire, elles débutent presque toujours par une adénite, sont bridées par les plans aponévrotiques qui favorisent leur extension à l'aisselle et sont animées de soulèvements qui peuvent en imposer pour un anévrysme de l'artère sous-clavière.

4° Parmi les phlegmons et abcès sous-hyoïdiens diffus, il en est un surtout qui, par sa gravité, mérite toute l'attention du praticien, c'est Vabcès cervical profond de Chassaignac, plus connu sous le nom de phlegmon large du cote de Dupuytren. Il n'est parfois qu'une terminaison de l'adéno-phlegmon sous-sternomastoïdien. Quand il est primitif, il prend origine dans la même région et siège en avant de l'aponévrose moyenne (Tillaux). Dans les cas observés par Dupuytren, les causes productrices étaient des courants d'air, lorsque le cou était en sueur; n mais c'est surtout par l'action de crier que le mal de gorge fait de rapides progrès et se convertit en phlegmon large. Celte dernière circonstance explique pourquoi les vendeurs et les crieurs dans les rues y sont plus sujets. Quelquefois cette maladie s'est manifestée à l'occasion d'un coup de canne ou d'autres corps contondants sur la région du cou. L^ne circonstance cependant qui nous paraît essentielle à noter ici, c'est que le phlegmon dont nous parlons n'attaque ordinairement que les femmes cacochymes et malsaines, rarement les hommes : en général, le mal semble se rallier à quelque vice humoral ou conslilulionnel » (Rognetta).

Le phlegmon se déclare par un mal de gorge bienlùl suivi de raideurs, de douleurs lancinantes, de rougeur et de gonflement sur un des côtés du cou. Cette inflammation profonde ne tarde pas à s'étendre, quelquefois depuis l'oreille jusqu'à la clavicule, depuis la nuque jusqu'au larynx. Elle constitue d'abord une véritable cuirasse extrêmement dure au toucher, masquant les saillies et les dépressions du cou, englobant les ganglions, les muscles, etc. Aussi le torticolis et le trismus plus ou moins complets sont-ils des symptômes à peu près constamment observés. Ajoutons à cela une teinte parfois érysipélatcuse des téguments, une grande intensité des phénomènes généraux, l'apparition assez fréquente de symptômes cérébraux. Cette période initiale dure en moyenne quinze à vingt jours. A ce moment, une certaine mollesse au toucher fait soupçonner la présence du pus; mais nulle part la sensation de fluctuation n'est bien manifeste; la suppuration est en effet infiltrée, disséminée dans les interstices musculaires et dans les mailles du tissu cellulaire. Si l'affection est abandonnée à elle-même, elle peut passer à l'état chronique: le trismus persiste; les malades, ne pouvant se nourrir, tombent dans le marasme (Rognetta). Plus souvent des foyers multiples s'ouvrent à l'extérieur, des gaz s'y infiltrent, indice de la gangrène du tissu cellulaire, l'état général s'aggrave et la mort survient dans l'adynamie. La respiration reste libre, la dyspnée est rare, car la trachée est

protégée contre toute compression par le plan fortement tendu de l'aponévrose cervicale moyenne (Tillaux). Mais celle-ci n'oppose pas toujours une barrière suffisante; on cite des compressions de l'arbre aérien aj'ant nécessité la trachéotomie (Kœnig), des exempies de fusées vers le médiastin antérieur. Disons enfin que le phlegmon de Dupuylrcn, primitivement unilatéral, peut dépasser la ligne médiane et gagner le côté opposé du cou.

Dans d'autres circonstances, ce n'est plus en avant, mais en arrière de l'aponévrose cervicale moyenne que l'inflammation se développe. « Quel que soit son mode d'origine, écrit Tillaux, Vabcês di/fas ■profond du cou détermine dès le début, avant même que le pus soit collecté, un ensemble de phénomènes qui peuvent atteindre une gravité extrême; la compression délerminéesur la trachée et l'œsophage, sur le récurrent, sur le pncumo-gastriquc et le grand sympathique, sur les gros vaisseaux, et en particulier sur la jugulaire interne, en rendent suffisamment compte. La dyspnée peut devenir telle qu'une intervention rapide s'impose : débridement profond ou trachéotomie. Bridé en dehors par l'aponévrose, cet abcès n'a aucune tendance à se porter vers la peau ; il tend au contraire ii gagner la racine du cou en suivant les lâches traînées celluleuses qui séparent les divers organes. Lorsqu'il est parvenu à ce niveau, deux routes se présentent : le thorax et l'aisselle; suivtTiit le siège qu'il occupe, le pus pénètre dans le thorax dans trois points, par le médiastin antérieur, par le médiastin postérieur, ou par le cul-de-sac des plèvres. Il pénètre dans l'aisselle en suivant le plexus brachial, soit dans le creux de l'aisselle proprement dit, soit dans l'une des parois. J'ai vu dernièrement avec le docteur Reynier un de ces abcès qui avait suivi le nerf du grand dentelé et fut ouvert sur la paroi thoracique. » Ces abcès difi'us i)rofonds du cou nous paraissent identiques avec les faits décrits sous le nom de phlegmon profond du cou (Gross), de phlegmon de l'espace vasculaire (Kœnig).

