II. — ANÈVRVSMES AliTËltlO-VEINEUX

Les anévrysmes artéiio-vcincux exlracràniens sont cxirriiienieiil rares. Dans lin cas de Giraldès ('), le malade avait reçu un coup de feu, il mourut quarantequatre jours après d'un anthrax, on trouva la balle dans le sac intermédiaire à la veine el à l'artère; dans un autre cas de Joret('), le blessé (il s'agissait encore tl'un coup de feu) mourut au liout de dix-huit mois avec des accidents épileptil'ormes, on l'etrouva la balle dans la jugulaire.

ANÉVRYSIVIES DU TRONC BRACHIO-CÉPH ALIOUE

Les observations d'anévrysmes de l'innominée, rares autrefois, sont, depuis quelques années, beaucoup plus fréquentes, ce qui tient au nombre croissant d inlerventions chirurgicales entreprises contre ces tumeurs. Tandis que Le Fort, en 1869 (^), en relevait seulement 80 cas, Poinsot, en 1882 (*), pouvait en réunir 117.

En 1891 notre statistique portait sur 141 cas; depuis cette époque les faits se sont multipliés. Des observations nouvelles sont réunies dans les mémoires de Randolph Winslow, de Le Dentu, de Guinard, dans les thèses de Poiret et de Blacque.

U étiologie ne présente pas ici les mêmes particularités que pour les anévrysmes carotidiens ; nous retrouvons tous les caractères habituels des autres anévrysmes : développement à un âge assez avancé, plus grande fréquence chez l'homme, avec les causes éliologiques communes, toujours invoquées, efforts violents, syphilisme, alcoolisme, athérome, endailérite infectieuse.

h'anatomie pathologique offre, au contraire, quelques points intéressants.

On peut, avec Le Fort, di\iser ces anévrysmes en quatre variétés suivant leur siège :

i" Exceptionnellement la tumeur est limitée à la partie moyenne de l'artère.

2" L'anévrysme peut absorber tout le tronc brachio-céphalique, mais rester limité à ce tronc, sans empiéter sur les vaisseaux voisins, disposition que Holmes croit plus fréquente qu'on ne l'admet généralement. Dans un cas rapporté par Silver(°), on avait pu croire à un anévrysme simultané de la carotide, alors que la tumeur siégeait uniquement sur l'innominée; mais celle-ci montait jusqu'au niveau du cartilage thyroïde et s'incurvait ensuite pour redescendre vers la clavicule.

.""Plus souvent, l'anévrysme se développe aux dépens de l'cxlrémilé supérieure de l'innominée et empiète sur la carotide ou la sous-clavière, ou sur les deux branches à la fois.

(') GlRALDKS, null. de la Soc. anal., 18.3i, t. V. p. '20. (*) JoRET (de Vannes), Gazelle méd. de Paris, 1840, p. 457.

(') Le Fort, art. Brachio-céphalique du Dicl. eneycl. des sciences méd., l" s., t. \, ]i. l'd. (') Poinsot, arl. Sous-clavière-innominée du Dicliunn. de méd. el de ckir. pral., l. X.WIII, p. 381.

{'•) SiLVER, Un cotnmon disposilion of Ihe innominila arlcry. The Lancet, 1877, \ol. II. p. 727.

ANÉVRVSMES DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE. fiir.

4" Enfin, dans le plus grand nombre des cas, l'anévrvsme siège à l'origine même de l'artère et souvent alors n'est qu'un prolongement, qu'une extension d'un anévrysme de la crosse aorliquc.

Il est fréquent d'observer la co'incidence d'autres anévrysmes siégeant sur l'aorte, sur la sous-clavière, sur la carotide.

L'anévrysme innominé est d'ordinaire sacciforme. Poinsot(') cite quelques cas d'anévrysmes fusiformes empruntés à Cockles, Porta, Hayden, Hope.

Le volume de la tumeur est très variable et peut atteindre des dimensions considérables en se développant soit à la base du cou, soit dans le thorax. Dans un cas de Ilampeis (*), l'anévrysme s'étendait du larynx jusqu'à l'épigastre.

