ANÉVRYSMES DE LA CAROTIDE PRIMITIVE
soil ;'i la ruiituro de la poche qui peiil s'ouvrir à rextérieiir ou dans la trachée, ilaiis l'œsophage, ou encore dans la plèvre.
Traitement. — 1° Le traitement médical ne consiste guère que dans l'admiiiislralioii de Viinhire de potassium. A moins d'accidents pressants, il doit toujours être essayé pendant un certain temps; s'il est inefficace, si la tumeur grossit, il ne reste de ressource que dans le traitement chirurgical.
La méthode de Valsava est en eflet d'une application toujours très difficile, le plus souvent impossible ; elle exige un traitement si long et si pénible qu'elle ne peut être tentée que dans des conditions tout à fait exceptionnelles. Dans les cas oii elle a pu être employée, elle a donné de bons résultats ; Hecker (') a rapporté un cas de guérison constatée après deux ans, et Ciniselli (^) a vérifié l'absence de toute tumeur chez un homme qui, trente-trois ans auparavant, avait été traité par Solizzoli.
2" Traitement rlàrurgicol. — La malaxation doit êlre absolument proscrite. Lsmarch ('') a vu périr un malade chez lequel on avait, par des pressions répétées, essayé de réduire un anévrysme carotidien ; l'autopsie montra une oblitération de l'artère par des caillots et un ramollissement cérébral. Fritz (') a rassemblé un certain nombre de faits de ce genre.
Tout aussi dangereuses sont les injections coagulantes (1 observation, mort) ('■) et la (jalvano-puncture (3 cas, 1 morts, i insuccès) C').
La compression directe tentée autrefois par Verduc (") a donné un succès à Ciniselli («).
La compression indirecte a été faite avec des appareils plus ou moins compliqués; tous sont d'une application très difficile ; ils provoquent des douleurs intolérables, si la compression est suffisante et bien dirigée sur les apophyses Iransverses des vertèbres cervicales, qui fournissent naturellement le point d'appui. Cependant Follin cite les bons résultats obtenus par Edward (^) et par Acrel ('°),qui a pu ramener à son volume normal une carotide alTectée d'une dilatation considérable.
La compression digitale agit avec beaucoup plus de précision et d'efficacité. Sheppard(") a obtenu une guérison rapide chez un homme qui faisait lui-même chaque jour une séance de compression d'une demi-heure, en appliquant son pouce sur l'artère, les autres doigts prenant leur point d'appui sur la nuque. Mais, dans ce cas, l'anévrysme siégeait probablement sur la carotide externe et non sur la primitive. Delore (") a tenté de faire la compression digitale sur le
(') Hecker, American Journal, l.S'29, t. \\, p. '2iU.
(*) Ciniselli, Bull, de la Soc. de chir. Paris, 1867, p. 1.').
(5) EsM.^RCH, Arcli. fur path. Anat. und Phys., l. XI, cl Arch. géncr. de mcd., 5« série, t. X, p. 601.
(*) Fritz, Ramollissement cérébral par oblitération artérielle. Gazette hebd., 1857, p. 911.
('■) DuFOUR, Journal de méd. et de chir. prat., ISS.!, t. X.\IV, p. 290.
(") IIamiltox, Dublin quaterly Journal, 1846, t. II, p. 529. — Ciniselli (cilé par Broca), Traité des anévrysmes, p. 545. — Keate (cilé par Le Fort), loco citato, p, 641.
C) Verduc (cilé par Le Forl), Les opérations de la chirurgie, 1695, l. I, p. ÔOÔ.
(*) CiMSELLi, Anévrysme de la carotide guéri par la compression directe. Bull, de la Soc. de chir. Paris, 1868, 2° série, l. VIII. p. 112.
(^) Ed\v.\rds, Lfinret. 9 janvier 1858.
('") AcHEL, Chelitis Handbuch der Chirurgie, t. I, p. 1045.
(") Shepp.vrd, Médical Times, 1865, vol. II, p. 705.