Nous mentionnerons également ici, sans être en mesure de les classer avec précision, les cellulites cervicales, inllammations diffuses du tissu cellulaire du cou, décrites par Henry Gray-Croly en 187n et par Harrisson Young en 1884. Ces cellulites se rapprocheraient du type érysipèle et reconnaîtraient surtout pour cause le froid et l'humidité. Elles se caractérisent par la dyspnée, de la dysphagie, un état général très alarmant; enfin l'inflammation, limitée à la partie antérieure du cou, donne au toucher la sensation d'un œdème dur, sans fluctuation. Des 7 cas rapportés par Gray-Croly, 1 s'est terminé par infection purulente, 2 par guérison après suppuration; dans tous les autres l'incision n'a donné issue qu'à un liquide séreux. Dans un phlegmon analogue terminé par guérison, Gacoyen(') a été témoin d'un phénomène curieux, consistant en un sphacèlc et une desiruction complète du corps ihyroïde.

Complications. — I" La diffusion du pus vers des régions éloignées est un accideni qui appartient non seulement aux phlegmons diffus d'emblée, mais également aux phlegmons circonscrits. Elle peut même s'observer dans les abcès sous-maxillaires, et, dans deux cas remarquables, relatés par Malassez et Lucas- Championnière (*), le pus d'une collection sus-hyoïdienne avait envahi la poitrine,

(') Geo. g. G.^coyen, British med. Journal, 12 fovrier 1876, p. 171. — Lyell, Edinb. med. Journal, 1887, p. 715.

(-) M.\L.\SSE7. et Ch.\mpionnière, Deux observations d'abcès sus-hijoïdiens ayant fusé dans la poitrine. Gaz. des liôp., 1809, n° 71. — Huijii Smith (cité par Poulet et Bousquet) relate le cas d'un abcès sous-maxillaire ouvert dans le poumon.

[C WALTHER

tiWi LÉSIONS INFLAMMATOIRES.

011 siiivanl la gaine des vaisseaux. Mais la péïK^'lration dans le médiasliii osl lout. à fail cx<'ei)lionncllc, même pour les diverses variétés de phlegmons soushyoïdiens, rpii tendent de préférence à se propager vers les régions axillaires et sous-claviculaires, quelquefois sous le Irapèze.Nous avons insisté suffisaiiimcnl sur ces accidents, pour ne pas y revenir.

Nous dirons seulement qu'une inédiastinitc antérieure ou postérieure, une péricardite ou une pleurésie purulente, un abcès du poumon avec pyohémie ou septicémie compliquent souvent l'invasion de la poitrine par ces suppurations diffuses. Il est rare que le pus se fasse jour par la paroi thoracique. Cependant, dans un cas de Kœnig, il apparut entre la 1''' et la '2" côte. Mais il est bon de noter que ces extensions inusitées des phlegmons circonscrits, de môme que les collections primitivement diffuses ne se produisent guère que chez les individus débilités par une maladie antérieure, ou convalescents d'une affection générale grave (scarlatine, variole, diphtérie).

C'est aussi dans ces circonstances que s'observe la transformation (jnnçireneuse des foyers purulents. Les alcooliques, les diabétiques y sont également prédisposés; mais, chez eux, il est plus commun de voir le phlegmon cervical, après im début aigu, affecter une allure subaiguë ou chronique, avec tendance aux décollements et à la mortification des tissus. Le pronostic de ces suppurations est fort grave ; elles précipitent souvent l'instant de la terminaison fatale.