Quand l'anévrysme remonte au-dessus de la fourchette sternale, il présente à (•3 niveau un étranglement; au cou la tumeur a une forme assez irrégulière et peut présenter des prolongements, des diverticules; Follin cite une observation de Wardrop dans laquelle le sac envoyait un prolongement le long de la trachée, un autre qui suivait la direction de la clavicule, et enfin un troisième qui se dirigeait en haut et en dehors jusqu'au trapèze.

La multiplicité des rapports du tronc brachio-céphalique rend compte des désordres variés qui résultent du développement de l'anévrysme. Quand la tumeur est encore contenue dans le thorax, elle comprime l'aorte, la veine cave supérieure et les troncs veineux innominés, le cœur lui-même; en se développant à la base du cou, elle atteint, refoule et déplace la veine jugulaire, la carotide et la sous-clavière.

Les veines comprimées peuvent être oblitérées; les observations d'oblitération isolée de chacune des grosses veines de la base du cou sont assez fréquentes; les lésions sont parfois plus complexes, il nous suffira de citer le cas observé par Watson(^), cas dans lequel les deux jugulaires, les deux sous-clavières, les deux brachio-céphaliques, étaient oblitérés, le canal Ihoracique lui-même l'était dans une étendue de 8 centimètres.

Beaucoup plus importante est l'oblitération des artères cjui naissent du tronc brachio-céphalique, car elle a pu amener, dans des cas, il est vrai exceptionnels, la guérison de l'anévrysme. C'est tantôt la carotide seule qui est oblitérée (Dubreuil, Luke) ('), tantôt la sous-clavière (Auchincloss, Budd, Heath) (^), tantôt les deux troncs simultanément (Stokes, ^L^zet, Wishart)('); enfin, dans (jnelqucs cas, c'est sur les vaisseaux du côté gauche que porte l'oblitération, et, dans une observation de Hughes C), la carotide et la sous-clavière gauche étaient imperméables, la circulation ne se faisait plus que par l'anévrysme seul.

L'oblitération de la carotide droite seule (cas de Ogle) ("*), de la carotide et de la sous-clavière droites, semble pouvoir amener la guérison de l'anévrysme. Le fait a été constaté à l'autopsie, le malade ayant succombé à une autre affection (cas de Mazel(') et de 'Wisbart) (">).

Les lésions de compression se manifestent aussi sur la trachée et l'œsophage qui, toujours refoulés, ont pu être parfois ulcérés et perforés, et sur les nerfs

(') PoiNSOT, loco cilato, \). ÔXi.

(-) Hampeis, Medicin. Jakrb. des k. k. ôsterr. Staates, janvier 1843, p. 19. ('') Watson, London med. Gaz., 1840, p. 518. (*) (^)ï C^) {C»s i-ilés par Le Fort), loco citato, p. 457-45X. (') Hughes, London med. Ga:., 1838, p. '20j. (") Ogle, Trans. of path. Soc. of London, vol. I, p. 167. {'■'} Mazet, Bull, de la Soc. anat., 1838. p. 49. . ('") WlSTiART, Monlhhj Journal of med. sciences, 18i8, p. 496.

[C. WAJ.THLK ]

(il i AXÉVllYSMES.

voisins, piu'umog^astricjuc, jiliriMiique, grand sym]);itlii(|n(', plexus hiacliial , mais de Ions les nerfs le plus souvent alleintesl le récurrent droit; on a aliribué souvent à la compression de la trachée, les broncho-pneumonies ou les congestions hypostatiques (Barvvell, Pearson, Irvine, Weis et Ilulchinson) ; on doit aussi en rechercher la cause dans les lésions du pneumogastrique; Talamon (') a rapporté un bel exemple de broncho-pneumonie siqipurée, due à la com]>ression du pneuniogaslri(pu^ par un anévrysme innominé.

Les altérations du squelette sont très fréquentes : le sternum, les premières côtes, la clavicule, les vertèbres elles-mêmes sont usés, érodés ; le sternum peut être perforé, la clavicule luxée. Dans un cas, partout cité, observé par Laugier, et présenié par Boinet à la Société anatomique (^), le sternum, 'extrémité interne de la clavicule, les trois premières côtes droites étaient en partie détruits; la seconde et la troisième vertèbres dorsales étaient érodées, les caillots étaient directement en contact avec les os. La clavicule peut être luxée (Val. Mott) (^■); Budd (') Ta vue complètement détachée et flottante.