(") Delobe. Gazette des hôpitaux, 1860, p. 710, el Bull, de la Soc. de chir. Paris, 1861, 2» sér., l. I, p- 485.
[C WALTHER
001) ANEVUYSMES.
lubeiciile tU) Chassaignac ; après deux séances, le malade se refusa à conliniier le Iraitemenl, à cause de rintcnsité des douleurs dues à celle compression.
Rouge (de Lausanne) (') a imaginé de pincer la carolide el le slerno-masloïdien enlre le pouce, placé en avanl de Tarière, el les deux ou Irois doigls suivants appliqués en arrière sur la face poslérieure du vaisseau que l'on serre ainsi en l'isolanl facilenienl de la jugulaire el du pneumogaslrique. Ce procédé lui a donné un succès complet chez un homme de soixanle-huil ans.
Dans 5 autres cas rassemblés par Delbel, la compression digitale a donné o guérisons; 2 fois la tumeur est restée slalionnaire (^). Mais, comme le fait justement remarquer Barwell, il est absolument impossible de connaître le nombre des faits dans lesquels la compression a été employée et a échoué, et par suite on ne saurait établir la proportion de ses succès.
Ligature de la raroticle. — La ligature a été faite le plus souvent au-dessous du sac par la méthode d'Anel. Pour les anévrysmes de la partie inférieure de l'artère, on a eu quelquefois recours à la ligature au-dessus du sac, suivant la méthode de Brasdor, seule possible.
a. Ligature par la méthode d'Anel. — • Appliquée pour la pi'cmière fois au traitement de l'anévrysme carotidien en 1805, puis en 1808 par A. Cooper {''), cette opération a été souvent pratiquée depuis. Le Fort ('), réunissant les statistiques de Norris, de Vclpeau, d'Ehrmann et de Pilz, donne un total de Al observations avec 21 morts, soit ii pour 100 de mortalité. Delbet {^) rapporte
4 cas nouveaux (depuis 1875) avec i mort. Enfin nous avons pu recueillir
5 autres observations (^) avec 1 seul cas suivi de mort.
Ces 9 dernières observations avec 2 morts, fournissent donc une mortalité de 22,2 pour 100, au lieu de 44 pour 100; l'emploi de l'antisepsie modifie notablement le pronostic, comme pour les autres ligatures.
Les accidents notés à la suite de la ligature de la carolide, doivent être divisés en deux groupes : les uns, communs à toutes les ligatures pour anévrysmes, sont l'inflammalion, la suppuration du sac, sa rupture, la suppuration du foyer opératoire et l'hémorragie à la chute du fil (voy. t. II, Aiicvrgsmes) et ne présentent ici rien de particulier.
(') Rouge, Anévrysmc de la carolide primitive droite, guérison par ht n impression digitale indirecte. Bull, de la Soc. méd. de la Suisse rom. Lausanne, 1809, t. III, p. 9, et Bull, de la Soc. de chir. Paris, 1809, 2» série, t. IX, p. 478.
(-) Delbet, Du traitement des anévrysmes externes. Paris, 1889, elle : Jacoiison, Guy' s liosp. reports, 1880-1881, p. 404. — RuBio, Bull, génér. de thcrap.. 1879, p. '287. — Bellamy, Lancet, avril 1885.' — Parada Santin, Médical Record, 1881, l. II, p. ilO. — Mackinstosh, Laurel. 15 août 1885, t. H, p. 288.
(') A. Cooper, London med.-chir. Trans., 1805, t. I, p. 1. — Ihid., 1808, t. 1. p. 224.
(') Le Fort, loco citato, p. 631.
(5) Voiei les 4 cas cités par Delbet : Macewen, Brilisli med. Journal, 1878, t. II, p. 5.")9. 2° Porcher, Amer. Journal of med. se, oel. 1878 (mort par hémorragie). '>" Hiegner, Centralhl. fiir Chir., 1884, p. 25 (deux anévrysmes carotidiens chez le même sujet, ligature des deux carotides, guérison).