5" Il est des symptômes qui, par leur exagération, attirent parfois toute l'attention, réclament une intervention spéciale et constituent de réelles complications. Tels sont la dyspliagic, la dyspnée continue, les accès de suffocation, Vœdèinc (jlollique, plus spécial au phlegmon sus-hyoïdien.

4" Toutefois, les complications qui retentissent sur l'arbre aérien résultent moins souvent de sa compression que de Vin/îamrnation, de Vulcération de la muqueuse laryngo-trachéale (Gillette). Ces accidents ne sont pas rares; à titre exceptionnel, nous devons mentionner la congestion pulmonaire, la bronchopneumonie, \a pleurésie purulente (par propagation ou par effraction).

5» Bien plus intéressantes et plus spéciales sont les complications qu'il nous reste à étudier. Elles sont, du reste, communes aux abcès chauds et aux abcès froids; nous voulons parler de l'ouverture dans les voies digeslives et respiratoires et des complications vasculaires.

C'est à tort que Sarazin (') considère Yirruption du pus dans le pharynx, dans Vœsophaye comme un accident à peu près mortel; les exemples de terminaison heureuse sont assez nombreux. La pénétration dans les voies aériennes est bien plus grave; néanmoins la guérison est possible. Dans un cas de Frazer (^), un abcès tuberculeux ouvert dans la trachée guérit spontanément, sans l'interveniion du chirurgien. Binaut (^) a vu un abcès antérieur du cou, communiquant avec la trachée et ayant nécessité la trachéotomie, par suite d'asphyxie imminente. Un cas plus curieux (') concerne un phlegmon profond du cou, s'accompagnant d'œdème du membre supérieur par thrombose de la veine axillaire. L'individu qui en était porteur expulsa subitement 1/2 litre de pus dans un accès de toux. La fluctuation disparut et fit place à une sonorité tympanique. La tumeur gazeuse, réductible à la pression, fut incisée au-dessous de la clavi-

(') Sarazin, art. Cou du Dicl. de méd. et de cliir. prat. (') Frazer, Munthly Journal. London, janvier 1848, p. 305. P) Binaut, Dull. méd. du IS'ord, juillet l.Sfi"i. (') Correspondenzblatt fiir scliiv. Aer:te, 187.'5, ii° 22, p. 089.

cule. La plaie opératoire donna issue à un mélange d'air cl de pus. Le sujet fut pris d'accidents de collapsus grave, mais finit néanmoins par guérir (').

o" Les complications du coté du système vascidaire du cou {') sont de dilTérents ordres. Ce sont tantôt des perforations, tantôt des compressions.

a. Ulcérations vasculaires. — Elles sont dangereuses à deux points de vue : d'une part, par les hémorragies qu'elles entraînent, d'autre part, par la pénétralion possible du pus dans les canaux sanguins. Ces accidents sont relativement fréquents dans la région qui nous occupe; sur 88 cas rassemblés par Monod ('), 28 se rapportent à des perforations des artères du cou par des collections purulentes.

Ces ulcérations des vaisseaux se rencontrent nolammenl dans le cours des abcès scarlatineux (Pepper) (*) et la plupart des faits qui forment la statistique de W. Gross (=) concernent des enfants ou des adolescents. On les observe aussi bien à la suite d'abcès chauds qu'au cours d'abcès tuberculeux. Le processus de l'ulcération vasculaire a été suffisamment discuté dans le premier volume de cet ouvrage, auquel il nous suffit de renvoyer. Mais l'ulcération n'amène pas fatalement l'hémorragie, le vaisseau peut être oblitéré, avant que la perforation soit complète. L'inflammation de la paroi vasculaire ne se limite pas, en efl'el, à la tunique externe, elle gagne la tunique interne. L'endophlébite oblitérante est toutefois infiniment plus fréquente que l'endarlérite et, si on songe à la facilité de la compression des veines, qui résistent bien moins que les artères, on n'aura pas de peine à comprendre pourquoi ces derniers vaisseaux, notamment ceux d'un certain calibre, sont, plus «lue les premiers, exposés aux perforations (Lindncr) ("). L'ouverture du vaisseau peut se produire au moment même de l'incision de l'abcès. Mais ordinairement le processus inflammatoire, l'infiltration tuberculeuse marchent lentement et n'aboutissent à la perforation qu'à un moment imprévu, quelques jours ou quelques semaines après l'évacuation du foyer. •