Symptômes. — Marche. — Terminaison. — L'anévrysme innominé peut évoluer sans provoquer aucun accident de compression et rester latent; nu malade, observé par Valleix, mourut d'une pleuro-pncumonic chroni(]ue; ù l'autopsie on trouva un anévrysme de l'innominée, qui n'avait donné lieu à aucun trouble capable d'attirer l'attention.

Il est rare que l'aiï'ection puisse évoluer aussi silencieusement; le plus souvent, alors même qu'il n'existe pas de signes physiques évidents, les accidents de compression font songer à une tumeur du médiastin : la percussion et l'auscultation permettent alors d'étaljlir le diagnostic.

Pendant toute une première période, en effet, la tumeur est intra-thoracique ; peu à peu elle s'élève et finit par déborder le sternum; dès lors accessible à l'exploration directe, elle se présente avec les caractères très nets de l'anévrysme artériel, et ce n'est guère sur la nature même de la tumeur que peut hésiter le diagnostic, mais seulement sur son siège précis.

Pendant son évolution intra-thoracique, l'anévrysme est caractérisé par une malité siégeant sous le bord droit du sternum, dans le premier espace intercostal et sous la première côte ; parfois on peut constater une vous>iure plus ou moins accusée au niveau de l'extrémité supérieure du sternum, de la clavicule et du premier cartilage costal. L'exploration pratiquée alors avec le doigt enfoncé au-dessus du sternum et recourbé en crochet, permet, dans quelques cas, de sentir l'extrémité supérieure de la tumeur.

Lorsque la tumeur a débordé le sternum, ou bien l'a perforé, lorsipu^ les signes physiques de l'anévrysme existent tous, cette symptomatologie ne présente rien de particulier qui doive nous arrêter; nous devons dire cependant qu'on peut percevoir à l'auscultation, outre le souf/le ordinaire de l'anévrysme, un double bruit qui paraît se produire sous l'oreille et qui est absolument analogue aux deux bruits du cœur (double bruit prenant son origine dans le sac pour les uns, pour d'autres dû à la propagation jusqu'au sac des bruits du cœur).

(') Talamon, Compressio7i du pneumo-g isIriijUL- droit par un ancpri/sme dit Ironr brarhioccphalUiue. Bronrho-pneumonie suppurée du poumon droit. Progrés médical, 1889, n" 'J."), p. -487. (') Boinet, Bull, de la Soc. anal., 1856, p. 47. (') Val. Mott, American Journal, février 18Ô0. (*) Budd, Londun med. Gaz., 18J0, p. 518.

ANKVHYSMES DU TRONC BRACIIIO-CÉPIIALIOUE. 015

Oiilro ce double liriiit, (jeuilrin a signalé deux cIioc>< impulsifs correspondnnl l'un à la diastole artérielle, et l'aulre à la systole; enfin le premier Iiruil est souvent accompagné d'un frottement rugueux, sec, parfois sibilant, se prolongeant vers les vaisseaux du cou, mais non vers l'aorte.

Les signes de compression sont fort nombreux et fort variables, que la tumeur siège encore dans le thorax ou cpi'elle ait envahi le cou; ils sont les mêmes que pour toutes les tumeurs du médiastinou du cou: di/sphagic, dyspnée, par compression directe ou par compression nerveuse, raucité de la voix, due aussi soit au refoulement du larynx, soit à l'altération du récurrent; toux souvent quinteuse et présentant parfois, comme dans l'observation de Talamon, quelque ressemblance avec la quinte de coqueluche, mais sans la grande inspiration de reprise; troubles circulatoires, œdème, se manifestant au cou et à la face ou au bras, par compression des grosses veines, sous-clavière, jugulaire,-etc.; enfin douleurs, piaralysies par compression du plexus brachial.

La prédominance ou l'existence exclusive d'un groupe de ces accidents de compression donne à la symptomatologic autant de formes particulières, sur lesquelles il nous est inutile d'insister.

La inarclie de l'atfeclion est toujours progressive; on ne connaît que bien peu de cas, soit d'état slationnaire, soit de guérison spontanée. La mort est due à des complications pulmonaires, ou à l'inanition par compression de l'œsophage, mais le plus souvent à la rupture du sac, qui s'ouvre soit dans la plèvre ou I(> poumon, soit dant la trachée ou l'œsophage, soit à l'extérieur.