(^) Les 5 observations que nous ajoutons sont les >iii\,iiiles : !■ Fliimini;. Aucm/sme spontané de la carotide primitive gauclie. Ligature à la jinriic hifci-irin'c ilr /'.(//./., ijnrrison. Dublin Journal of med. se, août 1875, p. 97. 2° Mac Gill, Aiinu-i/siuc de hi r,n;,ii.lr /,, nniiirc. Ligature, guérison. Med. Times, 1885, t. I, p. 711. 5° Fort, Ancorgsme de ta r.irnii,!,- in-iuulicc gauclie. Ligature, gitérison. Gaz. des liàp., 8 août 1882. 4" Jord.^n Lloyd, Ain-rri/^iiir r nnliilicn gucri par la ligature. Société méd. de Midland, 12 mars, 1890. Mercredi mrdir.il. IS'.'O, u» |.", p. 155. 5° ViRDiA, dans une discussion de la Société italienne de chirurgie, à propos d'une observation d'anévrysme de la carolide interne, présentée par Clementi, cile un cas de ligature ])our anévrysme de la carolide primitive, cas observé dans le service du professeur Ambrosio (de Naples). Mort par suppuration et infccUon. Semaine med., 1890, n» 15, p. 114
am:\ nvsMi:;s dk la carotide piîimitive. oot
Mais d'aulrcs acciilonls sonl siirciaiix à la ligature de la carolide pi-imitive; ils sont (lus, pour la plupart, aux modifications de la circulation cérébrale. Le moment de leur apparition, leur évolution, leur durée sont très variables. Ehrmann (') les a notés 22 fois sur 100 ligatures de la carotide, et Norris (*) leur attribue une mortalité de 12 pour 100 après la ligature.
Des vertic/es, avec engourdisriemcnt dans les membres du côté opposé à la ligature, des syncopes, se produisant immédiatement après la striction du fil peuvent être des accidents passagers, ne laissant que des troubles légers, vite dissipés.
Le coma, qui peut survenir presque immédiatement ou au bout de quelques jours, se termine assez rapidement par la mort.
Le délire, qu'on n'observe que quelques jours a|irès la ligature, est un très fâcheux symptôme (Le Fort).
Il en est de même des convulsions qui se montrent soit immédiatement, soit plusieurs jours après la ligature, avec des formes cliniques très variables.
Mais l'accident le plus fréquent et un des plus graves est Vhéniiplpgie. Dans un tableau dressé par Le Fort, pour indiquer le moment de l'apparition de l'hémiplégie, nous voyons qu'elle s'est manifestée ô fois immédiatement, ô fois dans le courant de la première journée, 10 fois le second jour, 4 fois le troisième; sa fréquence va ensuite en diminuant, mais on l'a encore observée au bout de vingt-huit jours, de quarante-trois jours, de quatre mois. Elle est presque toujours mortelle, et Le Fort ne rapporte que ô cas de guérison.
L'hémiplégie des membres alTecte le côté opposé à la ligature; elle est totale le plus souvent. Dans deux cas, on a observé une paralysie limitée à la face et siégeant du côté de la ligature.
A côté de ces accidents céréliraux, il convient de placer les troubles oculaires (contraction de la pupille, troubles passagers de la vue, convulsions des muscles de l'orbite, et quelquefois consécutivement suppuration et perte de l'œil) et les troubles laryngés et pulmonaires (aphonie, dyspnée, accès de suffocation) dus à des lésions de pneumo-gastrique, bien plutôt qu'à des troubles cérébraux.
Tous les accidents cérébraux ne reconnaissent pas la même origine. L'anémie cérébrale subite (jui résulte de la ligature peut entraîner une syncope, des vertiges, une hémiplégie passagère. Mais les hémiplégies qui surviennent plus tard ne sauraient être rattachées à la même cause; il est très logique d'admettre avec Le Fort, le développement d'une thrombose artérielle qui, partant du point lié, remonte pour oblitérer d'abord l'ophtalmique, puis la sylvienne, et enfin la cérébrale antérieure. Cette hypothèse trouve une confirmation dans les cas où l'on a constaté un ramollissement de l'hémisphère du côté lésé.
