AXKVRYSMES DE LA CAROTIDE PRIMITIVE

Anatomie pathologique. — Le siège de Tanévi-ysme est variable; Hocljjson(') indique comme lieu d'éleclion la partie supérieure de l'artère au niveau de sa bifurcation. Robert(*) pense au contraire que l'anévrysme se développe le plus souvent à l'origine même de la carotide.

Il est incontestable, en effet, que si la tumeur peut apparaître en un point quelconque de l'artère, elle est plus fréquente aux extrémités, surtout à l'extrémité supérieure; de là deux variétés absolument différentes au point de vue de la symptomatologie et surtout du traitement.

La carotide droite est plus souvent atteinte que la gauche, et cela est vrai surtout pour les anévrysmes inférieurs.

Le volume de la tumeur est, en général, peu considérable; on a vu cependant des anévrysmes occuper tout l'espace compris entre le maxillaire et la clavicule.

Rapports. — La tumeur, recouverte par le sterno-mastoïdien, est, le plus souvent, ovoïde, allongée, suivant la direction de l'artère; elle est moins étendue dans le sens transversal et il est extrêmement rare de la voir, comme dans un cas de Décès {^j, dépasser la ligne médiane et envahir le côté opposé. Dans un cas de Syme(*), l'anévrysme, se développant en haut, en bas, s'engageait sous la clavicule.

Les nombreux organes qui sont en rapport avec la carotide primitive subissent une compression, des altérations variables suivant le volume de la tumeur. Mais les parties molles seules éprouvent les effets de cette compression ; jamais les vertèbres ne sont atteintes, comme dans les anévrysmes de l'aorte par exemple. La tumeur, se développant en avant, en soulevant le sterno-mastoïdien, refoule l'œsophage, le conduit laryngo-trachéal qu'elle peut arriver à ulcérer, à perforer, comprime les nerfs voisins, pneumogastrique, grand sympathique, phrénique, branches du plexus brachial. Ces nerfs sont aplatis, allongés, tiraillés, ou bien, entourés par l'anévrysme, ils peuvent finir par faire saillie dans l'intérieur du sac, recouverts seulement d'une mince membrane(^). La jugulaire, souvent aplatie au niveau de l'anévrysme, présente, au-dessus du point comprimé, une forte dilatation.

La crosse de l'aorte, le tronc brachio-céphalique, beaucoup plus rarement la carotide du côté opposé, peuvent être simultanément le siège d'anévrysmes.

Symptômes. — Les signes physiques n'offrent aucun caractère particulier; ils sont en général très nets, grâce à la situation superficielle de la tumeur, appuyée en arrière sur un plan résistant.

Le pouls de la temporale et de la faciale est diminué. Une dilatation souvent considérable des veines superficielles, et même du tronc thyro-linguo-facial, dénote la compression de la jugulaire interne. On attribue souvent à celle stase veineuse les accidents cérébraux et les troubles oculaires particuliers de l'anévrysme carotidien. Cette interprétation semble au moins exagérée; si la stase veineuse entre pour une part dans la production de ces accidents, elle ne peut à elle seule les provoquer. La ligature de la jugulaire n'entraîne, en effet, rien de pareil; sur 56 cas de ligature, 2 fois seulement on observa un peu

(') IIODGSOX, t. II, |). i').

(*) Robert, Des anévrysmes sus-rlaviculaires. Thèse de concours, 184'2, p. 51.

(*) Décès, Gazette des hôpitaux, 1856, n" 67.

(*) SvME, Edinburg med. Journal, août 1857, vol. III, p. t05.

("i) FoLLiN, Traité de pathologie externe, t. II, \>. 594.

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mi ANÉVIîYSMES.

de céitlialalyie oL une hriiiiiiléyic incumplèlo cl iiassagèro (\o\. J'Inlr^i île lu jugulaire interne).