Depuis que Liston (') a publié le fait d'un abcès communiquant avec la carotide primitive, les observations se sont multipliées; il n'est pas une des grosses artères du cou, qui n'ait été une ou plusieurs fois le siège de ces lé.sions. Dans la statistique de Gross (1874), la carotide primitive est atteinte 5 fois, la carotide interne 3 fois, la sous-clavière 1 fois; la thyroïdienne supérieure 2 fois, la linguale, la faciale, la thyroïdienne inférieure, chacune 1 fois. Dans 1 1 cas, on n'a pu déterminer exactement l'artère intéressée. Depuis celte époque, d'autres faits onl été publiés. Dauvé (") a communiqué à la Société de chirurgie l'observation d'un soldat porteur d'une adénite cervicale chronique, qui s'ouvrait dans le pharynx et avait ulcéré à la fois la carotide commune et la carotide externe.

(') Dnns un fait pxcojjtioiincl, un abcès de la partie postérieure du cou comrnuniquail avec le canal rachidien. (IIenrot, Bull, de la Soc. méd. de licims, 1875, n° 13.)

(-) Il faut encore mentionner les lymphorragies signalées par Després comme consécutives aux adénites et péri-adénites suppurées du cou. Chir. journ., 1877, p. 157 et 181.

{') Mo.NOD, Delà perforation des artères au conlarl des foyers purulents. Bull, delà Soc. de chir., 1882, t. VIII, p. 660. — Flous, Thèse de Paris, 26 juin 1884, n° 262.

(') Pepper, Brilish med. Journ., 1872, t. II, p. 510. — Cet auteur a observé C cas d'hémorragie foudroyante sur S'IST scarlatines.

C'^) W. Gnoss, Amer Journ. of med. se, avril 1871, p. 071.

(") LiNnNER, Des hémorragies des grosses artères dans les abcès. Deulsche med. Wochensrh., 1887, n° 24, p. 455. — L.^ncenbucii, Ulcération des gros troncs vasculaires et son traitement par la charpie au chlorure de zinc. Samml. Min. Vorlrdge, 1878, n» 2'J.

(') LiSTOX, Brit. and Foreign. med. Bev., 1845, XV, p. 155

(S) D.\uvÉ, Bull, de la Soc. de chir., juillet 1871.

le WALTHEB]

t,r,s l.l':siONS INia.AMMATOIHKS.

Ci'tU- (l(M-nière étail seule lu-iinirc clic/, mi malade de Kœnig. Un cas analo(>ue csl relate'- par Buman ('). Une ciiranl, soignée par Fraser (^) pour un aheès scarlatineux, mourut en un (|uarl dlicurc d'une hémorragie de la carotide interne. Une autre jeune fille, dont la carotide externe était ulcéi'éc^ par une adénite sous-maxillaire chronique, fut sauvée par la ligature de la carotide primitive p). Une opération analogue fut faite dans des circonstances semblables par Chever {*). Plus récemment encore, Roth (') et Ashby (") ont observé des ulcérations mortelles de la carotide externe par des bubons scarlatineux. Les artères très profondes, telles cpie la vertébrale, ne sont point épargnées par la perforation. Un abcès tuberculeux, venant des vertèbres cervicales fut incisé par Weil C); une hémorragie abondante fut traitée avec succès par la ligature de la carotide; mais le malade mourut de tuberculose miliaire. Dans un cas de Bornhaupt ('), une fistule, occupant la partie inférieure du sterno-mastoïdien, et symptomatique d'une tumeur blanche cervicale, devint le siège d'une abondante hémorragie qui nécessita la ligature de la carotide primitive. Au bout de quatre heures, retour de l'hémorragie, accidents dyspnéiques, extravasation du sang en arrière du pharynx. On reconnut une ulcération de la vertébrale; le sang s'arrêta par le tamponnement, le malade tînit par guérir, après expulsion d'un séquestre.

