I. — ANÉrRYSMES ARTÉRIELS
Étiologie ■ — Les anévrysmes trauiiKtliijiies sont rares. Poinsot en rapporte 7 cas, 5 consécutifs à une plaie par instrument tranchant (Bonnet, Cuvellier et
(') Le Dentu, Anévrysiyie du tronc bn.ichio-réphalirjue et de la mrotide primitii'e, traité par la ligature périphérique simultanée de la sous-clavière et de la carotide iirimîlirr ilrnites. Bull, de la Soc. de rhir., 1891, p. 562. ^ Du même, Anévri/sine du tronc hr'irhhi-rrjih.ilifjue et de la rro.'!se de l'aorte traité par la ligature des grosses artères du cou. Bulletin de I Arud. de médecine, •21 février IS'.ij.
(-) tiuiNARi), loco citato. — Du MÊME, Traitement des anévrysmes de la base du cou par la ligature simultanée de la carotide primitice et de la sous-clavière droites. Annales des maladies de l'oreille et du larynx, 1896, t. W'II, ]>. ">95.
(5) Poivet, Thèse de Paris, 18ir,.
(») Blacque, Thèse de Paris, 1805.
(^) Pierre Delbet, Anecri/smes du tronc brarliio-réidialiquc. Traité de rhir. clin, et opérât., I. IV, p. 294.
(") Bonn Mav, Anévrysme sacciforme du tronc brachio-céphalique : ligature simultanée de la carotide primitive et de l'axillaire, mort. Lanret, 14 juin 1884, p. 1066.
(') BarwcU, dans l'excellent article que nous avons cité, donne les règles opératoires suivantes : " 1» Si l'anévrysme occupe avec l'extrémité supérieure de l'innominée, l'origine soit de la carotide, soit de la sous-clavière, sans ([ue ces deux vaisseaux soient affectés à la lois, on peut lier respectivement l'une ou l'autre. 2° S'il existe seulement un faible degré d'insuffisance aortique, qui pourrait rendre dangereuse la double ligature simultanée, le ihiiuigien doit rechercher avec soin si l'étendue de la lésion contre-indique aussi la ligalure isolée de l'un des vaisseaux. ô° La dilatation de l'aorte peut être de nature à permettre sans danger la ligature isolée de l'un des vaisseaux, mais non la ligature simultanée des deux. 4° Les signes, indiquant avec une grande ])robabilité une altération de la carotide ou (le la vertébrale gauche, contre-indiqueraienl la ligature de la carotide droite, mai^ non «elle de la sous-clavière dans sa troisième partie. 5» Dans tous les cas, à l'exception du dernier, l'opportunité de la ligature consécutive de l'autre vaisseau peut se déduire de la façon suivant laquelle la première opération a été supportée, de l'importance de l'amélioration obtenue, des modifications produites dans la marche de la tumeur anévrysmale. 0" Ouan<l il n'existe aucune contre-indication, et (|ue l'anévrysme de l'innominée ne gagne pas sur une branche à l'exclusion de l'autre, il faut lier les deux vaisseaux. »
C) FoLLiN et DcrcAY, l^ilhologie externe, t. Il, [). i'il. — Le Fort, art. Sous-cLAViiatE du
[C WALTHER
(!2(t ANKVRVSMES.
Le l'orl, 'J'IiiiM'sh), 2 àimc plaie par annoà l'eu (Sinks, Mar Kiniion), 2 sans plaie oxlériciirc, par niplurc de Tarière (Aiivei'l, Milchcl Banks). Twynani (') a récemment, observé un anévrysmeconséculir à une Iraclure de la clavicule.
L'étiologic des anévrysmes spontanés ne présente rien de spécial ; nous ne pouvons que renvoyer à ce que nous avons dit des causes des anévrysmes de la carotide et du tronc brachio-cépliali(|ue.
La seule cause particulière à la région est Texislence d'une cùte cervicale surnuméraire. (Hillefel<l)(-) a insisté sur cette disposition; l'artère, soulevée parla côte anormale, est constamment exposée aux traumalismes, aux pressions, aux frottements, et peut être atteinte d'artérite, puis tl'anévrysme, comme dans trois cas observés par Baum, Poland et Adams.