Diagnostic. — L'anévrysme innominé peut être facilement confondu avec un anévrysme carotidien inférieur, un anévrysme sous-clavier ou un anévrysme aortique. Nous avons déjrt indiqué les caractères ditîérentiels des anévrysmes de la base du cou. Il est souvent beaucoup plus difficile de reconnaître si la tumeur appartient au tronc brachio-céphalique ou à la crosse de l'aorte.

Dans l'anévrysme aortique, les phénomènes de compression sur les nerfs du plexus brachial ou sur les veines se montrent d'abord à gauche, et n'atteignent que con.sécutivement, et assez rarement, le côté droit.

L'anévrysme aortique a moins tendance à envahir la région cer\icale et, s'il le fait, il se développe moins franchement à droite que l'anévrysme innominé.

Quand l'anévrysme siège sur la portion ascendante de la crosse, au-dessous de l'origine du tronc brachio-céphalique, les signes physiques sont d'autant plus trompeurs cjue la poche peut se développer en remontant au-devant du tronc brachio-céphalique. Le seul caractère qui permette alors d'établir le diagnostic est la modification des caractères du pouls soigneusement étudiés sur les difl'érentes artères qui naissent de la crosse. La diminution d'amplitude du pouls n'a pas, nous l'avons vu plus haut, une valeur réelle et, seule, l'augmentation du retard de la pulsation permet, d'après Frank, d'affirmer le siège de l'anévrysme.

Enfin le diagnostic ne doit pas s'arrêter à la simple constatation de l'existence et du siège de la tumeur; il est aussi indispensable de s'assurer de l'état des artères voisines, de l'aorte surtout, de rechercher s'il n'existe aucune lésion cardiaque; tous ces points ont la plus grande importance pour la détermination des indications thérapeutiques.

Traitement. — a. Trailoaenl médical. — La méthode de ^'alsalva a donné

[C. WALTHER

(jKi ANKVUYSMES.

lin succès à Liikc ('); Ilcail n t^iirri un nncvrvsnii- innominé pnr le rrtiinii' rccomiiiiinilé par TiirncU (-) : repos absolu, diùlc rii^oiireiisi-, réduclion des boissons au minimum, mais sans saignées; enfin remploi de l'iodurc de j)olassium, coiiibiné au repos, a aussi donné un bon résultat à De Renzi ("•).

1). Traitement citinirgicnl. — Uinjertion cuafjulmitc essayée une seule l'ois par liarrier ('), a donné un déplorable résultai.

Los injections d'crgoline autour de la tumeur, restées inefficaces dans un cas de Holmes, ont amené une amélioration considérable sinon la g-uérison absolue (l;iiis un cas fort complexe (anévrysme de l'innominé de Taorte de la carotide et de la sous-clavière), observé par Angelini Arnoldo (').

La galeiino-puncttcre, sur 12 faits rassemblés par Poinsot ("), a donné 2 fois une amélioration très notable; 4 fois, une amélioration temporaire; 5 fois le résultat a été nul, 5 fois il a été mauvais (augmentai ion de volume du sac dans 2 cas, inflammation dans 1 cas).

L'application du courant galvanique sur la surface de la tumeur a amené, dans un cas de Gallozzi C), une très grande amélioration pendant quelques mois.

L'int roi I action de corps étrangers dans le sac est aujourd'hui rejetée par presque tous les chirurgiens.

Dans deux cas (*), la compression indirecte a été faite sur la carotide; l'un des malades, après une sensible amélioration, mourut au Ijout d'un an jiar rupture du sac; l'autre mourut d'hémiplégie au cinquième jour.

LiG.\TURE. — 1° Méthode d'Anel. — Dans trois tentatives de ligatures du tronc brachio-céphalique, citées par Le Fort(°), dans deux autres cas traités par (UiinardC"), l'opération ne put être achevée; il s'agissait d'anévrysmes de la ])artie terminale de l'innominée et de l'origine de la sous-clavière. Un des malades (celui de Porter) semble cependant avoir guéri.