Ces hémorragies artérielles sont parfois foudroyantes ou nécessitent une intervention immédiate. Mais elles peuvent aussi être succssives, se reproduire pendant plusieurs jours : témoin un fait bien connu de Dolbeau (■'), qui dut, chez une jeune fille, lier la carotide externe, pour des hémorragies répétées qui avaient été causées par l'ulcération de la linguale, à la suite d'adéno-phlegmon sus-hyoïdien. Quant à la perforation elle-même, elle est le plus souvent unique; elle se présente rarement sous forme d'un large trou; en général, l'ulcération a détruit les tuniques externe et moyenne sur une petite étendue, mais la solution de continuité de la tunique interne affecte l'aspect d'une simple fissure. Dans un fait intéressant de BœckelC"), la mort survint subitement après injection d'élher iodoformé dans un abcès tuberculeux sus-claviculaire. L'autopsie démontra que le foyer était en communication avec l'artère sous-clavière, qui offrait tout près de son origine une fente longitudinale de H millimètres. Dans deux faits de Roth et de Burk ("), l'aorte communi(iuait directement avec un abcès sussternal. La perforation siégeait un peu au-dessous de la naissance du tronc bracliiocéphali(jue, elle affectait une disposition fîssuraire sur la membrane interne ; la tunique adventice était détruite sur un espace de deux lignes anglaises.

L'ulcération ne se borne pas toujours aux parois artérielles; on l'a vue (cas de Savory) {'-) détruire à la fois une grande partie de la carotide, de la veine jugu-

(') I3UM.\N, Revue de la Suisse roïii., nov. 1S70, p. 571.

(*J Fraser, Brilish med. Journal, 1X7'2, t. II, j). '25.

P) Cenlridblatl fiir Chir., 1876, n° 42.

(') Chever et Norm.\ns, Med. and sur/j. licp. of Ihe UosUm i-ity hosp.. 1877, p. '225.

l'^) Roth, Correspondenzblatt fiir schiv. Aerzte, 1878, n" '24, p. 74.3.

(') Ashby, Lancet, 13 février 188G, p. 301.

(') Weil, Ligature des gros troncs vasculaires dans la continuité ager med. Wuch., 1880, n- 13, p. 14'2.

C) BoRNH.\UPT, Wralrh, 1880, n°2i, p. '2'.K>.

(') Dolbeau, Bull, de la Soc. de chir., 1804, p. 180.

('") BOECKEL, Gaz. méd. de Strasbourg, 1"' juillet 1885, p. 70

(") BURCK, Med. chir. Transact., 1846, XI.

('-) S.vvoBY, Brilish med. Journal, .30 octobre 1880, p. 700, el SaÀnt-Barlhol. hosp. Bep., 1870, XV, p. 204.

lairc cl du nerf piiPiimogaslrique. Parfois la communication ne s'établit qu'avec une des grosses veines du cou, de préférence avec la jugulaire interne (lô cas de Gross, Lartin ('), Chever (*), Savory). On a vu également intéressées : la veine cave supérieure (Froriep), la veine innominée (Payne), la jugulaire externe. Dans les cas de Gross, la mort a constamment été la conséquence de cette complication et a succédé le plus souvent à des hémorragies muKiples; dans 5 cas seulement, Ihémorragie a été foudroyante.

b. Compressions vasciilaires. — Les veines, en particulier, peuvent être influencées par un autre mécanisme, par la compression qu'exercent sur elles les collections purulentes. Toutefois cette gène de la circulation en retour ne provoque guère qu'une hyperémie passagère, car si la jugulaire interne est en cause, le sang revient bientôt par les nombreuses voies anastomotiques. La nutrition et le fonctionnement du cerveau sont bien autrement compromis, si la carotide est comprimée, seule ou avec sa veine satellite. C'est alors qu'on observe une céphalalgie intense, du délire, des convulsions, du coma. La nature du phlegmon joue certainement un rôle important tlans la production de ces phénomènes.

Ces compressions, sur lesquelles Kœnig insiste beaucoup, nous paraissent toutefois devoir céder le pas aux accidents qui résultent de la coagulation du sang par inflammation de la paroi vasculaire. L'oblitération par thrombose est, on le sait, bien plus fréquente pour les veines que pour les artères. S'il se fait une infection microbienne, un ramollissement puriforme des thrombus veineux, ceux-ci peuvent, entraînés par le torrent sanguin, produire des abcès mélastatiques et la pyohémie ('). S'ils sont de nature bacillaire, ils engendreront une tuberculose miliaire généralisée. Dans d'autres circonstances, suivant leur volume, ils donneront naissance à des infarctus du poumon ou entraîneront la mort subite par embolie de l'artère pulmonaire (Narbonne) ('). Enfin Jacquey cite, dans sa thèse, des troubles cérébraux, des attaques épileptiformes, résultant (le thromboses et d'embolies dans le système carotidien. Ces accidents, thromboses, phlébites, accompagnées d'infection purulente, menacent naturellement, nous le répétons, les malades qui se trouvent dans de mauvaises conditions de santé générale, ceux dont les abcès tendent à revêtir la forme gangreneuse et putride.