Si la ligature de la carotide entraîne de pareils dangers, l'artère, dépourvue de collatérales n'en est pas moins bien disposée pour la cure de l'anévrysme, et sur les 47 cas cités par Le Fort, 2 fois seulement la récidive est notée. Il y eut 24 guérisons et, comme nous l'avons déjà dit, 21 morts. Les causes de la mort furent : 5 fois des accidents cérébraux, 5 fois de la dyspnée et des accès de suffocation, i fois des accidents pulmonaires tardifs, 2 fois l'affaiblissement graduel, 1 fois un phlegmon du cou, 7 fois l'hémorragie; dans 2 cas, la cause de la mort n'est pas précisée. Sur les 9 observations que nous avons ajoutées, les 2 morts sont dues l'une à l'hémorragie, l'autre à la suppuration et à l'infection.
(') Ehrmann, Recherches sur Vanémie cérébrale. Thèse de Strasbourg, 1858. (') NoRBis, Slatistic nf the morlality foUoiinng Ihe opérât, of lymy the carotid arleries nnd arteria innnminata. Amer. .Journal, 1847. vol. XIV. p. I-'.
[C WALTHERi
008 ANliVRVSMES.
Lhjalurc pur lu mrtliode de Bramlor. — Colle nu-lhotlo, seule ;i|)|ilie;ilile nu\ anévi-ysmes carolidiens inférieurs, fut faite pour la première fois ])ar Wardrop en 18'25 ('). Le Fort en a relevé 9 observations avec 4 morts. Delbet cite un cas (le Dittel (*) suivi de mort par hémorragie. Nous devons y ajouter une observation (le Delcns {'), dans laquelle la liin-ature procura une amélioration (il ne s'agit ici, bien entendu, fjue d'anévrysme de la carotide primitive sans anévrysmc du tronc Ijraehio-céphalique). Nous trouvons donc 5 morts pour 11 opérations, soit M),\ pour 10(1 de mortalité; cette proportion est à peu près la même que celle fournie par la statistique de Le Fort pour la méthode d'Ancl ; mais il faut tenir compte de ce fait que la ligature au-dessus du sac n'est pratiquée le plus souvent que pour des cas graves d'anévi'ysmes inaccessibles, 5 fois seulement, dans les observations de Le Fort, la guérison a été complète, 2 fois elle n'était pas encore achevée au moment de la publication de l'observation. Enfin, dans le cas publié par Delens, il y eut seulement amélioration.
Incision du sac. — Morel (*), à la fin du xvn'' siècle, fit l'incision du sac pour un anévrysme de la carotide; le malade mourut d'hémorragie pendanl l'opération.
Sisco ("') fil en 1829 la ligature el l'incision pour un anévrysme li-aumatique, et obtint la guérison.
Le cas le plus célèbre est celui de Syme (") (1857), qui ouvrit le sac volumineux d'un anévrysme trauniatique, ne ci-oyant pas possible de reconnaître l'artère au-dessous du sac, au milieu de tissus enflammés. Il enfonça le bistouri dans la tumeur, plongea le doigt dans la poche pour arrêter l'hémorragie, puis, débridant en haut el en bas, el coupant le stei-no-mastoïdien qui le gênait, put lier l'artère au-dessous et au-dessus. Le malade guérit sans complication.
Le Fort cite encore le succès qu'obtint en 1829 un chirurgien de Leeds ('), en traitant un anévrysme traumatique par la ligature au-dessous, puis par l'incision du sac.
Delbet rapporte 2 cas opérés avec succès, suivant la même méthode par Erothingham (») et Saltzmann (').
L'incision primitive du sac, telle que la ]iraliqua Syme, est trop jiéiilleuse pour être conseillée; le malade peut |)érir immédiatement d'hémorragie comme dans le cas de Morel.
La ligature au-dessous du sac, suivie de l'ouverture immédiate du sac, qui est débarrassé des caillots, et de la ligature du bout supérieur, a donné au contraire les meilleurs résultats (4 succès sur 4 opérations). Elle évite les accidents les plus fréquents et les plus désastreux après la ligature, en laissant de côté les accidents cérébraux : l'inflammation et la rupture du sac.