2° Méthode de Brasdor. — La ligature entre le sac et les capillaires est seule applicable au traitement de l'anévrysme innominé. Mais différentes applications de cette méthode ont été mises en usage : 1» ligature de la sous-clavière ou même de l'axillaire; 2° ligature de la carotide primitive seule; 5" ligatures successives de la carotide et de la sous-clavière; ¥ ligatures simultanées de ces deux artères.

1" Ligature de la soui-chii'ière seule. — Faite pour la première fois, par

(') LuKE, Duljlin quart. Journal, IS:i'2, l. .XIIl, ji. "S.

(-) He.vd el TuFNELL, Anévrysme du Ironc brai-ltio-ccphalUjue gucri pur la mcUiodc de ('((/.■.vi/ivi modifiée. The Dublin Journal of med. sciences, juin 1878, p. 545. — Tufnell, Coagulation spontanée d'un anévrysme du tronc brachio-céphalique. The Dublin Journal uf med. se, janvier 1879,

{') De Renzi, Anéorysm-e du tronc brachio-céphalique el de la sous-clavière, guéri par le repos cl l'iodure de potassium. Rcv. clin., mars 1884.

(') Babbier (cité par Poinsot), loeo citato, p. 588.

('') Angelini Arnoldo, Anévrysme brachio-céphalique, guéri par l'ergotinc. Annali univers., vol. CCLXII, p. 506, el Revue de chir., 1884, p. 105.

(") Poinsot, loco citato, p. 589.

('; Gallozi. Anévrysme du tronc brachio-céphalique traité par le courant galvanique, appliqué à la surface de la tumeur. Il Morgagni, septembre 1876.

(') Cas cités par Poinsot, p. 591.

(^) Le Fort, loco citato, p. 464 (cas de Key, de Porter et de Posl).

('") GuiNARD, Bulletin général de thérapeutique, 50 janvier, 15 et 18 février 1894.

ANÉVHVSMES DU TRONC BRACHIO-CÉPIIALIOUE. C17

Wardrop, le 0 juillet IS27 ('), cllo n élé répétée par Broca et par Bryant. Dans ces trois cas, les résultats iiiimédials lurent Ijons(-).

2° Ligature do l'axillairc. — Il n'en existe qu'une seule observation due à Laugier(''), la tumeur durcit et diminua de moitié, mais les accidents de suffocation persistèrent et le malade mourut au bout d'un mois.

7y" Ligature de la carotide ('). — Le Fort en a réuni I i observations ; Wyeth (■■) en a ajouté 9 el Poinsot 2. Sur ces 25 faits, 6 fois, il s'agissait d'un anévrysme innominé intéressant en même temps l'aorte. Les 6 opérés moururent assez rapidement: dans un cas de KeyC), l'opération a provoqué la mort, à cause de l'oblitération de la carotide gauche.

Dans 15 cas, l'innominée était seule intéressée : 4 morts par hémorragie ou accidents cérébraux; 5 morts par évolution de l'affection sans que les accidents soient imputables à la ligature : 5 fois la cause de la mort n'est pas indiquée : enfin 2 améliorations temporaires (7 mois, 2 mois).

Dans 6 cas, l'anévrysme avait envahi la bifurcation de l'innominée; 4 morts, 2 guérisons (1 durant encore après neuf ans, cas d'Evans, 1 maintenue pendant vingt mois, cas de Morrisson).

-4° Ligatures successives de la carotide et de la sous-clavirre {'). — Sur C observations rassemblées par Le Fort et Poinsot, on trouve 2 guérisons complètes de l'anévrysme, constatées à l'autopsie (cas de Fearn et de Walt), les malades étant morts d'autres affections. Dans les 2 autres cas, la tumeur continua à grossir el les malades moururent de rupture du sac (Vickham, Bickersleth).

Wharton, dans une statistique sur ces ligatures (*), compte pour 8 cas, 3 guérisons el 5 morts.

5° Ligatures successives de la carotide et de l'axillairc. — LTn cas de Malgaigne n'a donné aucun résultat ; le malade élanl morl d'érysipèle le vingtième jour ('). Dans une intéressante observation de Martel (de Saint-^Ialo), l'anévrysme avait été traité déjà sans résultai par l'électrolyse. La double ligature n'amena aucune

(') \V.\RDROP, The Laurel, 18'26-18'27, t. II, p. 471, el 1828-1829, l. II, p. 78j (cité par Le Fort). La guérison s'était bion maintenue (juator:/c mois après l'opération; la malade succomba deux ans après l'opération ti de l'anévi'ysme. La tumeur pulsalile avait reparu depuis un an; au centre de la tumeur presque solide on trouve une petite cavité anévrysmale.