Pronostic. — Les détails dans lesquels nous venons d'entrer nous dispensent d'insister sur la variabilité du pronostic. On conçoit qu'il diffère notablement suivant le siège et la nature du phlegmon, suivant qu'il a des allures franches ou qu'il prend une extension inusitée, selon qu'il apparaît chez un sujet vigoureux ou ciiez un individu convalescent d'une fièvre grave ou débilité par une affection chronique dialhésique. Toutefois, il est bon de savoir qu'en toute circonstance,

(') M.\RTi>f, Butl. de la Soc. anal., 1873, p. 012.

(*) Chever, Reporls of Ihe cily hosp. of Boston, 1882, p. 266.

(') Gilles, Abcès du cou. Ulcération de la jugulaire interne. Pyohémie, mort. Echo médical, 25 mai I8S9, p. 215. — Les exemples de phlébite de la jugulaire interne dans le cours des phlegmons cervicaux ne tont pas rares. — ScuiJTZENnERGER, Gaz. méd. de Strasbourg, 1860, p. 42. — Trél.\t, Gaz. des hôpit., 1869. — Broca, Journal de méd. et de chir. prat., 1874, p. 490. — Dans un cas complexe de Pcrrier (Lancet, 1873, I, p. 158), on trouva à l'autopsie une ulcération de la jugulaire interne sur une étendue de 3 centimètres, des abcès métastatiques des poumons et une endocardite ulcéreuse.

(») Narbonne, Thèse de Paris, 1849, n° 181.

[C. WALTHER

r>60 LÉSIONS INFLAMM \T011!i:S.

le pliles'inon sous-nponévioliqiie du cou csl une alTciiioii grave, capable, à un inoMieul donné, de metlre en danger la vie du malade.

Diagnostic. — 1° Le diagnostic dilTérenliel des phlegmons aigus du cou n'oH're à peu près jamais de sérieuses difficultés. Le début récent, la marche aiguë ne permettent pas de les confondre avec aucune autre affection de la région, et un examen attentif empêche de confondre un abcès carotidien ou sus-claviculaire avec un anévrysme enflammé.

L'adéno-phlegmon sous-maxillaire est pai'fois fort difficile à distinguer de rostéo-périostite du maxillaire inférieur. Les deux atreclions reconnaissent d'ailleurs la même cause habituelle et la première peut succéder à la seconde. Il y a néanmoins grand intérêt à les distinguer, car la marche et le pronostic en sont tout différents. Les caractères suivants, inditjués par Tillaux, sont pathognomonif|ues : a La tuméfaction, dans l'ostéo-périostite, répond au corps et au bord inférieur de la mâchoire; elle siège au-dessous de cet os dans l'adénophlegmon. La tuméfaction n'étant pas nettement limitée, empiète sans doute sur les deux régions, mais dans le premier cas, son maximum est à la face et se porte vers la portion massétérine de la joue; dans le second, le maximum répond au cou. Dans l'adéno-phlegmon, le vestibule de la bouche est libre; dans l'ostéopériostite, il est douloureux au toucher, de plus il est tuméfié et présente quelquefois de la fluctuation. » Nous ajouterons (') que dans l'adéno-phlegmon, lorsque le malade peut ouvrir la bouche, en appuyant le doigt sur le plancher buccal on perçoit souvent de l'œdème et un soulèvement notable de la base de la langue. Enfin les comniémoralil's ont aussi leur importance; le début de l'affection par un mal de gorge par exemple suffit à éliminer l'idée de périostite. Cette dernière succède le plus souvent à des lésions dentaires.

2» Le diagnostic de la variété se fait d'après la forme du gonflement, d'après les signes fonctionnels, les accidents de compression. On devra s'enquérir également du mode de début, de la cause, et ne pas oublier que l'alTeclion initiale est quelquefois guérie quand paraît la complication cervicale.

5" Il est enfin un point plus délicat à résoudre, la formation de la collection purulente. La fluctuation est un guide fort incertain, surtout dans les adénophlegmons profonds, car elle est tardive et difficile à percevoir. En l'absence de ce signe, on se fondera sur les douleurs pulsatiles, sur l'existence d'un point particulièrement sensible à la pression, sur l'empâtement des couches superficielles, sur les frissons répétés, etc., pour soupçonner la collection du foyer purulent.