Les anévrysmes sous-claviers sont beaucoup plus fréijuents chez l'homme (50 hommes, 2 femmes) (Erichsen); on les observe trois fois plus souvent à tlroite qu'à g'atiche.
Anatomie pathologique. — La tumeur se développe soit sur la première portion de l'aitère, soit sur la troisième. Les anévrysmes de \a première portion ne s'observent guèn; qu'à droite. Barwell en a vu un seul cas à gauche et le malade était gaucher. Ces anévrysmes s'accompagnent très souvent d'altérations analogues du tronc brachio-céphalique. Le développement de la tumeur, d'habitude sacciforme, bridée en dehors par les scalènes, se fait comme celui de l'anévrysme innominé, avec les mêmes accidents de compression sur les vaisseaux, les nerfs, la plèvre et le poumon, les os, etc.
Les anévrysmes de la troisième portion se développent dans le creux susclaviculaire, se prolongent parfois sur l'axillaire; les accidents de compression ne se font guère sentir au début que sur le plexus brachial, les veines superficielles du cou et les vaisseaux du membre supérieur. Le développement de la tumeur amène d'autres désordres analj)gues à ceux que nous avons déjà signalés pour les gros anévrysmes carotidiens inférieurs ou les anévrysmes innominés.
L'anévrysme de la seconde portion'dc l'artère est absolument exceptionnel. On ne l'observe guère que dans les cas très rares ou toute l'artère est dilatée.
Le volume de l'anévrysme est, en général, assez petit, égal à celui d'un œuf de poule (Le Fort): mais parfois il peut acquérir des dimensions considérables; dans un cas, cité par Boucher(^), la tumeur soulevait la clavicule et l'omoplate, et la clavicule était luxée dans ses deux articulations. Le Fort rapporte encore im cas de Velpeau, dans lequel la tumeur avait envahi toute l'aisselle, le sommet de la poitrine et la base du cou, s'élevanl jusqu'à l'angle de la mâchoire et débordant en arrière les apophyses Iransverses cervicales.
La tumeur est ordinairement globuleuse, mais souvent envoie des prolongements plus ou moins irréguliers sous la clavicule, sous l'omoplate, dans le creux de l'aisselle, sous le sterno-masloïdien, etc.
Dirt. encyd. des sciences méd., 5" série, t. X. p. 071. — I'oinsot, arl. Sous-clavm'ore du Dicl. de méd. et de cliir. praL, t. XXXIII, p. 410. — H.vrwell, EnrijcI. intcrn. de i-liir., l. III, p. U57. — Pierre Delbet, Traité de chir. clin, et opérât., 18!)7, t. IV, p. 'l(t'>. — Souchon, Traitement opératoire des anévrijsmes de la troisième portion de l'arlère sous-clnvière. Annals o( surgery, nov. et déc. 1895. — Gcinard, Ann. des mat. de l'oreille et du larynx, 1890, t. XXII, p. 2-393.
(') T\VYN.\M, Lancet, 21 juin 1890, t. I, p. 1552.
{-) HiLLEFELD, Ucber die Sponlanheilung eines Ancvrysma dcr Arleria sus-rlaiiia hei besleliendcr Halsrippe. Diss. inatig., GôUingen, 1872.
p) Boucher, Journal de méd. de Vandcrmutidc, 1701, vol. .XI\' (cité par Le Fort).
ANEVRYSMES DE LA SOUS-CLAVIERE. 021
Symptômes et marche. — Lors(|u(' r.-im'-M'vsme siège sur la troisième portion (le l'artère, les modifications de la ciiculalion ncxislenl iiirnu memijre supérieur. Le système carotidien n'est pas atteint.
L'anévrysme de la première portion peut comprimei-, au contraire, l'origine de la carotide et provoquer, par suite, une diminution d'amplitude des pulsations dans le système carotidien; mais, comme l'a montré Franck, l'exagération du retard de la pulsation n'existe alors qu'à la radiale et pas à la carotide.