(-) La guérison se maintenait au bout d'un an chez le malade de Bryant. L'opéré de liroca succomba sept mois après l'opération h une gangrène pulmonaire. On voit le sac en grande partie rempli de caillots fibrineux. Du reste tous les accidents avaient disparu rapidement après la ligature. La carotide que Broca avait cru oblitérée avant de pratiquer l'opération était seulement aplatie el comprimée par la tumeur. (Le Fort, Ioc. cit., p. 565.)

(=) BoiNET, Btdl. de la Soc. anal., 1836, p. 47.

(♦) Cette ligature a été faite pour la première fois par Evans le 28 juillet 1828. Le malade guérit et l'anévrysme, après avoir, pendant quelques jours, augmenté de volume, durcit, et les battements cessèrent. La sous-clavière et les artères du bras étaient oblitérées et au bout de trois mois seulement la circulation du bras fut rélal)lie par les collatérales. En avril 182U se forma un petit abcès du sac (|ui s'ouvrit et se cicatrisa rapidement. La guérison se maintenait toujours neuf ans après. (W.a.rdrop, art. Ankvrysme, app. p. 96, et art. Anévrysme, in Cyclopedia of pralical surgenj, vol. I, p. 25Ô.)

(') Wyeth, Amer. Journal of med. se, janvier 1881, nouv. série, t. LXXI, p. 155.

(^) Key, London med. Gaz., 1850, vol. VI, p. 704.

(') Faites par Fearn le 50 août 1856 (carotide) et le 28 juillet 1858 (sous-clavière). L'anévrysme parut guéri; la malade mourut quatre mois après de pleurésie. L'autopsie permit de constater la guérison. (Le Fort, loeo cilalo, p. 466.)

(8) WuARTON, .Journal of Amer. med. Assoc. Chicago, 25 avril 1887, t. VIII, p. 457.

(») Bull, de la Soc. anal., t. XXIII, p. 291.

[C WALTHERl

(i|8 ANKVRVSMES.

jnoclificalioii ; la |iocli(' coiiliiiua à se (lL'vclo|)])rr cl le malade; moiu-iil au hoiildc deux mois de nipliirc du sac(').

0" Li[/aliinjn simultanées de la carotide cl de lu soiis-clavièrr. — Proposée en 1842 par Diday, exécutée poui" la première fois en 184-i, par Rossi (''), celle opération a été pratiquée un assez grand nombre de fois depuis quelques années.

Tandis que Le Fort, en '1809, n'en relevait que 5 observations, Poinsot pouvait, en iSS'â, en i-éunir '25 et Wharton, en \XXl, dans le travail (jue nous avons cité plus liant, arrivait à 7)2 cas.

Les ligatures périphériques oui été appli(|uées aussi au traitement des anévrysmes de l'aorte et Rosenstirn(^), a donné, dans une statistique générale, les résultats de ces opérations.

En ne comprenant que les opérations pour anévrysme innominé, nous avions, en 1891, réuni un total de oty observations(*). Sur ses 23 observations, Poinsot comptait i guérisons vérifiées à l'autopsie, le malade étant mort ultérieurement d'une autre atlection, 4 améliorations considérables ou guérisons, 3 améliorations passagères, 3 morts rapides, 2 morts par hémorragie secondaire; en résumé 8 guérisons sur 25, soit 57,4 pour tOO. Wharton trouve 12 guérisons sur 52 cas, soit encore 57,4 pour 100. Sur notre total de 55 cas, nous voyons L4 guérisons, soit -40 pour 100.

Mais, disions-nous, si nous ne tenons compte que des opérations faites depuis 1882, c'est-à-dire postérieures à la statistique de Poinsot, nous voyons que, sur les 12 cas dont nous avons donné les indications, presque toujours^le résultat a été bon : la guérison complète semble avoir été parfois obtenue, en tout cas presque toujours une très notable amélioration, puisque dans un cas seulement la tumeur a continué à évoluer, et dans un autre cas, le malade mourut un an après, avec une hémiplégie consécutive à la ligature ; les 10 autres faits sont favorables; sans doute beaucoup n'ont pas été suffisamment suivis pour qu'on puisse affirmer soit la guérison, soit même une amélioration de durée, mais toujours les accidents les plus pressants ont été conjurés, la tumeur a diminué de volume, les accidents de compression se sont amendés.