Le début de l'anévi-ysme est souvent manjué par des élanceinenls doulDureux dans le cou et dans la tète, parfois de l'hypercstliésie du cuir chevelu (A. Cooper), des douleurs pulsatiles dans le côté correspondant de la tête.

Dès que la tumeur a acquis un certain volume, on observe des accidents dus aux modifications de la circulation cérébrale déterminées par la présence de l'anévrvsme, vertiges, tendance à la syncope, insomnie, cauchemars, somnolence, état de stupeur plus ou moins accentué, etc.

La compression des nerfs qui entourent Tanévrysme donne lieu à des troubles très variés : douleurs lancinantes dans le cou et le bras, par compression des branches du plexus cervical et du plexus brachial, troubles oculo-pupillaires par compression du grand sympathique, raucilé de la voix, dyspnée, accès de sulfocation par compression du récurrent, du pneumo-gastrique, du phrénique, etc.

A ces troubles nerveux viennent s'ajouter les accidents dus à la compression directe de l'œsophage et de la trachée ; celte dernière est refoulée et aplatie ; on observe parfois en même temps de l'œdème de la glotte. Les complications, qui résultent de ces lésions, peuvent être assez graves pour entraîner la mort par asphyxie (Bell). Dans un cas, les accidents dyspnéiques étaient si intenses, que Duncan (') dut faire la trachéotomie avant de prali()ucr la ligature de la carotide.

Diagnostic. — Les signes physiques sont en général assez nets pour permettre de reconnaître facilement la nature de la tumeur. Mais, comme le prouvent un certain nombre d'observations (*), ou a pu, malgré l'examen le plus attentif, prendre pour un anévrysme carotidien une tumeur de la région, ou bien commettre l'erreur inverse, incomparablement plus grave, méconnaître l'anévrysme.

Des ganglions carotidiens hypertrophiés, soulevés par les battements de l'artère, ne prêtent guère à la confusion; cependant, si la masse déborde l'artère en avant et en arrière, en môme temps qu'elle lui adhère, comme dans certaines adénopathies cancéreuses, le double soulèvement de la tumeur pourra simuler, jusqu'à un certain point, l'expansion d'un anévrysme; la similitude sera encore plus grande s'il s'agit de ganglions ramollis, d'une collection purulente développée autour du vaisseau. « Il faut alors consulter les commémoratifs, éloigner, si l'on peut, la tumeur de la position qu'elle occupe, soit avec les doigts, soit en faisant varier la position du malade ; la disparition des battements, lorsque ces tumeurs cessent d'être en contact avec l'artère, éclaircira le plus souvent les doutes » (Le Fort). Enfin, l'absence de souffle éloignera encore l'idée d'un anévrysme. La marche ultérieure de l'affection fera du reste cesser toute hésitation.

Beaucoup plus difficiles à reconnaître sont certains goitres vasculaires anévrysmatiques, animés de battements, formant une tumeur bien circonscrite, en rapport avec la carotide; Breschet et Dupuytren, au dire de Bérard {'), hésitèrent longtemps avant de faire le diagnostic d'une semblable tumeur. On rencontre parfois les mêmes difficultés à reconnaître certains kystes sanguins du corps thyroïde, d'autant plus que la ponction de ces tumeurs donne issue d'abord à un liquide rougeâtre, puis à du sang artériel pur; on peut d'autant

(') Duncan, Edinburejh med. and surg. Journal, t. LXII, p. 117.

(') La plupart de ces observations, que nous rapportons plus loin, sont emiiruntées à l'article de Le Fort.

{') BÉR.\RD, art. (.Iarotide du Dh-lionmiii-c en ÔO volumes.

.\M;viîvs.Mr:s m; la carotide primitive. 6».-

inipux croire à vin anévi-ysme ([u'aprs's la pond ion la poche se rcniplil el les Ijallemcnts reparaissoni ('). Mais ces tumeurs Ihyroïdiennes suivent les mouvements d'ascension du larynx.