Quant à V extirpation du sac préconisée aujourd'hui pour la cure tl'autres
(') Wardrop, On aneurism, p. 24.
(*) Dittel, Wiener med. Woch., 1877, n" 4 (cité par Delbet), loeo citato, p. 1.5Ô.
(') Delens, Anévrysme de la carotide primitive gauche à son origine. Ligature de l'artère audessus du muscle omo-hyoïdien. Bull, de la Soc. de r/ii'r., t879, p. 828, séance du 5 novembre. — Ligature par la méltiode de Brasdoi-, la tumeur diminue un peu, puis au bout de (pielques jours reprend son volume primitif. Le seul rc-sullat est donc la disparition des douleurs très vives qui existaient avant l'opération. Le malade quitte l'hôpital au bout d'un mois.
(*) Morel (cité par Broca), Traité des anévrysmes, p. 214.
(') Sisco, Bull, de Férussac, t. X.XII, p. 446.
(^) Syme, Edinburg med. Journal, 1857, p. tOà.
(') London med. Gaz., 1829, t. I, p. 821.
(*) Erothingham, Amer. Journal of med. se, 1877, p. 405.
(8) Saltzmann, Finska LakaresaUsk forh, 1885, t. X.XIV, p. 56.
ANEVRYSMES DE LA CAROTIDE PRIMITIVE. i O;)
anévrysmes, elle n'avait pas été jusqu'à ces dernières années appliquée aux anévrysmes carolidiens, à cause de la dilTicullé de la dissection. Karewski ('), après avoir placé une ligature d'attente au-dessous du sac, tenta la dissection de la poche; elle se déchira au moment de la séparation du grand hypoglosse. Après ligature de la carotide primitive, de la carotide interne et de la carotide externe, Karewski ne put faire que la résection d'une partie du sac. Le malade guérit. Inouye (') et Delagenière (•') ont obtenu tlcux très beaux succès de l'extirpation complète du sac.
Telles sont les différentes méthodes de traitement des anévrysmes de la carotide primitive: elles ne sont pas indifféremment applicables à tous les cas.
Le traitement médical, repos, administration diodure de potassium, suivant la méthode de Bouillaud, sulTisent souvent, sinon à guérir l'anévrysme, du moins à arrêter ou à retarder son évolution (').
La tumeur augmente-t-elle, les accidents de compression deviennenl-ils menaçants, on devra agir d'une façon différente suivant le siège de l'anévrysme.
Aux anévrysmes de la partie inférieure de l'artère, à tous ceux qui occupent la base du cou, on ne peut opposer que la compression directe, et, dans le cas où elle échoue, la ligature par la méthode de Brasdor, ou bien encore la compression au-dessus de l'anévrysme (Tillaux).
La tumeur siège-t-elle au contraire assez haut pour c[u'on puisse agir audessous d'elle sur la carotide, on pourra essayer d'abord la compression indirecte, digitale, par le procédé de Rouge; si la compression ne donne pas de résultat ou si elle est mal tolérée par le malade, il faut pratiquer la ligature audessous du sac, puis, toutes les fois que cela sera possible, tenter l'extirpation totale du sac ; si les difficultés de la dissection semblent insurmontables par suite de la fusion intime des nerfs avec les parois de la poche, on pourra faire l'incision et le tamponnement à condition de pouvoir placer un fil au-dessus de le tumeur.
b. Anévri/sines artério-veineux {'). — Ces anévrysmes sont presque toujours traumatiques. Dans un seul cas observé par Queirel ("), l'affection s'était développée spontanément sans aucune cause appréciable.