Les observations publiées depuis i891, les mémoires deRamlolph, Winslow(°).

(') Martel (de Saint-Mnlo),^»!-'») ;/sH(e ci» tronc bi(n-liio-rc)iliitliijuf. Premier Cungrés franrais de ehirurgie, -1885, p. 016.

(«) Lancet, 18i4-18fô, l. I, p. 510.

('') RosENSTiRN, Opérations de Brasdor pour les iniérri/SDies de lu erosse de l'aorte et du troue innominé. Areh. fiir klin. Cliir.. 1880, t. XXXIV, p. 1.

(') Voici les observations que nous avons pu ajouter ;\ celles cilées par Poinsot (1882) : Wyeth, Ligature simultanée de la carotide primitive et de la sous-clavière droites dans un cas de tumeur anévrysmale de ta région sterno-claviculaire droite; guérison. Philadelphie, 1882, in-8°.

— VoN Bergmann, Ligature de la carotide et de la suusclavière pour anécrysme Irachio-céplialiqxie. Berl. tdin. Wocli., 14 mai 1885, p. 506. Résultat : amélioralion, diminution de la tumeur, des douleurs et des pulsations. — Langley Browne, Idem; guérison. Mediro-eliir. Ti-ansact., LXV, p. 21, 1884. — Beancy, Idem; guérisojt. Australian med. Journal, juillet 1884, et Med. Neivs, 11 oct. 1884. — Barwell, Idem; résidtat très satisfaisant, diminution considérable de la tumeur. Medico-cliir. Transaet., 188.5, LXVIII, p. 125. — Ashurst, Idem; guérison, pirts d'expansion. Tumeur dure. Semaine méd., 1886, n" 52, p. 528. Relation d'une opéi'nlion faite à l'hùpilal de l'Université de Pensylvanie, le 6 nov. 1886. — Pr.t:ger, Idem; hémijilégie ijauche, mort un an après l'opération. Drit. med. Journal, mars 1887, p. 509. — Mac Burney, Idem; diminution de la poclie. yVeui-l'or/c surg. Society, 12 janvier 1887, et Annals of surgery. Saint- Louis, 1887, t. V, p. 559. — Wharton, Idem; amélioration, peut-être guérison. Lor. cit., p. 457.

— J.-A. Wells, Idem; guérison. New-l'orlc med. Journal, 0 ocl. 188H. p. 575. — Perceval, Idem; arrêt de l'évolution. Drit. med. Journal, 2 juin 1888, p. IIOI. — Heatu, Idem: amélioration considérable. Lancet, 14 avril 1888.

(') Randolpu Winslow, Annals of surgery, mai 1891. p. .550.

ANEVHYSMES DE LA SOUS-CLAVIÉRE. 019

(U" Lf Di'nlu ('), de Guinard (-), les thèses de Poivet (■') et de Blacque (') inspirées |iar Guinard, ont apporté à res conclusions un nouvel appui et, dans un tout récent article sur ce sujet, Pierre Delljel(") adopte aussi comme méthode de choix, la double ligature simullanée.

7" Un cas de ligalure simultauri' ilc lu carotide et de raxiUaire n'a pas donné (le résultat favorable ('').

En résumé, à moins d'accidents ])rcssants, on doit toujours commencer par essayer du traitement médical, repos, alimentation réglée, administration d'iodurc de potassium.

Si la tumeur augmente, si les accidents de compression sont menaçants, c'est à la ligalure qu'il faut recourir. Holmes et Le Fort, conseillent de faire d'abord la ligature de la carotide primitive et, si elle ne suffit pas, de lier ensuite la sousrlavière. Les statistiques récentes sembleraient plutôt plaider en faveur de la double ligature simultanée, dont l'anliscpsiea sensiblement diminué aujourd'hui la gravité, comme nous l'avons montré plus haut, et qui paraît donner de bons résultats thérapeutiques, lurstpK^ ranévrysme est bien limité au tronc innominéC).