Nous n'avons pas à insister sur la symplomatologie des phénomènes de com- (iression, déjà étudiés à propos des autres anévrysmes. L'anévrysme sous-clavier provoque surtout des troubles dans le membre supérieur, œdème, douleurs, rourmiliemenls, paralysie d'un groupe de muscles animés par les branches du jilexus brachial.
La inavclie est le plus souvent progressive, mais peut être très lente; la terminaison la plus fréquente est la rupture du sac à l'extérieur ou même dans la plèvre ou les bronches.
La yiiérison spontanée a été observée dans des cas de tumeur sacciforme latérale. Poinsot en cite 8 cas.
Diagnostic. — Diverses tumeurs de la région sus-claviculaire : abcès froids, all'eclions ganglionnaires, lipomes, kystes, soulevés par les battements de l'artère, peuvent en imposer pour un anévrysme; par contre, un anévrysme peut être méconnu et pris pour une de ces tumeurs. Nous avons suffisamment insisté sur le diagnostic des anévrysmes carolidiens pour n'avoir pas à revenir ici sur les dilTérents caractères qui permettent d'établir le diagnostic, expansion, souffle, et surtout modifications du pouls.
C'est encore par l'étude des modifications du pouls qu'il sera possible, comme nous l'avons déjà dit (voy. Anévrysmes de la carotide), de déterminer le siège exact de l'anévrysme.
Pronostic. — Le pronostic est extrêmement sombre, d'autant plus que, dans un grantl nombre de cas, l'intervention chirurgicale est absolument impuissante ou dangereuse. La durée de sui"vie, en dehors de toute intervention, a été indiquée dans il observations relevées par Poinsot : elle a été 1 fois de huit ans (Gualtani), 1 fois de deux ans et huit mois (Ogle); dans les autres cas, elle a varié de cinq mois à Jeux ans.
Traitement. — Toutes les méthodes de traitement ont été appliquées aux anévrysmes sous-claviers.
Le traitement médical sous ses différentes formes, repos, diète et saignées (Valsalva), diète sans saignées (Tuffnell), iodure de potassium (Bouillaud), a donné quelques guérisons. Poinsot en a recueilli 7 cas. Nous pouvons ajouter \ cas de i\Iilne('), dans lequel le repos et l'administration de l'iodure de potassium ont amené une guénson complète.
Traitement chirurgical. — La compression i)ulirecte est le plus souvent impossii)le à appliquer au-dessus de l'anévrysme. La compression au-dessous, essayée dans deux cas, n'a produit aucun résultat.
(') MiLNK, Aiiévrname de la snus-clavière d'mijnnsliqvé à sa première période. The Lancel, 15 juillet. I8S2, p. 50.
[C WALTHER2
(i22 .\\i:vnvsMr:s.
La cninpn'uaion ilircrlc, d'uno jipiiliciil ion Irrs diriii-ilc cl d'ordinaire mril supporlée, a donné Irois succès à Warren cl à Cornor('): duns ilMidii-- cas, elle a été employée comme adjuvant du Irailement médical.
Nous ne ferons que signaler la compreKsion immédiate à l'aide d'une pince placée directement sur l'artère (innominée ou première poi'lion de la sousi-iavière).
La malaxiiliou, inaugurée par Fergusson, a donné deux succès sur i cas (Le Fort). Mais cette méliiode, très dangereuse, ne saurait être appliquée aux anévrysmes siégeant en dedans des scalènes. Déplus, elle expose à l'oblitération de la vertébrale.
La (jalvano-punrlure expose à rinllMuimation et à la gangrène du sac ; Abeille(-) a obtenu par ce moyen une guérison durable. Oliver(^) a vu aussi un malade guérir, mais après des accidents redoutables de gangrène du sac.
L'application de courants galvaniques à la surface de la tumeur, moins dangereuse, n'a pas encore été suffisamment expérimentée. Valladarès lui a drt un succès (').
Les injections coagulantes^ V introduction de corps étrangers dans le sac, ont donné des résultats désastreux et doivent être absolument rejelés(=).
La destruction de la tumeur par les caustiques a réussi, dans un cas, entre les mains Je Bonnet (") (de Lyon), qui employa la pâte de Canquoin.