L'anévrysme artério-veineux jugulo-carotidien n'a été observé que chez l'homme ; il est provoqué dans presque tous les cas par une plaie par instrument piquant ou tranchant (fleuret, épée, canif, paillette de fer, éclat de verre). Sur 12 cas, dont l'étiologie est nettement indiquée, îi fois il s'agissait d'un coup d'épéereçu dans un duel, ce qui explique la plus grande fréquence de l'affeclion
(') K.\REWSKi, Contribution au diagnostic et au traitement de l'anconjsme spontané de la carotide primitive. Ilerl. klin. Woch., 1891, n' "i, p. "JO'.I.
(*) Inouye, Zeitschr. der med. Gesellsch. Tokio, 189."), l. VII, p. 17.
(') Delagenière, Du traitement des anévrysmes de l'artère carotide primitive. Un cas d. extirpation. Guérison. Archives provinciales de chirurgie, 1896, p. 225.
(*) Verneuil avait eu l'ô'jligeance de nous communiquer en lï<91 l'obseivalioii d une malade qu'il traitait dejjuis dix-huit mois pour un ancvrysme de la carotide primitive droite, avec dilatation du tronc brachio-céphaliipie et de la sous-claviore. Cette femme venait de temps en temps à l'hôpital; sous l'inlluence du repos et du traitement ioduré l'étal s'améliorait et elle pouvait retourner à son travail.
('■) RoDERT, Thi-se citée. — Ricuet, loc. cit., p. 591. — Le Fort, loc. cit., p. 01 i. — Lewis A. Stimson, Amer. .Journal of med. se, avril 1884, p. 525. — L.-H. Petit, Revue de chirurgie, 1885, p. 2.59. — Pluyette, Revue de chirurgie, 1886, p. 275. — Delbet, loc. cit., p. 200.
(°)'OuEiREL, Marseille médical, 1872, p. 95 et 554.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — V. 39
[C WALTHER
CIO ANKVRYSMES.
i\ (Iroito (PluyoUo); 2 fois sciilomoiil raflcclion s'est montrée à la suite (ruiie plaie par arme à l'eu, cas (U^ Verneuil (') et cas de David Pi'ini'e(*).
l.es s/V/nc.s de la pliloljartérie peinent être conslalés iminédialemcnl après ! 'a(<id<Mil, mais le [)liis soinnil, ce n'est qu'au bout de quelques jours qu'ils aiq)araissent, quelquefois i)lus tard (deux mois dans un cas de Stimson).
Le plus souvent, il send)Ie y avoir communication directe entre la veine et l'artère sans sac intermédiaire: cependant un sac de |)etil volume est noté dans quelques observations.
L'anévrvsme artério-veineux présente ici ses sif^nes ordinaires. Comme caractères particuliers, Follin a noté l'affaissement de la tumeur dans les grandes inspirations, sous rinlluence de l'aspiration thoracique. Le bruit de souffle est perçu par le malade hii-mème sous forme de bruit de rouet, de bruit de vapeur, etc., et cette sensation, souvent très pénible, est modifiée ilans certaines positions de la tète.
La dilatation des veines du cou et de la face, souvent peu appréciable au début, s'accentue au bout d'un certain temps.
Les modifications de la circulation cérébrale provoquent des vertiges, des étourdissements, des troubles de la vue, etc.
La marche de l'affection est très lente ; la tumeur n'augmente guère de volume, et les symptômes fonctionnels ne s'aggravent qu'au bout de plusieurs années. Cependant il faut savoir cjue la maladie ne guérit pas spontanément et que son développement, quoique très lent, n'en est pas moins réel; chez le malade de Verneuil, dont nous avons cité l'observation, les accidents cérébraux, les troubles oculaires, la dilatation des veines de la face s'étaient notablement accentués en quinze ans.
La lenteur extrême de l'évolution de la maladie, son état souvent stationnaire pendant plusieurs années, écartent presque toujours l'idée d'une intervention. Aussi Vabstention est-elle formellement conseillée par tous les auteurs.
Delbet a relevé 1 seul cas de guérison par compression (^); 4 tentatives de ligature par la méthode d'Anel ont donné 2 morts (') et 2 guérisons (•''), mais avec échec thérapeuti([ue complet. La double ligature de l'artère et de la veine, avec ou sans extirjiation du sac, n'a jamais été tentée au cou.