A" Dans certains cas, l'inflammation ne se traduit que par une induration qui envahit à la fois les couches superficielles et les parties profondes. Reclus a récemment rappelé l'attention sur ces cas dans lesquels l'aspect, la consistance ligneuse de la plaque indurée rappellent absolument les caractères du cancer et peuvent un certain temps faire hésiter le diagnostic.

Traitement. — En présence d'un phlegmon nettement circonscrit, sans tendance manifeste à la difl'usion, serait-on en droit d'essayer le traitement antiphlogistique, notamment les vésicatoires et les sangsues (Velpeau, Nicaise)? Dans plusieurs cas, où la suppui-ation semblait imminente, Duplay a obtenu

(') VEnxEClL, Adnw-phleijwoi) sus-hi/uidica cl pcrio^titc du maxillaire infrricui-. Iltill. iiicd., 1888, p. 580.

la résolution par l'application de plusieurs vésicatoires volants. Les douleurs parfois intenses à la période initiale, seraient avantageusement combattues par les applications froides, les vessies de glace (Kœnig).

Berfels (de Saint-Pétersbourg) aurait réussi à faire avorter des phlegmons par des injections phéniquées à 2 pour 100. Chavasse, dans deux cas, a évité la suppuration et obtenu la guérison par des injections interstitielles répétées de 2 grammes d'une solution phéniquée à 5 pour 100, de 2 grammes de sublimé à 1 pour 1000. — Toutefois, il faut se méfier du faux avortcment des abcès (Chassaignac), des améliorations apparentes, pendant lesquelles le mal s'étend en profondeur.

D'ailleurs, dès qu'on soupçonne que le pus est collecté, il faut lui donner issue. Les jDonciîOKS capillaires (Voillemier, Grocq), \e scton (Bonncfont, Saint- Germain), le drainayc simple (Chassaignac) ont quelquefois été suivis de bons résultats.

Le traitement de choix est Vinrision antiseptique, avec drainage. Les sections doivent être faites avec prudence, en tenant compte des connaissances anatomiques; elles porteront sur le point le plus sensible à la pression du doigt, elles seront petites, pour éviter les cicatrices dilTormes; elles ne comprendront que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Puis le chirurgien ira à la recherche du pus à l'aide de la sonde cannelée de Nélaton ou de la pince dilatatrice de Lister. Dans les phlegmons sous-maxillaires, l'incision la plus convenable est celle qui est parallèle au bord inférieur du maxillaire, placée à 2 ou Ij centimètres au-dessous de lui, et un peu plus rapprochée de l'angle de la mâchoire que de la symphyse mentonnière. L'ouverture par la voie sushyoïdienne est préférable, môme pour les abcès sous-maxillaires qui proéminent vers la cavité buccale. Dans les phlegmons suppures de la région sternomastoïdienne, on divisera les tissus le long du bord antérieur ou du bord postérieur du muscle ; la double incision, en ces deux points à la fois, est souvent utile.

2° Mais, dans les formes graves, par leur nature ou par leur extension, dans les phlegmons dilfus d'emblée, une semblable conduite n'est plus de mise; il faut pratiquer, sans attendre que la collection soit formée, des débridements profonds, larges et multiples, au bistouri ou au thermo-cautère, pour combattre les effets de l'étranglemenl exagéré des tissus (Racis)('). Après Chassaignac, Gray-Croly a beaucoup cl à juste litre insisté sur l'importance des incisions précoces, qui peuvent porter sur plusieurs lignes, qu'il distingue en lignes de sûreté et en lignes dangereuses. Les premières se trouvent sur le raphé médian du cou, sur le bord postérieur du sterno-cléido-masloïdien et au bord inférieur du maxillaire. Les secondes correspondent au bord antérieur de ce muscle et à une ligne qui, partie de l'angle de la mâchoire, aboutit au milieu de la clavicule. Mais souvent le chirurgien ne peut s'appuyer sur des considérations théoriques ; il doit inciser au lieu de nécessité.

Il est enfin des accidents qui réclament d'urgence une intervention. L'œdème de la glotte peut obliger à la trachéotomie. Les hémorragies dues aux lésions vasculaires ont quelqviefois cédé au tamponnement; mais il est préférable de lier dans la plaie et, en cas d'échec, de recourir à la ligature à dislance du tronc principal.

(') Racis, Gaz. méd. de Strasbourg. 1874, n" 9, p. 141.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' édU. — V. 30

[C WALTHER