Pour l'étude du traitement opératoire proprement dit, nous suivrons, à l'exemple de Delbel, la division établie par Soucbon qui, dans son importante statistique de 115 cas, examine séparément les résultats et les indications du traitement pour les anévrysmes de la sous-clavière droite et ceux de la sousclavière gauche.
1° Anévrysmes traumatiques de la sous-clavière droite. — Les procédés opératoires les plus variés ont été employés :
Ligature du tronc bracliiO'Céphaliijue : \ seul l'as, 1 mort.
(') PoiNSOT, toco ciLatu, p. 401.
(-) Abeille, Arclùoes générales de médecine, 1849, l. .\X, p. i'.tl.
(') Oliver, Guérison d'un nnévrysme de In sous-rlnviére par l'élimination aangreneuse du sur. Soc. mod. du Norlhumberlond, séance du 9 oct. 1890. in Semaine méd., 1890, n° 48, p. 407. — Voici celle observation : « Il y a deux an.s, le malade, alleinl d'un anévrysme de la sousclavière droite, a clé traité par l'iodure de potassium qui a amené une amélioration temporaire; au bout de quelque temps il revint à l'hôpilal où on Fil la galvano-puncture; l'anévrysme devint dur et cessa de battre, niai.s peu après survint une paralysie du bras droit. Quelques mois plus tard on ramena le malade à l'hôpital dans un état pitoyable, le sac s'était rompu sous la peau el il s'était formé une énorme tumeur bleuâtre non pulsalile; par une petite ouverture de la ])eau on voyait s'écouler du sang goutte à goullc; on ferma celte ouverture avec du collodion el on attendit les événements. La tumeur, (|ui était grosse comme une tète d'enfant, finit par être éliminée spontanément, sans hémorragie et le malade guérit. »
(*) V.\LLADABES, Observation d'anévrysme de Vnrlère sous-rlavière gnurhe, tmlté par les courants continus. Rapport de Nélalon. Bull, de ta Soc. de cliir., 1889, t. X\', p. 115.
(^) Les dernières observations publiées ne font que confirmer les résultats déjà signalés par Le Fort el par Poinsol : Richardson, Anévrysme de la sous-clavière. Repos, compression; introduction de fines aiguilles, ligature de l'axillaire, injection de perchlorure de fer, mort. American surg. Assoc, 12 mai 1887. — Robert Adde, Anévrysme de la sous-clavière. Ponction, introduction de 100 pieds de catgut, pas de douleurs, applications de glace; le troisième jour les pulsations ont diminué, le neuvième jour, introduction de 150 pieds de fil d'acier fin par lequel on fait passer un courant de 50 niilliampères; mort deux jours après par ouverture de l'anévrysme dans la trachée. Med. IVeios, 9 avril 1887.
{") Bonnet (de Lyon), Huit, de la Soc. de Hiir.. I. III. y. (idS.
AXEVRVSMES DE LA SOUS-CLAVIÉRE. 6'25
Ll[/i(liire siiiiultinu'e Ou Ironr lirdrhin-rrjjliolitjuc cl île la rarolide primilivc : 2 cas, 1 g-uérison.
Ligature Je la première portion de lu nous-clavière seule : 2 cas, 2 morts.
Lifjaliire simultanée de la première portion de la sous-clavière et de la carotide primilivc : 1 cas, 1 mort.
Lif/ntiire de lu seconde portion de la sous-clavière : 3 cas, 5 morts.
Ligature de la troisième portion de la sous-clavière : 2 cas, 1 guérison.
Ligature de la troisième portion de lu sous-clavière et incision du sur : 1 cas (Thierscli), guérison.
Incision du sac et ligature des deux bouts de Farlère blessée : 2 cas (Langcnijeck), 2 morts.
Incision du sac et ligature crattente sur la première portion de la sous-clavière : l cas (Miles), guérison.
Ainsi, sur 15 opérés, Ti seulement ont guéri; mais beaucoup de ces laits sont anciens et plusieurs malades sont morts d'infection.
Souchon conclut en conseillant, comme l'avaient déjà fait Rivisaton, Trêves et Nélaton, de placer une ligature d'attente sur la troisième ou sur la seconde ou même sur la jDreniière portion fie l'artère, puis de faire l'incision du sac cl la ligature des deux bouts.