On comprend l'extrême difficulté du diagnostic en présence de tumeurs encéphaliques ramollies, très vasculaires, présentant du souffle et des battements. Lisfranc, croyant à un anévrysme, lia la carotide ])our une tumiMir de cette nature; le diagnostic ne fut fait qu'à l'autopsie i').

Dans un autre ordre de faits, l'anévrysme a été méconnu et pris pour un abcès. Scarpa rapporte l'histoire d'un charlatan qui plongea ainsi son bistouri dans un anévrysme et fit périr le malade d'hémorragie. Le cas célèbre de Liston semble plus douteux; l'incision d'une tumeur prise pour un abcès amena immédiatement une hémorragie carotidienne ; Liston pratiqua sur le champ la ligature de la carotide, mais le malade mourut avant la chute du fil; l'autopsie monira qu'il s'agissait très probablement de l'ulcération d(^ l'artère par un foyer purulent (').

L'anévrysme peut coïncider avec d'autres tumeurs; le diagnostic est alors extrêmement difficile; ILTinillon (') raconte qu'il passa six semaines à reconnaître un anévrysme de la carotide chez un sujet syphilitique, qui portail d'énormes tumeurs ganglionnaires au cou.

L'anévrysme étant reconnu, il n'y a guère de difficulté, à la partie moyenne du cou, à en déterminer le siège. Cependant des anévrysmcs du tronc brachiocéphalique peuvent remonter assez haut dans le cou pour faire croire à une tumeur carotidienne. Genest (•') a rapporté un cas dans lequel la tumeur, dépendant du tronc innominé, remontait jusqu'à la mâchoire. Mais ces faits sont exceptionnels et, en général, le diagnostic ne rencontre de sérieuses difficultés qu'à la base du cdu. Ici. en effet, la confusion peut être faite entre les anévrysraes de l'origine de la carotide, ceux de la sous-clavière el ceux du tronc brachiocéphalique ou même de la crosse de l'aorte.

Un certain nombre de caractères différentiels devront être étudiés avec grand soin pour arriver à une notion précise du siège de la tumeur.

L'anévrysme carotidien est caractisé par une tumeur allongée dans le sens vertical, située entre les deux faisceaux du stcrno-masloïdien ; le souffle se propage seulement du côté du cou ; le pouls de la temporale seul est modifié.

Le siège de la tumeur en dehors du sterno-mastoïdien, dans le creux susclaviculaire, sa forme allongée transversalement, la propagation du souffle du côté de l'aisselle, les modifications du pouls de la radiale sont les signes de l'anévrysme de la sou.s-clavière.

Dans l'anévrysme du tronc innominé, la tumeur fait saillie dans la fossette sus-sternale, en dedans du sterno-mastoïdien, le souffle se propage à la fois dans la carotide et dans la sous-clavière, le pouls est modifié à la temporale et à la radiale.

Tous ces caractères, surtout la forme et le siège de la tumeur, sont variables ; dans les cas douteux, l'exploration sphygmographique rend les plus grands services. Franck (") a très nettement exposé les indications fournies par les

(') Robert, Thèse citée, p. i'2.

(«) Arch.gén. de méd., 1827, l. XIV, p. 11-2.

("') Liston, Brit. and ForcUjn med. Review, 184."), l. X\', i). 155.

(*) H.\MILT0N, Dublin qualerly Journal. 1846, vol. II, p. 5ô'J.

(•'■) Genest, Arch. gén. de mcd., 1831, t. XXVI, ]>. 215.

(^) Eb.\nçois-Fr.\\ck, Gazelle liehdom., 1878, n' Tii, p. 55(1.