2" Anévrvsmes spontanés de la sous-claviùue droite. — Les résultats fournis par l'intervention opératoire dans les anévrysmes spontanés de la sous-clavière droite sont peu encourageants. Sur 56 opérés, 8 seulement ont guéri.
Voici les procédés employés :
Ligature par la méthode ancienne. Incision du sac. — Cette méthode a été employée par Syme (d'Edimbourg), avec un succès complet, dans un cas resté célèbre. Smyth a fait aussi l'incision du sac, mais l'hémorragie fut telle qu'il n'eut que le temps de faire le tamponnement ; le malade mourut au bout de ([uarante-huit heures.
Extirpation du sac. — Schopf (') a obtenu un remar([uable succès de l'extirpation du sac chez un homme atteint tl'anévrysme de la sous-clavière avec compression du plexus brachial, atrophie du membre et troubles trophiqucs graves. La guérison complète fut obtenue avec rétablissement de toutes les fonctions du bras.
Ligaturede la troisième portion de la sous-clavière : 11 cas, 10 morts.
Ligature de la seconde portion entre les scalènes : 2 cas, 2 morts.
Ligature de la première portion : 8 cas, 8 morts.
Ligature simultanée de la première portion et de la carotide primitive : 1 cas, 1 mort.
Ligature simultanée de la première portion, de la carotide et de la vertébrale : i cas, 1 mort.
Ligature du tronc brachio-céphalique : 14 cas, li morts.
Ligature simultanée du tronc brachio-céphali(pie et de la carotidv : i cas, 1 guérison.
Les ligatures par la méthode de Brasdow sont moins nombreuses.
Ligature de l'axilluire : 5 cas, 5 morts.
Lli/aturc de la sous-clavikre et de la carotide primitive. Il n'existe qu'une seule
(') CiU'; par Dclbel, loco cilalo.
[C WALTHER
C'j-i ANEN'RYSMES.
obsci'vatioii dc^ coltc opéralion {[iii a donnr à Monocl(') un fciiiar(jualili' succi's.
La démrlicululion de l'épaule proposée j)ai' Forgusson pour assurer plus coniplèlement Tarrél du sang dans la lumeur, en supprimant la circulation dans la lumeur, a él6 pratiquée -i fois. Dans ces \ cas, rainpulaliou n'a eu aucune influence sur l'anévrysme qui a continué à grossir.
Comme on le voit, il est impossible de tirer une conclusion ferme de ces résultats. L'opération la plus rationnelle est certainement l'attaque directe de la tumeur, l'extirpation du sac ou tout au moins la ligature par la méthode ancienne avec incision du sac. Mais le volume, les connexions de la poche peuvent rendre cette intervention impossible. Il faudra donc alors recourir à la ligature qui présente aujourd'hui, sous le couvert de l'asepsie, un pronostic moins grave, et la belle observation de Monod montre (]u'on en peut esi)érer un bon résultat.
ô" AnÉVRYSMES TR.VUMATIQUES de L.MiTÈRE SOUS-CLAVIÈRE G.VUCIIE. — SoUCllOU
cite M cas d'anévrysmes traumatiques de la sous-clavière gauche qui tous ont été traités par la ligature de la seconde ou de la ti'oisième portion. 15 opérés ont guéri, 1 est mort d'hémorragie, 1 autre d'accidents cérébraux.
4» Anévrysmes spontanés de l'artère sous-clavière gaucue.
Lifjatiira de la troisième portion : 15 cas, o morts.
Ligature de la deuxième portion : 1 cas, 1 mort.
Ligature de la première portion : 1 cas, 1 mort.
La ligatura par la méthode de Brasdow n'a été appliquée que 2 fois : dans un cas sur la troisième portion, guérison opératoire; dans un autre cas sur l'axillaire, diminution de la tumeur, puis récidive, rupture du sac et mort.
La désarticulation de l'épaule n'a pas donné plus de résultats que pour les anévrysmes de la sous-clavière droite.
La ligature donne donc pour les anévrysmes sous-claviers gauches de meilleurs résultats que pour ceux du côté droit et peut être faite avec moins de crainte si l'action directe sur le sac ne semble pas possible.