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modilicalions du pouls : « La diuiinuliou d ;uii|ilil udc <lu pouls radial droit fonslilue, le plus souvent, un bon signe de l'anévrysnie du Ironc Li-acliio-céplialique ; mais ce signe peut manquer et être remplacé par une amplitude exagérée du pouls. L'augmentation du retard du pouls radial droit, au contraire, est un phénomène constant qui n'est point, comme le précédent, susceptible d'être modifié par des influences étrangères à l'anévrysnie. Dans l'anévrysme de la portion ascendante de la crosse de l'aorte, l'inégalité d'amplitude des deux pouls radiaux est très fréquente, et la diminution s'observe tantôt à droite, tantôt à gauche; si l'on tient compte du relard du pouls, on trouve ce retard exagéré des deux côtés, dans l'anévrysme de la portion ascendante de la crosse de l'aoï'te, du côté droit seulement dans l'anévrysme du tronc brachio-céphalique. » Ce retard exagéré du pouls s'observe en même temps sur la radiale et sur la carotide dans l'anévrysme innominé, sur la radiale seulement dans l'anévrysme sous-clavier. Le retard exagéré du pouh temporal ^eul est caractéristique de l'anévrysme carotidien.

Marche et pronostic. — Le développement de l'anévrysnie carotidien est parfois très lent. La tumeur peut rester plusieurs années stationnaire sans provoquer d'accidents sérieux. Un anévrysme observé par Portes ne nécessita la ligature qu'au bout de quinze ans. Follin cite encore des cas de Burns ('), de Chélius (-), d'Erichsen (^), dans lesquels des tumeurs limitées de la carotide, près de sa bifurcation, gardèrent pendant longtemps leur volume primitif.

Mais Barwel (') insiste longuement sur la dilatation de la carotide près de sa bifurcation, dilatation qui se montre surtout chez la femme, qui peut, avec l'âge, devenir visible, soit en raison d'un réel accroissement, soit par suite de l'amaigrissement. « Il ne faut donc pas, dit-il, d'emblée considérer et encore moins traiter comme un anévrysme une tumeur pulsatiledc cette région du cou chez la femme, surtout si la malade a reconnu son existence par hasard, à la vue QU au toucher, ou encore si cette découverte a été faite par une tierce personne, la malade n'éprouvant ni gène ni douleur. » La règle est alors de surveiller attentivement la marche de la tumeur; si elle demeure stationnaire et qu'il ne se manifeste aucun symptôme de compression, toute intervention chirurgicale est inutile ou, du moins, peut être relardée (").

La (jnériaon spontanée de l'anévrysme carotidien est absolument exceptionnelle (*). D'ordinaire la marche est progressive et le plus souvent assez rapide. La mort est due, soit aux troubles fonctionnels, asphyxie, accidents cérébraux,

(') BunNS, Ohsci-vat. on the stirr/ical anatomij o[ head and neck. Glasgow. 18'2'».

(-) CuÉLius, Handburh der Chirurgie, 1' édit., 1. I, p. 10.5.

(') EiticHSEN, Observât, on aneurisme setecled., clc. Sydenham Hocielxj, ISii, p. ri28.

(*) Baiîwell, loco citalo, p. 628.

(') Barwell rapporte la très intéressante observation d'une dame de soix inle-deux ans pour laquelle il fut consulté en 1878. 11 constata l'existence d'une dilatation earotidienne au niveau de la bifurcation; la tumeur avait la grosseur d'un reuf de pigeon; Barwell l'observa très attentivement pendant un an, sans constater la moindre augmentation de volume. II apprit alors ([ue la malade i)ortait déjà celte tumeur à l'âge de dix-neuf ans; après son mariage à l'âge de vingt ans, elle avait considérablement engraissé et l'embonpoint avait dissimulé les battements de la tumeur; cette dernière était devenue apparente (juand la malade commença à maigrir, peu de temps avant de consulter Barwell.

C) Ant. Petit en a rapporté un exemple partout cité. Le diagnostic fut confirmé par l'autopsie, le malade étant mort sept ans après d'apoplexie. On trouva l'anévrysme guéri, l'artère complètement oblitérée. (Mémoires de VAcad. des sciences, 1705.)